贵州优能（集团）矿业有限公司赫章县威奢乡威奢煤矿“2·18”运输事故调查报告

　　2022年2月18日3时17分，贵州优能(集团)矿业有限公司赫章县威奢乡威奢煤矿(以下简称威奢煤矿)11324回风巷发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失约553万元。

　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》等有关法律法规，2022年2月18日，由国家矿山安全监察局贵州局牵头，会同赫章县人民政府及县应急管理局、县工信局、县公安局和县总工会成立了贵州优能(集团)矿业有限公司赫章县威奢乡威奢煤矿“2·18”运输事故调查组(以下简称事故调查组)，对事故开展全面调查。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

　　一、事故单位基本情况

　　(一)贵州优能(集团)矿业有限公司概况

　　2011年6月8日，贵州优能(集团)矿业有限公司(以下简称优能公司)在毕节市赫章县注册成立，企业类型为股份有限公司，主要经营范围是能源开发、投资咨询服务、矿业投资、煤炭资源开发及技术咨询服务等。2018年后，公司经营和财务陷入困境，难以清偿到期债务。2020年3月，经毕节市中级人民法院裁定，原贵州优能(集团)矿业股份有限公司进行破产重组。2020年11月20日，原贵州优能(集团)矿业股份有限公司变更为贵州优能(集团)矿业有限公司，国有独资企业，注册资金6.3693亿元。

　　优能公司安全生产许可证编号为：(黔)MK安许证字〔2863〕，有效期为2021年7月1日至2024年6月30日;营业执照的统一社会信用代码为：915200005733487844，有效期为长期。

　　优能公司主要管理人员及职责分工：公司董事长杨孝乾，负责公司督促落实安全生产法律法规，保证监督安全资金投入等工作;总经理郑培琥，全面负责公司的安全生产管理工作;总工程师姬鹏程，负责公司的技术管理工作;安全副总经理陈有明，负责公司的安全管理工作;生产副总经理赵川，负责公司的生产管理工作;机电副总经理王启勋，负责公司的机电运输管理工作。公司设置有通防部、安全监察部、生产技术部、机电运输部、地测防治水部、调度室等安全生产管理机构。公司共配备安全管理人员20人，均持有安全生产知识和管理能力考核合格证明。

　　(二)威奢煤矿概况

　　威奢煤矿隶属于优能公司，位于毕节市赫章县威奢乡渔塘村，为设计生产能力45万吨/年正常生产矿井。

　　1.证照情况。营业执照长期有效，统一社会信用代码为：91520000675432864Y;采矿许可证有效期至2026年6月，证号为：C5200002011111120120601，生产规模为45万吨/年;安全生产许可证有效期至2024年12月21日，证书编号为：(黔)MK安许证字〔2978〕。

　　2.安全生产管理机构和人员配备情况。威奢煤矿矿长高华兴，煤矿安全生产第一责任人，全面负责安全生产工作;总工程师牛东，负责技术管理工作;安全副矿长宋大兴，负责安全生产监督管理工作;生产副矿长龙位，负责生产管理工作;机电副矿长黄朝友，负责机电运输管理工作，以上人员均持有安全生产知识和管理能力考核合格证明。配有安全副总陈小福，通防副总曹胜，地测副总唐仁普，机电副总周全，采掘副总鲁兴学，安全技术员吴长华，通防技术员雷杰、付俊、田维，地测技术员张文全、袁发财，机电运输技术员黄常辅、汤明，采掘技术员罗瑜等副总工程师和工程技术人员。设立有安全培训科、生产技术科、地测科、通防科、机运科、调度室等6个安全生产管理科室。现有职工436人，配有特种作业人员80人(安全员15人、瓦检员18人、防突工6人、瓦斯抽采工9人、探放水工8人、电工5人、焊工2人、绞车司机3人、爆破员6人、综掘机司机2人、监控员6人)。

　　3.矿井开采技术条件。矿区内有可采及局部可采煤层5层，从上往下依次为M18、M25、M29、M30、M32煤层，M29、M32煤层为全区可采煤层，其它3层煤为局部和大部分可采煤层，煤层倾角平均22°;M29煤层鉴定为突出煤层，其它煤层认定为突出煤层;水文地质复杂程度为中等，水文地质类型为二类二型;各可采煤层的自燃倾向性鉴定均为Ⅲ类不易自燃煤层;各可采煤层的煤尘爆炸性鉴定均为无煤尘爆炸危险性。

　　4.矿井开拓开采情况。矿井采用斜井开拓，一个水平、两个采区开采，+1488m标高以上为一采区，+1488m标高以下为二采区。现一采区井下布置有3个岩巷掘进工作面(1530运输石门回风绕道炮掘工作面、1488东底板瓦斯抽放巷综掘工作面、1488西底板瓦斯抽放巷炮掘工作面)和1个正在安装的11324综采面;二采区未建设。

　　5.事故地点概况。事故发生在11324回风巷距11324回风绕道岔口220m处。11324回风巷沿M32煤层掘进，设计长度560m，巷道用锚网索联合支护和架设U型棚支护，于2013年开始掘进，2014年掘进到位。因巷道变形严重，之后多次进行维修，最后一次维修时间为2020年12月，主要用于11324综采面液压支架等大件运输和11324综采面回风，巷道内布置有风管、水管、瓦斯管、光纤电缆等。11324回风巷运输采用30Kg/m的钢轨，巷道底板松软段铺设11#工字钢，在工字钢上部铺设规格为200mm*200mm*1200mm的枕木，K0+0—250m段铺设的枕木间距为200mm。11324回风巷巷道底鼓、侧压大，变形严重，部分地段巷道宽度不能满足平板车运送液压支架安全距离，轨道不平整(两轨顶面最大高差达 120mm)，绞车基础中心线与轨道中心线不一致。经现场勘查，事故地点巷道宽度3.18m、高度3.1m，两帮安全间距不够，距11324回风绕道岔口216.6m-220m右帮水管有被平板车和综采支架擦挂痕迹。

　　二、事故发生及抢救经过

　　(一)事故发生经过

　　2022年2月17日23时30分，当班带班安全副矿长宋大兴组织召开2月18日夜班班前会，共出勤37人。其中采煤队的12人负责11324综采面支架运输和安装工作。安全员陈时远和瓦检员吉学军负责11324综采面安全检查和瓦斯检查等工作。采煤队当班班长高光远安排高光客、邹云江、高富国、高炳海等4人负责运输综采支架，高光福、高士春、浦同派等3人维修11324回风巷，郭明华、高光远、高世正、浦瓯、黄初龙等5人负责采面安装支架。17日23时50分左右，采煤队人员陆续入井后，高富国、高炳海负责开绞车牵引装有液压支架平板车沿11324回风巷往采面运输，高光客在平板车前、邹云江在平板车后跟车运输。18日2时35分左右，运输至距11324回风绕道岔口以里220m位置时运输液压支架平板车向左侧侧翻，高光客到液压支架侧翻侧用单体支柱顶平板车上的液压支架，3时17分，顶液压支架过程中单体支柱滑落，未完全顶正的支架再次侧翻压住高光客，造成事故发生。

　　(二)抢险救援经过及善后情况

　　事故发生后，吉学军立即向调度室汇报发生事故情况，维修工高光福跑到采面通知班长高光远带人来救援，参加救援人员用单体支柱将支架移开，将高光客救出。18日4时20分，高光客被送到地面后，由救护车立即送赫章县人民医院进行抢救，18日5时19分因抢救无效死亡。善后工作已妥善处理完毕。

　　(三)事故发生时间

　　经调查认定，事故时间为2022年2月18日3时17分。

　　三、事故性质

　　经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

　　四、事故原因

　　(一)直接原因

　　11324综采面回风巷轨道高差超标，巷道两帮安全间距不够，造成运输液压支架侧翻，工人违章站在支架侧面使用单体柱顶正支架，单体柱滑落，支架再次侧翻压住工人，导致事故发生。

　　(二)间接原因

　　1.煤矿技术管理不严格。对《11324综采工作面设备安装安全技术措施》审批把关不严格，处理掉道车辆的安全措施操作性不强，其中对巷道轨道两边净宽不得小于500mm的要求，不符合《煤矿安全规程》规定，未采取针对性措施。

　　2.运输管理不严格。11324回风巷轨道铺设质量达不到《煤矿窄轨铁道质量标准及检查评级办法》要求，轨枕间距不统一，轨道不平整，无松软底板轨道铺设措施，道基未捣实;巷道与运输设备最突出部分之间的最小距离不符合《煤矿安全规程》要求;11324回风巷对拉绞车基础中心与轨道中心不一致，绞车钢丝绳严重偏离轨道中心线，轨道铺设、绞车基础、绞车安装等未经验收并投入使用。

　　3.现场安全管理混乱。11324回风巷采用绞车提升运输，绞车司机无证上岗作业，未执行“行人不行车，行车不行人”制度，处理掉道车和侧翻支架过程中无管理人员和安全员现场指挥;巷道维修不及时，局部地段巷道宽度不能满足运输要求。

　　4.安全培训不到位。安全培训不符合规定，部分新招职工岗前培训时间不足72小时，且培训缺乏针对性;未及时组织新进采煤队人员学习《11324综采工作面设备安装安全技术措施》《下放综采液压支架安全技术措施》等相关规程措施，职工安全意识淡薄。

　　5.煤矿隐患排查治理走形式。对巷道变形严重，巷道两帮安 全间距不足，轨道不平整等明显隐患整改重视不够，虽然安排人员采取了对巷道维修、轨道维护等措施，但隐患整改流于形式，一直未整改到位，仍达不到安全运输的基本要求。

　　6.上级公司安全管理不到位。优能公司对威奢煤矿安全生产检查不认真，2022年2月份对威奢煤矿进行了2次安全生产检查，对11324回风巷变形严重，巷道两帮安全间距不足、轨道铺设质量不符合要求等隐患未发现;对威奢煤矿检查存在的隐患跟踪督促整改不力;对威奢煤矿提升运输大件存在的风险分析管控不力。

　　五、对事故责任人和责任单位的处理建议

　　(一)因在事故中死亡，建议不再追究的责任人员

　　1.高光客，威奢煤矿采煤队工人。在运输支架过程中违章跟车随行;在处理侧翻支架过程中，违章站在支架侧面使用单体柱顶正支架。对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

　　(二)建议给予行政处罚的企业人员

　　1.邹云江，威奢煤矿采煤队工人。在运输支架过程中违章跟车随行;在处理侧翻支架过程中，违章站在支架侧面使用单体柱顶正支架。对事故发生负主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其警告，并处玖仟元人民币(¥9000)的罚款。

　　2.高富国，威奢煤矿采煤队工人。未取得绞车司机特种作业操作证上岗操作双速绞车作业，对事故发生负主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其警告，并处玖仟元人民币(¥9000)的罚款。

　　3.高炳海，威奢煤矿采煤队工人。未取得绞车司机特种作业操作证上岗操作双速绞车作业，对事故发生负主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其警告，并处玖仟元人民币(¥9000)的罚款。

　　4.高光远，威奢煤矿采煤队班长。事故当班安排未取得绞车司机特种作业操作证的人员操作双速绞车作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其警告，并处玖仟元人民币(¥9000)的罚款。

　　5.郭明华，威奢煤矿采煤队队长。对采煤队作业现场安全生产工作管理不力，煤矿规章制度及安全技术措施在现场落实不到位;未及时制止和纠正违章指挥、违章作业行为。对事故发生负主要责任。其行为违反了《煤矿安全规程》第八条第三款的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其警告，并处玖仟元人民币(¥9000)的罚款。

　　6.陈时远，威奢煤矿安全员。履行安全监督检查职责不到位，未及时检查发现生产安全事故隐患，未监督煤矿规章制度及安全技术措施在现场落实;未及时制止和纠正违章指挥、违章作业行为。对事故发生负有主要责任。其行为违反了《煤矿安全规程》第八条第三款的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其警告，并处玖仟元人民币(¥9000)的罚款。

　　7.宋大兴，威奢煤矿安全副矿长，事故当班带班矿领导。未认真履行安全管理职责，未及时排查出生产安全事故隐患;未督促煤矿规章制度及安全技术措施在现场落实，未及时制止和纠正违章指挥、违章作业行为，对煤矿安全培训工作不符合规定的情况失察。对事故发生负主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由其安全从业资格管理部门吊销其安全生产知识和管理能力考核证明，并处其上一年年收入百分之二十计叁万伍仟壹佰柒拾陆元人民币(¥35176)的罚款。

　　8.黄朝友，威奢煤矿机电副矿长。未认真履行机电运输安全管理职责，对11324回风巷存在轨道铺设质量达不到质量标准、巷道与运输设备最突出部分之间的最小距离不符合要求;对煤矿编制的《11324综采工作面设备安装安全技术措施》中巷道轨道两边净宽不符合《煤矿安全规程》规定不纠正。对事故发生负主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由其安全从业资格管理部门吊销其安全生产知识和管理能力考核证明，并处其上一年年收入百分之四十九计贰万玖仟肆佰元人民币(¥29400)的罚款。

　　9.牛 东，威奢煤矿总工程师。对煤矿编制的《11324综采工作面设备安装安全技术措施》审核把关不严格，《11324综采工作面设备安装安全技术措施》中对巷道轨道两边净宽要求不符合《煤矿安全规程》规定。对事故发生负主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由其安全从业资格管理部门吊销其安全生产知识和管理能力考核证明，并处其上一年年收入百分之二十计元叁万捌仟壹佰柒拾捌元人民币(¥38178)的罚款。

　　10.高华兴，威奢煤矿矿长。未认真履行主要负责人职责，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，未及时督促消除生产安全事故隐患;未按规定组织新招录职工岗前集中安全培训;未认真组织研判提升运输大件存在的安全风险并采取防控措施。对事故发生负主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，建议并处其上一年年收入百分之四十计壹拾肆万柒仟壹佰玖拾肆元人民币(¥147194)的罚款。

　　11.王启勋，中共党员，贵州优能(集团)矿业有限公司机电副总经理。未认真检查、督促威奢煤矿的机电运输安全管理工作，对威奢煤矿长期存在的机电运输管理混乱失察，对威奢煤矿提升运输存在的安全隐患督促整改不力。对事故发生负有重要责任。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议对其给予警告，并处玖仟玖佰元人民币(¥9900.00)人民币的罚款。

　　12.陈有明，贵州优能(集团)矿业有限公司安全副总经理。对威奢煤矿隐患排查治理工作督促、检查不力;对发现的隐患整改跟踪督促不力;对安全教育培训督促、检查不到位。对事故发生负有重要责任。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议对其给予警告，并处玖仟玖佰元(¥9900.00)人民币的罚款。

　　13.责成贵州优能(集团)矿业有限公司总经理郑培琥向赫章县工业和信息化局作书面检查。

　　14.责成贵州优能(集团)矿业有限公司董事长杨孝乾向赫章县工业和信息化局作书面检查。

　　(三)对事故责任单位的处理建议

　　1.威奢煤矿。威奢煤矿安全生产主体责任不落实，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定，建议对威奢煤矿处玖拾万元人民币(¥900000.00)的罚款;依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议暂扣威奢煤矿安全生产许可证。

　　六、防范措施建议

　　(一)强化现场安全管理工作。煤矿必须强化安全基础工作，强化安全生产标准化建设，提高安全生产标准化程度，督促各级人员认真落实各项规章制度和岗位安全生产责任制，加强班队建设，提高班队的现场安全防范能力，让其成为安全生产的重要基础。加强对提升运输等重要环节的安全巡查、盯守，严肃查处“三违”行为;要进一步认真排查、梳理和研判机电运输各环节的安全风险和隐患，查缺补漏，及时消除事故隐患。

　　(二)加强机电运输安全技术管理工作。煤矿要进一步梳理和完善机电运输管理制度及措施，对提升运输系统的技术措施的合理性、安全性、可靠性进行审查把关，及时修改调整，让提升运输系统真正做到技术可行、设施可靠、安全稳定。立即开展机电运输自查自改工作，对机电运输设施设备存在安装质量不合格、保护装置不灵敏、安全设施不完好、防爆性能不达标等问题的要立即停止使用，按规定制定措施进行整改。

　　(三)切实加强安全教育培训工作。结合煤矿各岗位的工作特点和风险情况，有针对性制定“三项岗位人员”安全培训计划，要理论学习和实操相结合，全面开展一次安全教育培训工作，切实提高作业人员危险辨识能力和安全防范能力，提高从业人员自保、互保的意识和能力，增强职工意识和操作技能，杜绝不安全行为发生，推动队伍整体能力提高。

　　(四)强化隐患排查治理工作。煤矿要认真开展安全生产大排查自查自改工作，对照井工矿山221项内容逐项进行梳理并进行现状描述，对查出的隐患要明确整改方案、整改时间、责任人员，要深入开展隐患排查，对存在的隐患必须由企业主要负责人督促整改，隐患的整改和责任处理要见成效、有落实，确保安全责任落实到人。

　　(五)认真履行安全管理职责。优能公司要深刻吸取此次事故教训，举一反三，认真开展全员大反思、思想大整顿活动，深刻反思是否正确处理好安全和生产、安全和发展的关系，安全管理内生动力是否建立，安全管理体系是否健全和有效，安全管控能力是否存在不足等问题。认真开展自查自纠行动，补短板、强弱项，认真做好风险防控和隐患排查治理工作，提升安全管理水平，认真履行对下属煤矿安全管理职责。

　　(六)强化监管责任落实。 各级煤矿监管部门要落实分级监管要求，组织开展煤矿机电运输专项检查，对煤矿未按规定管理、运行和检修机电设备，机电设备不完好、失爆或“带病”运行的，一律依法从严从重处理。

　　附件：1.威奢煤矿“2·18”运输事故位置平面示意图

　　赫章县威奢煤矿“2·18”运输事故调查组

　　2022年3月28日