丹东永丰矿业有限公司“5.16”一般冒顶片帮事故调查报告

　　丹东永丰矿业有限公司“5.16”一般冒顶片帮事故调查报告

　　宽甸满族自治县人民政府：

　　2022年5月16日12时30分左右，丹东永丰矿业有限公司(以下简称永丰矿业)发生一起冒顶片帮事故，造成1 人死亡。

　　接到事故报告后，县应急管理局、县公安局及石湖沟乡人民政府等有关部门组织人员立即赶赴事故现场，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)等法律法规的规定，经县政府批准，成立了由县应急管理局、县公安局、县总工会有关人员组成的丹东永丰矿业有限公司“5.16” 一般冒顶片帮事故调查组，并邀请县纪委监委派员参加，对该起事故进行调查，同时委托省级有关专家，对该起事故进行技术分析。

　　事故调查组按照科学严谨，依法依规，实事求是，注重实效的原则和“四不放过”要求，通过勘查事故现场、调查询问有关当事人、查阅尸检报告以及调取事故单位有关资料等工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，对事故单位、责任人的处理以及企业今后的生产安全防范措施提出了建议，现将有关情况报告如下：

　　一、事故发生单位概况

　　丹东永丰矿业有限公司成立于1999年8月24日，位于宽甸石湖沟乡******，经济类型为有限责任公司，营业执照统一社会信用代码为912106247018******，采矿许可证号为C2106002009021120******,有效期为2021年7月31日至2025年12月31日。该矿于2021年11月19日通过了《丹东永丰矿业有限公司(水镁石矿)地下开采建设项目安全设施设计》审查，基建期自2021年12月6日至2023年12月31日，该矿目前为“三同时”基建矿。采矿方式为地下开采，开采矿种为水镁石，开拓方式为斜坡道开拓，设计生产能力5万吨/年，该公司现有从业人员216人，其中井下人员58人。法人代表王志双，总经理曹剑波，矿长刘贵祥、王广清，安全生产管理人员周志辉、柳文科、丁应明。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　2022年5月16日11时左右带班矿长刘贵祥在派班室给刘新玉和宋晓东等11名凿岩工安排凿岩任务，共分5组下井凿岩，派刘新玉和宋晓东两人到井下251中段B4切割槽处进行凿岩作业，另外4组分别到井下其它作业面进行凿岩作业。

　　11时30分左右刘新玉和宋晓东等11名凿岩工坐矿里的专用人车开始下井，他俩到达251中段主巷道后下车往B4切割槽处走，距B4切割槽不到100米距离时，遇到总经理曹剑波开车拉着矿长刘贵祥和王广清路过，曹剑波告诉刘新玉和宋晓东二人到作业面后先排排险，等矿长去了安排活，说完曹剑波就拉着刘贵祥和王广清走了。刘新玉和宋晓东到作业面后就开始拉撬排险作业。 12时20分钟左右矿长刘贵祥骑摩托车带着王广清来了，他俩领着刘新玉和宋晓东来到该切割槽左上部，告诉他俩在左上方进行凿岩作业。12时30分左右安排完工作后，刘贵祥和王广清二人就从B4切割槽的上方往下走。刘新玉发现脚下面不平整有大块岩石，就让宋晓东给搬一下，他去拿凿岩工具，刘新玉往下走时，宋晓东发现他头上往下掉碴，就对刘新玉喊“掉碴了”，刘新玉听到喊声回头一看，发现有掉碴就转身往宋晓东站的地方跑，刚跑2、3步他头上的顶板轰隆一声就脱落下来了，当时刘贵祥和王广清听到喊声，就往切割槽下面跑，刚跑到下面顶板就冒落了，刘贵祥喊“碰没碰到人”?没有回音，他就让王广清去喊人，自己往切割槽上面爬，当爬上去后看到宋晓东在切割槽的左上方站着，宋晓东告诉他刘新玉被脱落的岩石砸在里面了，刘贵祥就去扒矿碴，对刘新玉进行施救。扒了一会儿，王广清带着丁英明开着铲车和曲壮等人陆续赶到了，刘贵祥安排丁英明开铲车往外铲矿碴，其他人员开始往外扒矿碴，扒了一会矿碴，刘新玉露出来了，大家一起将刘新玉抬上丁英明开的铲车铲斗内运出井外，出井后县中心医院“120”救护车的随车医生给刘新玉做了心电图，确认刘新玉已经死亡，企业立即向有关部门报了案。

　　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

　　死者刘新玉，男，57岁，凿岩工，宽甸满族自治县太平哨镇*****。企业直接经济损失121.7万元。

　　四、事故性质、等级和事故发生的原因

　　(一)事故性质、等级

　　经调查组调查认定，丹东永丰矿业有限公司“5.16”事故是一起生产安全责任事故，事故等级为一般事故。

　　(二)事故原因

　　1.直接原因

　　专家对该起事故进行技术分析认为事故现场顶板为矿岩接触部位，属于不良工程地质地段和地质情况突变地段，冒落部位岩体受自重作用脱离接触带，引发冒顶事故。

　　凿岩工刘新玉安全意识淡薄，风险意识差，在准备进行凿岩作业过程中，未按规定路线出入作业现场，被顶板突然脱落下来的岩石砸伤致死，是导致“5.16”死亡事故发生的直接原因。

　　2.间接原因

　　永丰矿业安全生产管理不到位。对从业人员安全生产教育和培训不够，致使个别从业人员，防范风险意识差，对采空区治理未采取有效技术和管理措施，未及时发现事故隐患，是导致“5.16”死亡事故发生的间接原因。

　　五、事故责任的认定及对责任者的处理意见

　　(一)凿岩工刘新玉安全意识淡薄，风险意识差，在准备进行凿岩作业过程中，未按规定路线出入作业现场，被突然脱落下来的岩石砸伤致死，是导致事故发生的直接责任者，鉴于刘新玉已于事故中死亡，不予追究其责任。

　　(二)丹东永丰矿业有限公司安全生产管理不到位，职责不清，对采空区治理未采取有效技术和管理措施，未及时发现并消除事故隐患，对该起生产安全事故负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项的规定，建议县应急管理局给予永丰矿业42万元的行政处罚。

　　(三)永丰矿业法定代表人王志双，是该公司主要负责人，未履行安全生产工作职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第(五)项：组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患的规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，处上一年年收入40%罚款的行政处罚。

　　(四)永丰矿业总经理曹剑波，是负责该公司全面工作的主要责任人，未根据矿山实际组织制定采空区具体方案。未全面履行安全生产工作职责，对事故发生负有领导和管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第(五)项，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，处上一年年收入40%罚款的行政处罚。

　　(五)永丰矿业矿长刘贵祥，是该公司安全生产主要负责人之一，是事故当天带班矿长，且骑摩托车入井带头违章，未全面履行安全生产工作职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第(五)项：组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患的规定，对事故发生负有直接领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，处上一年年收入40%罚款的行政处罚。

　　(六)永丰矿业安全员周志辉是该矿当班安全员，在检查本单位的安全生产状况时，未及时排查出生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(五)项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议县应急管理局给予周志辉暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证资格6个月，并处上一年年收入30%罚款的行政处罚。

　　六、事故防范和整改措施

　　(一)企业要全面落实安全生产主体责任，以落实安全生产责任为主线，以排查治理隐患为抓手，扎扎实实做好日常的安全生产管理工作，严禁从业人员骑摩托车入井，企业必须设专职安全管理人员。

　　(二)企业要加强对从业人员的安全教育培训，强化安全培训教育的针对性、实效性，进一步增强从业人员的安全意识、保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能和应急处置能力，有效化解事故风险。

　　(三)企业要聘请有专业能力的技术人员进行井下管理，严格按设计进行施工，防止凭经验盲目施工，超能力、超定员生产，在采空区治理等重要施工阶段，要制定专门的技术和管理措施，要进行技术论证，确保作业安全。

　　(四)企业要按照事故处理“四不放过”原则，认真分析事故原因，深刻汲取事故教训，引以为戒，全面查找和总结企业在安全生产方面存在的问题和不足，并及时加以整改，做到举一反三，警钟长鸣，确保企业今后生产安全。

　　丹东永丰矿业有限公司“5.16”一般冒顶片帮故调查组

　　2022年7月10日