新疆高晟矿业有限公司“7·23” 坍塌事故调查报告
2021年7月23日15时20分，新疆高晟矿业有限公司野云沟石英矿矿区道路建设项目工地发生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失约30万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规。2021年8月4日，经轮台县政府批准，成立了由胡寿永任组长，县应急管理局牵头，县公安局、县总工会等单位人员为成员的新疆高晟矿业有限公司“7·23”坍塌事故调查组(以下简称事故调查组),邀请了县监委参加，对事故开展全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故相关单位及人员基本情况
(一)事故单位情况
1.新疆高晟矿业有限公司，法定代表人英其亮，统一社会信用代码：91652801313350706G，2014年10月21日成立，地址位于新疆巴州库尔勒市北山路东方红饭店4层02号，类型为：其他有限责任公司，经营范围：批发零售：矿产品、五金产品、建材、其他农畜产品、其他机械设备及电子产品、其他化工产品、非金属矿及制品、金属制品。(仅限分支机构经营)(管控要素除外)(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)，新疆高晟矿业野云沟石英矿道路建设工程项目发包单位。
2.新疆宏泰建工集团有限公司，法定代表人李承锡，统一社会信用代码：91650109726948124L，2001年3月20日成立，地址位于新疆乌鲁木齐揽胜东街79号，类型为：有限责任公司(自然人投资或控股)经营范围房屋土木工程建筑：电力工程施工;水利工程建筑：管道工程建筑;园林绿化工程;市政工程、公路工程、钢结构工程、环保工程、消防设施工程、地基基础工程、电子智能化工程;建筑幕墙;城市及道路照明;建筑机电安装;古建筑维修保护、古墓葬保护、近现代重要史迹及代表性建筑维修保护;房地产开发经营;货物与技术的进出口业务;建筑机电安装;其他未列明服务业;建筑设备、栓结构件制造销售;配电开关控制设备、门窗制造销售，销售：五金交电、汽车配件、机械设备、建材及化工产品;聚氨酯直埋式保温管制造安装;电力设备检测;无塔供水设备制造、安装;广告设计、制作、发布;建筑劳务分包;家政服务;装卸、拆迁服务;商务信息服务;机械设备安装;水电暖安装及维修;防水工程;环保工程供热工程换热站设备销售及安装。机械设备租赁;技术咨询服务;房屋租赁服务;酒店管理;餐饮管理;餐饮服务;住宿服务。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。新疆高晟矿业野云沟石英矿道路建设工程项目总承包单位。
3.乌鲁木齐宜安佳信建筑工程有限公司,法定代表人程海龙，统一社会信用代码：91650102MA78BYBC87，2019年5月5日成立，地址位于新疆乌鲁木齐市天山区新华南路36号世纪百盛花苑B栋2层206室，类型为：有限责任公司(自然人独资)，经营范围市政工程、公路工程、房屋建筑工程、管道工程、机电设备安装工程、钢结构工程、地基与基础工程、土石方工程、装饰工程施工;机械设备租赁，机械设备安装及维修，工程技术的推广及咨询服务;销售：机械设备及零备件，汽车配件，电子产品，轮胎，五金产品，机电设备。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。新疆高晟矿业野云沟石英矿道路建设工程项目K11标段施工单位。
二、事故发生经过、救援和报告情况
(一)事故发生地基本情况
新疆高晟矿业野云沟石英矿道路建设工程项目位于轮台县以东78公里野云沟乡北部境内，工程路线总长12.490km，路线起点位于天山南坡库尔楚园艺场西北方向乌鲁沟口沿托盖开派河沟的简易便道K9+200处，终点位于石英矿主矿脉附近。本项目路线等级为四级公路，路基宽度6.5m，行车道宽度6.0m,土路肩2×0.25m，路拱横坡采用1.5%，汽车载荷等级为公路-Ⅰ级，道路起终总高度差为471米。事故发生地点位于项目K11+670处，海拔2260.20米，事故地点经纬度为85°16′6.47″，42°5′21.57″，新疆宏泰建工(集团)有限公司项目驻地经纬度为85°16′0.47″，42°2′24.86″。事故地点距新疆宏泰建工(集团)有限公司项目驻地直线距离5.3Km，从驻地驱车沿山沟便道行驶9.7Km。
(二)事故发生经过
2021年7月23日8时许，焦红兵等施工作业人员到达K11标段作业现场;焦红兵驾驶斗山370挖掘机在K11+650米处进行排除碎石作业;
11时许，焦红兵驾驶斗山370挖掘机在K11+600米处进行排除碎石作业;
15时20分许，焦红兵驾驶的斗山370挖掘机在K11+600米处使用免爆头对道路西侧山体排除碎石作业时，该山体塌方，将焦红兵驾驶的斗山370挖掘机掩埋。
(三)应急救援情况
事故发生后，事故现场作业人员雷启兵迅速将事故情况向新疆高晟矿业野云沟石英矿现场负责人丁林和汇报。工人李向阳拨打120急救电话。
K11标段工长沈孝福迅速组织人员和机械进行救援，使用两台挖机对掩埋挖机的土方快速进行挖掘清除工作，16时许，被掩埋的挖机驾驶舱露出地面，因山体再次滑坡将挖掘机再次掩埋;5分钟后，山坡再无碎石滚落，再次使用挖掘机进行挖掘作业;16时30分许，被掩埋的挖机驾驶舱露出地面，现场救援人员进行人工挖掘;16时45分许被困人员焦红兵被救出挖掘机驾驶舱，迅速向山下转运，17时30分许由救护车送往库尔勒进行抢救。
三、事故原因分析
(一)直接原因
焦红兵驾驶的斗山370挖掘机对地质条件不明山体使用免爆头开展施工作业，造成山体滑坡。
(二)间接原因
乌鲁木齐宜安佳信建筑工程有限公司为事故主体责任单位。
1.乌鲁木齐宜安佳信建筑工程有限公司。
(1)现场管理混乱。未对施工作业现场进行风险评估，在地质条件不明情况下进行施工;安全隐患排查流于形式;现场监护人员未认真履行岗位职责。
(2)未对存在山体滑坡风险进行辨识。未编制山体滑坡专项应急预案，应急准备不充分，安全教育培训和应急演练不足，现场作业人员应急能力不强，发生事故后，现场作业人员盲目施救，造成山体二次滑坡，错失宝贵施救时间。
(3)未履行安全生产主体责任，未对施工作业人员和设备资质进行有效查验，造成焦红兵无证驾驶无牌照斗山370挖掘机进行施工作业。施工作业前未对作业现场进行安全评估和风险分析。未按照规定对员工进行安全教育。
2.新疆宏泰建工集团有限公司，安全管理监督不到位，未对乌鲁木齐宜安佳信建筑工程有限公司安全管理提出具体要求，未有效督促其履行自身安全生产主体责任。
3.轮台县自然资源局。在对新疆高晟矿业有限公司检查时下达了轮台县自然资源局社会面防控安全生产检查整改通知书。对该项目存在安全管理人员未实际到岗，企业无山体滑坡专项应急预案，安全隐患排查不深不细问题，未及时督促整改。
四、事故性质
经事故调查组认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)对事故责任单位处理建议
1.乌鲁木齐宜安佳信建筑工程有限公司，承担事故主体责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条规定，由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条对其处以25万元罚款。
2由轮台县应急管理局、轮台县自然资源局，联合约谈新疆宏泰建工有限公司、新疆高晟矿业有限公司主要负责人，2家公司主要负责人要认真吸取事故教训，主要负责人向约谈单位递交书面检讨。
(二)对监管部门处理建议
责令轮台县自然资源局向轮台县人民政府作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。
六、主要教训
(一)涉事企业日常安全管理混乱。乌鲁木齐宜安佳信建筑工程有限公司未履行自身安全生产主体责任，日常隐患排查、员工教育培训流于形式，施工作业现场管理混乱导致员工违章作业成为常态。
(二)安全发展理念树立不牢固。轮台县自然资源局对新疆高晟矿业有限公司野云沟石英矿检查，未对企业整改时限提出具体要求，导致不能对查出的问题隐患形成闭环。
七、事故防范措施建议
(一)严格落实安全生产主体责任，夯实安全生产基础。生产经营单位必须严格遵守国家法律法规，把保护职工的生命安全与健康放在首位，决不能以牺牲职工的生命和健康为代价换取经济效益。要严格落实安全生产主体责任,建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，加大安全生产投入，加强从业人员安全生产、应急处置培训教育。要切实加强作业场所安全管理，提高从业人员现场应急处置能力和自救互救能力。要完善落实隐患排查治理制度，建立隐患排查治理自查自报自改机制，认真开展作业场所危险因素分析，加强安全风险分级防控。
(二)要切实加强设备、技术等安全生产基础管理。乌鲁木齐宜安佳信建筑工程有限公司要严把技术设备安全准入关，对所有施工作业现场重新进行安全风险评估，对每个作业区域存在的风险隐患进行辨识，将每个作业环节的安全要求纳入到安全生产双重预防体系之中，建立完善承包商管理制度，立即清零施工作业现场无证的人员和设备，针对山体滑坡风险制定专项应急预案，安排专业人员进行现场安全管理，作业人员严格按照规章制度进行，加强安全生产责任制考核力度。
(三)增强依法行政意识，不断提升依法行政水平。轮台县自然资源局要坚持依法行政，进一步提高运用法治思维和法治方式解决问题的能力。强化行政执法，切实规范执法行为，加强对《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国行政处罚法》等行政法律法规学习。
(四)加强应急管理工作，全面提升应急管理能力。生产经营单位要加强应急救援工作，要完善应急预案，加强应急演练，提高应急准备的针对性、协同性和实效性，推动生产安全事故应急救援应对高效处置。
轮台县“7·23”坍塌事故调查组
2021年10月21日
