2022年5月5日9时35分，贵州省六盘水市水城区大坪煤矿(以下简称大坪煤矿)11135联络上山发生一起顶板事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失约205.55万元。
5月6日，依照国家有关法律法规、有关规定，成立了由国家矿山安全监察局贵州局牵头，六盘水市能源局、六盘水市水城区能源局、应急管理局、公安局、总工会等单位参与的事故调查组，并邀请六盘水市水城区纪委监委派员介入事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，经过现场勘查、调查取证及技术分析，查明了事故原因，认定了事故性质，划清了事故责任，并提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
(一)企业概况
贵州嵩颖矿业有限公司(以下简称嵩颖公司)为煤矿独立法人公司，2021年4月2日在贵州省六盘水市水城区注册成立，企业类型为有限责任公司，私营企业，公司证照齐全。
嵩颖公司安全生产管理人员共6名：董事长、法定代表人刘效刚，总经理郭宇杰，总工程师刘文载，安全副总经理李应兴，生产副总经理董文雄，机电副总经理单明国。
(二)事故煤矿概况
大坪煤矿位于六盘水市水城区玉舍镇玉舍社区，设计生产能力为30万吨/年，属煤与瓦斯突出矿井，斜井开拓，中央并列式通风。
1.证照情况
营业执照长期有效，统一社会信用代码为：91520221MAAKEDYR2U，经营范围为煤炭销售;采矿许可证有效期为2020年12月至2030年12月，证号为：C5200002011121120121556，矿区面积1.2268km2，开采深度为+2060m至+1300m标高;原安全生产许可证有效期至2020年12月31日，已被注销。
2.历史沿革
大坪煤矿30万吨/年系统于2010年12月开始建设，2012年6月正式投产。2020年12月由于采矿许可证及安全生产许可证到期停产。2019年11月18日六盘水市中级人民法院裁定大坪煤矿进行破产重整。2021年8月，嵩颖公司经竞争性谈判，确定为大坪煤矿重整投资人。
3.矿井现状
2021年12月11日大坪煤矿制定了隐患排查工作方案，嵩颖公司同日批复同意该方案。2021年12月13日六盘水市水城区玉舍镇人民政府、六盘水市水城区能源局同意大坪煤矿进行隐患排查整改。至事故发生时，煤矿已完成主斜井、副斜井、132轨道石门、131轨道石门(185岔口以里段)、11185运输巷、井底水仓、井底水泵房、11185联络巷、主井底联络巷、133运输石门等地点维修工作。
事故发生时，井下布置有4个维修点：11185回风巷、1890回风大巷、西翼集中运输巷、11135联络上山。
4.安全生产管理机构设置和人员配备情况。
(1)“五职矿长”和技术管理人员配备情况。矿长蒙香平，全面负责煤矿安全生产管理工作，是煤矿安全生产第一责任人;总工程师邓书桂，全面负责煤矿技术管理工作;安全副矿长刘关军，负责煤矿安全生产监督管理及安全教育培训工作;生产副矿长李宝存，负责煤矿生产管理工作;机电副矿长秦荣杰，负责煤矿机电、运输管理工作。
其他矿级管理人员还有通防副总工程师兼通防科科长卢增斌，机电运输副总工程师龙刚，采煤副总工程师兼生产技术科科长赵川伦，地测副总工程师兼地测科科长周雷，安全副总工程师周龙，生产副总工程师王青云。
(2)职能机构设置情况。煤矿共设置有调度室和安全监控监测中心、安全科、生产技术科、通防科、机运科、地测科等6个业务科(室)，设置通防队、巷修一队、巷修二队、机运队等4个区队。
安全科有12人，科长胡昌达;生产技术科有2人，科长由采掘副总工程师赵川伦兼任;通防科有10人，科长任荣华;机运科有4人，科长由机电副总工程师龙刚兼任;调度室及监测监控中心有12人(调度员3人、监控员3人、监控维护人员3人)，监控主任由总工程师邓书桂兼任，调度室主任吴达明;地测防治水科有2人，科长由地测副总工程师周雷兼任。
(3)特种作业人员配备情况。煤矿特种作业人员有35人，均持有特种作业人员操作证，其中：监测监控员6人，瓦检员9人，安全员10人，电工4人，掘进机司机4人，提升机司机2人。
(三)事故地点概况
事故发生在11135联络上山，该巷道长120m，平均倾角26.5°，2012年6月施工完成。巷道沿K13煤层顶板布置，K13煤层厚1.83m，顶板无伪顶，直接顶与老顶均以细砂岩为主，平均厚度约13.29m。巷道为矩形断面，宽4m，高2m，原采用锚杆(索)+锚网支护。2022年3月22日煤矿开始从下往上维修该巷道，已维修90m。维修时，里程0~78m段在原来支护基础上补打锚索加强支护，78～90m段顶板破碎采用工字钢棚支护，排距0.8～1m，顶梁长4m，顶梁中间用木点柱支撑，两边采用工字钢支护。 经事故后现场勘察，此次事故冒顶区位于11135联络上山巷道口往上86.4m至90m段，冒顶段长3.6m、宽3.5m、高3.5m;现场散落有工字钢、锚网、锚杆、锚索、木板、圆木等支护材料。冒落推倒圆木4根，现场可见工字钢腿4对，棚距为0.82m。
二、事故发生经过、抢险救援及信息报告情况
(一)事故发生经过
2022年5月5日6时，机电副矿长秦荣杰(值班矿领导)组织召开班前会，矿长蒙香平(当班带班矿领导)、生产副矿长李宝存参加，安排井下维修11185回风巷、11135联络上山、西翼集中运输巷和131轨道石门。当班入井72人，其中9人到11135联络上山作业，6人在下段回收杂物，3人(陈冯举、刘吉、陈友兴)到11135联络上山维修点修梯步。8时30分许工人刘吉和班长陈冯举相继到达11135联络上山维修点，9时28分工人陈友兴到达11135联络上山维修点，遇到陈冯举正在背对维修点拉线(为修梯步做准备)，陈冯举安排陈友兴到维修点拿工具。当陈友兴走到迎头时，此时刘吉距陈友兴下方约2m处回收杂物。
9时35分陈友兴拿工具过程中顶板突然冒落，陈友兴、刘吉被冒落的矸石掩埋，陈冯举立即向安全地点转移。9时40分，脱险后的陈冯举向调度室报告事故情况。
(二)应急处置和抢险救援情况
事故发生后，陈冯举立即通知在11135联络上山下段回收杂物的作业人员参与现场救援，井下接到调度室电话的蒙香平赶到事故现场后组织井下其他地点作业人员参与救援。11时30分刘吉被成功救出，12时15分刘吉被抬出井口后救护车将其送往钟山区安居医院进行检查治疗，生命体征正常。12时50分陈友兴被救出并送至地面，13时25分经抢救无效后死亡。抢险救援结束。
(三)事故报告情况
9时35分大坪煤矿发生2人被困顶板事故，12时24分，煤矿总工程邓书桂向六盘水市水城区能源局玉舍能源管理站(以下简称玉舍能源管理站)站长李玉龙报告煤矿11135联络上山发生漏顶事故，1人受伤、1人被困，李玉龙立即到现场核实具体情况。13时33分李玉龙向玉舍镇人民政府报告，之后各级部门按规定上报了事故情况。煤矿未按规定向国家矿山安全监察局贵州局报告该起事故，迟报事故。
三、事故发生的原因和性质
(一)直接原因
11135联络上山维修点支护强度不足，作业过程中扰动引起顶板冒落，导致事故发生。
(二)间接原因
1.煤矿未认真履行安全生产主体责任。
(1)煤矿安全管理不到位。隐患排查治理流于形式，未及时发现11135联络上山巷修支护强度不足的问题，维修过程中曾出现过漏顶现象，但煤矿未采取加强支护措施。
(2)技术管理不到位。煤矿4月份修改了《11135联络上山维修安全技术措施》，增加了11#工字钢架棚支护工艺，但未对修订后的安全技术措施组织会审和贯彻学习。使用工字钢架棚支护时，顶梁跨度达4m，顶梁中间用木点柱支撑，未进行支护强度验算。
(3)未按规定开展安全培训工作。陈友兴入职后，只培训1天，培训时间不足，导致其自保互保意识差。
2.嵩颖公司履行安全管理职责不到位。
公司未认真履行对大坪煤矿的监督管理职责，安全检查不深不细不实，未发现存在问题;未督促大坪煤矿认真分析研判安全风险，督促煤矿隐患排查治理不到位。
3.水城区玉舍镇人民政府督促煤矿落实企业主体责任不力。督促煤矿安全隐患排查不到位，煤矿没有及时排查出11135联络上山维修安全技术措施中支护强度不足的问题并加以整改。
(三)事故性质
经事故调查组调查认定，该事故是一起责任事故。
四、对事故责任人和责任单位的处理建议
(一)因在事故中死亡、不再追究责任的人员。
陈友兴，当班作业人员。安全意识淡薄，在危险区域内作业，顶板冒落导致事故发生。对事故负直接责任，鉴于在事故中死亡，不再追究其责任。
(二)建议给予行政处罚的人员。
1.邓书桂，大坪煤矿总工程师，负责煤矿技术管理工作。履行技术管理职责不到位，11135联络上山维修安全技术措施修改后未组织会审，未验证支护强度;11135联络上山维修过程中出现过漏顶现象，未组织评估安全技术措施可靠性。对事故的发生负有主要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[ 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款;构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。]规定，吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证(编号：520201197409284039)，并处上一年年收入百分之四十的罚款计6.24万元(上一年年收入15.6万元)。
2.李宝存，大坪煤矿生产副矿长，负责煤矿生产组织管理工作，具体负责煤矿巷修、顶板管理等工作。在11135联络上山已维修巷道发生漏顶现象后，未采取措施加强顶板支护;未认真在分管范围内开展隐患排查，履行岗位安全职责不到位。对事故的发生负有主要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证(编号：520221196906160011)，并处上一年年收入百分之五十的罚款计7.2万元(上一年年收入14.4万元)。
3.蒙香平，大坪煤矿矿长，全面负责煤矿安全生产工作，是煤矿安全生产第一责任人。未认真落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患;未组织实施本单位安全生产教育和培训计划。对事故的发生负有重要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项[ 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。]的规定，处上一年年收入百分之四十的罚款7.2万元(上一年年收入18万元)。未按规定向国家矿山安全监察局贵州局报告事故，迟报事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款[ 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条 生产经营单位的主要负责人在本单位发生生产安全事故时，不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的，给予降级、撤职的处分，并由应急管理部门处上一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款;对逃匿的处十五日以下拘留;构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，依照前款规定处罚。]的规定，处上一年年收入百分之九十的罚款16.2万元。两项合并对其处23.4万元的罚款。
4.刘关军，大坪煤矿安全副矿长，负责煤矿安全管理、安全
培训工作。未及时组织排查、消除煤矿生产安全事故隐患;履行安全生产教育培训职责不到位。对事故的发生负有重要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，暂停其安全生产管理从业资格(安全生产知识和管理能力考核合格证编号：522424197911120096)，并处上一年年收入百分之四十的罚款计6.24万元(上一年年收入15.6万元)。
5.李应兴，嵩颖公司安全副总经理，负责安全管理及安全教育培训工作。履行岗位安全管理职责不到位，未及时督促大坪煤矿排查、消除生产安全事故隐患。对事故发生负有重要责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，暂停其安全生产管理从业资格(安全生产知识和管理能力考核合格证编号：522528197011120454)，并处上一年年收入百分之四十的罚款计5.76万元(上一年年收入14.4万元)。
6.郭宇杰，嵩颖公司总经理，公司主要负责人，全面负责公司安全生产管理工作。履行企业安全生产第一责任人职责不到位，未按照安全管理制度明确公司管理人员职责并督促履职到位;未及时督促、检查大坪煤矿安全工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有重要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定，处上一年年收入百分之四十的罚款5.28万元(上一年年收入13.2万元);未按规定向国家矿山安全监察局贵州局报告事故，迟报事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款的规定，处上一年年收入百分之九十的罚款11.88万元。两项合并对其处17.16万元的罚款。
7.刘效刚，大坪煤矿主要投资人，嵩颖公司法定代表人、董事长，负责煤矿投资经营管理。履行企业安全生产第一责任人职责不到位，督促公司安全管理人员履行安全管理职责不到位。对事故发生负有重要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定，处上一年年收入百分之四十的罚款计5.76万元(上一年年收入14.4万元);未按规定向国家矿山安全监察局贵州局报告事故，迟报事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款的规定，处上一年年收入百分之九十的罚款计12.96万元。两项合并对其处18.72万元的罚款。
(三)对事故单位的处理建议。
大坪煤矿履行安全生产主体责任不到位，技术管理不到位，安全管理混乱，未及时消除事故隐患，导致事故发生。对事故发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项[ 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。]的规定，对其处90万元的罚款。
(四)对有关单位的处理意见。
水城区玉舍镇人民政府督促煤矿落实企业主体责任不力。建议责成水城区玉舍镇人民政府向水城区人民政府作出深刻书面检查。
五、事故防范和整改措施建议
(一)强化煤矿安全生产主体责任落实。大坪煤矿要认真落实企业主体责任，提升安全意识，依法依规进行煤矿安全管理。煤矿发生生产安全事故后，立即组织抢险救援的同时，按规定报告事故情况。在复产前，进行隐患排查、清理及巷道维修作业期间，深入开展风险研判工作。加大隐患排查治理力度，及时消除事故隐患。提升从业人员安全风险意识，按规定对从业人员进行安全培训。
(二)煤矿要切实加强顶板管理。井巷维修时，必须认真分析作业地点顶、帮岩性，科学确定支护工艺、支护材料及支护参数，制定针对性的安全技术措施，现场落实到位。严格执行敲帮问顶及围岩观测制度。维修工作面遇地质构造、顶板破碎地段必须加强支护。
(三)煤矿要健全以总工程师为首的技术管理体系。建立完善以总工程师为首的技术管理机构，完善技术管理制度，明确技术管理要求。井下单项工程开工前要编制作业规程，维修巷道前，要制定有效安全技术措施，对巷道支护工艺、材料、参数等进行精确计算、科学验证，确保支护强度满足要求。按规定对作业规程及安全技术措施组织会审并贯彻学习。
(四)嵩颖公司要认真履行安全管理职责。嵩颖公司要认真履行对大坪煤矿的监督管理职责，分析研判煤矿安全风险，对大坪煤矿扎实开展安全检查;督促煤矿加强隐患排查治理，及时消除事故隐患。
(五)强化属地安全监管工作。玉舍镇人民政府、六盘水市水城区能源局要认真落实《贵州省煤矿复工复产验收管理办法实施细则》《省人民政府关于进一步加强煤矿安全生产工作坚决遏制重特大事故的通知》(黔府函〔2022〕31号)等要求，厘清职能职责，落实安全生产责任，深刻吸取事故教训，履行好对长期停产停建煤矿的监管职责。水城区能源局要加强组织对《国家矿山安全监察局关于印发加强矿山生产安全事故应急处置和调查处理工作若干规定的通知》(矿安〔2021〕166号)的学习贯彻，严格执行事故信息报送有关规定，督促、指导煤矿认真按照规定的时限和程序报告事故信息，杜绝瞒报、迟报、漏报事故。
附件:贵州省六盘水市水城区大坪煤矿“5·5”顶板事故事故平面示意图
贵州省六盘水市水城区大坪煤矿 “5·5”顶板事故调查组
2022年6月8日
