淮北矿业股份有限公司桃园煤矿“10.27”顶板事故调查报告
2022年10月27日22时36分，淮北矿业股份有限公司桃园煤矿(以下简称桃园煤矿)Ⅱ1044综合机械化采煤工作面(以下简称Ⅱ1044综采工作面)第32架处顶板掉落的矸石冲散挡矸板、撞击到1名在煤壁作业的人员，导致其滚落受伤，后经抢救无效死亡。直接经济损失278.15万元(不含事故罚款)。
依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，2022年10月31日，国家矿山安全监察局安徽局组织宿州市应急管理局、宿州市公安局、淮北市总工会成立桃园煤矿“10·27”顶板事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请宿州市纪委监委派员参加事故调查工作(见附件1)。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
(一)桃园煤矿概况
桃园煤矿隶属淮北矿业股份有限公司，位于安徽省宿州市埇桥区北杨寨乡境内，1995年11月建成投产。核定生产能力175万吨/年，截至2022年9月底，剩余可采储量7112.6万吨。主采煤层为82、10煤层。矿井为煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型为极复杂型。
矿井采用立井、多水平分区石门开拓方式。矿井划分为两个水平，一水平标高-520m、二水平标高-800m。一水平已回采结束，采掘活动在二水平。现有生产采区：Ⅱ1采区、Ⅱ2采区、Ⅱ4采区;采煤工作面：Ⅱ1044、Ⅱ1011综采工作面。
2021年矿井产量为120.5万吨，2022年计划产量为85万吨，截至10月底完成产量66.47万吨。矿井在册职工1529人，井下采用“三八”制生产作业方式。
矿井配备了矿长、党委书记、总工程师、采煤管理负责人、掘进副矿长等安全生产管理人员，设置了生产技术部、调度指挥中心、瓦斯办、地测科、机电科等安全生产管理机构。矿井建立了各部门各岗位全员安全生产责任制、风险分级管控、隐患排查治理、干部带班下井、视频反“三违”等相关安全生产管理制度。淮北矿业股份有限公司安全监察局设立了驻桃园煤矿安全监察处。
(二)矿井证照情况
矿井证照齐全有效，为合法生产矿井。
(三)事故地点概况
事故发生在桃园煤矿Ⅱ4采区Ⅱ1044综采工作面。Ⅱ4采区设计为10煤层一次采全高、跨上山开采，布置2个回采工作面，工作面之间留设5m保护煤柱，事故发生时与Ⅱ1044综采工作面相邻的Ⅱ1042综采工作面，已于2020年8月初封闭。Ⅱ1044综采工作面采用走向长壁法布置，工作面设计走向长1400m，平均倾斜长162.5m。该工作面10煤层属二叠系山西组，10煤层厚为2.9～4.6m，平均3.4m，局部含有一层夹矸，厚0～0.23m;煤层倾角33°～45°，平均39°。煤层老顶为细砂岩，厚9.5m;直接顶为泥岩，厚1m;直接底为泥岩，厚1.2m;老底为粉砂岩，厚9.99m。煤层赋存稳定，结构简单(见图1)。
Ⅱ1044综采工作面2020年8月下旬安装，10月5日开始回采，事故发生时，工作面已回采855m，剩余545m，工作面上隅角距Ⅱ4回风上山平距118.6m，下隅角距Ⅱ4回风上山平距261.1m。
Ⅱ1044综采工作面共安装ZZ10000/21/45D型支架110架，机巷端头使用1架ZZ7600/25/40D型支架，机、风巷出口向外各使用4架ZQL2×4000-18/35型超前支架。
Ⅱ1044综采工作面风巷沿Ⅱ1042综采工作面机巷采空区布置、跟10煤层顶板掘进，U型棚支护，Ⅱ1044机巷为锚带网喷支护，Ⅱ1044腰巷(原Ⅱ1042 轨道巷)为锚网支护，距风巷平距69～90m。Ⅱ1044综采工作面正常回采期间，周期来压步距20～30m，受煤层大倾角及仰采影响，易片帮、掉顶，采取控制采高(3.3m以下)、注水泥浆加固煤体等措施进行预防。施工人员进入煤壁作业时必须在作业点上方施工挡矸板，挡矸板由直径100mm钢管配合半圆木使用铁丝捆扎。事故发生前，工作面受周期来压影响，第20～32架出现不同程度的片帮、掉顶现象，当班安排对第23架处煤体进行注水泥浆加固。
二、事故经过、报告及应急处置救援情况
(一)事故经过
2022年10月27日中班，综采一区当班出勤25人。10月27日12时20分技术员牛峰主持召开班前会，区长张建参加班前会，副区长曹坤负责跟班，当班工作由队长张新民负责。班前会安排从Ⅱ1044综采工作面腰巷运木料到第 37、38架处装顶维护，对第 23 架以下煤壁处注浆，清理第 1～12 架前煤矸。13时57分，当班作业人员到达工作面，按照分工，副队长赵虎带领韩雪坤、张利、刘广配4人完成第37和38 架处装顶维护、按要求搭设第23～24支架处挡矸板、第23架注浆孔施工后，其余3人到工作面其它地点作业，赵虎在23架处观察注浆情况。22时36分，注浆结束后赵虎在煤壁侧拆除注浆管路时，跟班副区长曹坤正巡查到第24架，听到上方支架处有矸石滚落声音，随即呼喊赵虎躲避，滚落的矸石冲散挡矸板，撞击到赵虎，导致其滚落到第12架处，曹坤随即呼喊寻找赵虎。在第1～12架清理煤矸的职工王亮亮、米强、丁飞、陈明发现赵虎从第12架支架前爬出，现场作业人员把赵虎抬进支架内，曹坤发现赵虎头部右前额有伤，神志清醒，能讲话，随即安排人员护送赵虎升井(见图2)。调度指挥中心接到汇报后立即安排矿值班医生张冲下井进行急救。23 时22分伤者赵虎升井到地面，23时57分到达皖北煤电总医院，10月28日0 时32分经抢救无效死亡。
当班带班矿领导为机电副矿长赵雷按矿井计划带班路线巡查Ⅱ1采区变电所、泵房，事故发生时位于Ⅱ1采区边界上山。
(二)事故报告经过
2022年10月27日22时43分，桃园煤矿综采一区支部书记汪强在现场向矿调度指挥中心报告：赵虎在Ⅱ1044综采工作面第23架处躲矸石滑到，头部右前额磕伤。矿调度指挥中心接报后立即通知矿领导及相关人员。10月28日0时32分赵虎经抢救无效死亡。10月28日0时40分，矿长王强向宿州市应急管理局报告事故情况;2时20分宿州市应急管理局向国家矿山安全监察局安徽局报告了事故情况。
(三)应急处置和抢险救援情况
2022年10月27日22时36分，综采一区副区长曹坤现场立即组织人员施救，使用担架将伤者运出工作面。矿调度指挥中心安排车辆接送伤员升井，并安排救护车及医生到井口等候。23时10分，矿值班医生张冲在副井下口附近遇到伤者，观察伤者能说话，脉搏正常，在升井过程中伤者开始呼吸困难，情绪烦躁。23时22分，伤者升井后，送往皖北煤电集团总医院救治，运送途中医护人员检查伤者心率和血压下降，23时57分进入抢救室检查时发现伤者意识丧失，呼吸心跳停止，前额部见约4.5cm裂伤口深达颅骨，右侧胸部及腰部皮肤擦伤，颈部、胸部触及皮下气肿。10月28日0时32分赵虎经抢救无效死亡。
三、事故勘查及技术分析
(一)事故现场勘查情况
1.事故地点位于Ⅱ1044综采工作面第23架处，煤壁有一个注浆孔(见图3)，注浆管已被砸弯，第24架打设的挡矸板已被冲散，挡矸板上有矸石，下方有折断的半圆木，挡矸板上方靠近电缆槽侧堆积有多块冒落矸石(见图4)。工作面链板机机头处有两块0.4×0.4×0.3m的矸石(见图5)。
2.挡矸板共打设3处，分别打设在第23～24、42～43、83～84架处，采用两根直径100mm钢管搭接在综采液压支架上，半圆木排列在钢管上。
3.Ⅱ1044综采工作面第31～32架片帮、掉顶，片帮深度1m，掉顶高度1m，支架护帮板前有片落的矸石(见图6)。
(二)事故技术分析
1.Ⅱ1044综采工作面为大倾角回采工作面，最大倾角43°，平均倾角39°，回采仰角6°～9°。2022年5～9月份工作面平均月推进度为20m，推进速度较慢，超前压力集中在煤壁，回采过程中易造成煤壁片帮和漏顶。
2.Ⅱ1044综采工作面第20～32架顶板破碎，发生不同程度的煤壁片帮，第32架附近煤层变软，顶板破碎;10月25日中班起工作面周期来压较为明显，第19～38架综采支架前立柱工作阻力普遍大于40Mpa，其中第29架10月27日5时26分达56.2Mpa。
3.未按《Ⅱ1044综采工作面大倾角安全防护技术措施》要求每30架设置一道走向挡矸网。Ⅱ1044综采工作面第23～24架间使用挡矸板阻挡上方滚矸，距离32架掉矸处12m，片落的最大矸石尺寸800×800×600mm，重量1t以上，事故发生时挡矸板被冲散。
4.未按《Ⅱ1044综采工作面注水泥浆安全技术措施》[1《1044综采工作面注水泥浆安全技术措施》：注水泥浆施工要求：②每隔3m以底板向上1.0m左右，按仰角15°～25°打眼，眼深5～7m，，然后再启动注浆进行注浆。]要求对第20～60架每隔3m施工一个注浆孔，10月25日、26日未按规定对煤壁进行注浆，10月27日中班仅施工23架煤壁侧一个注浆孔。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故共造成1人死亡。事故共造成直接经济损失278.15万元。
五、事故原因和性质
(一)事故原因
1.直接原因
Ⅱ1044综采工作面倾角大，周期来压造成煤壁片帮漏顶，第32架处顶板掉落的矸石冲散挡矸板、撞击到在煤壁作业的赵虎，导致其滚落受伤，经抢救无效死亡。
2.间接原因
1.现场安全管理不到位。未按淮北矿业集团公司大倾角综采工作面刚性规定[2《淮北矿业集团大倾角综采工作面安全防护刚性规定》(淮矿发电〔2020〕344 号)第1条：走向挡矸网：⑴ 挡矸网必须应用远程自动控制装置件，严禁人员进入煤壁安装、拆卸;⑵挡矸网网孔规格不大于50mm×50mm，网绳必须使用柔性钢丝绳，其直径不小于 5mm;⑶从机尾向下第 6 架(综放工作面第 1 架普通架)开始，依次顺序设置挡矸网，其间距不得大于 30 架;⑷挡矸网高度不得低于采高的 2/3。
]要求安设走向挡矸网，挡矸板搭设不可靠，未能有效阻挡上方滚落矸石。
2.风险管控和隐患排查治理不到位。对周期来压造成片帮漏顶风险预判不足，超前治理煤壁不到位;周期来压显现时，未按照措施要求施工足够数量的注浆孔加固煤壁;对挡矸设施不可靠等事故隐患排查整改不到位。
3.职工教育培训不到位。对大倾角工作面片帮漏顶、大矸石冲散挡矸板的风险防范意识不强，避险能力不足。
(二)事故性质
经事故调查组认定，该起事故为一起责任事故。
六、责任划分与处理建议
(一)对责任人的处理建议
1.赵虎，桃园煤矿综采一区副队长。安全风险防范意识不强，挡矸板搭设不可靠，在进煤壁作业时，受第32架掉落的矸石冲散挡矸板影响，失稳滚落到12架处，受伤致死，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究。
2.张新民，中共党员，桃园煤矿综采一区队长，当班带班。对挡矸设施不可靠等事故隐患排查整改不到位，未按规定安设走向挡矸网，挡矸板不可靠，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条[《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条：生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分;……。]规定，建议桃园煤矿依照有关规章制度给予处分。
3.曹坤，中共党员，桃园煤矿综采一区副区长，当班负责工作面跟班。对挡矸设施不可靠等事故隐患排查整改不到
位，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条[《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条：国有企业及其工作人员有下列行为之一，导致生产安全事故发生的，对有关责任人员，给予警告、记过或者记大过处分;情节较重的，给予降级、撤职或者留用察看处分;情节严重的，给予开除处分：……(七)有其他不履行或者不正确履行安全生产管理职责的。]规定，建议给予撤职处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其与安全生产有关的资格，并处2021年度年收入百分之三十的罚款。
4.汪强，中共党员，桃园煤矿综采一区党支部书记，负责职工安全教育工作，协助区长抓好本单位安全生产工作。职工教育培训不到位，对挡矸设施不可靠等事故隐患排查整改不到位，对事故发生负有主要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条[《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条：工作中不负责任或者疏于管理，贯彻执行、检查督促落实上级决策部署不力，给党、国家和人民利益以及公共财产造成较大损失的，对直接责任者和领导责任者，给予警告或者严重警告处分;造成重大损失的，给予撤销党内职务、留党察看或者开除党籍处分。]规定，建议给予撤销党内职务处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其与安全生产有关的资格，并处2021年度年收入百分之三十的罚款。
5.张建，中共党员，桃园煤矿综采一区区长，本单位安全生产第一责任人。未按照措施要求施工足够数量的注浆孔加固煤壁，挡矸设施不可靠等事故隐患排查整改不到位，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其与安全生产有关的资格，并处2021年度年收入百分之三十的罚款。
6.李俊民，中共党员，淮北矿业股份有限公司安监局驻桃园煤矿安监处处长，负责矿井安全生产监督管理工作。隐患排查治理监督管理不到位，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分。
7.付冠春，中共党员，桃园煤矿采煤管理负责人，履行采煤副矿长职责，负责矿井采煤系统安全生产管理工作。超前治理煤壁不到位，挡矸设施不可靠等事故隐患排查整改不到位，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其与安全生产有关的资格，并处2021年度年收入百分之三十的罚款。
8.赵先茂，中共党员，桃园煤矿党委书记，负责职工安全教育工作，与矿长共同承担安全生产领导责任。安全培训教育不到位，对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予党内严重警告处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议处2021年度年收入百分之三十的罚款。
9.王强，中共党员，桃园煤矿矿长，安全生产第一责任人，全面负责矿井安全生产管理工作。安全管理不到位，隐患排查治理不到位，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第
九十五条[《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款;……。]规定，建议处2021年度年收入百分之四十的罚款。
建议对曹坤、张建、李俊民、付冠春、王强等5名同志依据《中国共产党纪律处分条例》给予相应的党纪处分。
(二)对责任单位的处理建议
桃园煤矿安全管理不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项[《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款;……。]规定，建议处70万元罚款。
七、事故防范和整改措施
(一)强化现场安全管理。严格执行大倾角工作面回采各项安全规定，加强大倾角工作面等特殊地段的安全管理，加强现场安全确认，确保进煤壁作业防护设施安全可靠。
(二)强化风险管控和隐患排查治理。加强采煤工作面地质条件变化、周期来压等风险分析研判，全面辨识进煤壁作业存在的各类风险，采取有效管控措施;采煤工作面要严格执行超前预注浆等固化煤壁措施，防止片帮漏顶;加强对安全设施隐患排查治理工作，确保隐患整改。
(三)强化大倾角采煤工作面安全技术管理。进一步优化大倾角采煤工作面设计，科学合理确定工作面切眼长度、采高等参数，不能确保安全回采的实施“缓采”“禁采”。
(四)加强职工安全教育。加强职工安全培训教育，特别是要加强对班队长风险辨识、隐患排查、应急处置等方面知识的培训，进一步增强班队长安全意识、风险意识和应急避险能力。
桃园煤矿“10·27”顶板事故调查组
2022年11月25日
