2021年9月26日
2021年9月14日13时，莲花县兴隆煤矿(下称“兴隆煤矿”)+150m水平回风大巷维修工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失206万元。
9月16日，依据《安全生产法》《煤矿安全监察条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，江西煤矿安全监察局赣西南监察分局(下称“赣西南分局”)会同萍乡市应急管理局、莲花县应急管理局、莲花县公安局、莲花县总工会等单位组成事故调查组，并邀请莲花县监察委员会派员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘察事故现场、调查询问有关当事人、查阅相关资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故的性质和责任，对有关责任人员和责任单位提出了处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将事故调查处理情况报告如下。
一、事故矿井及事故地点情况
(一)矿井概况
兴隆煤矿位于萍乡市莲花县坊楼镇江山村，集体所有制企业。矿井始建于1994年，1995年建成投产，设计能力为6万吨/年，核定能力为6万吨/年。低瓦斯矿井，煤层不易自燃，煤尘无爆炸性，水文地质类型中等。
该矿采用斜井开拓，中央并列抽出式通风。开采A煤组AI13、AⅡ14煤层，煤层厚度0.6～1.5m，平均厚度0.8m，煤层厚度变化较大，顶、底板岩性变化较大，其厚度不定，伪顶一般为泥岩或炭质泥岩，厚度0.03～0.50m，但靠上部风化层稳定性较差，直接顶、底板均为粉砂岩、砂岩，较坚硬。
该矿属正常生产矿井，证照齐全有效。采矿许可证证号为C3600002010041120062430，有效期至2023年6月26日;安全生产许可证证号为(赣)MK安许证字〔2021〕02，有效期至2023年6月26日;营业执照证照编号为9136000767037001L，有效期至2023年6月26日;矿长刘清华，安全生产知识和管理能力考核合格证在有效期内。
该矿“五职矿长”配备齐全，矿长刘清华、生产副矿长刘康豪、安全副矿长刘志坚、机电副矿长刘炳华、技术负责人刘淼清，其安全生产知识和管理能力考核合格证均在有效期内。生产施工部门有：采煤队、掘进队、机电运输队、维修队等。采用一班制作业，时间为8：00-16：00。
(二)事故地点情况
事故地点为+150m水平回风巷中段，距+150m水平中部车场260m，煤层顶板为泥岩和炭质泥岩，稳定性较差。巷道断面底宽2.4m、顶宽2.2m、高2.2m。该巷道开掘时间为2012年8月份，设计服务年限为20年，原采用锚喷支护，后因巷道来压严重变形，局部顶板破碎地段使用了9号工字钢加固支护。
9月12日，刘淼清带班下井，发现+150m水平回风巷中段距+150m水平中部车场260m处共5m巷道因巷道来压、支护变形、出现掉碴，预计需要更换4架支架、加密6架支架。9月13日经矿委会研究决定：从14日开始由维修队对该处巷道支护更换4架支架、加密6架支架，计划工期2天。刘淼清负责制定了维修安全技术措施，并组织人员进行了学习。
9月14日开始维修，至事故发生时已更换了1架支架。
二、事故发生经过和救援情况
9月14日7时40分，带班矿长刘清华主持召开进班会，共安排四个作业点，即+100m水平26131采煤工作面、+150m水平2813运输顺槽掘进工作面、+200m水平顺槽掘进工作面、+150m水平回风大巷维修工作面，共16人作业，其中+150m水平回风大巷维修作业人员为班组长甘铁益、大工王新云、小工祝生青3人，安全检查员刘中华负责盯守。
进班会后，甘铁益等3人在井口搬运好维修巷道的工字钢支架，于9时30分到达指定维修作业地点。首先，观察了现场安全情况，并打好2根木立柱作为临时护顶措施。在此期间，刘清华来到维修作业现场检查，要求及时支好临时支护、控制好顶帮、做好敲帮问顶工作，之后就离开了，后来接到地面通知说有紧急工作要处理，就提前升井出班;刘中华在刘清华之后也来到维修作业现场检查，强调注意按措施要求作业、注意安全，之后离开到其他地点检查。
11时左右，维修材料送达作业地点后，甘铁益等3人就开始作业，第一架支架顺利更换完后，准备维修第二架时，发现棚顶一块活矸石必须撬下来才能架棚。于是王新云就手持一根2.5m长的钎子，直接站在刚架好未加强支护的第一架支架下方，直接撬动一块大矸石，突然顶板冒落，岩碴垮落带动第一架支架上方的石块一起落下，将刚架好的第一架支架推倒，垮落下煤矸石约3吨,其中有一块长约60cm、宽约30cm、厚约20cm，重约50公斤的矸石砸中了躲闪不及的王新云头部，此时大约13时。现场负责观察的甘铁益、祝生青2人立即组织抢救，把砸中王新云的矸石搬开，将王新云搬到安全的地方。此时，刘中华正好巡查回到出事地点，刘中华检查发现，其矿帽已经裂开，摘掉矿帽后发现其头顶偏右受重伤，并有少量血块，采取抢救措施后，现场三人均认可其已没有生命特征，便立即向矿调度室报告事故。13时30分，众人将遇难者王新云送至地面，然后将其送到莲花县殡仪馆。
三、事故报告和善后处置情况
(一)事故报告情况
事故发生后，兴隆煤矿按规定向莲花县坊楼镇人民政府、莲花县应急管理局报告了事故，莲花县应急管理局向赣西南分局进行了报告。
(二)善后处置情况
9月15日，兴隆煤矿与遇难者家属签订了赔偿协议，并于9月16日一次性付清了赔偿金，事故善后处理结束。
四、事故原因和性质
(一)直接原因
现场作业人员王新云撬矸时，被顶板冒落矸石砸中头部致死。
(二)间接原因
1.安全意识淡薄。现场作业人员思想麻痹，未仔细检查现场安全情况，冒险作业，在安全措施不到位的情况下冒险撬矸。
2.技术管理不到位。+150m水平回风大巷维修安全技术措施编制简单，没有明确巷道维修更换支架加强支护措施等内容，针对性和操作性不强。
3.现场安全管理不到位。带班矿长刘清华未认真履行带班下井职责，未加强对重点部位、关键环节的检查巡视，未及时发现和消除事故隐患;安全检查员刘中华未在现场盯守，安全检查不认真、不仔细、流于形式;现场作业人员对大工王新云冒险作业行为未及时有效制止。
4.安全教育和培训不到位。从业人员安全意识差，对巷道维修、支护作业等安全技术要求不熟练、不清楚;风险辨识能力差，对作业中的注意事项和存在的危险认识不足，存在经验主义和侥幸心理;从业人员自保互保意识不强。
5.基层安全监管责任落实有差距。未严格落实驻矿盯守、联系包保和安全巡查责任和岗位职责。
(三)事故性质
经调查分析认定，这是一起生产安全责任事故。
五、责任划分与处理建议
1.王新云，男，兴隆煤矿维修大工，事故当班+150m水平回风大巷维修工作面现场作业人员。安全意识淡薄，自主保安意识不强，冒险作业，在措施不到位的情况下冒险撬矸，被冒落下的矸石砸中头部，导致事故。对事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
2.甘铁益，男，兴隆煤矿维修班组长，事故当班+150m水平回风大巷维修工作面现场作业人员。相互安保意识差，未及时有效制止王新云的冒险作业行为，违反《安全生产法》第五十七条①、第五十八条②的规定，对事故负有主要责任，依据《安全生产法》第一百零七条③的规定，建议予以辞退。
3.刘中华，男，兴隆煤矿安全检查员，事故当班+150m水平回风大巷维修工作面负责盯守人员。安全检查流于形式，未及时发现和消除事故隐患，未在施工现场盯守，违反《安全生产法》第五十七条①的规定，对事故负有重要责任，依据《安全生产法》第一百零七条③的规定，建议予以辞退。
4.刘淼清，男，兴隆煤矿技术负责人，负责矿井安全生产技术管理工作。安全技术管理不到位，+150m水平回风大巷维修安
①《安全生产法》第五十七条从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品;
②《安全生产法》第五十八条 从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。
③《安全生产法》第一百零七条 生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分;构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
全技术措施编制简单，没有明确巷道维修更换支架加强支护措施等内容，针对性和操作性不强，违反了《安全生产法》第二十五条第(一)项④的规定，对事故负有重要责任，依据《安全生产法》第九十六条⑤的规定，建议暂停其安全生产管理资格一个月，处上一年年收入百分之二十的罚款计1.6万元的行政处罚。
5.刘志坚，男，中共党员，兴隆煤矿安全副矿长，负责兴隆煤矿安全管理、安全培训工作。安全教育和培训不到位，未能及时排查处理生产安全事故隐患，违反了《安全生产法》第二十五条第(二)、(五)项④的规定，对事故负有重要责任，依据《安全生产法》第九十六条⑤的规定，建议暂停其安全生产管理资格一个月，处上一年年收入百分之二十的罚款计1.4万元的行政处罚。
6.刘清华，男，中共党员，兴隆煤矿矿长、法人代表，煤矿安全生产第一责任人，事故当班带班下井领导。未严格履行安全生产管理职责和带班下井职责，未加强对重点部位、关键环节的检查巡视，组织制定的安全技术措施针对性和操作性不强，安全教育和培训不到位，督促检查安全生产工作不力，未及时发现和
④《安全生产法》第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：(一)组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案;(二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况;(五)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。
⑤《安全生产法》第九十六条生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款;构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
消除事故隐患，违反了《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》第九条第(一)、(二)项⑥、《安全生产法》第二十一条第(二)、(三)、(五)项⑦的规定，对事故负有主要责任，依据《安全生产法》第九十四条第二款⑧、第九十五条第(一)项⑨的规定，建议撤销其矿长职务、处上一年年收入百分之四十的罚款计4.8万元的行政处罚。
7.肖森林，男，中共党员，坊楼镇人民政府派驻兴隆煤矿驻矿盯守责任人。未认真履行驻矿员职责，对该矿履行领导带班下井制度情况失察，违反了《安全生产法》第九条第二款⑩的规定，对事故负有重要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款⑪的规定，建议给予其党内警告处分。
8.刘福仔，男，中共党员，莲花县应急管理局矿山科科长。
⑥《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》第九条 煤矿领导带班下井时，应当履行下列职责：(一)加强对重点部位、关键环节的检查巡视，全面掌握当班井下的安全生产状况;(二)及时发现和组织消除事故隐患和险情，及时制止违章违纪行为，严禁违章指挥，严禁超能力组织生产。
⑦《安全生产法》第二十一条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：(二)组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程;(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
⑧《安全生产法》第九十四条第二款生产经营单位的主要负责人有前款违法行为，导致发生生产安全事故的，给予撤职处分;构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
⑨《安全生产法》第九十五条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。
⑩《安全生产法》第九条第二款 乡镇人民政府和街道办事处，以及开发区、工业园区、港区、风景区等应当明确负责安全生产监督管理的有关工作机构及其职责，加强安全生产监管力量建设，按照职责对本行政区域或者管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监
督检查，协助人民政府有关部门或者按照授权依法履行安全生产监督管理职责。
未有效落实工作职责，导致联系包保岗位职责落实不到位，对事故负有重要领导责任，依据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第(三)项⑫的规定，建议对其诫勉谈话。
9.兴隆煤矿，对从业人员安全生产教育和培训不到位，督促从业人员执行安全操作规程和技术措施不到位，现场管理和技术管理不到位，未能及时发现并消除事故隐患，违反了《安全生产法》第二十八条第一款⑬、第四十四条第一款⑭、第四十一条第二款⑮的规定，依据《安全生产法》第一百一十四条第(一)项⑯的规定，建议给予其罚款75万元的行政处罚。
事故发生后，莲花县安全生产委员会责令该矿停产检修，萍
⑪《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款 工作中不负责任或者疏于管理，贯彻执行、检查督促落实上级决策部署不力，给党、国家和人民利益以及公共财产造成较大损失的，对直接责任者和领导责任者，给予警告或者严重警告处分;造成重大损失的，给予撤销党内职务、留党察看或者开除党籍处分。
⑫《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条 党员领导干部有下列情况之一的，应当对其进行诫勉谈话：(三)不认真履行职责，给工作造成一定损失。
⑬《安全生产法》第二十八条第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
⑭《安全生产法》第四十四条第一款生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
⑮《安全生产法》第四十一条第二款生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
⑯《安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。
乡市应急管理局撤销了该矿三级煤矿安全生产标准化等级、暂扣安全生产许可证。
10.建议责成莲花县应急管理局、莲花县坊楼镇人民政府向莲花县人民政府作出深刻检查。
六、事故防范和整改措施
1.树牢安全发展理念。全面贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示批示精神，加强安全监管执法，强化企业主体责任落实，牢牢守住安全生产底线，切实维护人民群众生命财产安全。强化依法办矿、依法管矿、依规作业意识。
2.切实加强顶板管理。严格落实顶板安全管理制度和安全技术措施，井巷维修要严格执行敲帮问顶制度，严禁空顶作业，撤换支架前要架设牢固的临时支护，防止支架歪倒、顶板冒落伤人。
3.强化现场安全管理。严格按照作业规程作业，加强现场隐患排查治理工作，及时消除事故隐患;强化现场交接班制度和矿领导下井带班制度，加大安全巡回检查力度，紧盯重点部位、关键环节，及时制止和纠正违章指挥、冒险违章作业的安全违法违规行为。
4.加强安全教育和培训工作。围绕开展“学法规、抓落实、强管理”活动，大力开展学习教育培训，不断强化从业人员安全生产意识，提高全员安全素质，杜绝无证上岗现象，增强按章操作的自觉性及自保互保能力。
5.深入开展安全生产大排查行动，及时消除事故隐患。安全生产监督管理部门要及时督促煤矿落实安全生产责任制，督促煤矿严格落实各项操作规程和安全技术措施。
6.切实消除监管盲区。进一步压实安全监管责任，明确日常安全监管主体，健全并落实包保、盯守、巡查责任制度，产煤乡镇必须配备专职专业监管人员，有效防范化解安全风险，从根本上消除事故隐患、从根本上解决问题。
附件：1.兴隆煤矿“9.14”顶板事故地点示意图
2.兴隆煤矿“9.14”顶板事故调查组成员表
莲花县兴隆煤矿“9.14”顶板事故调查组
2021年9月26日
