安徽恒源煤电股份有限公司祁东煤矿“6·8”运输事故调查报告
2022年6月8日10时13分，安徽恒源煤电股份有限公司祁东煤矿(以下简称“祁东煤矿”)副井上口进车侧运输液压支架时发生事故，一名作业人员被车辆挤伤，后经抢救无效死亡，直接经济损失155.8万元(不含事故罚款)。
依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，2022年6月10日，国家矿山安全监察局安徽局组织宿州市应急局、宿州市公安局、淮北市总工会[1]成立祁东煤矿“6·8”事故调查组(以下简称“事故调查组”)，并邀请宿州市纪委监委派员参加事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
(一)祁东煤矿概况
祁东煤矿位于安徽省宿州市埇桥区大泽乡境内。矿井于1997年10月开工建设，2002年5月正式投产，2020年核定生产能力180万吨/年。矿井为煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型为复杂型，通风方式为混合式，通风方法为抽出式，主采61、71、82和9煤层。2022年5月底剩余可采储量13352万吨。
矿井采用立井、主要石门及大巷开拓方式，现有主井、副井、东风井、南风井、南副井5个井筒。矿井设计划分为两个水平，一水平标高为-600m，二水平标高为-800m(正在开拓)。矿井目前生产采区有二采区、三采区，开拓采区为Ⅱ三采区。
2022年计划产量为150万吨，截至5月底完成产量53.78万吨。矿井在册职工2341人，井下采用“三八”制生产作业方式。
矿井配备了矿长、党委书记、总工程师、机电副矿长、采煤副矿长、安全副矿长等安全生产管理人员，设置了调度所、安监处、运输区、采煤预备区等安全生产管理机构。建立了各工种岗位安全责任制、隐患排查治理制度、干部带班下井制度等相关安全生产管理制度。
(二)矿井证照情况
矿井证照齐全有效，为合法生产矿井。
(三)事故地点概况
事故发生在祁东煤矿副井上口进车侧井口房入口处。进车侧井口房外轨道为单线，井口房内轨道为双线，南北向布置。井口房内、外侧运输轨道上均装设有阻车器，进车侧井口房外阻车器至推车机推爪最大行程点之间20米区间无法实现机械连续运输，该区间采用电机车抵车后，借助车辆惯性人力推车的运输方式。
当班运输的液压支架型号为ZY10000/23.5/42，每架液压支架解体为三部分进行运输，分别为顶梁、掩护梁和底座，重量分别为11.81吨、7.53吨和15.09吨。因装载液压支架的车辆重量大，人力推车困难，当班使用电机车抵车，借助车辆惯性，人力推车至推车机行程内，再使用推车机将车辆推入罐笼。
二、事故经过、报告及应急处置救援情况
(一)事故经过
2022年6月8日早班，运输区出勤28人，支部书记杨跃忍值班，安排运输队队长马勇等6人在副井上口从事液压支架运输作业，马勇为现场作业负责人。其他5人中万祖录、王瑞杰为进车侧把钩工，刘来君为出车侧把钩工，颜光平为信号工，黄志强为电机车司机。当班采煤预备区值班人员刘彪安排刘标、吴大虎等4人在地面配合液压支架运输工作。刘标为负责人，赵起负责在液压支架存放场地装车，郭正化负责检查井口房外液压支架车捆绑情况，吴大虎负责检查井口房内液压支架车捆绑情况。
8时30分，现场人员开始进行液压支架运输作业，当班安排下放12辆液压支架车至井下，至10时10分已下放7辆。10时12分，副井上口进车侧井口房外由北向南依次停放有底座车、掩护梁车、顶梁车和电机车。马勇指挥黄志强启动电机车抵车，电机车推着顶梁车、掩护梁车、底座车依次通过双开道岔。10时13分，王瑞杰发现吴大虎倒在轨道西侧暖风机和井口房门墙之间的地上。随后，郭正化向采煤预备区值班人员刘彪汇报。
(二)事故报告经过
10时23分，刘彪向矿调度报告事故情况，10时31分，调度人员向矿值班人员马言报告。19时10分，吴大虎经皖北煤电集团总医院抢救无效死亡。19时27分，矿长刘瑜向国家矿山安全监察局安徽局监察执法三处和宿州市应急管理局报告事故情况。
(三)应急处置和抢险救援情况
10时13分，王瑞杰发现吴大虎倒在地上后立即呼喊现场人员上前查看，吴大虎当时意识清醒。11时09分，吴大虎被送至皖北煤电集团总医院救治。
三、事故勘查及技术分析
(一)事故现场勘查情况
1.事故地点位于副井上口进车侧井口房入口处。
2.副井上口进车侧井口房外由北至南依次停放底座车、掩护梁车、顶梁车和电机车各一辆，顶梁车电机车用连杆相连。
3.液压支架顶梁车、掩护梁车和底座装车尺寸(长×宽×高)分别为4.40m×1.66m×1.67m、2.49m×1.46m×1.50m和4.36m×1.58m×2.20m。装载掩护梁的矿车通过井口房时与井口房西侧门墙的最小间距为0.2m，与暖风机的最小间距为0.3m(见附图：事故现场示意图)。
(二)事故技术分析
1.副井上口进车侧井口房外阻车器至推车机推爪最大行程点之间20米区间无法实现机械连续运输，该区间用电机车抵车，借助车辆惯性，人力推车。
2.掩护梁车与井口房西侧门墙的最小间距为0.2m,与暖风机的最小间距为0.3m。
3.吴大虎受伤后躺在井口房轨道西侧暖风机和井口房门墙之间。
4.现场作业人员马勇、万祖录、王瑞杰等人证实，事故前吴大虎多次参与该地点的人力推车作业。
5.皖北煤电集团总医院出具的吴大虎急诊病历描述：胸前可见皮肤淤紫，皮肤挫伤，左侧第3、4肋、右侧第2-4及6、7肋骨多发骨折。死亡原因为创伤性肝破裂。
通过以上分析，调查组认定，装载综采支架掩护梁的车辆与井口房西侧门墙之间安全距离不足，车辆挤到吴大虎胸腹部,后经抢救无效死亡。
(三)事故类型
经分析认定，该起事故为运输事故。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故共造成一人死亡。事故共造成直接经济损失155.8万元。
五、事故原因和性质
(一)事故原因
1.直接原因
装载综采支架掩护梁的车辆与井口房西侧门墙之间安全距离不足，车辆通过时挤到位于该处的吴大虎。
2.间接原因
(1)运输作业现场安全管理不到位。现场作业负责人指挥电机车抵车前安全确认不到位，没有及时发现处于危险区域内的吴大虎;电机车一次抵3车支架组件，违反了《恒源煤电股份有限公司祁东煤矿921工作面综采液压支架运输安全技术措施》中“一次只允许抵2车支架组件”的规定;运输区和采煤预备区人员在副井上口同时作业时，采煤预备区和运输区事故当班班前会没有对地面液压支架运输作业的安全注意事项进行强调和安排，没有实行统一安全管理。
(2)副井上口进车侧运输过程隐患排查治理不到位。未排查出液压支架与井口房西侧门墙安全距离不足,未消除打运大件时存在的安全隐患。
(3)《恒源煤电股份有限公司祁东煤矿921工作面综采液压支架运输安全技术措施》操作性不强。未明确副井上口进车侧井口房外，阻车器至推车机之间20米区间的运输方式，未明确采煤预备区和运输区在副井井口房内协同作业时的安全注意事项。
(4)职工安全教育培训不到位。职工安全意识不强，现场联保互保不到位。
(二)事故性质
经调查认定，该起事故为责任事故。
六、责任划分与处理建议
(一)对责任人的处理建议
1.吴大虎，采煤预备区职工。安全意识不强，站位不当，被通过井口房门墙的掩护梁车挤伤，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究。
2.黄志强，运输区电机车司机，使用电机车抵车时一次抵3车支架组件，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条[2]规定，建议祁东煤矿依照有关规章制度给予处分。
3.马勇，运输区运输队队长。指挥电机车抵车前现场安全确认不到位，没有及时发现处于危险区域内的吴大虎;联保互保不到位，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定，建议祁东煤矿依照有关规章制度给予处分。
4.杨跃忍，中共党员，运输区党支部书记，当班值班，职工安全教育培训不到位，班前会没有对地面液压支架运输作业的安全注意事项进行强调和安排，对事故发生负有主要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予撤销党内职务处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其与安全生产有关的资格，并处2021年度年收入百分之三十的罚款。
5. 赵劲，运输区区长，负责运输区安全生产管理工作。副井上口进车侧运输过程隐患排查治理不到位。未及时消除打运大件时存在的安全隐患。对事故发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其与安全生产有关的资格，并处2021年度年收入百分之三十的罚款。
6. 张守彬，采煤预备区区长，负责采煤预备区安全管理工作。对本单位职工安全管理和教育不到位，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条[3]规定，建议给予记大过处分。
7.王鹏，中共党员，机电副总工程师，负责矿井机电运输技术管理工作。安全技术管理不到位，对《恒源煤电股份有限公司祁东煤矿921工作面综采液压支架运输安全技术措施》审查不严，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分。
8.陈辉，中共党员，机电副矿长，负责全矿机电运输管理工作。运输管理系统安全风险辨识和隐患排查治理不到位，未消除副井上口打运大件时存在的安全隐患。对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其与安全生产有关的资格，并处2021年度年收入百分之三十的罚款。
9.顾晓闯，中共党员，安全副矿长，负责矿井安全监督检查工作。对运输区和采煤预备区人员在副井上口同时作业没有实行统一安全管理监督检查不到位，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分。
10.王建中，中共党员，祁东煤矿党委书记，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”原则，与矿长共同承担安全生产领导责任。职工安全教育培训不到位，对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予党内严重警告处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议处2021年度年收入百分之三十的罚款。
11.刘瑜，中共党员，祁东煤矿矿长，安全生产第一责任人，全面负责矿井安全生产管理工作。安全管理不到位，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项[4]规定，建议处2021年度年收入百分之四十的罚款。
(二)对责任单位的处理建议
祁东煤矿安全管理不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项[5]规定，建议处70万元罚款。
七、事故防范和整改措施
(一)加强运输作业现场安全管理。运输液压支架等大件时要加强安全生产管理人员现场跟带班，强化每个运输环节的安全确认。对两个以上生产单位在同一区域作业的要明确统一管理的现场负责人，对作业现场实施统一协调、指挥，确保各种安全事项落实到位。
(二)强化运输管理系统隐患排查治理。系统性地开展安全大检查，切实解决安全隐患排查不全面、不细致的问题，及时消除副井口机械运输不连续、安全距离不足等隐患。
(三)加强安全技术管理。针对本次事故暴露出的作业规程、安全技术措施中，缺少副井口进车侧无法实现机械连续运输的方式和安全注意事项等问题，要举一反三，全面查找，进一步提升安全技术措施编制的针对性、可操作性。
(四)加强职工安全教育。进一步加强日常安全生产教育和培训工作，增强职工安全意识，提高职工风险辨识和自保互保能力。
附图一：掩护梁车现场照片
附图二：事故现场示意图
[1]祁东煤矿工会管辖权属淮北市总工会。
[2]《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条：生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分;……。
[3]《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条：国有企业及其工作人员有下列行为之一，导致生产安全事故发生的，对有关责任人员，给予警告、记过或者记大过处分;情节较重的，给予降级、撤职或者留用察看处分;情节严重的，给予开除处分：……(七)有其他不履行或者不正确履行安全生产管理职责的。
[4]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款;……。
[5]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款;……。
