安顺永峰煤焦集团有限公司普定县龙场乡打磨冲煤矿“5·16”其他事故调查报告
2022年5月16日0时5分，安顺永峰煤焦集团有限公司普定县龙场乡打磨冲煤矿(以下简称打磨冲煤矿)发生一起其他事故，造成1人死亡，直接经济损失318.55万元。
2022年5月17日，依据《中央编办关于国家矿山安全监察局设在地方的机构设置有关事项的通知》(中编办发〔2021〕190号)规定，成立了由国家矿山安全监察局贵州局牵头会同普定县人民政府及其工信局、应急局、公安局、人社局、总工会等相关部门人员组成的事故调查组。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，经过现场勘察、调查取证和技术分析，查明了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
(一)煤矿企业。
1.煤矿企业概况。
安顺永峰煤焦集团有限公司(以下简称永峰公司)是打磨冲煤矿上级公司，成立于2004年4月，工商营业执照统一社会信用代码：91520400761357258E，注册地为贵州省安顺市西秀区太平小区，安全生产许可证编号为(黔)MK安许证字〔2759〕，有效期：2020年10月27日至2023年10月26日。永峰公司为贵州省煤矿企业兼并重组主体企业，现有打磨冲煤矿等保留煤矿5处、规模总计255万吨/年。
永峰公司董事长兼总经理张文学负责公司全面工作;安全副总经理孙渝，负责公司安全监督、检查管理工作;总工程师喻祥，负责公司技术管理工作;生产副总经理秦伟，负责公司生产管理工作;机电副总经理吴汉文，负责公司机电运输管理工作;并设置了安全监察部、通防部、生产技术部、机电运输部、调度中心等安全管理部门。
(二)事故煤矿。
打磨冲煤矿位于普定县穿洞街道办大树村，工商营业执照统一社会信用代码：91520000MA6H9TNX8N;采矿许可证编号：C5200002010051120062933，有效期2021年4月至2041年4月，井田面积7.4558km2。打磨冲煤矿为设计生产能力60万吨/年的兼并重组建设矿井，2022年4月11日、15日贵州省能源局分别以黔能源审〔2022〕71号、黔能源审〔2022〕83号文件批复其《初步设计(变更)》和《安全设施设计(变更)》。
矿井采用斜井开拓，中央并列抽出式通风，布置有主斜井、副斜井、回风斜井三条井筒。矿区有6、6下、15、16、27号五层可采煤层，设计首采16号煤层。矿井为煤与瓦斯突出矿井，6、15、16、27号煤层自燃倾向性均为容易自燃，6下号煤层自燃倾向性为自燃，6下、15号煤层煤尘均无爆炸危险性，6、16、27号煤层煤尘均具有爆炸危险性。
打磨冲煤矿主要管理人员及分工情况：矿长程明，负责煤矿全面安全生产管理工作;总工程师左清泉，负责煤矿全面技术管理工作;安全副矿长顾泽平，负责煤矿安全生产监督管理工作;生产副矿长马际臣，负责煤矿生产安全管理工作;机电副矿长陈占国，负责煤矿机电运输管理工作。通防副总工程师金连昌，协助总工程师分管煤矿“一通三防”技术管理工作，机电副总工程师王兴元，协助总工程师分管煤矿机电运输管理工作，地测副总工程师毛凯，协助总工程师分管煤矿地测防治水管理工作。打磨冲煤矿以文件明确了生产技术科、机电科、通防科、地测科、打钻队、调度室、安全科等7个安全生产管理机构科室。
打磨冲煤矿主要特种作业人员持证情况：瓦斯检查工15人、安全检查工7人、爆破工6人、防突工9人、瓦斯抽采工7人、探放水工6人、安全监控工7人、电钳工8人、提升机司机4人、掘进机司机4人。
回风斜井安装有2台FBCDZNO24/2×220型防爆对旋轴流式通风机(1台工作，1台备用)，配套电机功率2×220kW;主斜井安装1台DTL80/35/3×185S型矿用固定式胶带输送机;矿井安装有KJ90X型安全监测监控系统和KJ237型井下人员定位系统;安装有2BEC-67型高、低负压水环式真空泵各2台，配套电机功率500kW，高负压抽放主管为DN500型复合管,低负压抽放主管为DN600型复合管。
事故发生时，井下布置有11601工作面(未作业)，11602运输巷(停掘)、11602回风巷(停掘)、936联络巷(停掘)掘进工作面。
(三)事故地点概况。
事故发生在回风斜井口。回风斜井口安装有沿中轴门柱开合的防爆门，防爆门为钢质扇形门，单扇防爆门高3.55m、下宽1.85m、重约750kg，在防爆门旋转边距上、下方各0.7m处设有旋转轴连接门柱。
现场勘察发现，右侧防爆门倾倒在回风斜井口，防爆门上的两颗旋转轴已折断，地面有铺设好的轨道延伸到回风斜井口，附近有两根散落的轨道和枕木。
二、事故发生经过、抢险救援及事故报告情况
2022年5月15日，煤矿总工程师左清泉组织召开调度会，安排掘进一队到回风斜井清理杂物、设备等工作;5月16日零点班，掘进一队副队长甘在权组织召开班前会，安排周传兴、徐文超、赵丕成、张瑞平、李忠江5人打开回风斜井防爆门到回风斜井内清理杂物、回收设备等工作，当班带班矿级领导为王兴元，入井总计28人。回风斜井作业无安全技术措施、无安全检查工巡查、监督现场作业安全。
5月16日零时许，周传兴等5人从库房搬运轨道、枕木、钢钎等材料到回风斜井口处，准备将防爆门内回风斜井原有轨道与井口轨道连接，便于将回风斜井内的杂物、一台废弃绞车运出。工人打开防爆门之前，右侧防爆门下方的旋转轴已断，打开防爆门后，5人观察并测量了防爆门内、外轨道间的距离，为铺接轨道做准备;零时5分左右，5人准备将打开的右侧防爆门关上，因防爆门下方旋转轴已断，防爆门触底关不上，李忠江就用钢钎站在打开的防爆门右边用力撬防爆门底部，周传兴、赵丕成站在防爆门左边推移防爆门，防爆门上方旋转轴又被扭断，失去支撑的防爆门突然向右倾倒将李忠江压倒，导致事故发生。
事故发生后，共同作业的周传兴、徐文超、赵丕成、张瑞平4人立即进行施救，将李忠江从防爆门下救出。0时10分，矿长程明接到事故情况汇报，0时37分，程明向普定县工信局报告了事故情况。参加救援人员将李忠江抬上赶到的普定县人民医院救护车将其送往医院抢救，1时54分，经抢救无效，李忠江死亡，2时10分，普定县工信局向国家矿山安全监察局贵州局报告了事故。
2022年5月17日，打磨冲煤矿与遇难者家属达成死亡赔偿协议，善后工作得到了妥善处理。
事故造成1人死亡，直接经济损失318.55万元。
三、事故原因及性质
(一)事故直接原因
工人违规开关回风斜井防爆门,关防爆门时防爆门旋转轴被扭断失稳倾倒将工人压倒，导致事故发生。
(二)事故间接原因
1.煤矿方面
(1)煤矿安全技术管理缺失，弄虚作假。未制定安全技术措施，安排工人冒险进入回风斜井清理杂物、回撤设备等工作;事故发生后伪造安全技术措施及会审、贯彻学习记录。
(2)对工人的安全生产教育不到位。工人安全意识淡薄，无安全措施作业，现场作业人员未意识到开关防爆风门存在的安全风险，站在危险区域作业，冒险蛮干。
(3)现场安全管理不到位。工人到回风斜井清理杂物、回撤设备等工作，无安全员监督检查现场作业安全，安全隐患得不到及时处理，无人制止工人违章操作。
(4)煤矿日常安全隐患排查治理不到位，未能及时消除生产安全事故隐患。对回风斜井清理杂物、回撤设备等临时零星工程工作重视不足、危险源风险研判不够;煤矿对队组建设弱化、工作标准意识缺乏，队组施工随意性较强，为图清理杂物、回撤设备方便，擅自决定打开防爆门，同时导致矿井风流短路;未按规定对回斜风井防爆门每6个月检查维修1次，防爆门右侧下方旋转轴折断未及时发现。
2.煤矿企业方面
永峰公司对打磨冲煤矿安全管理督促、检查不力，未分析掌握所属煤矿存在的安全风险并采取防范措施，未督促下属煤矿消除事故隐患。
(三)事故性质
经调查认定，打磨冲煤矿“5·16”其他事故是一起责任事故。
四、对事故有关责任人员的处理建议
(一)因在事故中死亡、不再追究责任的人员。
1.李忠江，事故当班工人。冒险蛮干，关闭防爆门时冒险用钢钎撬防爆门底部，导致风门旋转轴被扭断，防爆门失去支撑倾倒导致事故发生。对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
(二)建议由司法机关依法查处的人员。
2.左清泉，打磨冲煤矿总工程师，负责煤矿全面技术管理工作。未履行安全技术管理职责，未组织制定回风斜井清理杂物、回撤设备的安全技术措施;在无安全技术措施的情况下安排工人冒险进入回风斜井清理杂物、回撤设备，事故发生后组织伪造安全技术措施及会审、贯彻学习记录。对事故发生负有主要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，由其安全从业资格管理部门吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证明(编号：410802196705173519)，并处上一年年收入40%计49600元的罚款。涉嫌犯罪，建议由司法机关立案查处。
(三)建议给予行政处罚的人员
3.甘在权，掘进一队副队长。在无安全技术措施的情况下，擅自安排工人打开回风斜井防爆门进入回风斜井清理杂物、回撤设备。对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议对其警告、并处9900元的罚款。
4.王兴元，打磨冲煤矿机电副总工程师、事故当班带班矿领导。未认真履行安全管理职责，现场安全管理不到位，未及时发现和消除事故隐患、制止工人冒险行为。对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，由其安全从业资格管理部门暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证明(编号：320304196209210812)，并处上一年年收入20%计25568元的罚款。
5.顾泽平，安全副矿长。未认真履行职责，对煤矿安全管理不到位，未及时发现并消除现场的安全隐患。对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，由其安全从业资格管理部门暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证明(编号：520221196702252053)，并处上一年年收入30%计25500元的罚款。
6.程 明，打磨冲煤矿矿长，全面负责煤矿安全生产管理工作，煤矿安全生产第一责任人。未认真履行安全管理职责，对煤矿日常安全隐患排查治理不到位，对煤矿临时零星工程工作管理不严不细、危险源风险研判不够、对队组建设弱化、安全培训不足，事故发生后参与伪造安全技术措施及会审、贯彻学习记录。对事故发生负有重要责任。建议依据《安全生产法》第九十五条规定 ，并处上一年年收入40%计60640元的罚款。事故发生后参与伪造记录，弄虚作假。建议依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第十条之规定处80000元的罚款。两项合并，共处140640元的罚款。
7.孙 渝，中共党员，永峰公司安全副总经理，负责公司安全监督管理工作，组织实施对公司下属矿井的安全检查工作。未认真督促所属煤矿的安全隐患排查治理，对下属矿井的安全检查工作不力。对事故发生负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，由其安全从业资格管理部门暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证明(编号：522501197404270015)，并处上一年年收入20%计28556元的罚款。
8.张文学，中共党员，永峰公司董事长兼总经理，永峰公司安全生产第一责任人。对本公司所属煤矿的安全管理工作不到位，未督促、检查煤矿及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第一款之规定，建议对其处30000元的罚款。
五、对事故单位的处理建议
打磨冲煤矿对“5·16”其他事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项之规定，建议对煤矿处90万元的罚款。
打磨冲煤矿矿长、总工程师(技术负责人)履行安全生产岗位责任制及管理制度时伪造记录，弄虚作假。事故发生后，总工程师左清泉、矿长程明组织参与伪造安全技术措施及会审、贯彻学习记录。依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第十条之规定建议对煤矿责令停产整顿3日、处100万元的罚款。
以上两项合并，对煤矿责令停产整顿3日、共处190万元的罚款。
六、防范措施及建议
(一)健全完善安全岗位责任制度，强化安全生产责任落实。煤矿要进一步健全完善安全管理制度和各层级、各部门、各岗位的全员安全生产责任制，加强内部管理并严格考核落实，确保安全生产责任和各项规章制度在现场落细落地落实。每次开工前，班组长或安全员要对施工地点的安全环境、安全设施进行全面检查，确认具备安全条件后方可进入作业，并对整个施工过程的安全状况、员工行为进行管理。
(二)要强化技术和现场安全管理。煤矿要对单项工程作业必须编制针对性的作业规程或有效的安全技术措施，并确保技术措施在现场兑现，坚决杜绝违章指挥、冒险蛮干。
(三)强化安全风险防控和隐患排查治理。煤矿要切实开展隐患排查治理，及时消除安全生产事故隐患，发现隐患后，必须按规定编制整改安全措施并经批准后方可实施，杜绝无规程措施盲目组织作业、冒险蛮干。加强对临时施工和零星工程及偏远作业地点的监督检查，确保各项措施在现场得到真正落实。
(四)强化安全教育培训。煤矿要加强对职工的教育培训，加大对临时施工和零星工程安全教育，提升现场应变能力，不断增强从业人员安全风险辨识能力，提高其自保、互保意识。
(五)企业集团公司要全面落实安全生产主体责任。集团公司要强化安全生产意识，严格履行企业安全管理主体责任，落实派驻要求，加强对所属煤矿安全管理，全面落实安全生产风险防控“双轨”制，将风险防控挺在隐患排查治理前面，建立完善全员、全岗位安全生产责任清单，落实全员安全安全生产责任制，形成安全生产人人有责任，处处有监督。
附件：打磨冲煤矿“5·16”其他事故现场示意图
普定县打磨冲煤矿“5·16”其他事故调查组
2022年7月6日
