2022年4月26日零时11分许，金沙县安洛乡兴安煤矿地面应急物资库房在搬运水泥堆放过程中发生底板坍塌事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失125.22万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规的规定，经金沙县人民政府批准，于2022年5月1日成立了由金沙县应急管理局牵头，县公安局、县能源局、县总工会和金沙县安洛乡人民政府等部门和单位人员组成的金沙县安洛乡兴安煤矿“4·26”坍塌事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对该事故进行了调查。通过现场勘察、查阅资料、调查取证和综合分析论证，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡及直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关人员和单位的处理建议，针对调查发现的问题提出了防范措施。现将调查情况报告如下：
一、基本情况
(一)事故单位基本情况
金沙县安洛乡兴安煤矿是贵州钰祥矿业集团投资有限公司所属矿井，位于金沙县县城西南约38公里的安洛乡大贤村境内，为兼并重组保留的30万吨/年的正常生产矿井。统一社会信用代码证号：9152000662964255W;安全生产许可证编号：(黔)MK安许证字〔2967〕，有效期为2021年12月9日至2024年12月08日，采矿许可证证号：C5200002011011120103778，有效期为2020年5月至2030年5月。
(二)应急物资库情况
2021年9月以前，金沙县安洛乡兴安煤矿的水泥存放在煤矿工业广场的生活区，由于生活区附近的居民反映运载水泥时产生的粉尘大，被举报到环保部门后，煤矿矿长胡某友于2021年9月安排将水泥存放在现在的应急物资库(三)号库房。该库房是2006年贵州钰祥矿业集团投资有限公司从前任煤矿矿主购买该煤矿时就已经建成的房屋，用于储存应急物资，自2021年9月份以来用于存放水泥。该库房建在煤矿工业广场内的地下排水沟上，且库房底板是用空心预制板搭建，并用水泥抹面清光，用肉眼不能直观看出是用空心预制板搭建。
二、事故经过、应急救援及伤亡情况
(一)事故经过
2022年4月24日，金沙县安洛乡兴安煤矿为了矿上的生产建设需要，向水泥经销商文某军(持“B2”驾驶证)处购买25吨水泥作生产建设准备。2022年4月25日22时20分左右，经销商文某军驾驶车牌号为陕J725A1的货车，装载25吨水泥运送到金沙县安洛乡兴安煤矿工业广场，并以250元的卸运费雇佣附近农民工王某学、王某容、杨某兰等三人卸载25吨水泥。该矿的后勤矿长胡某友安排卸运在应急物资库(三)号库房内。至2022年4月26日凌晨零时30分许，在卸运存放水泥过程中(大约已存放了18吨左右)，应急物资库(三)号库房的底板因承重超过负荷突然发生断裂，从而发生坍塌事故。搬运工王某学及杨某兰随着该库房底板断裂坍塌掉入至水沟并被水泥埋压，导致搬运工王某学及杨某兰受伤，杨某兰因伤势较重经送医院抢救无效死亡。
(二)应急救援情况
事故发生后，金沙县安洛乡兴安煤矿后勤矿长胡某友接到地面管理人员李某咏的电话报告：“工业广场内 (三)号应急物资库房地面发现坍塌，卸运水泥的工人杨某兰和王某学受伤被埋压”。随后后勤矿长胡某友立即拨打120电话，地面管理人员李某咏和文某军(水泥经销商，陕J725A1号货车驾驶员)组织矿上十几名工人将被水泥埋压的杨某兰和王某学从水沟里救出。王某学的意识清醒，只是腿部和胸部受伤，矿方组织矿上的车辆将王某学送到金沙县林东医院进行救治，无生命危险;杨某兰被救出时已处于昏迷状态，并且伤情较重，由120急救车送到金沙县人民医院进行抢救，于2022年4月26日3时许经抢救无效死亡。
(三)伤亡情况
该事故致1人死亡，1人受伤。
死者杨某兰，女，汉族，41岁，户籍所在地：贵州省金沙县安洛乡**村**组**号，居民身份证号：5224241981********。
伤者王某学，男，汉族，39岁，户籍所在地：贵州省金沙县安洛乡**村***组**号，居民身份证号：5224241983********。
三、勘察分析
经实地勘察，事故现场位于兴安煤矿工业广场的应急物资库(三)号库房，该应急物资库(三)号库房的底板是采用长3m、宽0.4m的空心预制板(见附件1：事故现场图1)搭建的一层库房，搭建长2.8m、宽2.9m，面积为8.12m²，空心预制板面0.05m厚砂浆找平(见附件1：事故现场图2、事故现场图3)。经测算，该库房砂浆找平层重784kg，加之坍塌事故发生时，已在该库房存放约18吨水泥(按照1930kg/m3计算)，导致其库房空心预制板承载约23.13KN/m²(相当于2313kg/m²)。根据现行规范GB50009-2012《建筑结构荷载规范》空心预制板活荷载标准值1.5KN/m²(相当于150kg/m²)、民用住宅楼面设计活荷载标准值2.0KN/m²(相当于200kg/m²)，根据国家标准，水泥预制板承重能力是200kg/m²，该库房的空心预制板活荷载严重超过现行规范预制板承受的活荷载，导致库房底板断裂坍塌从而造成事故的发生。
四、事故原因
为查清事故原因，事故调查组组织开展事故调查取证，并查阅相关工作记录，进行综合分析论证事故原因及性质如下：
(一)直接原因
煤矿后勤矿长胡某友将超出应急物资库(三)号库房活荷载质量的水泥安排存放在该库房，卸装工人王某学等三人在不具备荷载判断力情况下，卸运25吨水泥存放在应急物资库(三)号库房时，该库房底板承重超负荷，导致底板断裂坍塌是造成此次事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1.煤矿隐患排查治理不到位。一是未对煤矿工业广场内的建筑物进行有效排查;二是该矿从前任煤矿业主购买之后未对工业广场内的建筑物进行安全鉴定;三是未对通过该矿工业广场的排水沟进行排查。
2.金沙县能源局承担煤矿行业日常的安全生产监督管理，对煤矿的行业安全监管留有死角、死面，未把煤矿的安全隐患全面(含井下、地面)纳入煤矿安全检查范围。
(三)事故性质
经查，该事故是煤矿企业主体责任落实不到位及煤矿行业监管部门履职不到位而导致的一起一般生产安全责任事故。
五、对相关人员和单位的处理建议
(一)对有关人员的处理建议
1.胡某友，群众，金沙县安洛乡兴安煤矿后勤矿长。未认真全面落实隐患排查治理制度，疏于管理，对金沙县安洛乡兴安煤矿工业广场内的安全隐患排查治理不到位，对事故的发生负有直接领导责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，由金沙县应急管理局对其处以2021年年度收入40%的罚款。
2.张某锋，群众，金沙县安洛乡兴安煤矿矿长。未认真全面落实隐患排查治理制度，疏于管理，对金沙县安洛乡兴安煤矿工业广场内的安全隐患排查治理不到位，对事故的发生负有主要领导责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，由金沙县应急管理局对其处以2021年年度收入40%的罚款。
3.夏某，群众，金沙县能源局执法三中队中队长，未将金沙县安洛乡兴安煤矿的安全生产全面(含井下、地面)纳入日常的安全检查，存在漏管现象。建议其向金沙县能源局作书面检查。
(二)对有关单位的处理建议
1.金沙县安洛乡兴安煤矿未认真落实安全生产主体责任，导致事故发生且负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款;”之规定。建议由金沙县应急管理局对金沙县安洛乡兴安煤矿实施行政处罚。
2.金沙县能源局承担煤矿行业安全生产监督管理，对金沙县安洛乡兴安煤矿的安全监管留有死角、死面，未把煤矿的安全隐患全面(含井下、地面)纳入煤矿安全检查范围。建议其向金沙县人民政府作书面检查。
六、防范和改进措施建议
针对此次事故暴露出的问题，为进一步强化全县煤矿行业安全生产管理，深入推进安全生产隐患排查专项整治行动，强化部门监管责任，落实企业安全生产主体责任，有效防范类似事故发生，提出以下防范措施。
(一)进一步提高政治站位。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记关于加强应急管理和安全生产工作的重要论述，树牢安全发展理念，强化风险意识和底线思维，紧紧围绕“从根本上消除事故隐患”为目标，有效防范各类煤矿事故的发生。
(二)全面加强企业安全生产主体责任落实。全县所有煤矿要以案为鉴，不仅要加强煤矿井下安全管理，同时也要加大煤矿地面事故隐患排查治理力度，对发现的隐患严格按照“五落实”要求进行整改。
(三)金沙县能源局要落实好部门监管责任。要针对本次事故暴露出的问题，认真贯彻国家安全生产方针、政策和法律法规，按照“三管三必须”的要求，认真梳理煤矿地面检查的重点和方向，针对性建立完善检查清单，纳入常态化监管，消除事故隐患，防范类似事故再次发生。
附件：事故现场图1-4。
金沙县安洛乡兴安煤矿“4·26”塌陷事故调查组
2022年6月13日
附件：
