江西煤业集团有限责任公司尚庄煤矿“12•22”其他事故调查处理报告
2021年12月22日15时，江西煤业集团有限责任公司尚庄煤矿(简称“尚庄煤矿”)507综采工作面在拖运刮板运输机槽板过程中发生一起伤亡事故，造成1人死亡，直接经济损失115万元。
12月27日-28日，依据《安全生产法》《煤矿安全监察条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，国家矿山安全监察局江西局会同丰城市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市总工会等单位组成事故调查组，并邀请丰城市检察院派员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘察事故现场、调查询问有关当事人、查阅相关资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故的性质和责任，对有关责任人员和责任单位提出了处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将事故调查处理情况报告如下。
一、事故矿井及事故地点情况
(一)矿井概况
尚庄煤矿位于江西省宜春市丰城市尚庄镇境内，隶属于江西省投资集团有限公司安源煤业集团股份有限公司，为其全资子公司，核定生产能力为40万吨/年。
矿井采用斜井-立井综合开拓，两翼对角式通风方式。现生产水平为-650m水平，布置东Ⅰ、东Ⅲ、西Ⅰ三个采区。主要开采煤层为B4煤层，煤层厚度0～3.59m，平均为1.63m，煤层倾角10°～25°。矿井为煤与瓦斯突出矿井，煤尘具有爆炸性，水文地质类型简单。
矿井证照齐全有效。采矿许可证证号为C3600002009111120041234，有效期至2034年9月26日;安全生产许可证证号为(赣)MK安许证字〔2021〕13，有效期至2024年6月29日;营业执照证照编号为913609816960525535，有效期长期。该矿“五职矿长”配备齐全，矿长黄清根、生产副矿长黄祖忠、安全副矿长汤国禹、机电副矿长陈权、总工程师樊玉安，其安全生产知识和管理能力考核合格证均在有效期内。
该矿属正常生产矿井，采用“三八”制作业，工作时间为早班6：00-14：00，中班14：00-22：00，晚班22：00-次日6：00，早班为检修班，中、晚班为生产班。
(二)事故地点情况
事故发生在东Ⅰ采区507风巷与综采工作面上出口交叉处。507综采工作面走向长度968m，倾向长度140m，工作面采用ZY3200-17/36液压支架支护，SGZ-730/630刮板输送机运输。507回风巷断面梯形，上净宽3.6 m，下净宽4.2 m，净高2.6 m，净断面积10.14 m2，采用锚杆、锚网、梯子梁和锚索联合支护;超前支护采用11#矿工钢梁配合液压单体双排榴树加强支护。
2021年12月17日，507综采工作面经安源煤业集团丰城矿区监管处验收合格，同意正式生产。由于工作面采向不正，回采初期为仰采，工作面尾段扇形摆采以调正采向;截止2021年12月22日，工作面风巷方向推进28.8m，顺槽方向尚未开始推进。
12月19日下午，生产副矿长黄祖忠召集综采一队、开拓队、准备队、煤掘二队、劳资科等相关负责人，召开507综采工作面开采专题会议，安排准备队负责工作面两道维护修理和材料运输，要求各单位必须有跟班干部。22日调度会生产副矿长黄祖忠要求准备队派人到507综采工作面跟班，但事故当班准备队没有派干部跟班。
(三)技术管理及学习情况
507综采工作面开采前，矿井编制审批了《尚庄煤矿507工作面作业规程》《507风巷回撤设备安全技术措施》，措施规定“绞车无信号或信号不清晰，不准开车”，“转弯轮或单边葫芦必须挂牢，并有人看守，转弯轮或单边葫芦内侧严禁站人，绳索道严禁有人作业或逗留”，“锚网支护巷道，严禁使用作为支护锚杆、锚索作为起吊生根点”，“井下利用绞车辅助进行起吊、拖运重物时，作业期间，拖运区间严禁站人”。综采一队和准备队组织了学习。
(四)现场勘查情况
事故地点位于507风巷与综采工作面上出口交叉处，此处巷高2.1m，宽度3.4m。回风巷距上隅角35.7m处安装一台JH-5(7.5kw)回柱绞车，使用4根单体液压支柱固定。绞车前方5m顶板锚杆下悬挂一套导向轮，上隅角帮部距顶板1m悬挂一套导向轮，两处均采用40T溜子链条固定在支护锚杆上,链条与导向轮使用1个马蹄环连接，马蹄环口未使用螺栓螺帽。经询问，事故在场人员反映，事故后上隅角帮部悬挂点链条还在，马蹄环断裂，一半还挂在链条上，导向轮落在在回风口距离煤壁0.5米处的底板上，钢丝绳绕在导向轮里。整个运输线路未安装信号装置。已拖运的两块槽板位于绞车前，工作面拆除第三块槽板位于距上隅角12米处。
JH-5绞车为低速度重载非连续型，用于井下回柱放顶、运料、移滑槽、搬移皮带运输机机头等辅助工作,通过其电器控制系统，工作时可实现停止、正转、反转。钢丝绳直径15.5mm,平均静张力50kN(约为5吨)。SGZ-730/630刮板运输机槽板长1.5米，宽0.75米，重1.15吨。
二、事故发生经过、救援、报告及善后处理情况
(一)事故发生经过
2021年12月22日早班，准备队值班干部周军安排班长刘清彪、副班长肖义福和工人周汉良、熊昌兴、熊爱军、龚苏人、刘义平、鄢泉水等8人支援综采一队507综采工作面，参加综采一队开进班会，会上综采一队队长孙红如、值班干部谢志高安排507综采工作面工作，要求综采一队拆除工作面刮板运输机尾部三块槽板，由准备队人员将槽板运出，具体分工到现场安排。
班长刘清彪等8人到达507综采工作面，按照综采一队要求，安排龚苏人、刘义平2人清理拆除槽板范围内余煤，其余人员清理回风巷内工字钢、单体柱、损坏的小绞车等杂物。在此过程中，综采一队队长孙红如要求刘清彪安排3人到工作面支护顶板，刘清彪带领龚苏人、刘义平2人到62#～64#支架段支护，并安排副班长肖义福带领周汉良、熊昌兴、熊爱军、鄢泉水负责继续清理杂物和运输槽板。
肖义福等5人清完杂物后，在回风巷固定JH-5绞车、悬挂两处导向轮，准备利用绞车拖运工作面拆除的三块槽板，槽板位于工作面尾距离上隅角7—12m处。绞车司机周汉良开绞车，绞车没有安装信号装置，鄢泉水告诉周汉良使用矿灯打信号，晃一下灯为停，晃两下灯为拉，晃三下灯为松绳，肖义福站在上隅角钢丝绳外侧打信号，熊昌兴、熊爱军、鄢泉水3人转运槽板。
13时左右，开始从工作面拖运槽板，前两块槽板拖运至绞车前。15时左右开始拖运第三块槽板，熊昌兴和熊爱军2人在工作面绑槽板，鄢泉水站在工作面上出口转角处、钢丝绳内侧，肖义福站在上隅角钢丝绳外侧，熊昌兴和熊爱军站在工作面液压支架内向肖义福喊话“可以拉”，肖义福向周汉良晃灯发信号开绞车。刚开动几秒钟，熊昌兴和熊爱军发现钢丝绳越来越紧，槽板底部被卡住，赶紧喊“不要拉了”，钢丝绳稍短暂停止，肖义福和鄢泉水认为绞车停住，准备走过去松一下钢丝绳，此时周汉良看到尾上灯光晃动两下，于是再度开动绞车，上隅角转向轮马蹄环突然断裂，钢丝绳和转向轮急速向内收缩弹击站在内侧的作业人员鄢泉水右臂和胸部，并受伤倒地，肖义福右小臂受轻微伤。肖义福大声呼喊，周汉良、熊爱军、熊昌兴听到呼喊赶过去，发现躺在地上的鄢泉水右上臂有开创性伤口，但流血不多，痛苦呼叫，众人向班长刘清彪等人请求救援，并让肖义福先自行升井治疗。刘清彪和507综采工作面人员赶到后，众人制作了担架，将鄢泉水抬出升井，同时现场安全员宋和平于15时18分向矿调度室汇报。
(二)事故救援情况
矿调度室接报后，矿总值班机电副矿长陈权立即下井组织救援，矿调度室通知在地面的矿长黄清根、书记熊辉荣、安全副矿长汤国禹、总工程师樊玉安等人。煤矿成立应急救援指挥小组，通知在井下703综采工作面带班的生产副矿长黄祖忠等人到现场处理。
15时20分，安排人车到东I采区上部车场接伤者;15时22分，通知安全科派人协助社区医生携带医疗设备下井现场抢救。
16时40分，鄢泉水被送到东I下部车场;17时15分送达东I上部车场，经现场医生初步诊断情况严重，有内出血现象，且失血过多，无生命体征。
18时30分，鄢泉水升井，18时35分，经丰矿总医院医生诊断伤者鄢泉水右上肢撕裂及右胸有贯穿伤痕，已无生命体征，诊断其死亡。
(三)事故报告情况
事故发生后，16时40分，尚庄煤矿调度室向安源煤业调度室报告了事故，17时40分向国家矿山安全监察局江西局、丰城市应急管理局报告了事故。
(四)善后处置情况
12月26日，尚庄煤矿与遇难者家属签订了赔偿协议，支付了赔偿金，事故善后处理结束。
从本起事故应急救援处置看，事故信息上报和救援信息传递及时，应急响应迅速，现场指挥、应急处置有序，善后处理工作得当。
三、事故原因和性质
(一)直接原因
在利用绞车拖运刮板输送机槽板过程中，由于槽板被卡住，钢丝绳拉力增大，上隅角连接装置马蹄环受力不均突然断裂，钢丝绳和转向轮急速向内收缩，击中站在内侧作业人员右臂和胸部致其受伤死亡。
(二)间接原因
1.作业人员违章作业。违规利用晃动矿灯作为绞车提升联络信号;连接装置马蹄环环口未按规定封口，造成受力不均而断裂;现场作业人员违规站在钢丝绳运行区域。
2.安全监督管理不到位。现场安全检查、确认流于形式，隐患排查治理不力，未及时发现和消除现场存在的马蹄环未封口、使用支护锚杆作为悬挂点、提升绞车没有信号装置等事故隐患;安全监督管理责任不落实，事故当班准备队未按要求安排区队跟班干部;现场作业人员均违规站在钢丝绳运行区域，未及时发现、提醒并予以制止;综采一队跟班干部事发前未到事故地点开展安全检查巡查;安全员未认真履行安全检查职责，进班后未到回风巷作业现场安全确认。
3.安全教育培训不到位。现场作业人员思想麻痹，安全意识淡薄，马虎图快，使用无信号装置绞车运输，连接装置不按规定安装，人员未撤离至安全区域;现场作业人员普遍违章，安全自保互保意识差。
(三)事故性质
经调查分析认定，这是一起生产安全责任事故，事故类别属于其他事故。
四、责任划分与处理建议
1.鄢泉水，男，准备队工人，事故当班507综采工作面拖运槽板现场作业人员。安全意识淡薄，自主保安意识不强，违章作业，违规站在钢丝绳运行区域，被钢丝绳和转向轮弹击受伤身亡，导致事故。对事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
2.肖义福，男，准备队副班长，事故当班507综采工作面拖运槽板现场作业人员、班组负责人。违章作业，现场安全检查不认真，安全管理不到位，未及时制止鄢泉水等人的违章行为，违规使用无信号装置绞车运输，违反《安全生产法》第五十七条[1]、第五十八条[2]之规定，对事故负有主要责任，依据《安全生产法》第一百零七条[3] 之规定，建议予以撤职。
3.刘清彪，男，准备队班长，事故当班507综采工作面现场作业人员、班组主要负责人。安全检查流于形式，未及时发现和消除事故隐患，现场安全管理不到位，违反《安全生产法》第五十七条之规定，对事故负有主要责任，依据《安全生产法》第一百零七条之规定，建议予以撤职。
4.龚俊波，男，中共党员，准备队队长，准备队安全生产第一责任人。安全监督管理不到位，事故当班未安排区队干部到507综采工作面跟班，安全教育培训不到位，违反了《安全生产法》第二十五条第(二)、(五)项[4]之规定，对事故负有主要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条[5]、《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条[6]之规定，建议给予其政务撤职处分、撤销党内职务处分。
5.徐建根，男，中共党员，准备队支部书记，负责准备队安全管理、安全思想教育工作。安全教育培训不到位，违反了《安全生产法》第二十五条第(二)项之规定，对事故负有重要责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《安全生产法》第九十六条[7]之规定，建议给予党内严重警告处分，处罚款1万元(处上一年度年收入20%的罚款)的行政处罚。
6.孙红如，男，中共党员，综采一队队长，综采一队安全生产第一责任人，事故当班507综采工作面工区跟班干部。安全监督管理落实不到位，作为跟班干部未履行加强现场安全监督职责，未及时发现和消除事故隐患，制止“三违”行为，违反了《安全生产法》第二十五条第(三)(五)(六)项[8]、第二十六条[9]之规定，对事故负有主要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条之规定，建议给予其政务撤职处分、撤销党内职务处分。
7.宋和平，男，安全员，507综采工作面专职安全检查员。未认真履行安全检查职责，安全确认流于形式，进班时未对回风巷作业现场履行安全检查职责，现场安全监管不到位，违反了《安全生产法》第二十五条第(五)(六)项之规定，对事故负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项之规定，建议给予其警告，并处罚款0.2万元。
8.李平荣，男，中共党员，安全科科长，负责安全监督检查工作、监督作业规程审批及安全措施落实、管理煤矿安全员。安全监督管理不到位，督促安全员履职不到位，违反了《安全生产法》第二十五条第(五)项之规定，对事故负有重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予政务记大过处分。
9.黄祖忠，男，中共党员，生产副矿长，分管矿井生产管理、劳动组织、井下材料回收与管理，分管综采一队、准备队、开拓队等，事发时井下跟班带班矿领导。安全监督管理不到位，未及时发现和消除事故隐患、制止“三违”行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定，对事故负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产法》第九十六条之规定，建议给予其党内警告处分、政务记大过处分，处罚款3.6万元(处上一年度年收入30%的罚款)的行政处罚。
10.汤国禹，男，中共党员，安全副矿长，分管安全监督管理、安全培训工作。安全监督管理不到位，职工安全教育培训监督不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定，对事故负有重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产法》第九十六条之规定，建议给予其政务警告处分，处罚款2.6万元(处上一年度年收入20%的罚款)的行政处罚。
11.熊辉荣，男，中共党员，党委书记，主持矿井党委全面工作，分管安全思想教育和宣传等工作。矿井安全教育培训不到位，职工思想麻痹、违章作业、自保互保意识差，违反了《安全生产法》第二十五条之规定，对事故负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《安全生产法》第九十六条之规定，建议给予其党内警告处分，处罚款3万元(处上一年度年收入20%的罚款)的行政处罚。
12.黄清根,男，中共党员，矿长，主持矿井行政全面工作，矿井安全生产第一责任人。履行矿井安全生产责任制不力，安全监督管理不到位，督促隐患排查治理不到位，违反了《安全生产法》第二十一条[10]之规定，对事故负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产法》第九十五条[11]之规定，建议给予其党内警告处分、其政务记过处分，处罚款6万元(处上一年度年收入40%的罚款)的行政处罚。
13.尚庄煤矿，未严格落实安全生产责任制，现场安全管理不到位，未及时发现并消除事故隐患，职工安全教育培训不到位，造成事故发生，违反了《安全生产法》第二十六条第一款[12]、第二十八条第一款[13]、第四十一条第二款[14]之规定，依据《安全生产法》第一百一十四条第(一)项[15]之规定，建议给予其罚款99万元的行政处罚。
事故后，2021年12月23日丰城市应急管理局撤销该矿三级煤矿安全生产标准化等级，并责令该矿停止生产。
五、事故防范和整改措施
1.树牢安全发展理念。全面贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和指示批示精神，强化红线意识，落实企业安全生产主体责任，提高依法办矿、依法管矿、依法组织生产的法治意识，牢牢守住安全生产底线，维护人民群众生命财产安全。
2.强化现场安全管理。矿井应严格落实岗位责任制和现场安全管理制度，加强现场隐患排查治理，及时消除事故隐患;强化矿领导下井带班和安全管理人员现场跟班，加大安全巡回检查力度，加强风险分析研判，紧盯重点部位、关键环节，及时制止和纠正不安全行为。
3.建立安全双重预防机制。煤矿企业要开展提升运输专项风险辨识，实行安全风险分级管控，及时全面排查治理提升运输设备设施存在的安全隐患，加强日常检查、保养、维护，确保设备完好、设施齐全可靠，严禁带病运行。
4.加强职工安全教育培训。认真开展全员安全教育培训，加强安全风险辨识、岗位标准操作规程的培训，不断强化安全意识，提高安全素质，增强按章操作的自觉性和自保互保能力，针对提升运输存在的突出问题，开展反“三违”专项整治，杜绝“三违”行为。
尚庄煤矿“12.22”其他事故调查组
2022年2月9日
[1] 《安全生产法》第五十七条:从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
[2] 《安全生产法》第五十八条：从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。
[3] 《安全生产法》第一百零七条 生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。
[4] 《安全生产法》第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：(二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况;(五)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。
[5] 《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条 国有企业及其工作人员有下列行为之一，导致生产安全事故发生的，对有关责任人员，给予警告、记过或者记大过处分;情节较重的，给予降级、撤职或者留用察看处分;情节严重的，给予开除处分：(三)未按规定进行安全生产教育和培训并经考核合格，允许从业人员上岗，致使违章作业的;(七)有其他不履行或者不正确履行安全生产管理职责的。
[6] 《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条 工作中不负责任或者疏于管理，贯彻执行、检查督促落实上级决策部署不力，给党、国家和人民利益以及公共财产造成较大损失的，对直接责任者和领导责任者，给予警告或者严重警告处分;造成重大损失的，给予撤销党内职务、留党察看或者开除党籍处分。
[7] 《安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。
[8] 《安全生产法》第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：(三)组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施;(五)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。
[9] 《安全生产法》第二十六条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员应当恪尽职守，依法履行职责。
[10] 《安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：(一)建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设;(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(四)保证本单位安全生产投入的有效实施;(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
[11] 《安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。
[12] 《安全生产法》第二十六条第一款 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员应当恪尽职守，依法履行职责。
[13] 《安全生产法》第二十八条第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
[14] 《安全生产法》第四十一条第二款 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。……。
[15] 《安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。
