山东里能鲁西矿业有限公司2019年“1·28” 瞒报电机事故调查报告
2021年1月11日，原山东煤矿安全监察局鲁东监察分局(以下简称鲁东监察分局)接到济宁市纪委监委《关于商请对有关煤矿安全事故调查并作出责任认定的函》，及随函转来济宁市纪委监委对山东里能鲁西矿业有限公司(以下简称鲁西煤矿)瞒报安全事故初核时发现的问题线索：2019年1月28日12时30分左右，鲁西煤矿井下发生2名矿工受伤的安全事故，伤者送医后1人经抢救无效于当日死亡。事故发生后，鲁西煤矿未按照规定向县级以上人民政府安全生产监督管理部门和煤矿安全监察机构报告，瞒报事故。
2021年1月27日，依据《中华人民共和国安全生产法》(2014年修正版)、《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法》(安监总政法〔2011〕91号)等规定，鲁东监察分局组织济宁市应急管理局、能源局、公安局、总工会等有关单位，成立鲁西煤矿2019年“1·28”瞒报事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查和处理工作。根据有关规定邀请济宁市纪委监委派员介入事故调查过程。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、调查取证、综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失和瞒报等情况，认定了事故性质和类别，明确了事故责任单位和事故责任人员及其相应责任，提出了事故防范和整改措施。事故调查组调查查明：2019年1月28日12时30分，鲁西煤矿井下3上113采煤工作面下顺槽发生1起机电事故，造成1人死亡、1人轻伤，直接经济损失240.6万元。事故发生后，鲁西煤矿未按照规定向县级以上人民政府安全生产监督管理部门和煤矿安全监察机构报告，瞒报事故。
一、事故单位基本情况
(一)上级公司基本情况
事故发生时，鲁西煤矿的上级公司为临沂矿业集团有限责任公司(以下简称临矿集团)。临矿集团为山东能源集团有限公司权属公司，前身为成立于1960年的临沂矿务局，2003年3月改制为临矿集团。2021年从业人员2.28万人，拥有全资控股企业19家，后备矿产资源储量200多亿吨。
2021年12月10日，山东能源集团深入推进国企改革，实施产业区域整合，成立山东能源鲁西矿业有限公司(以下简称鲁西矿业)，鲁西煤矿划归鲁西矿业，鲁西矿业所属生产煤矿16对、核定年生产能力2872万吨，从业人员3万余人。
(二)鲁西煤矿基本情况
1.矿井概况
鲁西煤矿为国有独资企业，始建于1999年，前身系省属生建煤矿，隶属于山东省监狱管理局所属的山东里能集团有限公司。2016年8月9日，按照《山东省人民政府办公厅关于印发省属监狱煤矿移交接管划转实施方案的通知》(鲁政办字〔2016〕129号)，矿井整体划归临矿集团，由山东东山新驿煤矿有限公司(以下简称新驿煤矿)负责鲁西煤矿的整体接管工作，鲁西煤矿党组织由新驿煤矿党委管辖。矿井设计生产能力45万t/a，核定生产能力87万t/a。
2.矿井证照情况
采矿许可证证号：C1000002011041140112191，有效期自2019年7月17日至2039年7月17日。
安全生产许可证证号：鲁MK安许证字〔2005〕1-180，有效期自2020年1月11日至2023年1月10日。
工商营业执照：统一社会信用代码91370000863137141P。
事故发生时，煤矿主要负责人(矿长)范吉宏，安全生产知识和管理能力考核合格证明，编号37243019720116275X。
现任主要负责人(矿长)石刚，安全生产知识和管理能力考核合格证明，编号370902196901012758。
3.矿井生产系统情况
矿井有通风系统、排水系统、供电系统、提升运输系统、安全监测监控系统、人员位置监测系统、紧急避险系统、压风自救系统、供水施救系统、通讯联络系统、视频监控系统，各系统完善、运行正常。
4.安全管理机构设置及人员配备情况
鲁西煤矿设置了安全管理机构，配备矿长、生产矿长、总工程师、党委副书记、机电矿长、安全总监、经营矿长、纪委书记及通防、机电、防治水、安全副总工程师等。
5.培训情况
鲁西煤矿制定了安全生产教育和培训计划，按照有关规定对主要负责人、安全管理人员、特种作业人员及其他从业人员进行全员培训。主要负责人和管理人员取得了安全生产知识和管理能力考核合格证明，特种作业人员经考核合格取得了特种作业操作资格证书，其他从业人员经过安全生产教育培训取得了相应安全培训合格证明。
6.劳动组织
2021年，鲁西煤矿在册职工1370人，用工形式为合同制和劳务聘用制，劳动组织为“三八制”。
7.应急管理情况
事故发生时，矿井与临矿集团救护队签订救护协议，设有兼职救护队。
(三)劳务派遣单位简要情况
淄博众华人力资源有限公司成立于2008年3月17日，注册资本300万元，自然人投资或控股，地址位于山东省淄博市张店区共青团西路120号(时代大厦618号)，主要从事劳务派遣、人事外包、薪酬外包、档案管理、人力资源咨询服务等业务，公司与所聘员工均签订了劳动合同。公司于2018年3月1日与鲁西煤矿签订了劳务协议和安全管理协议。
事故中的伤亡人员为淄博众华人力资源有限公司劳务派遣人员。
二、事故地点基本情况
事故地点位于井下3上113采煤工作面下顺槽。
3上113采煤工作面位于鲁西煤矿一采区西北部，南邻一采区轨道、胶带上山，西邻3上煤层露头保护煤柱，北邻3上煤层可采边界，东邻3111Ⅰ采煤工作面，工作面标高-181.5m~-215.2m。
3上113采煤工作面下顺槽为工作面回风顺槽，设计总长度876.8m，矩形断面，净宽4.2m，平均净高3.0m，净断面积12.6m2，通过22。轨道上山、一采区轨道上山与-300m水平轨道石门相连。
三、事故经过及应急救援、善后处理、瞒报事故情况
(一)事故经过
2019年1月28日早班10时30分，采煤工区跟班副区长陈立峰安排检修班到3上113采煤工作面下顺槽抽皮带。大班维修工孔凡猛带领生产班董广田、孔祥彬、汤传富在3上113采煤工作面下顺槽带式输送机头，抽储带仓内的皮带。
带式输送机司机董广田按照孔凡猛安排启动张紧绞车，将滚筒上缠绕的钢丝绳松开，并拉到巷道行人一侧，然后去带式输送机机头帮助抽皮带。
孔凡猛等4人从带式输送机机头卸载滚筒下方解开皮带后，孔凡猛安排董广田以“点动”方式反转开启带式输送机，自己站在卸载滚筒下方，用手钳助力往外抽拉下层皮带，孔祥彬和汤传富站在孔凡猛身后使用手钳接力往外抽拉皮带。
约12时30分，董广田采用“点动”反向开动皮带，储带仓内多余的皮带逐渐被拉出，张紧绞车被拉向机头方向，在绞车行程不足1m时，由于皮带带面松弛严重，致使两个驱动滚筒之间的皮带带面打折积聚。孔凡猛拉动不及，打折的带面被卷入前级驱动滚筒，导致被拉出的皮带反方向运转拉回，同时造成上层皮带逆转。此时站在卸载滚筒与前级驱动滚筒之间、已拉出且落地的下层皮带上的孔凡猛失去平衡、站立不稳，其右手臂被挤进卸载滚筒与清扫器之间，致头部受伤。董广田发现后立即停机，并立即呼叫附近人员施救。
同时，到3上113采煤工作面皮带顺槽材料库扛单体液压支柱的生产班职工马有子、程勇勇，正好肩扛单体液压支柱路过下顺槽储带仓人行道一侧，走在前面的马有子左脚跨入提前松开拉出的张紧绞车钢丝绳圈内，由于皮带带动张紧绞车前移，带动张紧绞车钢丝绳快速绷紧，将马有子左大腿勒伤。
事故现场示意图
(二)现场应急响应及处置
事故发生后，现场作业人员董广田、孔祥彬、汤传富立即停止作业，进行救援。跟班副区长陈立峰得到报告第一时间赶到事故现场组织施救，安排人将马有子抬上井，用矿井自备车辆送济宁医学院附属医院救治(诊断为轻伤，治愈后于2019年2月8日出院)，同时组织人员割皮带、卸清扫器，将孔凡猛救出升井。当日13时13分，用120急救车辆将孔凡猛送至济宁市第二人民医院抢救，14时，孔凡猛经抢救无效死亡。
(三)事故善后处理情况
事故发生后，鲁西煤矿与淄博众华人力资源有限公司按照劳务派遣协议进行了善后处理工作，2019年2月1日，善后事宜处理完毕。
(四)事故瞒报过程
经查，2019年1月28日12时30分事故发生后，时任鲁西煤矿安全总监董勤凯通过电话分别向时任鲁西煤矿矿长、新驿煤矿党委副书记范吉宏(鲁西煤矿党组织受新驿煤矿党委领导)，以及时任新驿煤矿党委书记、矿长庄又军(鲁西煤矿是由新驿煤矿接管的生建煤矿，两矿一个党委)作了汇报，并告知事故中受伤的矿工均已被送往医院救治。当日下午14时，孔凡猛在济宁市第二人民医院被确定死亡，董勤凯随即电话告知了范吉宏，范吉宏在得知孔凡猛死亡的信息后，即刻向庄又军汇报。14时50分左右庄又军、范吉宏赶到鲁西煤矿召集相关人员开会，参加会议的有庄又军、范吉宏、潘国华(时任新驿煤矿和鲁西煤矿财务副矿长)、董勤凯、杨尊胜(时任鲁西煤矿机电副矿长)、张涛(时任鲁西煤矿总工程师)、时维玉(时任鲁西煤矿安监处副总、列席会议)共7人，会议研究决定不上报事故。
四、事故原因及性质
(一)事故直接原因
孔凡猛违章指挥皮带司机使用“点动”反向开动胶带输送机，孔凡猛站在卸载滚筒与前级驱动滚筒之间的冗余皮带上，用手钳助力往外抽拉下层皮带，失去平衡、站立不稳，其右手臂被挤进卸载滚筒与清扫器之间，致头部挤伤，经抢救无效死亡。
(二)事故间接原因
1.现场安全管理不到位。孔凡猛、董广田、孔祥彬、汤传富违反《3上113工作面作业规程》中抽皮带专项安全技术措施规定，抽皮带前未将带式输送机停电闭锁、停电挂牌并派专人看守。抽皮带前未使用皮带专用夹板将皮带固定牢固;抽皮带时未按规定使用现场的14t稳车将皮带从储带仓后方抽出。
2.区队安全管理制度、措施不落实。抽皮带作业，区队未安排安全管理人员在场;落实作业规程、专项安全技术措施不到位，现场违章指挥、违章作业。技术管理存在漏洞，督促规程措施在现场落实不力。
3.现场安全监督检查不到位。安全检查工未严格履行监督检查职责，开展巡回检查不力，未发现抽皮带现场作业人员孔凡猛等人违章指挥、违章作业行为。
4.安全教育培训不到位。职工安全意识淡薄，自主保安意识差。现场作业人员对抽皮带作业过程中的危险认识不足，现场施工人员违章冒险作业。职工行走过程中未意识到横跨钢丝绳危险。
(三)事故类别、等级、性质
经调查分析认定，该起事故是机电事故;事故造成1人死亡，属一般事故;是一起生产安全责任事故，瞒报事故。
五、对事故有关责任人员和责任单位的处理处罚决定
(一)对事故责任人员的处理决定
根据相关规定，济宁市纪委监委成立责任事故追责问责审查调查组，对其管辖权限内的有关事故责任人员提出了追责问责意见，给予11人党纪、政务处分和组织处理，其中，1人政务警告，调离安全检查工岗位;1人政务记大过;2人党内警告;3人党内严重警告;3人党内严重警告，政务降级;1人撤销党内职务，政务撤职(由正处级降至副处级)。
(二)对事故单位和有关事故责任人的行政处罚决定
根据《安全生产法》《生产安全事故调查处理条例》等有关法律法规，给予鲁西煤矿行政罚款350万元。给予相关责任人员个人行政罚款137.67万元。
六、事故防范和整改措施
(一)严格落实安全生产主体责任。认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神，提高政治站位，坚持人民至上、生命至上，牢固树立安全红线意识，坚决守住安全底线，强化安全生产主体责任落实，严格落实安全生产责任制，切实抓好安全管理，坚决防范煤矿生产安全事故，确保煤矿安全生产。要认真落实《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)规定，及时、如实报告生产安全事故，杜绝瞒报事故行为。
(二)加强现场安全管理，杜绝违章指挥、违章作业。进一步加强现场安全管理，提高质量标准化水平，坚决杜绝违章指挥、违章作业等违法违规行为。要增强防范机电事故的意识和能力，认真落实规程措施，安全检查工要切实履行岗位职责，强化对井下作业现场的安全监督检查，严查隐患，严反“三违”。重点工作和要害地点，要有专人现场盯靠，确保安全措施落实到位，做到不安全不生产。
(三)严格规程措施编制审批，确保现场落实到位。严格督促并检查区队落实各项规程、专项安全技术措施。优化、细化现场高风险作业工序安全管理，减少工序交叉带来的安全风险。高度重视规程措施的编制、审批和执行工作，提高规程措施的编制质量，严格审批程序，强化措施落实，确保执行到位。
(四)加强安全教育培训，夯实安全基础。严格对现场作业人员进行各工种、专业操作技能知识教育、培训，确保相关人员具备必要的岗位作业知识和技能。切实提高职工的业务技能和风险辨识能力。强化职工安全意识，克服图省事、怕麻烦和松懈、麻痹、侥幸思想，培养职工遵章作业的自觉性主动性，提高自保互保能力。
山东里能鲁西矿业有限公司“1·28”机电事故调查组
2022年10月31日
