2022年2月25日7时37分，贵州省黔西南州贞丰县三河顺勋煤矿(以下简称三河顺勋煤矿)发生一起重大顶板事故，造成14人死亡，直接经济损失2288.47万元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，国务院副总理刘鹤、国务委员王勇分别作出重要批示。应急管理部部长黄明，应急管理部副部长、国家矿山安全监察局局长黄玉治，副局长黄锦生多次视频指挥调度。国家矿山安全监察局副局长周德昶于事故当日率工作组赶赴现场指导抢险救援，副局长张昕到现场指导事故调查。贵州省委书记、省人大常委会主任谌贻琴，省委副书记、省长李炳军，常务副省长李再勇、副省长陶长海、郭瑞民、蔡朝林等省领导分别对抢险救援作出重要批示。李炳军省长、李再勇常务副省长、陶长海、郭瑞民、蔡朝林副省长先后赶赴事故现场指导抢险救援工作。李炳军省长传达了刘鹤副总理、王勇国务委员、谌贻琴书记的重要批示精神，就抢险救援、科学施救、善后处置、事故调查、追责问责等工作提出了明确要求。
2022年3月5日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》《中央编办关于国家矿山安全监察局设在地方的机构设置有关事项的通知》等有关规定，经省人民政府批准，成立了贵州省黔西南州贞丰县三河顺勋煤矿“2·25”重大顶板事故调查组(以下简称事故调查组)，由国家矿山安全监察局贵州局牵头，国家矿山安全监察局贵州局局长王韶辉任组长，省能源局、省应急厅、省公安厅、省总工会派员参加，全面开展事故调查工作，并聘请有关专家参与事故调查。贵州省纪委监委成立了追责问责组，介入事故调查工作。
事故调查组在开展调查过程中，发现该矿在2022年1月13日曾发生一起死亡1人的瞒报事故(以下简称“1·13”瞒报事故)，随即对“1·13”瞒报事故一并展开调查处理。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、现场测量、调查取证、查阅资料、综合分析、专家论证等，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，指出了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强事故防范的措施和改进工作的建议。
一、事故单位基本情况
(一)煤矿上级公司概况。
贵州黔越矿业有限公司(以下简称黔越公司)为三河顺勋煤矿的上级公司，2013年1月6日在贵州省黔西南州贞丰县注册成立，企业类型为有限责任公司，民营企业，注册资金壹仟万元。
黔越公司现有包括三河顺勋煤矿在内的9处煤矿，均在贵州省境内，总产能270万吨/年。
黔越公司主要管理人员及职责分工：法定代表人崔凯,负责公司全面工作;实际控制人王越，负责公司的日常管理工作;总经理冯秀明，负责公司安全生产工作;总工程师朱佳，负责公司生产技术管理、“一通三防”以及下属煤矿煤与瓦斯突出防治工作;安全副总经理张丛军，负责公司安全管理和下属煤矿水害防治及地质工作;机电副总经理刘龙万，负责公司和下属煤矿机电运输管理工作。黔越公司未配备分管生产的副总经理。
黔越公司只设有通防部、调度监控中心，未设置其他安全管理机构和配备其他安全管理人员。通防部只有部长杨秀刚1人，未配其他人员;调度监控中心除主任邹冰冰外，只有两名监控员。
(二)三河顺勋煤矿概况。
1.矿井基本情况。
(1)历史沿革。
三河顺勋煤矿位于贵州省黔西南州贞丰县龙场镇龙山村，营业执照统一社会信用代码为：91520000MA6EAQLK33，企业类型为有限责任公司分公司，法定代表人为赵天成，营业期限至2023年1月5日;采矿许可证证号为：C5200002011121120121556，有效期至2029年12月。
2009年3月19日，三河顺勋煤矿取得贵州省国土资源厅颁发的15万吨/年采矿许可证。2013年6月取得15万吨/年安全生产许可证并延续至2019年12月31日。2014年12月2日，贵州省煤矿企业兼并重组工作领导小组办公室、贵州省能源局批复同意黔越公司煤矿企业兼并重组实施方案，保留三河顺勋煤矿，关闭贞丰县龙场镇三河泡桐树煤矿，整合为30万吨/年矿井。2019年12月2日，取得《贵州黔越矿业有限公司贞丰县龙场镇三河顺勋煤矿(兼并重组)初步设计》批复。2020年1月5日，取得《贵州黔越矿业有限公司贞丰县龙场镇三河顺勋煤矿(兼并重组)安全设施设计》批复。2020年2月17日，开工备案经黔西南州能源局同意后，煤矿自行组织30万吨/年的开工建设，无施工监理。2021年12月7日，煤矿向贵州省能源局备案后开始进入联合试运转。
事故发生时，矿井处于30万吨/年技改建设状态。
(2)股份交易情况。
2013年3月28日，三河顺勋煤矿业主丁元勋与黔越公司签订《兼并协议》，黔越公司兼并三河顺勋煤矿并出资购置三河顺勋煤矿51%股份;2013年3月31日，丁元勋与黔越公司签订《贞丰县三河顺勋煤矿兼并补充协议书》，解除2013年3月28日签订的《兼并协议》。黔越公司实际并未收购丁元勋所持有的股份。
2.安全管理机构设置和人员配备情况。
(1)“五职矿长”和技术管理人员任命情况。
2021年2月25日，黔越公司以《关于对贞丰县龙场镇三河顺勋煤矿五职矿长任命的通知》(贵黔越字〔2021〕24号)作出任命：矿长曹坤能，全面负责煤矿安全生产管理工作;总工程师徐彦祥(2022年2月9日离职)，全面负责煤矿技术管理工作;安全副矿长孟伟，负责煤矿安全生产监督管理及安全教育培训工作;生产副矿长仲崇宝，负责煤矿生产管理工作;机电副矿长杨世球，负责煤矿机电运输安全管理工作。4月1日，经黔越公司批复同意，总工程师调整为游尔焱，安全副矿长调整为仲崇宝，生产副矿长调整为徐大兴，徐彦祥被矿长曹坤能口头任命为矿长助理，协助其负责安全生产管理工作，其他人员不变。6月15日，经黔越公司批复同意，总工程师调整为徐鑫，其他人员不变。12月6日，经黔越公司批复同意，矿长调整为郭长政，其他人员不变。2022年2月7日，三河顺勋煤矿以《关于“六职副总”任命的通知》(黔顺勋煤〔2022〕2号)文件，任命6名副总工程师协助总工程师工作，具体为：通防副总工程师唐姓林，负责煤矿“一通三防”、瓦斯治理技术工作;机电副总工程师王浩，负责机电运输技术工作;掘进副总工程师胡晓珠，负责掘进技术工作;采煤副总工程师孙荣华，负责采煤技术工作;地测副总工程师彭小平，负责地质测量技术工作;防治水副总工程师刘国省，负责防治水技术工作。2月22日，经黔越公司批复同意，安全副矿长调整为赵新峰，生产副矿长调整为李世进，机电副矿长调整为张延轻，其他人员不变。
以上人员均持有安全生产知识和管理考核合格证。
(2)安全生产机构设置情况。
煤矿设置有安全科、生产技术科、通防科、机电运输科、调度室、地测防治水科、安全监控中心等12个科(室)。
安全科只有安全检查工陈明兴1人;生产技术科有2人，科长由掘进副总工程师胡晓珠兼任，科员由采煤副总工程师孙荣华兼任，未配备专业技术人员;通防科有5人，科长崔庆昆，科员崔庆克、张定波、李宗举、谢富景(实际4名科员均为瓦斯检查工)，未配备专业技术人员;机电运输科有4人，科长李庆彪，科员梁定友、杨绍华、孙斌(实际3名科员均为井下电钳工)，未配备专业技术人员;调度室只有主任蔡磊1人;地测防治水科有10人，科长由地测副总工程师彭小平兼任，科员有陈庭鸿、杨学军等9人(实际9名科员均为探放水工)，未配备专业技术人员;安全监测监控中心有监测监控工孙娥、邓贤贤和朱鸿3人。
(3)特种作业人员配备情况。
煤矿提供的特种作业资格证为59本。经核实，事故发生前实际在矿且持有特种作业资格证人员共23人。其中：安全监测监控工3人，瓦斯检查工3人，安全检查工3人，爆破工2人，井下电钳工3人，探放水工9人。其中持有爆破作业资格证的赵江、杨天才实际未从事井下爆破作业，井下爆破作业由采掘施工队未持有爆破作业资格证的人员实施;安全检查工赵小进、王刚实际未从事安全检查工作，井下无安全检查工时由瓦斯检查工携带王万忠(持有安全检查工作业资格证，“2·25”事故发生前已离职)的人员定位识别卡入井。
3.矿井开拓开采与生产管理情况。
(1)开拓开采情况。
矿井井田范围内自上而下共有K2、K3两层可采煤层，均为自燃煤层，煤尘均有爆炸性。K2煤层平均厚度0.86m，K3煤层平均厚度1.6m，煤层倾角18°～25°，平均22°，煤层间距60m。矿井瓦斯等级为低瓦斯，水文地质类型为中等，平硐自流排水。
矿井采用平硐-斜井联合开拓，布置有主平硐、副平硐、进风斜井和回风斜井4个井筒。采用分列式通风方式，抽出式通风方法，安装2台FBCDZ№19/2×90型矿用防爆型对旋轴流式主要通风机，1台工作，1台备用。
矿井设计划分为一个水平(水平标高为+1289m)二个采区，+1289m标高以上为一采区，+1289m标高以下为二采区，采区接续顺序：一采区→二采区。煤层开采顺序为上行式开采：K3→K2。
事故发生时，井下合法区域布置有11301采煤工作面、11302回风巷掘进工作面，非法区域布置有11302隐蔽采煤工作面(以下简称隐蔽采面)。
矿井合法区域安装有安全监测监控、人员定位、通讯联络、供水施救和压风自救等安全避险系统。
煤矿合法区域生产劳动组织为“三八制”，早班(07:30～15:30)、中班(15:30～23:30)和夜班(23:30～07:30)。非法区域作业人员主要集中在中班、夜班，不固定交接班时间，完成当班工作量即可升井。
(2)生产管理情况。
煤矿井下安全生产工作均由曹坤能指挥、安排，“五职矿长”按照曹坤能安排落实工作;井下合法区域生产作业由曹坤能、郭长政在调度会上安排，非法违法区域由曹坤能或郭长政单独安排杨兵或黄仕尧组织实施，各承包队负责组织人员作业。
煤矿周一、周三、周五下午17时在办公楼二楼召开安全生产调度会，副总工程师及以上管理人员、调度室主任等人参加，调度会统筹协调安排安全生产工作，各施工队根据各自情况自主安排班前会议、入井时间等。
(三)贵州正地矿业有限公司情况。
贵州正地矿业有限公司(以下简称正地公司)于2020年3月25日在贵州省黔西南州贞丰县龙场镇三河村顺勋煤矿注册成立，企业类型为有限责任公司，注册资金陆佰万元，营业执照长期有效。正地公司工商登记信息显示：公司法定代表人、执行董事、经理为赵江(持有爆破作业资格证)，监事为刘志金;经营范围为煤炭及制品批发零售，矿山管理服务，矿山用品销售，五金工具批发零售。登记股东为段小雄(占股33%)、郑洁(占股22%)、赵江(占股20%)、刘志金(占股20%)、陈优(占股5%)共5人。实际由杨得礼、余文涛、张玉林、杜长江、刘志刚、宋明睿、宋逍、陈优等8人出资，段小雄代持杨得礼股份，郑洁代持杜长江股份，赵江代持宋明睿和宋逍股份，刘志金代持刘志刚股份，陈优自己持股，余文涛和张玉林出资所获股权未工商登记。杨得礼任正地公司董事长，曹坤能于2021年12月任正地公司总经理。正地公司除承包经营三河顺勋煤矿外，无其他生产经营项目。余文涛作为正地公司股东代表负责煤矿的生产经营管理;曹坤能负责煤矿的生产管理;徐彦祥协助曹坤能负责煤矿安全生产管理;宋逍负责煤矿的销售、采购工作。正地公司无矿山工程施工总承包资质、无安全生产许可证、未设置安全管理机构、未配备安全管理人员。
(四)违法承包、分包、转包及管理情况。
(1)违法承包情况。
2020年3月26日，三河顺勋煤矿与正地公司签订了《贵州黔越矿业有限公司贞丰县龙场镇三河顺勋煤矿合作协议》，由正地公司全额投资完成三河顺勋煤矿30万吨/年剩余技改工程并负责技改验收后的生产经营，合作期间煤矿经营利润三河顺勋煤矿占59%，正地公司占41%，合作期限为2020年3月30日至2026年3月30日，由正地公司对矿井的安全技术、生产管理、劳动组织、人事安排等全权负责。
(2)违法分包情况。
2021年10月，自然人杨兵、张会江与正地公司签订了《贞丰县龙场镇三河顺勋煤矿生产劳务合同》(合同未签署日期)，从正地公司分包了井下采煤工程，合同约定：杨兵和张会江以垫付工人工资600万元为条件，承包煤矿回采作业并按160元/吨提取承包费。余文涛、曹坤能、杨得礼三人在合同中代表正地公司签字。
分包三河顺勋煤矿采煤工程后，杨兵负责组织井下生产管理，张会江负责与正地公司结算。聘请黄仕尧负责采煤作业安排、现场管理、工程量验收，聘请陈正学、黄加胜、赵小进、黄加林、张小波、王刚6人对采煤作业现场管理、工程质量监督和当班工作量验收。其中，黄加林、张小波、王刚三人分别对应协助陈正学、黄加胜、赵小进三人开展工作。
2020年8月，自然人薛维品与曹坤能达成口头协议，从正地公司分包了井下炮掘、巷修、杂工等作业，承包费用视施工巷道情况确定;2021年9月，自然人李军与曹坤能达成口头协议，从正地公司分包了井下综掘作业，承包费用视巷道施工条件确定;2022年2月，自然人孔豪杰与郭长政达成口头协议，从正地公司分包了井下设备安装作业。
(3)违法转包情况。
杨兵、张会江从正地公司分包井下采煤工程后，将采煤作业转包给了熊茂森和邹伍全2支采煤队，承包费用按88元/吨结算。熊茂森队主要负责隐蔽采面的采煤作业，邹伍全队主要负责主平硐附近残采点的采煤作业。2022年2月24日，熊茂森队因工人流动性大、人员不稳定，难以开展采煤作业，当日夜班，陈正学安排邹伍全队共15人到隐蔽采面采煤。
(五)事故区域及安全管理情况。
1.事故地点情况。
事故地点位于11302隐蔽采面。该采面布置在矿井一采区东翼矿区边界，部分巷道超过矿界且无设计，未编制作业规程和安全技术措施。
2021年12月23日，按照曹坤能安排，郭长政、杨兵组织熊茂森队开始施工隐蔽采面切眼，采用炮掘工艺，DW18-30/100单体液压支柱配合HJDA-1200型铰接顶梁“二·三”排管理顶板。切眼施工至130m后，切眼边向前掘进，边以扩帮形式沿煤层走向后退推采出煤。2022年1月4日，熊茂森队开始掘进隐蔽采面上顺槽(11302上平巷，下同)。2月18日，隐蔽采面上顺槽与切眼贯通，采取上顺槽进风，下顺槽(隐蔽采面运输巷，下同)回风形成该采面全负压通风。
构成的隐蔽采面工作面长度150m，走向长度110m，煤层厚度平均1.6m(中部含约0.6m泥岩)，煤层倾角平均22°。直接顶为粉砂岩，平均厚度1.4m。直接顶上有一层发育较稳定的不可采煤层，厚0.6m。基本顶为粉砂岩及细砂岩。煤层底板多为粉砂质泥岩、泥质粉砂岩。老底为石英质砂岩、局部地段为粗砂岩。
隐蔽采面采用炮采工艺，全部垮落法管理采空区。采用DW18-30/100单体液压支柱配合HJDA-1200型铰接顶梁“二·三”排管理顶板，先回后支，柱距0.7～1.8m不等，多为单梁单柱，顶梁未铰接，单体液压支柱未采取防倒措施，下出口采用“四组八梁”支护，未设特殊支护和超前支护，单体液压支柱入井前未进行压力试验，采面无备用支护材料。2022年2月4日，隐蔽采面下出口处采空区侧顶板垮塌，砸倒下出口“四组八梁”中靠采空区侧的8棵单体液压支柱，现场用5棵单体液压支柱支护基本顶，2棵单体液压支柱斜支撑直接顶。2月23日中班和24日中班爆破落煤后，现场多棵单体液压支柱被放炮崩倒或歪斜，未处理。2月24日中班，隐蔽采面顶板沿煤壁出现切顶现象后，未采取加强支护措施。
2.违法组织生产情况。
(1)蓄意逃避安全监管情况。
在隐蔽采面下顺槽打设有编号为M22#假密闭(隐蔽采面作业时打开，其他时间为逃避监管密闭，密闭巡查记录中显示M22#密闭一直为“完好”状态)。事故调查过程中还发现，煤矿主平硐附近布置过残采点。以上区域未在矿井各类图纸中体现，未安设人员位置监测读卡器和安全监控系统各类传感器，进入以上区域的作业人员入井时不携带人员定位识别卡，瓦斯巡检记录中未体现以上区域;作业人员均从主平硐入井且不进行入井检身登记，入井所需矿灯等设备均由工人自己保管，未统一保管、发放和登记。
(2)违规使用民爆物品情况。
采掘施工队未配备持证的爆破工，施工队向原安全副矿长仲崇宝审批领取民爆物品(赵新峰任安全副矿长后未审批过民爆物品)，施工队人员将仲崇宝签字的审批单交给煤矿持有爆破工证的赵江或杨天才，由赵江或杨天才去三河顺勋煤矿炸药库领取民爆物品，然后由赵江或杨天才将民爆物品运送到副平硐井口，由施工队工人背到井下使用。施工队未使用完的民爆物品不再退回炸药库，贮存在井下。
2022年1月20日，煤矿因春节放假停止井下合法区域作业，隐蔽采面断续作业。2月24日，贞丰县工业和科学技术局(以下简称贞丰县工科局)、黔越公司对煤矿进行春节后复工验收，未通过。
事故发生后，贞丰县工科局委托毕节市煤矿勘测设计院进行了井下现场实测认定：隐蔽采面下顺槽越矿界69.969m,推采11.454m;上顺槽越界78.978m，推采2.178m;累计盗采煤量约0.31万吨。
二、“2·25”事故发生经过及应急处置情况
(一)事故发生经过。
2022年2月24日中班，赵小进带领王刚、龙江、苗朝军、陈文才、陈永付、徐列、钟大海打开M22#密闭到隐蔽采面爆破落煤，部分单体液压支柱被放炮崩倒或歪斜，未重新打设，采面煤壁处顶板大部分沿采面倾斜方向断裂，未加强支护。2月24日21时30分许，陈正学、黄加林带领邹伍全采煤队15人(邹伍全、韦佰勇、罗时方、唐堂、黎支洪、张国成、张伟、王克俊、张刚、雷朝财、王立才、吴大财、谢忠位、李文军、施庆)，运输队4人(蒋润军、周兴万、周兴文、李之余)共21人从主平硐入井。22时许，人员到达隐蔽采面。陈正学与赵小进交接班后，赵小进、王刚二人升井，中班其余6名作业人员继续在隐蔽采面下段进行爆破落煤并于2月25日0时许完成爆破作业后升井。夜班作业人员从采面机尾自上向下出煤，陈正学、邹伍全等人在采面攉煤、支护，蒋润军、周兴万、周兴文、李之余4人负责运输系统保畅。
2月24日23时30分许，夜班带班矿领导唐姓林、当班安全检查工陈明兴、瓦斯检查工张定波自副平硐入井巡查。2月25日1时许，唐姓林和陈明兴到达隐蔽采面，发现隐蔽采面大部分铰接顶梁未铰接，上段约40m区域的部分单体液压支柱失效，顶板破碎，随即安排陈正学进行整改。1时30分许，唐姓林、陈明兴离开隐蔽采面到井下其他地点巡查。6时10分许，唐姓林、陈明兴再次到隐蔽采面巡查，在下出口往上约40m处发现顶板掉落一块矸石，长约1.5m、宽约1.2m、厚约0.8m，陈正学现场安排采取放明炮的方式对掉落矸石进行了处理，随后唐姓林、陈明兴离开采面。7时许，采煤工李文军、施庆先后到隐蔽采面下顺槽休息等候升井，黄加林到下出口处查看采面刮板运输机运行情况，陈正学、邹伍全等14人在采面继续作业。7时37分，采面垮塌，蒋润军、周兴文、周兴万、李之余4人均认为只是采面下出口垮塌，随即升井。黄加林也认为只是采面下出口垮塌，就到23301切眼与11302下顺槽岔口处电话向黄仕尧汇报了下出口垮塌的情况并在此等候。下出口垮塌后李文军随即经隐蔽采面下顺槽、23301切眼、隐蔽采面上顺槽到隐蔽采面上出口查看情况，发现采面除上出口往下10m段外，全部垮塌，确认采面作业人员被困，立即返回，在23301切眼与11302运输巷岔口处遇到黄加林，遂告知黄加林：“采面上段也垮了，赶紧汇报，下来救人”。7时49分，黄加林电话向黄仕尧报告了事故情况。8时41分，瓦斯检查工崔庆克到达隐蔽采面下出口发现顶板垮塌后电话向煤矿调度室汇报了事故情况。
(二)事故汇报经过。
2月25日早班，带班矿长郭长政于7时10分入井，到运输上山查看架空乘人装置安装情况后走到井底车场，看着有人往隐蔽采面方向跑，郭长政跟着往里跑到隐蔽采面下出口，看到采面冒顶，立即组织抢救，随后升井并分别于9时12分、9时15分向黔越公司、贞丰县工科局电话报告了事故情况。9时17分，国家矿山安全监察局贵州局接六枝矿山救护大队驻贞丰县矿山救护中队事故报告。10时29分，国家矿山安全监察局贵州局向国家矿山安全监察局报告了事故情况。
(三)事故救援情况。
事故发生后，煤矿自行组织入井抢险救援无果后升井。
2月25日9时17分，贞丰县工科局向六枝矿山救护大队驻贞丰县矿山救护中队发出事故救援召请。9时40分，六枝矿山救护大队驻贞丰县矿山救护中队13名指战员到达三河顺勋煤矿。11时15分，黔西南州矿山救护大队兴义中队、兴仁中队共30名救护指战员到达三河顺勋煤矿。15时30分，六枝矿山救护大队二中队三小队共11名指战员到达三河顺勋煤矿。
2月26日17时35分，国家隧道救援中铁二局昆明队10名指战员到达三河顺勋煤矿。同日，按照省政府安排部署，盘江精煤(股份)有限公司组织专业人员参与抢险救援,公司总经理杨德金带领76名现场经验丰富救援人员及相关设备奔赴三河顺勋煤矿，下井带班，靠前指挥，救援工作安全顺利推进。
3月3日6时05分，在距隐蔽采面下出口62.8m处发现第1名遇难人员。3月5日10时45分，在距隐蔽采面下出口86.6m处发现第14名遇难人员。3月5日13时28分，最后一名遇难人员运送出井，抢险救援结束。
此次救援，有盘江煤电集团下属六枝矿山救护大队、黔西南州矿山救护大队、国家隧道救援昆明队等3支专业救援队伍共计77名救援指战员参与本次事故抢险救援工作。金州电力有限公司、中煤科工集团选派有关专业人员参加抢险救援。
(四)事故抢险及救援工作评估。
接到事故报告后，黔西南州人民政府按规定启动了应急预案，在应急管理部、国家矿山安全监察局和省有关领导的指导下，组织有关部门和贞丰县人民政府有序开展抢险救援工作。贞丰县人民政府组织对遇难矿工的善后事宜进行了妥善处置。
三、“1·13”顶板事故(瞒报)情况
2022年1月13日11时55分，三河顺勋煤矿隐蔽采面发生一起顶板事故，造成1人死亡，煤矿瞒报事故，与遇难者家属私下达成赔偿协议。事故简要情况如下：
(一)事故概况。
隐蔽采面切眼掘进至130m后，切眼边向前掘进，边以扩帮形式沿煤层走向后退推采出煤。出煤期间，采用DW18-30/100单体液压支柱配合HJDA-1200型铰接顶梁支护顶板，“二·三”排管理顶板，先回后支。2022年1月13日10时许，采煤队10人入井到隐蔽采面切眼进行支护。11时55分，付建新和马广广在切眼开口位置以上约60m处打设单体液压支柱过程中，顶板掉落一块长约1.0m，宽约0.5m，厚约0.5m矸石，将付建新头部砸伤，现场施工人员随即将付建新抬送升井，到达副平硐井口后由赵江驾驶皮卡车将付建新送往黔西南州人民医院，后经抢救无效死亡。
付建新死亡后，黔西南骨科医院开具了不规范的死亡证明，兴义市殡葬事务服务中心依据该死亡证明开具了《准予火化单》并办理了殡葬手续。
(二)瞒报情况。
事故发生后，杨得礼、余文涛、宋逍三人商议决定不上报该起事故，与死者家属协商私了，由宋逍代表正地公司负责与死者家属协商具体赔偿事宜。经协商，正地公司与死者家属达成赔偿协议。曹坤能、赵江、郭长政均知晓事故伤者死亡，均未向有关部门报告事故情况。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
三河顺勋煤矿“1·13”顶板事故(瞒报)造成1人死亡，直接经济损失220万元。
三河顺勋煤矿“2·25”重大顶板事故造成14人死亡，直接经济损失2288.47万元。
五、事故原因及性质
(一)直接原因。
“2·25”重大顶板事故直接原因：超出矿界范围布置的隐蔽采面支护强度不足，导致复合顶板[ 复合顶板：“也称离层型顶板，是一种岩性和岩石力学性质等方面特殊组合的直接顶。一般具有以下特征：一是煤层顶板由下“软”上“硬”不同岩性的岩石组成;二是“软”“硬”岩层间有夹有煤线或薄层软弱岩层;三是下部软岩层的厚度一般小于0.5m，不大于3m。”]离层、断裂，支柱稳定性不够造成顶板推垮[ 顶板推垮：“指因水平推力的作用使工作面支架大量倾斜而造成的冒顶。”]，酿成事故。
“1·13”顶板事故(瞒报)直接原因：隐蔽采面切眼边掘进边推采出煤，支护不及时且支护强度不足导致顶板矸石掉落，酿成事故。
(二)间接原因。
1.三河顺勋煤矿未依法管矿，安全生产主体责任不落实。
(1)越界盗采国家资源。经实地测量，隐蔽采面下顺槽超出矿界69.969m、上顺槽超出矿界78.978m，煤矿相关管理人员在明知越界的情况下，蓄意非法盗采国家煤炭资源。
(2)蓄意逃避安全监管。煤矿为获取非法利益，布置隐蔽非法采煤点，通过不上图、打设假密闭、资料作假、不安设安全监控、入井人员不带人员定位识别卡、不进行入井检身登记等手段蓄意逃避安全监管。
(3)违法承包，违规转包分包。三河顺勋煤矿缺乏基本的安全投入保障能力，将煤矿违法承包给不具有相应资质和能力的正地公司，正地公司又将井下回采、掘进、安装等工程违规分包给个人，回采承包人又将井下采煤作业转包，以包代管。
(4)顶板管理不到位。未编制采面作业规程，未进行支护强度验算，未对单体液压支柱进行压力测试。现场单体液压支柱打设混乱，柱梁数量不足。采面停止回采时未对采面支护进行维护，在采面出现煤壁切顶现象后仍未采取加强支护措施。
(5)安全管理混乱。一是安全管理体系不能正常运行。由于违法承包、违规分包和转包，煤矿安全管理人员对施工队无实际指挥权和管理权，安全管理和特种作业人员配备不足，安全管理体系不能正常运行。二是违章指挥冒险作业。煤矿有关负责人违章指挥，隐蔽采面切眼未贯通即组织回采作业。在明知作业区域不具备安全生产条件的情况下，安排人员进行回采作业。三是违规使用民爆物品。承包采掘的施工队无爆破工，由煤矿爆破工持证人员领取民爆物品交由施工队无证人员实施爆破作业;施工队领取民爆物品后违规存放在井下。四是安全培训不到位。未按规定开展新工人岗前培训和日常安全教育培训，安排未经培训的工人入井作业，采用补签培训记录进行造假;工人安全意识不强，在没有作业规程、安全技术措施的情况下仍进行采煤作业。五是安全投入不足。因资金投入不足等问题，煤矿边建设、边生产于2021年6月被贞丰县工科局查处;煤矿自开工建设以来先后三次延长建设工期，建设工期由原批复的8.7个月延长至28.7个月。
(6)心存侥幸、冒险蛮干。“1·13”顶板瞒报事故发生后，仍心存侥幸、冒险蛮干，导致“2·25”重大顶板事故发生。
2.正地公司未履行安全生产管理职责。
正地公司无矿山工程施工总承包资质、无安全生产许可证、未设置安全管理机构，未配备安全管理人员。违法承包三河顺勋煤矿技改建设工程，违法分包井下单项工程，以技改建设为名，行违法违规生产之实。
3.黔越公司履职能力不足，安全管理不到位。
(1)履职能力不足。公司机构设置不健全、人员配备不足，对三河顺勋煤矿人、财、物无实际管理权，导致对煤矿的管理流于形式，不能有效履行安全管理职责。
(2)安全管理不到位。对三河顺勋煤矿开展安全检查的周期和次数均达不到公司安全检查有关制度规定;未对正地公司资质及管理情况进行监督检查。
4.中介机构出具虚假的储量动态核实报告。
贵州省地质矿产勘查开发局106地质大队(以下简称106地质大队)出具的《贵州黔越矿业有限公司贞丰县龙场镇三河顺勋煤矿2021年上半年矿山储量动态监测小结》《贵州黔越矿业有限公司贞丰县龙场镇三河顺勋煤矿2021年矿山储量年报》失实，报告内容与煤矿实际情况严重不符。一是2021年二季度，106地质大队3名工作人员到矿均未入井进行现场实测，仅依据由煤矿提供的井上下对照图、采掘工程平面图(电子版)编写的《贵州黔越矿业有限公司贞丰县龙场镇三河顺勋煤矿2021年上半年矿山储量动态监测小结》失实，该小结显示：2021年上半年，采出原煤量0万吨，损失煤量0万吨，损失率为0。二是2021年12月13日，106地质大队4名工作人员在对三河顺勋煤矿开展2021年度储量动态监测时，测量人员仅到11302运输巷进行实测，出具的年报显示：2021年未采煤，动用资源储量0万吨，原煤量0万吨，损失煤量0万吨，损失率为0。三是对2021年度矿山资源储量动态监测工作不规范，未按照2020年11月10日新修订的《工程测量规范》规定采用国家级动态监测基点，造成与实际不符。
5.贞丰县自然资源局履职不到位。
一是组织开展对矿产资源领域“打非治违”工作不深入。在履行矿产资源监督检查职责时，未按照《贵州省矿产资源监督检查条例》的要求，采取进入矿山现场实地勘测等措施，导致未及时发现、查处三河顺勋煤矿非法盗采煤炭资源行为。二是对煤矿资源储量动态监测工作管理不到位。2022年1月20日，贞丰县自然资源局要求106地质大队提交尚未进行过评审的《贵州黔越矿业有限公司贞丰县龙场镇三河顺勋煤矿2021年度矿山储量年报(初稿)》(电子版)，并以此为依据填写了贞丰县矿山资源储量动态监测汇报表，随同储量动态管理工作总结一并上报给黔西南州自然资源局，对106地质队提供失实的动态储量监测工作小结、三河顺勋煤矿不按规定提交储量年报失察。三是对煤矿检(巡)查工作不到位，2021年以来对三河顺勋煤矿检查方式均为地面巡查，未入井检查;部分从事安全巡查人员未取得行政执法证，存在1人巡查执法的情况;未按照2021年3月11日《关于印发<贞丰县自然资源局2021年安全生产监督检查工作计划>的通知》，对全县“煤矿山”和“非煤矿山”实施每月不少于一次以上的巡查，2021年1月、3月、8月、11月，均未对三河顺勋煤矿开展巡查。
6.贞丰县工科局履职不到位。
一是对三河顺勋煤矿监管不到位。2021年10月至事故发生，已责令三河顺勋煤矿停建整顿、停止采掘工作面作业，未分析研判煤矿仍有大量煤炭外运的异常情况，未严格把关准运准销单申请数量，仍批准煤矿领取与建设状态不符的准运准销单;未认真深入核查驻矿安监员多次汇报煤矿存在的异常问题;用巡查代替执法，日常监管执法流于形式，造成未能及时发现煤矿真实建设状态和违法行为并制止和查处。二是落实驻矿管理工作不力。未严格对驻矿安监员工作落实情况进行监督和考核，对三河顺勋煤矿驻矿安监员入井次数达不到要求、履职不到位、存在脱岗等行为失察;驻矿安监员存在由煤矿职工携带其人员定位识别卡入井、接受三河顺勋煤矿吃请的情况;未严格执行2021年8月27日《县人民政府办公室关于印发<贞丰县煤矿驻矿安全监管员管理办法>的通知》(贞府办函〔2021〕54号)的规定，对包括三河顺勋煤矿在内的正常生产建设矿井均未落实驻矿监督、县煤矿安全监管部门专人联络、巡(检)相结合的管理模式和“五人一矿”[ 五人一矿：“《县人民政府办公室关于印发<贞丰县煤矿驻矿安全监管员管理办法>的通知》(贞府办函﹝2021﹞54号)第九条：县级煤矿安全监管部门对煤矿进行分级分类管理，按照驻矿监督、专人联络、巡查(检查)相结合的管理模式和“五人一矿”原则，逐矿明确五人工作小组，设组长一名、副组长一名、驻矿安监员三名。”]规定。三是内部管理不畅。煤矿安全监管、煤炭行业管理工作失序，以集体研究等方式擅自改变贞丰县能源综合执法运行体系，贞丰县能源综合执法大队有名无实，未开展执法工作;调配、抽调安全监管人员到与煤矿安全监管无关的岗位工作，各内设股室、各中心内部管理混乱，煤矿安全生产监管工作失序。
7.黔西南州自然资源局履职有差距。
一是打击治理州内非法越界盗采矿产资源工作力度不够，落实《国务院安委会办公室关于严厉打击盗采矿产资源违法活动和矿山严重违法违规生产建设行为的通知》(安委办〔2022〕1号)不到位，对三河顺勋煤矿越界盗采矿产资源问题失察。二是落实监督检查工作不到位。未按照《贵州省矿产资源监督检查条例》要求，采取进入矿山现场实地勘测等措施，监督检查矿山企业超越批准范围开采矿产资源违法行为;未严格按照《中共贵州省委办公厅 贵州省人民政府办公厅关于严厉打击非法开采矿产资源行为的通知》(黔委厅字〔2009〕84号)等要求，对县级自然资源部门履行打击非法采矿职能情况进行监督检查。三是矿山储量动态管理不到位。落实《国土资源部关于全面开展矿山储量动态监督管理的通知》(国土资发〔2006〕87号)《黔西南州自然资源局关于做好全州矿山储量年度报告有关工作的通知》(州自然资发电〔2021〕4号)不到位，指导督促贞丰县自然资源部门开展储量动态监测管理工作不力。
8.黔西南州能源局履职有差距。
一是对贞丰县煤矿安全监管部门监督检查不力。未有效指导贞丰县工科局精准制定三河顺勋煤矿“一矿一策”监管方案[ “一矿一策”监管方案：关于印发《贞丰县煤矿安全专项整治三年行动工作实施方案》的同志(贞工科〔2020〕69号)......结合全县《煤炭产业发展“一矿一策”方案》，编制贞丰县煤矿安全生产“十四五”规划并认真组织实施......。];对贞丰县综合能源执法大队运行状况和煤矿安全监管工作检查指导不够，未有效督促执法大队开展监管执法工作、未有效促进煤矿安全监管工作效能提升。二是落实上级决策部署和工作安排有差距。部署开展严厉打击盗采矿产资源违法活动和矿山严重违法违规生产建设行为行动迟缓，落实煤矿安全整治三年行动和“打非治违”工作措施不实、效果不好。三是落实黔西南州煤炭产业高质量发展部署不够。未有效督促贞丰县设置煤矿安全生产专班，对贞丰县煤炭产业高质量发展工作督促指导力度不足。
9.贞丰县委、县人民政府落实煤矿安全生产工作有差距。
(1)贯彻落实上级决策部署有差距。贯彻落实省政府出台的《省人民政府关于强化煤矿瓦斯防治攻坚进一步加强煤矿安全生产工作的意见》(黔府发〔2020〕3号)、《省人民政府办公厅关于开展煤矿瓦斯防治攻坚年行动进一步提升瓦斯治理能力的实施意见》(黔府办发〔2020〕6号)、《省人民政府办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的通知》(黔府办函〔2021〕48号)、《省人民政府办公厅关于印发优化完善煤矿安全监管执法制度实施方案的通知》(黔府办函〔2021〕54号)不到位。
(2)安全生产“党政同责、一岗双责”落实有差距。一是未统筹好发展与安全的关系，落实煤矿安全专项整治三年行动集中攻坚不力，与“从根本上解决问题、从根本上消除事故隐患”有差距。二是未严格落实黔西南州煤炭产业转型升级高质量发展工作要求。未按规定成立煤矿安全生产专班，且至事故发生时，“煤矿行业监管部门监管人员按照每个正常生产建设煤矿不少于5人配备”和“县抽调具有两年以上煤矿工作经验的采矿、地质、测量、机电、通风等煤炭专业监管人员组成“五人工作组”等工作要求仍未落实。三是贞丰县人民政府落实煤矿包保制度流于形式，三河顺勋煤矿三名县级包保领导均不清楚自己所包保的煤矿，未对三河顺勋煤矿开展包保有关工作。
(3)督促检查相关部门履职尽责的力度有差距。一是未有效督促县自然资源局、县工科局履行监管责任，对县自然资源局、县工科局等职能部门监管力量薄弱、人员调配不合理、职责履行不到位等问题失察。二是未督促县自然资源局、县工科局等有关部门建立健全安全生产工作协调机制，多部门参与的煤矿“打非治违”联合执法工作机制不完善，各职能部门打击煤矿越界开采联合执法工作机制缺失。
10.黔西南州委、州人民政府落实煤矿安全生产工作有差距。
(1)贯彻落实上级决策部署有差距。贯彻落实省政府出台的《省人民政府关于强化煤矿瓦斯防治攻坚进一步加强煤矿安全生产工作的意见》(黔府发〔2020〕3号)、《省人民政府办公厅关于开展煤矿瓦斯防治攻坚年行动进一步提升瓦斯治理能力的实施意见》(黔府办发〔2020〕6号)、《省人民政府办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的通知》(黔府办函〔2021〕48号)、《省人民政府办公厅关于印发优化完善煤矿安全监管执法制度实施方案的通知》(黔府办函〔2021〕54号)不到位。
(2)未切实加强对煤矿安全生产工作的领导。未有效督促州自然资源局、州能源局依法履行安全监管职责，未认真督促贞丰县履行煤矿安全生产属地管理职责，未深入汲取2019年安龙县广隆煤矿“12·16”事故教训，“打非治违”工作不到位，未有效防范安全生产事故的发生。
(三)事故性质。
贵州省黔西南州贞丰县三河顺勋煤矿“1•13”顶板事故(瞒报)是一起责任事故。
贵州省黔西南州贞丰县三河顺勋煤矿“2•25”重大顶板事故是一起责任事故。
六、对事故责任的处置情况和处理建议
根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规，对事故有关责者提出如下处置情况和处理建议：
(一)移送公安机关立案侦查及给予行政处罚的人员(15人)
1.杨 兵[ 杨兵：2015年8月11日，黔西南州普安县政忠煤矿发生重大煤与瓦斯突出事故，造成13人死亡，杨兵系政忠煤矿违法承包人，犯重大责任事故罪被判处有期徒刑五年，2019年9月刑满释放。2021年10月，与正地公司签订了《贞丰县龙场镇三河顺勋煤矿生产劳务合同》(合同未签署日期)，从正地公司分包了井下采煤工程。]，三河顺勋煤矿采煤工程承包人。组织非法越界开采;安全管理不到位，采取打设假密闭、不安装安全监控等手段蓄意逃避监管;违规分包、转包井下工程;违章指挥、组织工人冒险作业。对“1•13”和“2•25”两起事故负有直接责任，涉嫌犯罪，已移送公安机关立案侦查。
2.张会江，三河顺勋煤矿采煤工程承包合伙人。违规分包、转包井下工程。对“1•13”和“2•25”两起事故负有直接责任，涉嫌犯罪，已移送公安机关立案侦查。
3.黄仕尧[ 黄仕尧：2015年8月11日，黔西南州普安县政忠煤矿发生重大煤与瓦斯突出事故，造成13人死亡， 黄仕尧系政忠煤矿违法承包生产实际负责人，犯重大责任事故罪被判处有期徒刑四年六个月，2020年1月刑满释放。2021年10月15日开始到杨兵队工作，主要负责工程量验收、各班组工作安排等。]，三河顺勋煤矿采煤工程承包总管。组织非法越界开采;采取打设假密闭、不安装安全监控等手段蓄意逃避监管;安全管理不到位，在隐蔽采面支柱数量不足、支护不到位的情况下仍指挥、组织工人冒险作业。对“1•13”和“2•25”两起事故负有直接责任，涉嫌犯罪，已移送公安机关立案侦查。
4.李世进，三河顺勋煤矿生产副矿长。组织非法越界开采;违章指挥工人冒险作业。对“1•13”和“2•25”两起事故负有直接责任，涉嫌犯罪，已移送公安机关立案侦查。
5.徐 鑫，中共党员，三河顺勋煤矿总工程师。采取打设假密闭、不安装安全监控等手段蓄意逃避监管;未严格履行安全生产管理职责，隐蔽采面无作业规程及安全技术措施。对“1•13”和“2•25”两起事故负有直接责任，涉嫌犯罪，已移送公安机关立案侦查。
6.徐彦祥，中共党员，三河顺勋煤矿原矿长助理。组织非法越界开采;采取打设假密闭、不安装安全监控等手段蓄意逃避监管;违章指挥工人冒险作业。对“1•13”和“2•25”两起事故负有直接责任，涉嫌犯罪，已移送公安机关立案侦查。
7.郭长政，三河顺勋煤矿矿长。组织非法越界开采;采取打设假密闭、不安装安全监控等手段蓄意逃避监管;违章指挥工人冒险作业;参与瞒报“1•13”顶板事故。对“1•13”和“2•25”两起事故负有直接责任，涉嫌犯罪，已移送公安机关立案侦查。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第三款之规定[《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第三款：“生产经营单位的主要负责人依照前款规定受刑事处罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者受处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人;对重大、特别重大生产安全事故负有责任的，终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。”]，建议其终身不得担任煤炭行业生产经营单位的主要负责人。
8.曹坤能，正地公司总经理。违法承包煤矿;违法分包井下工程;采取打设假密闭、不安装安全监控等手段蓄意逃避监管，组织非法越界开采;违章指挥工人冒险作业;参与瞒报“1•13”顶板事故。对“1•13”和“2•25”两起事故负有直接责任，涉嫌犯罪，已移送公安机关立案侦查。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第三款之规定，建议其终身不得担任煤炭行业生产经营单位的主要负责人。
9.余文涛，代表正地公司股东负责三河顺勋煤矿经营管理。违法承包煤矿;违法分包井下工程;组织非法越界开采;违章指挥工人冒险作业;瞒报“1•13”顶板事故。对“1•13”和“2•25”两起事故负有直接责任，涉嫌犯罪，已移送公安机关立案侦查。
10.杨得礼，正地公司董事长。违法承包煤矿;违法分包井下工程;组织非法越界开采;违章指挥工人冒险作业;瞒报“1•13”顶板事故。对“1•13”和“2•25”两起事故负有直接责任，涉嫌犯罪，已移送公安机关立案侦查。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第三款之规定，建议其终身不得担任煤炭行业生产经营单位的主要负责人。
11.赵 江，正地公司法定代表人。未履行法定代表人职责;参与瞒报“1•13”顶板事故。对“1•13”和“2•25”两起事故负有主要责任，涉嫌犯罪，已移送公安机关立案侦查。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第三款之规定，建议其终身不得担任煤炭行业生产经营单位的主要负责人。
12.宋 逍，正地公司实际出资人之一，负责三河顺勋煤矿的销售、采购工作。参与组织蓄意逃避监管;瞒报“1•13”顶板事故。对“1•13”和“2•25”两起事故负有主要责任，涉嫌犯罪，已移送公安机关立案侦查。
13.仲崇宝，三河顺勋煤矿原安全副矿长。安全监督管理不力，对煤矿违法违规行为不制止、不报告。对“1•13”和“2•25”两起事故负有主要责任，涉嫌犯罪，已移送公安机关立案侦查。
14.赵天成，三河顺勋煤矿法定代表人。未履行负责人职责，煤矿存在安全管理体系不能正常运行、安全投入与人员配备不足等问题。对“1•13”和“2•25”两起事故负有主要责任，涉嫌犯罪，已移送公安机关立案侦查。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第三款之规定，建议其终身不得担任煤炭行业生产经营单位的主要负责人。
15.丁元勋，三河顺勋煤矿实际控制人。违法将煤矿承包给不具备资质的正地公司。对“1•13”和“2•25”两起事故负有主要责任，涉嫌犯罪，已移送公安机关立案侦查。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第三款之规定，建议其终身不得担任煤炭行业生产经营单位的主要负责人。
(二)司法机关采取强制措施的人员(3人)。
16.赵新峰，中共党员，三河顺勋煤矿安全副矿长。因涉嫌重大责任事故罪，2022年3月11日被公安机关刑事拘留。
17.张延轻，中共党员，三河顺勋煤矿机电副矿长。因涉嫌重大责任事故罪，2022年3月11日被公安机关刑事拘留。
18.薛维品，三河顺勋煤矿井下炮掘、巷修、杂工承包人。因涉嫌非法储存爆炸物品罪，2022年3月11日被公安机关刑事拘留。
以上人员中属于中共党员的，由对其有管理权限的党组织依规依纪处理。
(三)建议给予行政处罚的人员(3人)。
19.张丛军，中共党员，黔越公司安全副总经理。对三河顺勋煤矿安全生产工作督促、检查不到位，未发现煤矿违法布置隐蔽采面作业点;对三河顺勋煤矿开展安全检查的周期和次数达不到公司安全检查有关制度规定。对“1•13”和“2•25”两起事故发生负有重要责任。针对“1•13”事故，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定[《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万以上三万元以下的罚款;导致发生安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。”]，吊销其安全生产从业资格，并处25200元罚款(按上一年年收入百分之三十计);针对“2•25”事故，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定[《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万以上三万元以下的罚款;导致发生安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。”]，吊销其安全生产从业资格，并处42000元罚款(按上一年年收入百分之五十计)。两项合并，建议吊销其安全生产从业资格，并处67200元罚款。
20.冯秀明，中共党员，黔越公司总经理。对三河顺勋煤矿安全生产工作督促、检查不到位，未发现煤矿违法布置隐蔽采面作业点;对三河顺勋煤矿开展安全检查的周期和次数达不到公司安全检查有关制度规定。对“1•13”和“2•25”两起事故发生负有重要责任。针对“1•13”事故，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，吊销其安全生产从业资格，并处36000元罚款(按上一年年收入百分之三十计);针对“2•25”事故，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，吊销其安全生产从业资格，并处60000元罚款(按上一年年收入百分之五十计)。两项合并，建议吊销其安全生产从业资格，并处96000元罚款。
21.王越，中共党员，黔越公司实际控制人。未按规定设置安全管理机构并配备安全管理人员;对三河顺勋煤矿安全生产工作督促、检查不到位，未发现煤矿违法布置隐蔽采面作业点。对“1•13”和“2•25”两起事故发生负有重要责任。针对“1•13”事故，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第(一)项之规定[《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第(一)项：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责的，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。”]，处28800元罚款(按上一年年收入百分之四十计);针对“2•25”事故，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第(三)项之规定[《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第(三)项：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责的，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：(三)发生重大事故的，处上一年年收入百分之八十的罚款。”]，处57600元罚款(按上一年年收入百分之八十计)。两项合并，建议处86400元罚款。
(四)建议给予党纪政务处分的人员(39人)。
22.徐安映，民盟盟员，106地质大队高级工程师。工作不负责任，带队对三河顺勋煤矿开展2021年上半年储量动态监测时，未按规定提供技术服务，编制的《贵州黔越矿业有限公司贞丰县龙场镇三河顺勋煤矿2021年上半年矿山储量动态监测小结》内容严重失实。对前述问题，应负直接责任。建议给予降低岗位等级处分(专业7级降到专业9级)。
23.周 高，106地质大队高级工程师。工作不负责任，带队对三河顺勋煤矿开展2021年度储量动态监测时，未按规定采用国家动态监测基点，编制的《贵州黔越矿业有限公司贞丰县龙场镇三河顺勋煤矿2021年矿山储量年报》内容严重失实。对前述问题，应负直接责任。建议给予降低岗位等级处分(专业7级降到专业9级)。
24.周 勇，106地质大队测绘工程部副总工程师。对《贵州黔越矿业有限公司贞丰县龙场镇三河顺勋煤矿2021年矿山储量年报》中的测量内容审核把关不严，导致该报告内容严重失实，应负主要领导责任。建议给予政务记大过处分。
25.徐石辉，106地质大队副总工程师，负责资源勘查部技术管理工作。对《贵州黔越矿业有限公司贞丰县龙场镇三河顺勋煤矿2021年矿山储量年报》中的资源储量内容审核把关不严，导致该报告内容严重失实，应负主要领导责任。建议给予政务记大过处分。
26.陈 强，中共党员，106地质大队党委委员、副总工程师。技术管理不到位，审核把关不严，导致出具的《贵州黔越矿业有限公司贞丰县龙场镇三河顺勋煤矿2021年矿山储量年报》内容严重失实，应负主要领导责任。建议给予政务记过处分。
27.梁浩波，中共党员，106地质大队党委书记、队长。对下属部门及工作人员管理不到位;审核把关不严，编制的《贵州黔越矿业有限公司贞丰县龙场镇三河顺勋煤矿2021年上半年矿山储量监测动态小结》《贵州黔越矿业有限公司贞丰县龙场镇三河顺勋煤矿2021年矿山储量年报》内容严重失实，应负主要领导责任。建议对其诫勉处理。
28.李文学，贞丰县自然资源局龙场镇自然资源所工作人员。履行巡查工作职责不到位，未按规定做好辖区内的自然资源管理执法巡查工作，对三河顺勋煤矿存在越界违法开采的问题失察，对前述问题，应负直接责任。建议对其诫勉处理。
29.韦东平，贞丰县自然资源局龙场镇自然资源所负责人。履行巡查工作职责不到位，未按规定做好辖区内的矿产资源管理动态巡查工作;未做好辖区内的自然资源执法巡查工作，对三河顺勋煤矿存在违法越界开采的问题失察。对前述问题，应负直接责任。建议给予政务记过处分。
30.罗 雄，贞丰县自然资源局综合股工作人员，负责矿权等工作。工作不负责，对资源储量动态监测报告审核不严，未发现106地质大队出具的三河顺勋煤矿资源储量动态监测报告内容严重失实。对前述问题，应负直接责任。建议对其诫勉处理。
31.王 丽，中共党员，贞丰县自然资源局党组成员、土地储备中心主任，分管矿权业务工作。履行分管职责不力，落实上级安排部署不到位，审核把关不严，未发现三河顺勋煤矿资源储量动态监测报告内容严重失实的问题。对前述问题，应负主要领导责任。建议给予政务记过处分。
32.郑继承，中共党员，贞丰县自然资源局党组成员、综合行政执法大队队长。履行分管职责不力，对“打非治违”工作重视不够;执法工作开展不认真，未按规定对全县“煤矿山”和“非煤矿山”开展巡查;履行自然资源领域执法监察工作职责不力，未按要求采取有效措施开展煤矿资源监督检查工作，未及时发现、制止、查处三河顺勋煤矿非法盗采煤炭资源行为，对三河顺勋煤矿存在的越界违法开采问题失察。对前述问题，应负主要领导责任。建议给予撤销党内职务、政务撤职处分。
33.王 波，中共党员，贞丰县自然资源局党组书记、局长。贯彻落实上级部署要求不力，开展煤矿“打非治违”及打击煤矿越界盗采矿产资源工作不到位;统筹推进县自然资源局工作不力，监管职责履行不到位;行政执法工作不严不实，对三河顺勋煤矿违法越界开采行为失察;矿山储量监督管理工作监督检查不力，对煤矿资源储量动态监测报告严重失实的问题失察;履行主体责任不力，对综合行政执法人员、矿权业务人员、乡镇自然资源所工作人员工作不力、弄虚作假等问题失察。对前述问题，应负主要领导责任。建议给予党内警告处分、政务记过处分。
34.周 瑜，贞丰县煤矿安全生产服务中心工作人员，三河顺勋煤矿驻矿安监员。履行安全监管工作不力，未按规定开展驻矿盯守，违规将本人的定位识别卡交由矿方人员携带入井充数;未按规定对三河顺勋煤矿开展检查执法工作;未按规定检查煤矿产量报表、民爆物品使用情况;未及时制止该矿违法生产行为，未向主管部门报告煤矿存在的重大风险。对前述问题，应负直接责任。建议给予政务降级处分。
35.张登廷，贞丰县煤矿安全生产技术服务中心工作人员(2021年4月至2022年1月，任三河顺勋煤矿驻矿安监员)。履行安全监管工作职责不力，未按照规定开展驻矿盯守，违规将本人的定位识别卡交由矿方人员携带入井充数;未按规定对三河顺勋煤矿开展执法检查工作;对矿井技改期间大量煤炭外运的不正常行为放任不管;发现矿井运输巷存在盲巷等安全隐患，未采取措施督促煤矿及时密闭。对前述问题，应负直接责任。建议给予政务降级处分。
36.乔 磊，贞丰县煤矿安全生产技术服务中心工作人员(2021年8月至2022年1月，任三河顺勋煤矿驻矿安监员)。履行安全监管工作职责不力，未按规定开展驻矿盯守，违规将本人定位识别卡交由矿方人员携带入井充数;对矿井技改期间大量煤炭外运的不正常行为放任不管。对前述问题，应负直接责任。建议给予政务降级处分。
37.王政国，贞丰县煤矿安全生产技术服务中心工作人员，三河顺勋煤矿驻矿安监员。履行安全监管工作职责不力，未按规定开展驻矿盯守，违规将本人的定位识别卡交由矿方人员携带入井充数;未按规定对三河顺勋煤矿开展执法检查工作;对矿井技改期间大量煤炭外运的不正常行为放任不管。对前述问题，应负直接责任。建议给予政务降级处分。
38.易 贵，中共党员，贞丰县煤矿安全生产技术服务中心主任。履行职责不力，未按规定对三河顺勋煤矿安全生产开展监管执法工作，发现隐患问题未向煤矿下达监管执法法律文书，以巡查代替执法、只检查不执法;对驻矿安监员疏于管理，对驻矿安监员不按规定驻矿履职、考核资料造假等问题失察。对前述问题，应负直接责任。建议对其诫勉处理。
39.王义波，中共党员，贞丰县煤炭管理中心工作人员，负责煤矿准运准销单复核工作。未严格审核三河顺勋煤矿准销准运条件，致使三河顺勋煤矿在被责令停止作业期间，仍获得煤炭准运准销单后外运销售大量煤炭。对前述问题，应负直接责任。建议责令其向贞丰县工科局作出深刻书面检查。
40.陈 鹏，贞丰县煤炭管理中心副主任。履行煤矿安全生产执法检查工作不力，在发现三河顺勋煤矿存在违法越界开采的行为后，未依法移送自然资源部门处理，违规处罚;明知三河顺勋煤矿已被责令停止作业，仍有大量煤炭外运销售的不正常问题放任不管。对前述问题，应负直接责任。建议给予政务记过处分。
41.孙志宏，中共党员，贞丰县工科局党组成员、副局长，分管能源、安全、自然资源管理等工作。对驻矿安监员教育、培训不到位，管理不严、考核不力;对煤矿安全监管执法工作领导不力，放任巡查代替执法不规范行为发生，对三河顺勋煤矿非法违法开采失察失管;风险管控不到位，未严格把关煤炭准运准销单;在发现三河顺勋煤矿存在违法越界开采的行为后，未依法移送自然资源部门处理，违规作出处罚决定。对前述问题，应负主要领导责任。建议给予撤销党内职务处分、政务撤职处分。
42.刘 瑜，中共党员，贞丰县工科局党组书记、局长，四级调研员，兼任贞丰县煤炭管理中心主任。对煤矿安全监管领导不力，煤矿安全生产监管工作失序;对煤炭准运准销单核发工作领导不力;对驻矿安监员教育、培训、管理、考核督促不力。对前述问题，应负主要领导责任。建议给予党内警告处分、政务记过处分。
43.罗启荣，中共党员，黔西南州自然资源局综合执法支队队长。履行职责不力，对查处盗采矿产资源违法活动总体统筹、督促、调度不足;未按照《贵州省矿产资源监督检查条例》要求，监督检查矿山企业超越批准范围开产矿产资源违法行为;对下级执法大队行政执法工作督促指导不力，对下级行政执法工作中存在履职不力的问题失察。对前述问题，应负直接责任。建议给予政务记过处分。
44.申 杰，中共党员，黔西南州自然资源局党组成员，分管矿产资源管理等工作，联系贞丰县自然资源局。履行分管和联系职责不力，指导督促县级自然资源部门开展储量动态监测管理工作不到位，对贞丰县自然资源局履职不力的问题失察。对前述问题，应负主要领导责任。建议给予政务记过处分。
45.刘赫男，中共党员，黔西南州自然资源局党组成员、副局长，分管综合执法、“打非治违”等工作。履行分管职责不力，对全州开展打击盗采矿产资源违法活动和严重违法违规生产建设工作的总体统筹、督促、调度不足;疏于管理，对县级自然资源综合执法工作中存在履职不力的问题失察失管。对前述问题，应负主要领导责任。建议给予政务记过处分。
46.李锦洪，中共党员，黔西南州自然资源局党组书记、局长，一级调研员。贯彻落实上级关于矿产资源管理安排部署和指示精神不到位;疏于管理，未认真督促州自然资源局有关分管领导和科室负责人履行矿产资源管理职责，督促指导县级自然资源部门开展工作不力，对州自然资源局和贞丰县自然资源局履职不力等问题失察失管。对前述问题，应负主要领导责任。建议给予政务警告处分。
47.赵良忠，中共党员，黔西南州能源局综合执法支队队长。履行职责不力，统筹谋划能源综合执法支队工作不到位，督促指导贞丰县工科局开展煤矿安全生产监管、综合行政执法等工作不到位，对贞丰县工科局综合履职不力的问题失察。对前述问题，应负直接责任。建议对其诫勉处理。
48.胡永华，中共党员，黔西南州能源局党组成员，分管能源安全生产。工作开展不到位，未认真督促有关分管科室履行职责;指导贞丰县工科局开展煤矿安全生产工作不力，对贞丰县工科局开展煤矿安全生产工作中存在履职不力等问题失察。对前述问题，应负主要领导责任。建议给予政务记过处分。
49.陈仕曦，中共党员，黔西南州能源局党组成员、副局长。未按《黔西南州能源局关于印发<黔西南州今冬明春能源安全大检查工作方案>的通知》(州能源〔2021〕73号)要求，到贞丰县开展能源安全大检查相关工作。对前述问题，应负重要领导责任。建议对其诫勉处理。
50.潘 龙，中共党员，黔西南州能源局党组书记。贯彻落实上级关于安全生产决策部署和指示精神不及时不到位，未有效防范安全生产风险，落实安全生产“党政同责、一岗双责”不力;对州能源局有关党组成员和科室负责人履行煤矿安全生产监督职责不力;指导贞丰县工科局履职不力。对前述问题，应负主要领导责任。建议对其诫勉处理。
51.黄榜泉，民革党员，黔西南州政协副主席、民革黔西南州工作委员会主任委员、州能源局局长。落实上级党委、政府关于安全生产工作的安排部署和指示精神不到位，未认真组织开展煤矿安全隐患排查工作;统筹开展日常监管不力，未认真督促相关班子成员和科室负责人履行煤矿安全生产监管职责;指导贞丰县工科局加强煤矿安全监管工作不力。对前述问题，应负主要领导责任。建议给予政务警告处分。
52.卓国虎，中共党员，贞丰县人大常委会党组成员、副主任，三河顺勋煤矿包保领导。未按照县委文件要求，对三河顺勋煤矿开展包保相关工作。建议责令其向贞丰县委作出深刻书面检查。
53.蒙立胜，中共党员，贞丰县人大常委会主任，三河顺勋煤矿指导领导。未按照县委文件要求，对三河顺勋煤矿开展指导等相关工作。建议责令其向贞丰县委作出深刻书面检查。
54.严匡卿，中共党员，贞丰县人民政府党组成员、副县长，三河顺勋煤矿包保领导。未按照县委文件要求，对三河顺勋煤矿开展包保相关工作;未按安排部署到三河顺勋煤矿开展检查指导工作。建议责令其向贞丰县委作出深刻书面检查。
55.刘 鹏，中共党员，贞丰县委常委、县政法委书记，三河顺勋煤矿包保领导。未按照县委文件要求，对三河顺勋煤矿开展包保相关工作。建议责令其向贞丰县委作出深刻书面检查。
56.邱祯富，中共党员，贞丰县人民政府党组成员、副县长，负责自然资源工作，分管贞丰县自然资源局。贯彻落实上级关于矿产资源开发利用监管的部署和要求不到位，未认真组织开展辖区矿产资源“打非治违”工作，未督促建立健全煤矿“打非治违”联合执法工作机制;未认真督促贞丰县自然资源局履行矿产资源日常巡查和动态监测监管职责，对贞丰县自然资源局开展矿权管理和“打非治违”工作履职不到位失察。对前述问题，应负主要领导责任。建议给予党内严重警告处分、政务记大过处分。
57.吴德安，中共党员，现任贞丰县副处长级干部，时任贞丰县副县长，分管贞丰县工科局。贯彻落实上级关于安全生产工作的部署和要求不到位，未认真督促贞丰县工科局履行煤矿行业监管职责;未督促建立健全煤矿“打非治违”联合执法工作机制;对贞丰县工科局监管不到位的问题失察。对前述问题，应负主要领导责任。建议给予党内严重警告处分、政务记大过处分。
58.刘曜熙，中共党员，贞丰县委副书记、县长。贯彻落实上级党委、政府关于安全生产工作的安排部署和指示精神不到位，未认真组织开展煤矿安全隐患排查工作;对安全生产工作重视不够、统筹协调不力，未认真跟踪督促贞丰县人民政府分管能源、自然资源的班子成员履行安全生产监管职责;对贞丰县工科局、贞丰县自然资源局存在履职不力、不作为、乱作为等问题失察失管。对前述问题，应负主要领导责任。建议给予党内严重警告处分、政务记大过处分。
59.黄 华，中共党员，黔西南州政府党组成员、副州长，分管能源、自然资源(矿产资源方面)等工作。贯彻贵州省委、省政府关于安全生产工作的安排部署和指示精神不到位，安排部署煤矿安全隐患排查工作不深不细;疏于管理，未有效督促能源和自然资源部门履行行业监管职责;督促指导贞丰县落实安全生产属地管理职责不力，未有效防范安全生产事故的发生。对前述问题，应负主要领导责任。建议给予政务记过处分。
60.涂 妍，中共党员，黔西南州委副书记、贞丰县委书记。贯彻落实上级安排部署和指示精神不到位，组织研究安全生产重大问题不及时;未按照“党政同责，一岗双责”的要求认真督促贞丰县人民政府及相关部门履行安全生产工作职责，未督促煤矿包保制度落实到位;对贞丰县人民政府、县工科局、县自然资源局存在履职不力的问题失察失管。对前述问题，应负主要领导责任。建议对其诫勉处理。
(五)对事故责任单位的处理建议。
1.黔越公司。机构设置不健全，安全管理人员配备不足，对三河顺勋煤矿管理不到位，对事故负有责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第四十条第一款之规定[《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第四十条第一款：“事故发生单位对事故发生负有责任的，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照。”]，吊销其安全生产许可证;建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(三)项之规定[《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处于罚款：(三)发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款。”]，建议处600万元的罚款。
2.正地公司。非法承包三河顺勋煤矿，非法盗采国家资源，违法违规组织生产，对事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(三)项之规定，建议处600万元的罚款。
3.三河顺勋煤矿。 安全生产主体责任不落实，违法承包给正地公司，对事故负有责任。
(1)三河顺勋煤矿“1·13”顶板事故发生后隐瞒不报，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项之规定[《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处于罚款：(一)发生一般事故的，处三十万元以一百万元以下的罚款。”]，建议处90万元的罚款;依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一款第(一)项之规定[《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一款：“事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的,对事故发生单位处100万元以上500万元以下的罚款：(一)谎报或者瞒报事故的。”]，建议处490万元的罚款。两项合并，建议共处580万元罚款。
(2)三河顺勋煤矿“2•25”重大顶板事故是一起责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(三)项之规定，建议处900万元罚款。
(3)三河顺勋煤矿存在安全保障投入不足、安全管理体系不能正常运行、人员配备不到位等问题，导致发生重大生产安全事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十三条第一款第(三)项之规定[《中华人民共和国安全生产法》第一百一十三条第一款：“生产经营单位存在下列情形之一的，负有安全生产监督管理职责的部门应当提请地方人民政府予以关闭，有关部门应当依法吊销其有关证照：(三)不具备法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件，导致发生重大、特别重大生产安全事故的。”]，建议黔西南州人民政府提请省人民政府予以关闭，有关部门依法吊销其有关证照。
4.106地质大队。未按规定对三河顺勋煤矿进行现场实测，出具的《贵州黔越矿业有限公司贞丰县龙场镇三河顺勋煤矿2021年上半年矿山储量动态监测小结》《贵州黔越矿业有限公司贞丰县龙场镇三河顺勋煤矿2021年矿山储量年报》内容与煤矿实际情况严重不符。建议由黔西南州自然资源局对其出具虚假资料进行立案查处。建议依据原国家安全监管总局《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》(安监总办〔2017〕49 号)第二条第一款第(十)项之规定[《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》(安监总办〔2017〕49 号)第二条第一款第(十)项：“生产经营单位及其有关人员存在下列失信行为之一的，纳入联合惩戒对象:(十)安全生产和职业健康技术服务机构出具虚假报告或证明，违规转让或出借资质的。”]，上报应急管理部纳入联合惩戒对象。
(六)其他建议。
(1)责成贞丰县人民政府向黔西南州人民政府作出深刻书面检查。
(2)责成贞丰县委向黔西南州委作出深刻书面检查。
(3)责成黔西南州人民政府向贵州省人民政府作出深刻书面检查。
(4)责成黔西南州委向贵州省委作出深刻书面检查。
(5)黔西南州人民政府组织对黔西南骨科医院死亡证明开具不规范和兴义市殡葬服务中心火化程序不规范问题调查处理。
(6)黔西南州人民政府组织对辖区内由106地质大队出具的有关报告进行复核。
七、防范措施及建议
(一)煤矿要提高法治意识，依法依规办矿管矿。
一是要树牢法治观念和底线思维，增强诚信意识、敬畏意识和守法意识，坚持以安全理念引领安全管理，真正做到学法、知法、守法、用法，依法办矿、依法管矿。
二是要依法依规实施矿井承包，严禁非法承包、违规转包分包。
三是要如实报告生产作业情况，主动接受安全监管;及时如实上报生产安全事故，坚决杜绝迟报、瞒报而贻误救援时机。
(二)煤矿要强化安全管理，切实履行主体责任。
一是建立健全安全管理体系。煤矿实际控制人、主要投资人等不仅要有办矿的实力，也要具备管理的能力，要持续强化以矿长为首的安全管理团队建设和以总工程师为首的工程技术管理团队建设，建立健全相应的管理、技术、监督等职能部门，配齐配强专业技术人员和特种作业人员，真正赋予安全管理人员决策权、指挥权和管理权，确保安全管理体系正常运行。
二是抓实抓细安全培训教育。严格落实安全培训主体责任，针对性加强从业人员安全教育培训，增强安全意识，提高操作技能，提升自保能力，持续深入开展“三敬畏”“反三违”活动，塑造本质安全人、打造本质安全岗。
三是加强采掘顶板管理管控。严禁使用国家明令淘汰和禁止使用的采煤工艺，持续推进装备和采掘工艺升级，结合矿井实际制定切实可行的作业规程和支护设计并贯彻落实到位，优化劳动组织，强化现场管理，加强过程管控，深入开展隐患排查治理，提升采掘施工的本质安全。
(三)煤矿上级公司要切实履行主体责任。
一是要杜绝“拼凑型”“挂靠型”集团公司，公司要对所属煤矿真管理、敢管理。
二是要健全安全管理机构，配齐安全管理人员，提升履职能力。
三是要强化对煤矿安全投入、安全管理能力等的监督检查。对于安全投入不足、安全管理水平低的煤矿要坚决停止生产建设，待其具备安全生产条件后方准复工。
四是严格所属煤矿安全管理，严禁非法承包、违法转包、违法分包。
(四)煤矿安全监管部门要全力提升执法效能。
一是优化监管执法方式。优化执法队伍，提升执法质量，规范执法行为，确保煤矿安全监管执法专职专业和有效高效。
二是强化驻矿安全盯守。加快推动单一驻矿模式转向“小组巡查、驻矿监督”相结合的模式，落实驻矿盯守各项措施，强化履职考核管理。
三是深化重点监管执法。确定重点监管对象，有针对性地开展检查执法，对发现的突出问题和重大隐患，挂牌督办、紧盯不放。
四是量化安全监管关键环节。加快建立并严格落实“三报表两图纸一运输”填报分析研判制度，发现数据异常必须迅速开展现场核查，精准和严厉打击“五假五超三瞒三不”以及其他非法违法生产建设行为。
(五)自然资源管理部门要加大“打非治违”力度。
一是加强煤矿储量动态管理。加强对储量动态监测的监督核查，准确掌握煤矿储量动态变化真实情况，严厉打击中介机构和煤矿弄虚作假。
二是严厉打击超层越界开采行为。要采取有效措施及时发现煤矿超越批准的矿区范围和煤层开采的非法行为，依法严查重处。
(六)地方政府要强化安全监管责任落实。
一是要落实有效监管。州、县人民政府要严格落实国务院安委会关于进一步强化安全生产责任落实、坚决防范遏制重特大事故的十五条措施和《中共贵州省委 贵州省人民政府关于进一步加强安全生产工作坚决遏制重大事故的意见》(黔府函〔2022〕31号)要求，督促各部门完善机构、配齐配强监管人员，切实解决监管力量不够、专业不足的问题。加强对各部门的监督检查和考核，督促各部门及有关人员履职尽责。加大对煤矿的监管执法力度，查大系统、除大隐患、防大事故。同时，要加大对煤矿的帮扶指导力度，促进煤矿安全管理能力水平提升，机械化、智能化程度不断提高。
二是构建“打非治违”工作合力。建立州、县两级煤矿安全生产“打非治违”工作联席会议制度，定期召集安全监管、公安、自然资源、市场监管、税务、电力等部门召开会议，加强信息互通共享，综合研判辖区煤矿安全生产形势，及时解决存在的突出问题，安排部署阶段性“打非治违”重点工作，形成强大合力，持续保持“打非治违”高压态势。
三是督促企业主体责任落实到位。全面排查全州范围内煤矿上级公司股权结构、资金流向、安全管理等情况。对未实质性履行安全管理职能，所属煤矿未真控股、安全管理机构不健全、人员配备不齐、安全生产经费投入不足的煤矿上级公司，责令其限期整改，并将所属煤矿纳入重点监管。对违法违规挂靠、承包、转包、分包的煤矿，依法依规严肃处理。
贵州省黔西南州贞丰县三河顺勋煤矿
“2•25”重大顶板事故调查组
