山西柳林煤矿有限公司“6·28”一般机电事故调查报告
2022年6月28日20时50分左右，山西柳林煤矿有限公司(以下简称柳林煤矿)井下8#煤副水仓掘进工作面开口往里约6.5m处发生一起一般机电事故，造成1人死亡，直接经济损失207.1万元。事故发生后，矿方迟报。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》等有关法律法规规定，国家矿山安全监察局山西局牵头，组织柳林县人民政府以及柳林县公安局、柳林县应急管理局、柳林县总工会等部门，于2022年7月1日成立了山西柳林煤矿有限公司“6·28”一般机电事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请柳林县监察委员会参加，对该起事故展开调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议以及防范措施和整改建议。现报告如下：
一、事故单位概况
(一)山西鑫飞能源投资集团有限公司概况
山西鑫飞能源投资集团有限公司(以下简称鑫飞集团)位于 柳林县城北大街柳林镇毛家庄村，成立于2005年12月28日，注册资本2.62亿元，属民营企业，以煤炭生产、加工为主。
营业执照统一社会信用代码：91141125680213607J，法定代表人：薛建国，营业期限：长期。
安全生产许可证证号：(晋)MK安许证字〔2021〕
XQ030Y3B1，主要负责人：薛建国，有效期限：2021年5月7日至2024年5月6日。
鑫飞集团领导层设有执行董事、总经理、生产技术副总经理、安全机电副总经理、煤炭选配副总经理、供销副总经理、行政副总经理、财务总监和总经理助理。下设安全监管部、机电管理部、生产技术部、一通三防管理部等安全生产业务部室。集团现有煤矿4座，总核定生产能力为510万吨/年。
(二)柳林煤矿概况
1.矿井概况
柳林煤矿位于山西省吕梁市柳林县柳林镇屈家沟村，隶属于鑫飞集团，属民营企业，由山西鑫飞能源投资集团有限公司以83.4%股份控股并负责矿井生产经营，第一职工合股基金会占5.10%，第二职工合股基金会占11.50%。该矿始建于1966年，1971年建成投产。2009年，山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室以晋煤重组办发〔2009〕33号文批准为单独保留矿井，后开始技改项目建设，2011年1月通过竣工验收。2011年4月矿井取得了安全生产许可证，同年5月完成了矿井生产能力等相关生产要素信息公告，核定生产能力为150万吨/年。
矿井井田面积8.9447km2，批准开采3#-8#煤层，现分为两个水平，+745m水平开采5#煤层，+700m水平为8#煤层建设项目。矿井为高瓦斯矿井，水文地质类型为中等，5#、8#煤层自燃倾向性等级均为Ⅱ类自燃煤层，煤尘均具有爆炸性，无冲击地压危险性，属正常生产矿井。
2.持证情况
营业执照统一社会信用代码：9114000011252102X4，法定代表人：冯德志，有效期限：2021年1月13日至2031年7月28日。
采矿许可证证号：C1400002009101220041068，有效期限：2019年12月4日至2035年12月4日。
安全生产许可证证号：(晋)MK安许证字〔2021〕X058Y6B2，有效期限：2019年12月24日至2022年12月23日。
主要负责人：冯德志，主要负责人安全生产知识和管理能力合格证证号：142327197309112272，有效期限：2020年12月25日至2023年12月24日。
3.管理机构设置及人员配备情况
柳林煤矿设有矿长、总工程师，生产、机电、安全、通风等副矿长及通风、地测、机电、安全、技术等副总工程师。设有技术科、通风科、机电科、地质科、安监站、安全生产调度中心、安标办、培训科、环保科、后勤科、办公室、劳资科、安防科等13个管理科室;设有综采队、掘进队、通风队、机电队、运输队、探水队等6个队组。
矿井在册人员820人，其中安全管理人员40人，特种作业人员224人，井下作业人员488人。
4.主要系统情况
(1)开拓系统
矿井采用平硐开拓，共有四个井筒：混合平硐运煤、运料、进风，进风平硐进风，行人平硐行人、进风，回风立井为专用回风井。
(2)提升系统
矿井主提升采用钢丝绳芯带式输送机，8#煤层主提升采用钢丝绳芯带式输送机;矿井辅助提升采用普轨卡轨车，8#煤层辅助提升采用普轨卡轨车。
矿井人员运输采用架空乘人装置，其中5#煤层安装两部，8#煤层安装一部架空乘人装置。
(3)通风系统
矿井采用机械抽出式通风方法，通风方式为中央边界式，总进风量为10847.63m³/min;回风量为10960.68m³/min。回采工作面采用U型全风压通风方式;掘进工作面采用压入式通风方式。
(4)防尘系统
矿井在工业广场建有2座1000m³的静压水池，采用回采工作面煤层注水、掘进工作面除尘风机除尘、各转载点喷雾洒水、井下巷道冲洗、湿式打眼、安设全断面水幕、粉尘检测、个体防护等综合防尘措施。
(5)防灭火系统
井下消防水源取自地面工业广场高山1000m³静压水池，经行人平硐引至井下各消防用水点。井上下设有消防材料库。回采工作面采用黄泥灌浆和喷洒阻化剂的综合防灭火措施，同时装备一套SG-2003束管监测系统。
(6)瓦斯抽采系统
矿井在后崖底工业场地建有瓦斯抽放泵站，安装有高负压、低负压两套抽放系统进行分源抽放。采用本煤层、采空区埋管抽采结合的综合瓦斯抽采方法。
(7)排水系统
5#煤层：中央水泵房选用MD155-67×4型水泵3台，回风立井井底采区水泵房选用3台MD155-67×7型水泵。8#煤层：中央水泵房选用MD155-67×4型水泵3台。
(8)供电系统
矿井工业场地内建有一座35/10KV变电站，主供电源两趟回路均引自毛家庄110KV变电站35KV的不同母线段，任一路电源均能承担矿井全部负荷的用电。
(9)矿井安全避险六大系统建设情况
供水施救系统：水源取用矿井处理水，一处水源位于后崖底污水处理站，容量为1000m³，另一处水源位于行人平硐(进风平硐)附近，容量为1000m³。
压风自救系统：矿井在后崖底工业场地安设2台压风机(一用一备)，压风管路沿回风立井、西轨道下山、集中轨道下山敷设一趟的主管路，支管路沿井下所有采掘顺槽敷设。
安全监测监控系统：矿井安装一套江苏三恒集团生产的KJ70X型安全生产监控系统。
人员位置监测系统：矿井安装一套江苏三恒集团生产的KJ128(A)型人员定位系统。
无线通信系统：矿井安装一套济南蓝动激光技术有限公司生产的KT105A无线通信系统。
广播系统：矿井安装一套南京北路智控科技股份有限责任公司生产的KTK113应急广播系统。
调度通信系统：矿井安装一套型号为SH-3000DS的调度通信系统。
紧急避险系统：5#煤层设有一个可容纳96人避险的永久避难硐室;8#煤层设计有一个可容纳80人避险的永久避难硐室，尚未施工。
(10)采掘作业布置情况
事故发生前，5#煤层布置有5107综采工作面、5110切眼掘进工作面和5110轨道顺槽掘进工作面(已施工到位，停掘待贯通);8#煤层布置有采区主、副水仓两个掘进工作面。
(三)安徽中掘建设工程有限公司概况
安徽中掘建设工程有限公司原名为淮北永旭矿山工程有限公司，位于合肥市滨湖新区万达城B栋54层，成立于2012年7月31日，2019年12月7日更名为安徽中掘建设工程有限公司。注册资本1.018亿元，具有矿山工程施工总承包壹级资质。公司领导层设有董事长1名、总经理1名、副总经理2名、总工程师1名，副总工程师5名，下设安全部、技术部、业务部、财务部等。公司在册职工1200人，有职称的工程技术和经济管理人员477人。
营业执照统一社会信用代码：91340621051469052A，法定代表人：匡义龙，有效期限：2012年7月31日至2062年7月30日。
安全生产许可证证号：(皖)MK安许证字〔2019〕Y176号，主要负责人：匡义龙，有效期限：2020年1月22日至2023年1月21日。
2019年3月25日，柳林煤矿与原淮北永旭矿山工程有限公司签订《山西柳林煤矿有限公司增加开采8#煤层与5#煤层配采项目工程》施工合同，合同期限自2019年3月25日至2021年11月24日。合同中载明“防治水、瓦斯抽采、辅助运输、打钻等基础性设施由发包人负责”。淮北永旭矿山工程有限公司驻柳林煤矿项目部(以下简称项目部)全面负责增加开采8#煤层与5#煤层配采项目(以下简称8#煤层配采项目)的现场施工组织、工程质量及安全管控、人力投入、设备及材料的购置及使用施工。
项目部设项目经理焦研、技术负责人郭建亮，安全负责人杨栋瑜，机电负责人康善孝，质量负责人高杰兵。下设技术科、安全科、机电科、质量科、地测科、通风科，在册职工101人。项目经理主持项目部的全面工作，确保建设项目按设计进行掘进、支护、喷浆、底板成形，保证工程质量。
按照8#煤层配采项目开工批复要求，建设工程应于2021年11月6日结束，受新冠疫情影响8#煤层配采项目未能如期完工。2021年11月24日，柳林煤矿与安徽中掘建设工程有限公司又补充签订了《柳林煤矿8#暗斜井采区主变电所及通道、水泵房及通道、水仓、永久避难硐室、采区顺槽掘进、喷浆工程》施工合同，建设工期延长至2023年6月5日。
(四)山西源乾煤炭工程监理有限公司概况
山西源乾煤炭工程监理有限公司成立于2009年11月26日，注册资金500万元，拥有矿山工程监理甲级资质，公司在册职工78人，有职称的工程技术和经济管理人员25人。
营业执照统一社会信用代码：9114010069668266XR，法定代表人：王金山，有效期限：2009年11月26日至2029年11月22日。
2019年4月2日，柳林煤矿与山西源乾煤炭工程监理有限公司签订了《山西柳林煤矿有限公司增加开采8#煤层与5#煤层配采工程》委托监理合同。由山西源乾煤炭工程监理有限公司柳林煤矿工程监理部(以下简称监理部)负责8#煤层配采项目工程监理，监理部有4名人员，设总监理工程师1名、总监理工程师代表1名、专业监理工程师1名、现场见证员1名。负责审查施工组织设计和方案，检查施工单位现场工程质量及安全生产管理体系的建立及运行情况等工作。
二、事故发生区域相关情况
(一)8#煤层配采项目审批情况
2017年1月19日，鑫飞集团下发《关于对山西柳林煤矿有限公司增加开采8号煤层与5号煤层配采方案的批复》(鑫飞发〔2017〕5号);2017年12月，柳林煤矿委托太原华煤工程设计有限公司编制了《山西柳林煤矿有限公司增加开采8#煤层与5#煤层配采项目初步设计说明书》;2017年12月29日，鑫飞集团以鑫飞发〔2017〕87号文批复8#煤层配采项目初步设计;2019年3月13日，原山西煤矿安全监察局吕梁监察分局以吕煤监监察〔2019〕13号文批复8#煤层配采项目安全设施设计;2019年4月6日，鑫飞集团以鑫飞发〔2019〕43号文批复8#煤层配采项目开工建设。
(二)8#煤层采区水仓设计情况
8#煤层采区水仓服务于整个8号煤层采区的排水工作，分为主、副两个水仓(主水仓容积1590m3，副水仓容积1030m3)，水仓底板设计最低标高+545.3m。水仓巷道为拱形断面，净断面为4100mm*3300mm，掘进断面为4500mm*3700mm;支护形式为“锚杆+钢筋网+锚索+喷浆”;水仓巷道四周均为实体岩石。
主水仓设计长度163m，副水仓设计长度113m。主、副水仓先按12°下山掘进12m，然后水平掘进直至施工完毕。
事故发生前，主水仓已掘进77m，副水仓已掘进40m，事故 发生在副水仓掘进工作面开口往里约6.5m处。
(三)8#煤层采区水仓施工组织相关情况
1.施工组织设计审批情况
2022年5月1日，安徽中掘建设工程有限公司编制了《柳林煤矿8#煤层配采项目水仓掘进施工组织设计》，同日通过柳林煤矿、设计单位、施工单位、监理单位4家会审。
施工组织设计中载明“在施工过程中所涉及的防治水、瓦斯抽采、打钻等基础性设施由建设单位负责施工，具体措施另行编制”，主要施工机械设备投入包含1台(PC-5I型)喷浆机。
2.采区水仓作业规程
2022年5月10日，项目部编制了《8#采区水仓掘进作业规程》，同日通过项目部和柳林煤矿的审批。作业规程中未提及施工喷浆措施孔(用来穿喷浆管线，缩短喷浆管输送距离)相关事项，设备及工具配备表中也未列喷浆机。
2022年5月12日，项目部将喷浆泵站设置在8#煤层轨道大巷卡轨车机尾附近，开始8#煤层采区水仓施工。
3.钻孔施工安全技术措施
2022年6月23日，项目部工队副队长杜贵平向柳林煤矿生
产矿长闫海平提议在8#煤层采区副水仓与主水仓之间施工1个喷浆措施孔，用于敷设喷浆管路。
2022年6月24日，闫海平在早调会上提出施工喷浆措施孔事项，矿长冯德志对钻孔施工工作进行了安排：运输队负责把钻机从地面运到8#煤层水仓附近，通风队队长康丑龙负责将钻机、钻杆运到8#煤层副水仓掘进工作面进行打钻作业，总工程师刘彦武负责准备安全技术措施。
2022年6月25日，通风科制定了《8#煤层采区水仓主、副仓间喷浆孔施工安全技术措施》，2022年6月26日，通过了柳 林煤矿职能科室和相关领导的会审。
措施中要求从8#煤层副水仓至主水仓施工1个喷浆措施孔，使用ZDY4000LP型煤矿用全液压坑道钻机先用φ94mm的钻头将钻孔打通，然后用φ190mm钻头进行扩孔。
措施中强调，在斜坡上工作或地面松软、易下陷时、横越沟垅等障碍时，要防止钻机倾翻;不得在坡地上改变行驶方向;跟班队长、班组长全面负责该地点的全过程监管，安全员对该作业点进行跟踪监管，跟班矿长要亲临现场进行全过程监督。
2022年6月27日7点左右，杜贵平向闫海平汇报8#煤层采区主水仓因喷浆管路距离问题无法继续进行喷浆作业，闫海平安排其停止副水仓掘进工作面施工，从早班开始整理副水仓掘进工作面现场，为施工喷浆措施孔提供条件。
4.劳动施工组织
8#煤层施工及辅助队组按“三八”制组织作业，早班8时至16时(生产班)，中班16时至24时(生产班)，夜班24时至8时(检修班)。
(四)施工措施孔的钻机相关情况
钻机为中煤科工集团西安研究院有限公司生产ZDY400LP型煤矿用履带式全液压坑道钻机(煤安标志号为：MED180072)。整机运输状态外形尺寸为：4352mm×950mm×1995mm(长×宽×高)，整机重量5000kg，主电机额定功率55KW，行走速度0-2.08km/h,最大爬坡能力15°，接地比压0.06Mpa。钻机为整体式布局，操纵台是钻机的控制中心，分为主操纵台和副操纵台两部分。主操纵台位于钻机尾部，主要控制钻进状态;副操纵台位于钻机尾部右侧，附设在主操纵台旁边，主要控制钻机稳固、变幅、行走。钻机到矿后，柳林煤矿在钻机操纵台后侧加装了座椅。
三、事故经过以及应急处置情况
(一)事故经过
2022年6月28日6时左右，柳林煤矿通风队队长康丑龙电话联系运输队队长冯兵虎，确认钻机已运送至8#煤采区水仓附近，随后联系探水队队长贾永生借调3名探水工。
6时10分左右康丑龙组织探水队探水工景艮才、高宏平、刘喜军和通风队抽采工郭军军4人学习了《8#煤层采区主、副仓间喷浆孔施工安全技术措施》，安排他们到8#煤采区副水仓掘进工作面施工钻孔。
6时40分左右四人相继入井，约8时30分左右到达采区水仓附近，景艮才操作钻机行驶，刘喜军、高宏平配合拖动电缆，将钻机驶入副水仓掘进工作面，郭军军准备钻杆等工具。
11时左右，康丑龙到达副水仓掘进工作面，随后向闫海平汇报现场岩质不好、施工难度大，为了不影响掘进进度，闫海平要求钻孔继续施工。12时40分左右、14时左右和16时左右景艮才等人先后施工三个钻孔，前两个钻孔塌孔，第三个钻孔扩孔成功。
19时左右，康丑龙安排清理现场。19时50分左右景艮才驾驶钻机后撤，高宏平、刘喜军、郭军军三人拖动电缆，康丑龙在钻机后方约5m左右指挥。
钻机回撤至距副水仓交叉口6、7m处(此处坡度12°)，康丑龙安排景艮才将钻机向巷道右帮调向并停靠，随后去主副水仓交叉口。这时安全员薛对财进入副水仓工作面，并叮嘱钻机司机注意安全，后进入副水仓掘进工作面迎头查看钻孔施工和顶板情况。
景艮才驾驶钻机向右帮调向，钻机左侧履带压在刮板运输机上，右侧履带将底板矸石刨开，钻机向右倾斜，高宏平、郭军军和刘喜军见状对景艮才进行了提醒。景艮才下车观察履带情况，安排高宏平拿来两根枕木。高宏平将一根枕木放置在钻机右后侧下稳固装置下面，景艮才操作下稳固装置将钻机调平，高宏平将
另一根枕木放置在右侧履带下，景艮才继续驾驶钻机向右侧摆动，在此过程中，景艮才从钻机驾驶位置下来，站在钻机右侧操作，钻机突然向右倾倒，景艮才发出“哇”的一声，身体被挤在钻机操作台与巷道右帮之间。此时大约是20时50分。
(二)事故应急处置情况
事故发生后，郭军军大喊“快!钻机压住人了!快来救人!”，刘喜军喊“快停电!”，电工李玉厚听到喊声立即停电。安全员薛对财闻声跑出来，见有人被钻机压住，急忙跑至主副水仓交叉处用电话向矿调度室报告，随后跑到主水仓通知带班矿领导李军军。李军军、康丑龙组织现场救援，刘喜军找来倒链、郭军军找来链子、高宏平呼叫运料队人员帮忙救援，众人轮流快速拉倒链，将景艮才救出。22时20分左右，众人用锚杆、金属网和风筒布制作的简易担架运送景艮才出井。
20时56分，安全生产调度中心调度员李志飞接到薛对财报告后，立即向矿长冯德志报告，冯德志随即安排车辆到混合平硐口等待。伤者景艮才出井后，闫海平和安全副矿长柳长荣一起将伤者送往柳林县人民医院进行抢救，22时45分，景艮才经抢救无效死亡。
(三)事故报告情况
2022年6月28日20时56分，调度员李志飞接到事故报告，随后向矿长冯德志报告，冯德志随即向鑫飞集团总经理薛建国报告。
2022年6月28日23时05分，冯德志向柳林县应急管理局报告。
柳林煤矿未在规定时间内向县级以上人民政府矿山安全监管部门报告，属迟报。
四、企业安全管理情况及存在的主要问题
(一)柳林煤矿
1.安全管理情况
柳林煤矿《8#煤建设项目安全检查制度》规定，柳林煤矿每月利用矿长月度隐患排查，组织专业人员对8#煤层建设项目进行1次安全大检查。
经查，2022年1月1日至6月28日，柳林煤矿共对8#煤层建设项目开展安全大检查6次(每月一次)，发现各类隐患问题21条。
2.存在的主要问题
(1)临时抽调探水队探水工与通风队抽采工一同作业，安全风险增加;
(2)通风队队长违章指挥钻机司机在坡道对钻机进行调向作业;
(3)安全员发现钻机司机违章在坡道上对钻机进行调向作业后未进行制止;
(4)当班作业人员安全风险意识差，自保互保能力不足，钻机司机违章冒险作业;
(5)《8#煤层采区水仓主、副仓间喷浆孔施工安全技术措施》落实不到位，跟班队长未进行全过程监管，安全员未进行现场跟踪监管，跟班矿长未亲临现场进行全过程监督;
(6)钻孔施工作业人员工作时间严重超时，连续工作时间近15小时;
(7)事故发生后，未在规定时间内向县级以上人民政府矿山安全监管部门报告。
(二)鑫飞集团
1.安全管理情况
鑫飞集团《安全生产监督检查制度》要求，鑫飞集团对所属矿井每月检查不少于2次。集团包矿监管小组履行对所属煤矿安全监管职责。
经查，2022年1月1日至6月28日，鑫飞集团共对柳林煤矿开展安全检查22次，分别为：1月份4次、2月份4次、3月份4次，4月份3次、5月份4次、6月份3次，发现各类隐患问题381条。
2.存在的主要问题
(1)鑫飞集团包矿监管小组督促柳林煤矿安全生产工作不到位，对该矿劳动施工组织、安全技术措施落实和安全管理等工作监督检查不到位;
(2)鑫飞集团对柳林煤矿安全风险管控和事故隐患排查治理工作督促指导不力。
(三)项目部
1.安全管理情况
查;项目经理、技术负责人、安全负责人、质量负责人和机电负责人负责跟班检查。
2.存在的主要问题
(1)项目部管理人员缺岗，机电负责人长期不在岗;
(2)项目部编制的《8#采区水仓掘进作业规程》与施工组
织设计的内容相比有缺项，缺少施工喷浆措施孔的相关内容和要求。
(3)对8#煤层水仓现场施工质量把控不严。
(四)监理部
1.安全管理情况
《山西源乾监理公司工作管理制度》要求:“总监理工程师代表公司全面开展各项工作，监理工程师原则上每天上午、下午分别不少于一次到现场巡视,每天的巡视情况记录在监理日志中，总监理工程师或总监代表每周检查一次并签阅”。
经查，监理部在柳林煤矿8#煤层配采项目启动时配备了4人，目前总监理工程师郝金红请假长期不在岗，见证员王道明在需要见证时到岗，专业监理工程师牛更新不定期到矿，总监理工程师代表王康平驻矿。监理部日常由王康平负责入井对施工单位进行安全监理。
2.存在的主要问题
(1)监理部总监理工程师自2022年1月起，长达6个月不在岗;
(2)监理部对8#煤层采区水仓施工质量巡视检查不细，把关不严。
五、地方安全监管情况及存在的主要问题
(一)柳林镇人民政府
1.安全监管情况
柳林镇人民政府对辖区煤矿履行属地监管职责，负责宣传安全生产方针，贯彻落实上级安全生产会议、文件精神，对本镇生产经营单位进行安全生产事故隐患排查，配合县有关部门开展安全生产监督检查工作。
柳林镇人民政府设有安监站，安监站煤矿检查组负责对辖区内煤矿每月进行1次安全检查，煤矿检查组配备工作人员5名，安监站站长刘伟兼任组长。经查，今年以来安监站煤矿检查组共对柳林煤矿检查6次。
2.存在的主要问题
(1)柳林镇人民政府安监站煤矿检查组对柳林煤矿日常监督检查不到位。
(2)柳林镇人民政府属地监管责任落实有差距，对辖区内煤矿安全生产监督检查的方式、方法单一。
(二)柳林县应急管理局
1.安全监管情况
柳林县应急管理局《关于印发2022年度安全生产监督检查计划的通知》(柳应急发〔2022〕25号)要求，五人监管小组每周对包保煤矿开展巡查检查不少于1次，柳林煤矿巡查检查职责由柳林县应急管理局五人监管四组履行。
经查，2022年1月至6月，五人监管四组共对柳林煤矿检查33次，发现各类隐患问题106条。
柳林县应急管理局在柳林煤矿派驻两名驻矿安监员(轮流上行政班，每日一名驻矿安监员值班上岗)，负责人为冯建东，由柳林县应急管理局五人监管四组管理。主要职责是监督煤矿全面履行企业安全生产主体责任，对煤矿关键环节和重点部位进行重点监督检查，对重大问题、关键环节、非正常作业等进行跟踪盯守。
2.存在的主要问题
(1)驻矿安监员对柳林煤矿日常安全检查不到位，督促煤矿管理人员抓好现场安全管理工作不到位，未对施工喷浆措施孔等临时性工作进行跟踪盯守。
(2)五人监管四组对柳林煤矿安全监督检查不到位，督促柳林煤矿严格执行操作规程、落实安全技术措施不力。
六、事故类别、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失
事故类别：经调查认定，该起事故属机电事故。
人员伤亡情况：经调查，本起事故共造成1人死亡。
直接经济损失：依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等有关规定统计，本起事故共造成直接经济损失207.1万元。
七、事故原因和性质
(一)事故原因
1.直接原因
钻机在底板有浮矸的坡道上进行调向作业时，钻机司机违章站立于钻机右侧与巷道右帮之间进行操作，被失衡倾倒的钻机挤压至巷道右帮，导致事故发生，是本起事故的直接原因。
2.间接原因
(1)反“三违”工作落实不到位。柳林煤矿作业人员“三违”现象严重，通风队队长违章指挥钻机司机在坡道上对钻机进行调向作业;安全员发现钻机司机违章在坡道上对钻机进行调向作业后未进行制止。
(2)现场管理不到位。对现场施工质量疏于管控，对重点工作疏于管理。项目部对现场施工质量管控不严，监理部对项目部施工质量把关不严;柳林煤矿通风队队长未对回撤钻机作业进行全过程监管。
(3)劳动组织不规范。临时抽调探水队探水工与通风队抽采工一同作业，安全风险加剧;钻孔施工作业人员超时作业，连续作业时间近15小时。
(4)安全管理不到位。柳林煤矿安全管理存在漏洞，钻孔施工安全技术措施落实不到位，安全员未进行跟踪监管，跟班矿长未亲临现场进行全过程监督;鑫飞集团安全监督管理不到位，督促柳林煤矿落实安全生产主体责任不到位，对该矿安全风险管控和事故隐患排查治理工作督促指导不力。
(5)技术管理不到位。技术人员配备不齐，技术措施缺项漏项。一是项目部管理人员缺岗，机电负责人长期不在岗;二是监理部总监理工程师长期不在岗;三是项目部编制的作业规程与施工组织设计内容相比有缺项。
(6)地方安全监管部门监管不到位。柳林镇人民政府和柳林县应急管理局对柳林煤矿安全监督检查不到位。
(二)事故性质
经调查认定，本起事故是一起生产安全责任事故。
八、责任认定及处理建议
(一)不再追究责任人员(1人)
1.景艮才，男，1975年7月出生，群众，中专学历，柳林煤矿探水队工人，事故当班钻机司机，负责钻机操作工作。在底板有浮矸的坡道上，违章站立于钻机右侧与巷道右帮之间进行调向作业，被失衡倾倒的钻机挤压至巷道右帮致死，对事故发生负有直接责任。
鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
(二)建议给予党纪政务处分、行政处罚或其他处理人员(17人)
柳林煤矿(7人)
2.康丑龙，男，1968年6月出生，群众，中专学历，柳林煤矿通风队队长，事故当班钻孔施工的现场负责人。未认真履行职责，安排作业人员超时作业，违章指挥钻机司机在坡道上进行调向作业，未进行全过程监管，对事故发生负有主要责任。
建议：由柳林煤矿解除与其劳动合同。
3.薛对财，男，1967年12月出生，群众，中专学历，柳林煤矿安监站安全员，事故当班负责钻孔施工的安全监管。未认真履行职责，发现钻机司机违章在坡道上对钻机进行调向作业后未进行制止，未进行跟踪监管，对事故发生负有主要责任。
建议：依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条
第一款1之规定，撤销其安全检查工特种作业操作证(证号：141125196712200038)。
4.李军军，男，1977年10月出生，群众，本科学历，柳林煤矿通风副矿长，分管矿井“一通三防”现场管理工作，当班带班矿领导。未认真履行职责，对通风队管理不到位，未对副水仓掘进工作面钻孔施工作业进行重点监督，对事故发生负有主要责任建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，暂停其煤矿安全生产管理人员资格，并处上一年年收入50%的罚款，处人民币伍万零伍佰壹拾元(¥50,510.00)的罚款。
5.康志雄，男，1987年2月出生，群众，大专学历，柳林煤矿安监站站长，负责柳林煤矿安全员的日常管理工作。未认真履行职责，未对8#煤层水仓钻孔施工作业的安全检查工作进行安排，对安全员管理不严，对事故发生负有重要责任。
建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规
定，暂停其煤矿安全生产管理人员资格，并处上一年年收入50%的罚款，计人民币叁万零叁拾元(¥30,030.00)。
6.闫海平，男，1969年11月出生，中共党员，本科学历，柳林煤矿生产副矿长，分管柳林煤矿生产组织及8#煤层配采项目。未认真履行职责，对8#煤层水仓施工安全生产管理不到位，对人员超时作业失察，对项目部和监理部监督不到位，对事故发生负有主要责任。建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，给予党内严重警告处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，暂停其煤矿安全生产管理人员资格，并处上一年年收入50%的罚款，计人民币伍万玖仟柒佰柒拾玖元贰角(¥59,779.20)。
7.柳长荣，男，1979年7月出生，中共党员，本科学历，柳林煤矿安全副矿长，分管全矿安全管理工作。未认真履行职责，对安监站和安全员的日常管理不到位，对项目部、监理部监督管理不到位，对事故发生负有重要责任。
建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，给予党内警告处分。
8.冯德志，男，1973年9月出生，中共党员，本科学历，柳林煤矿矿长、党支部书记，全面负责矿井的生产安全管理工作，是安全生产第一责任人。未认真履行职责，督促、检查8#煤层建设项目安全生产工作不到位，对事故发生负有重要责任。事故发生后迟报，对迟报负直接责任。
建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第
一款之规定，给予党内警告处分。依据《中华人民共和国安全生
产法》第九十五条第(一)项之规定，处上一年年收入40%的罚款;依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第(二)项5之规定，处上一年年收入80%的罚款，两项合并共处上一年年收入100%的罚款，共计人民币壹拾肆万玖仟零玖拾元柒角贰分(¥149,090.72)。依据《山西省煤矿矿长安全生产考核计分办法》第十一条第(七)项规定一次记6分。
项目部(1人)
9.焦研，男，1987年6月出生，群众，本科学历，安徽中掘建设工程有限公司柳林项目部项目经理，负责柳林煤矿8号煤层配采项目。未认真履行职责，对项目部人员缺岗管理不到位，对项目部技术管理要求不严，对项目施工质量管理不到位，对事故发生负重要责任。
建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规
定，暂停其煤矿安全生产管理人员资格，并处上一年年收入50%的罚款，计人民币叁万伍仟零柒拾陆元(¥35,076.00)。
监理部(1人)
10.郝金红，男，1968年12月出生，群众，本科学历，监理部总监理工程师，负责柳林煤矿8#煤层配采项目的监理工作。未认真履行安全监理职责，长达6个多月不在岗，对事故发生负有重要责任。
建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，暂停其煤矿建设工程安全监理资格，并处上一年年收入50%的罚款，计人民币贰万柒仟柒佰伍拾元(¥27,750.00)。
鑫飞集团(3人)
11.王炳耀，男，1963年9月出生，中共党员，本科学历，鑫飞集团安全监管部部长，柳林煤矿包矿监管小组的副组长，负责柳林煤矿安全监督管理。督促柳林煤矿安全生产工作不到位，对该矿劳动施工组织、安全技术措施落实和安全管理等工作监督检查不到位，对事故发生负有重要责任。
建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，给予党内警告处分。
12.刘李琛，男，1973年10月出生，中共党员，本科学历。鑫飞集团安全机电副总经理，分管公司安全管理工作。对柳林煤矿安全风险管控和事故隐患排查治理工作督促指导不力，对事故发生负有主要领导责任。
建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，给予党内警告处分。
13.薛建国，男，1966年4月出生，中共党员，本科学历，鑫飞集团总经理，全面主持鑫飞集团公司日常事务工作，安全生产第一责任人，柳林煤矿包矿监管小组的组长。对柳林煤矿安全检查工作监督指导不力，对事故发生负有重要领导责任。
建议：依据《中国共产党问责条例》第八条第二款第(二)项7之规定，对薛建国进行诫勉谈话。
柳林镇人民政府(2人)
14.刘伟，男，1983年9月出生，中共党员，本科学历，柳林镇人民政府便民服务中心柳林镇矿山安全监管负责人，负责对柳林镇全镇煤矿的日常安全监管。履行属地安全监管工作不力，对事故发生负有重要责任。
建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十
九条第(二)项之规定，给予政务警告处分。
15.高彦生，男，1981年5月出生，中共党员，本科学历，柳林镇人民政府副镇长，分管柳林镇矿山安全生产工作。对柳林镇矿山安全生产工作的管理不到位，对事故发生负有领导责任。
建议：依据《中国共产党问责条例》第八条第二款第(二)项之规定，对高彦生进行诫勉谈话。
柳林县应急管理局(3人)
16.冯建东，男，1978年2月出生，群众，中专学历，柳林县应急管理局派驻柳林煤矿的驻矿安监员，事故当天值班在岗，负责对柳林煤矿进行经常性安全检查和重点检查。督促柳林煤矿抓好现场安全管理工作不到位，对该矿关键环节、非正常作业环节等跟踪盯守不到位，对本起事故发生负有重要责任。
建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，给予政务警告处分。
17.李晓明，男，1971年2月出生，中共党员，本科学历，柳林县应急管理局五人监管四组组长，负责柳林煤矿安全生产巡查检查和执法工作。对柳林煤矿安全监督检查不到位，对驻矿安监员管理不到位，对事故发生负有领导责任。
建议：依据《中国共产党问责条例》第八条第二款第(二)项之规定，对李晓明进行诫勉谈话。
18.高耀江，男，1975年11月出生，中共党员，本科学历，柳林县应急管理局综合行政执法队副队长，分管五人监管四组。对五人监管四组日常管理不到位，对事故发生负有领导责任。
建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十二条第一款之规定，对高耀江进行谈话提醒。
(三)对责任单位的处理建议
1.柳林煤矿井下发生一起一般责任事故，造成1人死亡，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项10 之规定，建议给予柳林煤矿处人民币壹佰万元(¥1,000,000.00)的罚款。
2.柳林煤矿发生事故后，未在规定时间内上报，依据《煤矿安全监察条例》第四十六条第(一)项的规定，建议给予柳林煤矿处人民币壹拾伍万元(¥150,000.00)的罚款。
九、防范措施与整改建议
(一)认真落实安全生产主体责任
柳林煤矿要深刻认识和反思事故暴露出的问题，从自身做起，不断加强安全生产有关法律法规的学习和宣传贯彻落实，牢固树立以人为本，安全发展的理念，进一步强化安全第一的责任意识，各级管理人员和职工要认真履行岗位职责，把安全工作放在首位，创新工作方法，狠抓责任落实。要加强对建设项目的安全管理工作，各级各岗位人员要紧盯重点工作、关键环节，严防类似事故发生。要督促监理单位落实好监理责任，对监理单位履职情况进行审查，充分发挥监理单位作用。要严格落实事故上报有关规定，按要求及时准确上报事故，严禁迟报漏报谎报和瞒报。
(二)加强现场安全管理
柳林煤矿要加强对特殊作业、临时性工作等作业地点的现场盯守，带班矿领导要加强对重点部位、关键环节的检查巡视，切实抓好作业人员的现场安全管理工作。要扎实做好现场反“三违”工作，杜绝违章指挥、违章作业和违反劳动纪律。要合理安排职工劳动作业，杜绝职工超时疲劳作业。
施工单位要严格执行施工组织设计和作业规程，加强对建设项目的日常安全检查工作，保证建设项目的施工质量。
监理单位要履行好监理责任，加强对施工单位施工组织设计、作业规程等的审查，保障建设项目施工安全、高效。
(三)加强职工安全教育培训工作
柳林煤矿要进一步强化全员安全教育培训工作，持续提升从业人员素质，加强职工安全风险防范和自主保安意识教育，切实增强职工自救互救能力和遵章作业意识。
(四)认真落实主体企业安全监督管理责任
鑫飞集团要切实履行煤矿企业安全生产主体责任，强化对所属煤矿的安全管理，进一步提升安全管理实效。要加强对矿井日常施工组织情况的跟踪，加强对矿井建设项目的监督管理，加强对煤矿安全风险管控和事故隐患排查治理工作的监督指导，制定和落实好事故预防和应急处置计划，严防类似事故的发生。
(五)进一步落实政府监管责任
柳林镇人民政府要落实好属地监管责任，柳林县应急管理局要落实好安全监管责任，进一步强化辖区范围内煤矿的日常安全监管工作，督促煤矿企业认真履行主体责任，扎实开展安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系建设。加强监管人员业务培训，提高监管人员执法水平。
