淮北矿业股份有限公司许疃煤矿 “9·20”运输事故调查报告
2022年9月20日3时45分，淮北矿业股份有限公司许疃煤矿(以下简称许疃煤矿)3238综合机械化采煤工作面(以下简称3238综采工作面)风巷发生一起运输事故，柴油机单轨吊车(以下简称单轨吊)运行时挤伤2名作业人员，后经抢救无效死亡，直接经济损失544.46万元(不含事故罚款)。
依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，2022年9月21日，国家矿山安全监察局安徽局组织安徽省能源局、亳州市发展和改革委员会、亳州市公安局、亳州市总工会成立许疃煤矿“9·20”事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请亳州市纪委监委派员参加事故调查工作(见附件1)，聘请专家参与事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
(一)许疃煤矿概况
许疃煤矿隶属淮北矿业股份有限公司，位于亳州市蒙城县许疃镇境内，2004年11月建成投产。2020年核定生产能力为350万吨/年，截至2022年8月底，剩余可采储量17144.9万吨。主采煤层为32、71、72、82、101煤层。矿井为煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型为中等，地质类型为极复杂。
矿井采用立井、主要运输石门、分组运输大巷的开拓方式。矿井划分为两个水平，一水平标高-500m、二水平标高-800m暂未开拓。有4个采区，33、82下、83下采区为生产采区，82下扩大采区为开拓采区。矿井有3238、72316两个综采工作面。
2021年矿井产量为324.8万吨，2022年计划产量为319万吨，截至8月底完成产量216.6万吨。矿井在册职工2345人，井下采用“三八”制生产作业方式。
矿井配备了矿长、党委书记、安监处长、采煤副矿长等安全生产管理人员，设置了生产技术部、调度指挥中心、瓦斯办、地测科、机电科等安全生产管理机构。矿井建立了各部门各岗位全员安全生产责任制、风险分级管控、隐患排查治理、矿领导带班下井、视频反“三违”等相关安全生产管理制度。淮北矿业股份有限公司安全监察局设立了驻许疃煤矿安全监察处(以下简称安监处)。
(二)矿井证照情况
矿井证照齐全有效，为合法生产矿井。
(三)事故地点概况
事故发生在许疃煤矿33采区3238综采工作面风巷，距离工作面煤壁90m处。
1.3238综采工作面概况
3238综采工作面位于33采区下山北翼的第四阶段，工作面上区段(西)为3236工作面(已回采)，下区段(东)为32310工作面(尚未准备)。3238工作面设计可采长度1700m，倾斜长度234m，煤层厚度1.70～3.80m，平均2.80m，煤层倾角3～30°，平均15°。工作面于2021年2月底开始回采，事故发生时，工作面剩余走向长度132m。工作面风巷使用DZ2200/150型单轨吊运输物料、人员。
2.3238风巷概况
3238风巷沿3236工作面采空区、跟32煤顶板掘进，留煤柱5m，于2018年8月开始施工，巷道设计长度1740m，其中外段沿空段1615m、里段实体段125m。巷道为矩形断面，规格净宽5.0m，净高3.4m。沿空段均采用锚带网索梁注联合支护，实体段采用锚带网索梁支护。沿空段外段300m范围顶板锚索梁横向布置、锚索“303”布置，沿空侧帮锚索梁竖向布置、锚索“202”布置，实体侧横向布置一道帮锚索梁、锚索“101”布置,沿空段注浆孔“212”五花眼布置。随着巷道掘进，矿不断优化巷道支护参数，逐步提高了巷道支护强度，中段800m范围沿空侧横向布置帮锚索梁，与锚杆钢带成“#”字型支护;里段515m范围顶板走向布置三道锚索梁，与锚杆钢带成桁架布置，锚索“323”布置，沿空侧横向、竖向布置帮锚索梁，锚索“212”布置，实体侧帮锚索梁竖向布置，锚索“202”布置。
2022年9月份以来，3238风巷受工作面采动影响，风巷自工作面往外120m范围巷道帮部、底部位移，巷道变形严重，综采二区早、中、夜三班组织刷帮、卧底作业，与工作面回采平行作业。风巷超前支护段采用双排垛式支架加强支护，支护距离70m;刷扩巷道顶板、帮部采用锚网支护，下帮施工一排一梁两索走向锚索梁，顶板施工三排一梁三索走向锚索梁。刷帮、卧底出的煤矸使用单轨吊挂2节集装箱装运，运至风巷车场处、卸入溜煤眼。
二、事故经过、报告及应急处置救援情况
(一)事故经过
2022年9月20日夜班，综采二区当班出勤25人。9月19日21时党支部副书记许青青主持召开班前会，安排3238综采工作面割煤2刀半，风巷刷帮2排、卧底、检修单轨吊。队长闫大全带领7人在风巷作业，安排李玉金、陈虎负责检修单轨吊、改两处轨道吊挂点、运货，其他人负责刷帮、卧底。9月20日1时30分左右，单轨吊检修完毕，李玉金和陈虎驾驶单轨吊将2个空集装箱(从外向里编号分别为X3、X7)打运到风巷刷帮、卧底处，闫大全等人负责装货，期间陈虎将卧底点外侧11-14m范围的2处单轨吊轨道悬吊点向下帮侧进行了挪移(2处新悬吊点处的悬吊锚杆于9月19日中班施工完成)。3时40分左右2个集装箱装满，闫大全带领陈虎、李玉金等人准备将集装箱打运至风巷车场溜煤眼处卸货。陈虎驾驶单轨吊，闫大全将集装箱起吊挂好后，陈虎与李玉金采用吹哨方式确认后发出行车信号。3时45分，陈虎在驾驶单轨吊向外运行12m左右时，发现单轨吊突然发出异响并晃动，随即停车、下车查看，发现2节叠放的单轨吊轨道一端翘起抵在巷道下帮，另一端抵入X7集装箱与底板中间将集装箱挤至巷道上帮，闫大全躺倒在X7集装箱后部1m左右大声呼救，李玉金背对工作面被卡在X7集装箱与巷道上帮中间无法动弹。陈虎立即呼喊风巷作业人员进行施救，闫大全、李玉金分别于4时43分、5时08分被抬升井送往皖北煤电集团总医院进行抢救，7时40分两人经抢救无效死亡。
当班带班矿领导为防突副总工程师孙淮北，事故发生时位于72210准备工作面。
图1：事故现场平剖面示意图
(二)事故报告经过
2022年9月20日3时12分，综采二区党支部副书记许青青下井到3238综采工作面巡查。3时50分走到3238风巷车场时看见人员抬着闫大全，了解事故发生情况后立即赶到风巷事故现场。3时57分许青青在现场向矿调度指挥中心报告：职工李玉金、闫大全在3238风巷使用单轨吊打运集装箱时被挤伤。矿调度指挥中心接报后立即通知矿领导及相关人员。7时40分李玉金、闫大全经抢救无效死亡，7时53分、7时58分矿长王建华分别向国家矿山安全监察局安徽局、亳州市发展和改革委员会汇报了事故发生情况。
(三)应急处置和抢险救援情况
2022年9月20日3时45分事故发生后，现场人员立即组织施救，制作简易担架将闫大全运出工作面。因李玉金被X7集装箱挤至巷道上帮无法动弹，现场人员使用手拉葫芦将卡在集装箱下面的两节轨道拽出后，集装箱复位，李玉金被救出，用时约10分钟左右。闫大全、李玉金分别于4时43分、5时08分升井，升井后立即被送往皖北煤电集团总医院救治。7时40分李玉金、闫大全经抢救无效死亡。
三、事故勘查及技术分析
(一)事故现场勘查情况
1.事故地点位于3238风巷，距离工作面煤壁90m处。
2.3238综采工作面风巷使用的单轨吊型号为DZ2200/150，额定牵引力150kN，速度0-2.5m/s。
3.3238风巷采用锚带网索支护，巷道设计断面5m(宽)×3.4m(高);受工作面采动压力影响，局部巷道变形严重，事故地点巷道高2030mm、宽3150mm，向里12m处巷道卧底深度1m、刷帮1.8m宽。事故地点附近的单轨吊轨道悬吊点挪移了2处(见图2)，悬吊点向巷道下帮横移距离约400mm，高度降低了约100mm。
图2：单轨吊轨道悬吊点挪移位置照片
4.现场单轨吊共吊运集装箱2个，集装箱尺寸均为3300mm(长)×1100mm(宽)×1050mm(高)，现场勘察时均处于悬吊状态，每个集装箱自重1.2t，装载重量3.5t。挤伤人员的为X7集装箱，该箱底部距底板40-90mm,距离卧底地点12m，距离X3集装箱4m，集装箱边缘距巷帮管路最小间距280mm。因X3集装箱自带的起吊链条比X7集装箱短，X3集装箱底侧距离巷道底板最低处190mm。X7集装箱附近靠下帮侧有两根I140E型单轨吊轨道，轨道尺寸均为3000mm(长)×200mm(宽)×70mm(厚)，两端最突出部位宽345mm。
5.事故地点巷道上帮上部安装有10吋瓦斯抽放管，距底板高度为1.3m;向下分别安装4吋压风管、供水管、注氮管各1根，压风管距底板710mm，管路外侧斜吊着排水软管、压风软管各1根。现场测量X7集装箱距巷道下帮侧瓦斯抽放管最突出处260mm，距巷道上帮侧管道最突出处480mm，距离排水软管上的摩擦痕迹处570mm，底部距离底板40-90mm。X7集装箱底部有多处划痕，最长划痕长度为1350mm(见图3)，事故地点底板有单轨吊轨道刮蹭痕迹。
图3：X7集装箱底部刮痕照片
6.医院急诊病历显示，两名伤者全身可见多处皮肤擦伤，李玉金左股部大面积撕脱伤、畸形，闫大全左股部开放性损伤。
(二)事故技术分析
1.3238综采工作面风巷为沿空布置，回采期间风巷受采煤工作面超前压力影响，局部发生显著的帮部、底部位移、支护变形等现象，最小断面仅为设计断面的3/5。为满足通风、运输需要，采用刷帮、卧底等措施维修巷道，采用单轨吊集装箱出货。
2.2022年9月19日中班，作业人员将从3238风巷超前支护段回收的2节单轨吊轨道运到工作面上出口向外15m处，靠巷道下帮侧码放。9月20日夜班单轨吊进车前，闫大全带人将中班拆除的2节轨道转运至风巷事故地点处。9月20日夜班风巷进车期间，此处2节单轨吊轨道未影响单轨吊运行。
3.2022年9月20日夜班，事故发生前，陈虎将事故地点上方2处单轨吊轨道悬吊点向巷道下帮侧横移了400mm，悬吊点高度也随之降低了100mm，2处轨道悬吊点移动后，集装箱的行进范围已经覆盖了轨道的堆放位置。
4.2022年9月20日夜班事故发生时，X3集装箱底侧距底板的距离为190mm，越过了下帮叠放的2根轨道(叠放厚度为120mm)。
X7集装箱底部与巷道底板的距离最大处90mm、最小处40mm。随着单轨吊的运行，X7集装箱前端碰到了下帮顺着巷道方向摆放的2根轨道，推动轨道前行，并逐步偏移，随着偏移角度的变大，轨道的前端抵住了巷道下帮，后端撞进集装箱与底板之间，轨道的后端抵在集装箱的底部边辐板，推动前端顺着巷道向上滑动翘起。
在轨道的杠杆力作用下，X7集装箱向上帮横移，同时出现了倾斜现象(集装箱位移倾斜如图4所示)，倾斜角度约20°，致使集装箱的左上角(面向工作面方向)向巷道上帮方向横移了约350mm，左下角下移了约55mm，X7集装箱左上角与巷道上帮侧水管、压风管的距离小于220mm，对李玉金和闫大全产生了猛烈的撞击和挤压。之后集装箱继续前进约1.3m，陈虎发现异常后停车，闫大全的身体脱离了挤压区，横躺在巷道底板上呼救，李玉金被挤压在狭小的空间里，无法动弹。
图4 ：集装箱倾斜示意图
(二)事故类型
经分析认定，该起事故为运输事故。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故共造成2人死亡。事故共造成直接经济损失544.46万元。
五、事故原因和性质
(一)事故原因
1.直接原因
3238综采工作面风巷单轨吊运行过程中，吊运的集装箱刮蹭放在巷道底板上的单轨吊轨道，造成集装箱受阻发生摆动倾斜，将位于巷道上帮的闫大全、李玉金挤伤，后经抢救无效死亡。
2.间接原因
(1)未正确处理安全与生产的关系。矿井安监员配备不足，应配28人，实配18人，事故当班无安监员到3238综采工作面监督检查。3238综采工作面风巷里段巷道变形大，局部断面仅为设计断面的3/5，在事故隐患未彻底消除的情况下提高了生产强度[1]。
(2)现场安全管理不到位。安全确认不到位，更换单轨吊轨道悬吊点后，未对现场单轨吊运行环境进行检查，未清理影响单轨吊运行路线范围内的障碍物。单轨吊倒货期间，未在两端设置警戒[2]，人员违章进入单轨吊运行区间。
(3)安全风险辨识和隐患排查治理不到位。3238综采工作面风巷受采动影响，巷道变形严重，对沿空小煤柱巷道严重变形带来的安全风险辨识不到位，对单轨吊运行巷道的两侧和底部的安全间距[3]不足的隐患排查治理不到位，对安全间距不够的现状未采取针对性措施。
(4)职工安全教育不到位。职工安全意识淡薄，对现场存在的风险和隐患辨识排查不到位，未能辨识单轨吊运行
间距不足、运行范围存在障碍物的风险，联保互保不到位。
(二)事故性质
经事故调查组认定，该起事故为一起责任事故。
六、责任划分与处理建议
(一)对责任人的处理建议
1.李玉金，许疃煤矿综采二区职工。安全意识淡薄，对现场存在的风险和隐患辨识排查不到位，未能辨识单轨吊运行间距不足、运行范围存在障碍物的风险，违章进入单轨吊运行区间，联保互保不到位，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究。
2.闫大全，许疃煤矿综采二区队长，当班带班。安全意识淡薄，对现场存在的风险和隐患辨识排查不到位，未能辨识单轨吊运行间距不足、运行范围存在障碍物的风险;单轨吊倒货期间，两端设置警戒规定未落实，和李玉金都违章进入单轨吊运行区间，联保互保不到位，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究。
3.陈虎，许疃煤矿综采二区职工，单轨吊司机。更换单轨吊轨道悬吊点后，未对现场单轨吊运行环境进行检查，未清理影响单轨吊运行路线范围内的障碍物，联保互保不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条[4]规定，建议许疃煤矿依照有关规章制度给予处分。
4.李峰，中共党员，许疃煤矿综采二区主管技术员，负责综采二区技术管理，当班负责工作面跟班。现场安全管理不到位，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定，建议许疃煤矿依照有关规章制度给予处分。
5.许青青，中共党员，许疃煤矿综采二区支部副书记(主持工作)，负责职工安全教育工作，协助区长抓好本单位安全生产工作。安全教育不到位，对事故发生负有主要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条[5]规定，建议给予撤销党内职务处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[6]规定，建议暂停其与安全生产有关的资格，并处2021年度年收入百分之四十的罚款。
6.武玉峰，中共党员，许疃煤矿综采二区区长，本单位安全生产第一责任人。现场安全管理不到位，安全风险辨识和隐患排查治理不到位，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条[7]规定，建议给予撤职处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其与安全生产有关的资格，并处2021年度年收入百分之四十的罚款。
7.胡威。中共党员，许疃煤矿采煤副矿长，负责矿井采煤系统安全生产工作。未正确处理安全与生产的关系，安全风险辨识和隐患排查治理不到位，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其与安全生产有关的资格，并处2021年度年收入百分之四十的罚款。
8.刘勇，中共党员，淮北矿业股份有限公司安监局驻许疃煤矿安监处处长，负责矿井安全生产监督管理工作。安全监督管理不到位，隐患排查治理不到位，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其与安全生产有关的资格，并处2021年度年收入百分之四十的罚款。
9.陈运宝，中共党员，许疃煤矿党委书记，负责职工安全教育工作，与矿长共同承担安全生产领导责任。安全教育不到位，对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予撤销党内职务处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议处2021年度年收入百分之四十的罚款。
10.王建华，中共党员，许疃煤矿矿长，安全生产第一责任人，全面负责矿井安全生产管理工作。未正确处理安全与生产的关系，矿井安全监管力量配备不足，安全风险辨识和隐患排查治理不到位，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条[8]规定，建议处2021年度年收入百分之四十的罚款。
建议对武玉峰、胡威、刘勇、王建华等4名同志依据《中国共产党纪律处分条例》给予相应的党纪处分。
(二)对责任单位的处理建议
许疃煤矿安全管理不到位，造成2人死亡，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项[9]规定，建议处100万元罚款。
七、事故防范和整改措施
(一)切实摆正安全与生产的关系。牢固树立安全第一理念，配齐配足安监员，确保采掘工作面监督检查全覆盖。采掘工作面在巷道变形大，不符合安全生产条件时，要及时进行修护，必要时停止生产，做到不安全不生产，真正做到产量、进尺、效益让安全。
(二)加强现场安全管理。严格落实安全技术措施，规范现场作业行为;作业地点现场负责人要加强班前、班中和班尾风险辨识、安全确认和隐患排查整改。应装尽装视频监控，发挥“人防”“技防”保安作用。提升通讯设备的稳定性、可靠性，确保单轨吊司机能及时沟通处置现场突发情况。
(三)加强风险管控和隐患排查治理。进一步完善并严格落实安全风险管控和隐患排查治理双重预防工作机制，从源头上防范风险。要依据巷道服务年限、矿压、通风、运输等因素，合理设计巷道断面和支护参数，加大对沿空小煤柱的治理力度，提高沿空掘进巷道一次支护强度，做到“一巷一策、一段一策”;要分析研判单轨吊等新装备使用带来的安全风险，完善操作规程，明确使用条件;要细化岗位责任，强化监督落实，把风险管控和隐患排查治理落实到生产作业全过程;要坚持问题导向，开展“工作面作业环境”和“机电运输”专项整治。
(四)加强干部职工安全教育。加强干部职工教育培训，特别是要加强单轨吊操作人员培训，提高职工安全意识、自主保安、互保联保和应急处置能力，提高专业技能操作水平，做到安全使用。持续深入推进“工人违章干部反省”和事故警示教育工作，不断提升干部职工安全风险辨识和隐患排查治理的意识和能力，夯实安全生产基础，坚决杜绝“三违”行为。
许疃煤矿“9·20”运输事故调查组
2022年10月10日
附图1：事故现场示意图
附图2：事故现场照片
[1]2022年7月1日至8月20日，3238综采工作面平均日产量为2722t,事故前1个月工作面平均日产量为3563t。
[2]《3238综采工作面补充安全技术措施(风巷卧底)》规定：使用巷修机卧底施工及使用单轨吊倒货期间，施工地点两端设置警戒，人员严禁通行。
[3]《3238综采工作面补充安全技术措施(施工单轨吊轨道)》规定：巷道高度按满足单轨吊吊运最高设备时距轨道底板的间隙不小于0.2m，距行人侧巷帮最突出部位的间距不小于1.0m，另一侧间距不小于0.85m，运输设备距巷道顶最突出部分不小于0.5m。
[4]《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条：生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分;……。
[5]《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条：工作中不负责任或者疏于管理，贯彻执行、检查督促落实上级决策部署不力，给党、国家和人民利益以及公共财产造成较大损失的，对直接责任者和领导责任者，给予警告或者严重警告处分;造成重大损失的，给予撤销党内职务、留党察看或者开除党籍处分。
[6]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款;……。
[7]《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条：国有企业及其工作人员有下列行为之一，导致生产安全事故发生的，对有关责任人员，给予警告、记过或者记大过处分;情节较重的，给予降级、撤职或者留用察看处分;情节严重的，给予开除处分：……(七)有其他不履行或者不正确履行安全生产管理职责的。
[8]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款;……。
[9]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款;……。
