山东鲁泰控股集团有限公司鹿洼煤矿2019年“6·26”瞒报运输事故调查报告

　　山东鲁泰控股集团有限公司鹿洼煤矿2019年“6·26”瞒报运输事故调查报告

　　2022年2月16日，国家矿山安全监察局山东局(以下简称山东局)接到山东省人民政府安全生产委员会《关于移交鱼台县恒信劳务服务有限公司死亡事故调查的函》，告知“2019年6月26日9时左右，鹿洼煤矿安装工区在井下-450支架硐室入口处运送综采支架掩护梁时，装有掩护梁的平板车掉道。在使用倒链起吊平板车复道过程中，平板车突然歪倒将职工代吉增(系鱼台县恒信劳务服务有限公司职工)砸伤，经抢救无效死亡。”

　　2022年2月23日，依据《中华人民共和国安全生产法》(2014年修正版)、《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规规定，山东局组织济宁市应急管理局、能源局、公安局、总工会等有关单位，成立山东鲁泰控股集团有限公司鹿洼煤矿(以下简称鹿洼煤矿)2019年“6·26”瞒报运输事故调查组(以下简称事故调查组)，依法开展事故调查。事故调查组下设技术组、管理组和综合组。根据有关规定邀请济宁市纪委监委派员介入事故调查过程。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过还原事故现场、证人现场指认、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失和瞒报等情况，认定了事故性质和类别，明确了事故责任单位和责任人员及其相应责任，提出了事故防范和整改措施。事故调查组调查查明：2019年6月26日9时40分，鹿洼煤矿井下-450m水平支架硐室联络巷上车场发生1起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失200.39万元。事故发生后，鹿洼煤矿未按照规定向当地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和煤矿安全监察机构报告，瞒报事故。

　　一、事故单位基本情况

　　(一)上级公司基本情况

　　山东鲁泰控股集团有限公司(以下简称鲁泰集团)是济宁市国有大型企业，隶属济宁市国资委，注册资金3.03亿元，位于山东省济宁市太白湖新区。鲁泰集团在山东省境内有太平煤矿、鹿洼煤矿2处生产矿井，核定生产能力195万t/a。

　　(二)鹿洼煤矿

　　1.矿井概况

　　鹿洼煤矿位于济宁市鱼台县张黄镇境内，隶属于鲁泰集团，为地方国有煤矿。矿井1995年1月开工建设，2000年4月投产，设计生产能力60万t/a，核定生产能力120万t/a。

　　2.证照情况

　　(1)采矿许可证证号：C1000002011061140115010，有效期：2004年9月24日至2030年4月24日。

　　(2)安全生产许可证证号：(鲁)MK安许证字〔2004〕2-038，有效期：2019年12月30日至2022年12月29日。

　　(3)营业执照：统一社会信用代码91370000166237876P，有效期：长期。

　　(4)事故发生时，煤矿主要负责人(矿长)：贾广海。

　　现煤矿主要负责人(矿长)：邵国华，安全生产知识和管理能力考核合格证明编号：370827197111192017，有效期：2021年10月13日至2024年10月12日。

　　3.开采煤层及开采技术条件

　　鹿洼井田南北长约7.4km，东西平均宽约2.5km，矿区面积20.5204km2，批准开采标高-270m~-950m。

　　(1)开采煤层。事故发生时开采3煤层。

　　(2)瓦斯等级。低瓦斯矿井。

　　(3)煤尘爆炸性、煤层自燃倾向性。3煤层具有煤尘爆炸危险性，为自燃煤层。

　　(4)冲击地压情况。无冲击危险性。

　　(5)水文地质条件。水文地质类型为中等型。4.矿井生产系统

　　(1)开拓方式。矿井采用立井开拓，工业广场内布置主井、副井2个井筒，有-350m辅助水平、-450m生产水平。矿井划分5个采区，一采区、二采区、三采区、四采区、五采区，现采掘活动主要集中在三采区、四采区、五采区。

　　(2)通风系统。采用中央并列式通风方式，通风方法为抽出式，副井进风，主井回风。装备2台FBCDZ№.25型对旋轴流式主要通风机，一台工作，一台备用。矿井总需风量6392m3/min，总进风量6877m3/min，总回风量6946m3/min。

　　(3)供电系统。地面设有35kV变电所一座，采用双回路供电，一路电源来自鱼台金威220kV变电站(金鹿线)，另一路电源来自鱼台220kV变电站(金威Ⅱ线)。矿井主排水系统、主要通风机、主提升绞车、采区变电所均为双回路供电。

　　(4)提升运输系统。主井采用箕斗提升，副井采用罐笼提升。井下原煤采用带式输送机连续运输，经主井提至地面。井下辅助运输采用蓄电池电机车、斜巷轨道绞车和平巷人车等。大件设备采用平板车运输。

　　(5)排水系统。矿井-450m水平设有中央泵房及水仓，各采区均建有采区泵房及水仓。

　　(6)防尘系统。工业广场内建有1个504m3静压水池和1个600m3备用水池。供水管路沿副井敷设至井底，接入井下防尘管网系统，供给各用水地点。

　　(7)防灭火系统。装备KSS200煤矿自然发火束管监测系统、KSS-5690A型人工取样分析系统、KJ70X型安全监控系统。设有地面注浆站1座，井下配备移动注浆系统。

　　5.安全避险六大系统

　　(1)压风自救系统。设有1座地面空气压缩机站，安装3台空气压缩机，压风管路沿副井敷设至井底，供给各用风地点。

　　(2)供水施救系统。工业广场内建有1个504m3静压水池和1个600m3备用水池，供水管路沿副井敷设至井底，向井下各紧急避险设施供水。

　　(3)安全监控系统。安装KJ70X型安全监控系统，配备监控主机、备机各1台，配置36台分站，安装甲烷、一氧化碳、温度、风速等传感器252个，实时监控传输。

　　(4)人员位置监测系统。安装KJ128(A)煤矿井下人员位置监测系统，安装精确定位分站130台，主要地点实现作业人员精准定位。

　　(5)通信联络系统。装备KTJ103型矿用调度通信系统、KT211型应急广播系统。

　　(6)紧急避险系统。井下设置2个永久避难硐室，满足紧急避险要求。

　　6.劳动组织

　　矿井在册职工1525人，劳动组织采用“三八”制。矿井制定了劳动定员文件，采煤工作面定员22人，掘进工作面定员8人，单班作业人数不超过200人。

　　7.安全生产管理机构及人员

　　矿井设有安全科、生产技术科、通防科、地质测量科、机电科、生产调度室等职能科室。安全科为专职安全生产管理机构。

　　矿井配备矿长、生产副矿长、安全总监(副矿长)、机电副矿长、总工程师等“五职”矿长，配备采煤、掘进、机电、“一通三防”、地测防治水、安全管理等相关专业副总工程师。

　　8.救护协议签订情况

　　事故发生时，矿井与兖矿能源矿山救护队签订救护协议，并建立有兼职救护队。

　　(三)劳务派遣单位情况

　　鱼台县恒信劳务服务有限公司(以下简称鱼台恒信公司)，统一社会信用代码：91370827061976859U，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：鱼台县工业路西、北环路北，法定代表人：王伟名，注册资本：200万元人民币，营业期限：自2013年1月28日至2027年1月27日，经营范围：劳务派遣(持劳务派遣经营许可证经营，有效期限以许可证为准)等。

　　鱼台恒信公司与鹿洼煤矿签订的劳务(输出)派遣协议，双方明确了权利义务，鹿洼煤矿全面负责恒信公司劳务派遣人员的安全教育培训、安全管理等职责。

　　二、事故地点基本情况

　　事故地点位于鹿洼煤矿-450m水平支架硐室联络巷上车场单开道岔位置，巷道为半圆拱型、锚喷支护，巷道净宽4.6m、净高3.6m,顶板安装有起吊锚杆，用于起吊大件设备、材料等重物(见事故地点示意图)。

　　事故地点示意图

　　三、事故经过和应急救援过程、善后处理情况

　　(一)事故经过

　　2019年6月26日早班6：30，安装工区跟班副区长王传存主持召开班前会，当班主要工作是用平板车(高度0.3m)运送拆解的液压支架掩护梁(以下简称掩护梁，规格：长×宽×厚=1.5m×1.35m×0.3m，重约2t)升井。绞车司机代吉增负责操作-450m水平支架硐室联络巷上车场绞车，朱本春负责在-450m水平支架硐室联络巷下车场把钩，班长鲍现伟带领庄殿霞、张胜强用平板车装运掩护梁。

　　7:30左右，当班人员到达-450m水平支架硐室。由于掩护梁宽1.35m，平装运输超过罐笼净宽度(罐笼净宽度1.0m)，采用侧立装车，用3道钢丝绳铰接固定在平板车上。装车后掩护梁与平板车总高度达到1.65m，重心较高。9:00左右，一辆装有掩护梁的平板车在-450m水平支架硐室联络巷上车场变坡点以下10m处掉道。王传存安排鲍现伟负责与代吉增一起处理掉道，然后去了其他地点。鲍现伟指挥代吉增用绞车将掉道的平板车拖拉至-450m水平支架硐室联络巷上车场进行复道，并安排朱本春到上车场协助复道。鲍现伟、朱本春、代吉增将倒链挂在用2棵起吊锚杆固定的起吊环上，下起吊钩钩在掩护梁一个起吊孔上，开始起吊复道。朱本春负责拽动倒链牵引链条，鲍现伟负责组织指挥，代吉增负责辅助工作。9:40左右，掉道的平板车被吊起后，吊起的平板车中心线与轨道中心线偏离150mm，无法正常复道，代吉增在掩护梁歪斜方向一侧违章用短钢钎撬动车体进行复道，这时连接掩护梁的下起吊钩突然脱钩，装有掩护梁的平板车失稳侧翻，代吉增被压在掩护梁下方受伤，经抢救无效死亡。

　　(二)事故救援过程

　　事故发生后，鲍现伟、朱本春立即重新挂好起吊钩，将装有掩护梁的平板车再次吊起，鲍现伟将代吉增从掩护梁下救出，并电话报告王传存，朱本春去支架硐室里面喊来张胜强、庄殿霞，共同用简易担架将代吉增送至-450m水平支架硐室联络巷下车场，10:45左右升井，11:28代吉增被送到济宁市第一人民医院抢救，14:49代吉增经抢救无效死亡。

　　(三)事故瞒报核查情况

　　2019年6月26日9:45,王传存在井下用电话向区长王道存报告代吉增被砸伤。

　　9:47,王道存在地面用电话向矿值班调度员居开昌报告井下有人被砸伤。

　　9:51,居开昌先后向当班值班矿领导(工会主席)田玉春，安全总监于顺才报告。

　　10:00左右，于顺才向时任矿长贾广海报告井下有人受伤。贾广海立即安排将受伤人员送人民医院进行抢救，抢救无效死亡后，贾广海安排工会主席田玉春组织善后处理工作。

　　2019年6月26日，济宁市第一人民医院出具的《疾病诊断证明书》(2019年7月5日补开)诊断结论为：“代吉增为颅脑外伤，胸部外伤，呼吸循环衰竭”。2019年6月26日济宁市第一人民医院出具的《居民死亡医学证明(推断)书》结论为：“死亡原因为被物体钩住、挤压、轧住或夹住”。

　　2019年6月29日，贾广海向时任鲁泰集团安全副总经理张新华汇报：“鹿洼煤矿一名职工井下发病，没有抢救过来，正在进行善后处理工作。”

　　2019年7月1日，贾广海给时任鲁泰集团总经理、党委副书记魏忠勋打电话说：“鹿洼煤矿1名职工在井下因病死亡，已经处理完了。”魏忠勋问贾广海是否需要上报，贾广海说因病死亡不需要报告。

　　2019年7月5日，鲁泰集团董事长李合军听魏忠勋说：“鹿洼煤矿1名职工在井下因病死亡，已经处理完了。”李合军也没有再过问事故及报告情况。

　　2019年7月8日，鱼台恒信公司向鱼台县人力资源和社会保障局申请工伤认定。2019年8月19日，鱼台县人力资源和社会保障局出具《认定工伤决定书》(鱼人社工伤认〔2019〕28号)，认定鱼台恒信公司职工代吉增在鹿洼煤矿井下-450m水平支架硐室联络巷上车场复道时，装有掩护梁的平板车侧翻将代吉增砸伤，经抢救无效死亡。

　　事故发生后，时任矿长贾广海没有按照规定向当地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和煤矿安全监察机构报告，瞒报事故。

　　上级集团公司对鹿洼煤矿安全教育培训不到位，对井下发生生产安全事故没有深入调查研究，轻信矿长汇报“井下因病死亡”，疏于管理，对瞒报事故失察。

　　(四)事故善后处理情况

　　2019年6月28日，贾广海主持召开党委会议，时任工会主席田玉春、时任总工程师李修磊、时任生产矿长高宪彩、时任纪委书记田峰参加，讨论对代吉增在工作岗位死亡后家庭困难拟给予生活困难补助的事项，形成《党委会议纪要》(鹿党纪〔2019〕19号)。同日，鱼台恒信公司、鹿洼煤矿和代吉增家属三方签署协议书，给予代吉增家属死亡补偿金¥2,000,000.00元(贰佰万元)，善后事宜处理完毕。

　　四、事故原因及性质

　　(一)事故直接原因

　　安装工区在用平板车运输掩护梁时，装有掩护梁的平板车在-450m水平支架硐室联络巷变坡点以下10m处掉道，班长鲍现伟违章指挥代吉增用绞车将掉道的平板车拖行至上平巷车场复道，起吊复道过程中，代吉增采用短钢钎违反《安全技术操作规程》规定在掩护梁侧下方撬动平板车车体，起吊钩与掩护梁连接不牢固，起吊钩突然脱钩，已吊起的装有掩护梁的平板车失稳侧翻，将代吉增压在掩护梁下方。

　　(二)事故间接原因

　　1.起吊设施设备不具备安全复道的条件。悬挂倒链的起吊锚杆中心线与轨道中心线不重合，偏离150mm，装有掩护梁的平板车被吊起后，无法实现复道，起吊设施设备设置不安全。

　　2.现场安全管理和监督检查不到位。跟班副区长发现装有掩护梁的平板车掉道后，安排鲍现伟等人处理掉道，然后去其他地点，没有盯住关键环节。安全管理人员对大件设备运输安全管理监督检查不到位，对现场未严格执行鹿洼煤矿《安全技术操作规程》规定开展复道作业没有发现并制止。

　　3.安全风险分析研判和隐患排查治理不到位。安装工区对大件设备运输可能发生的钢丝绳拉断、车辆侧翻、跑车等安全风险、隐患分析研判不到位。掩护梁侧立装在平板车上，总高度达到1.65m，重心较高，运输过程中存在车辆重心不稳，容易发生掉道、侧翻等风险隐患，未制定并采取针对性管控措施，隐患排查治理不到位。

　　4.安全教育培训不到位。在大件设备运输过程中现场管理人员、作业人员操作能力差，安全风险辨识和隐患排查能力不足，自主保安、互保联保意识差，现场存在违章指挥、违章作业行为。

　　(三)事故类别、等级、性质

　　经事故调查分析认定，该起事故为运输事故;死亡1人，属一般事故;是一起生产安全责任事故。

　　事故发生后，鹿洼煤矿未按照规定向当地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和煤矿安全监察机构报告，瞒报事故。

　　五、对事故有关责任人员和责任单位的处理处罚决定

　　(一)纪委监委对事故责任人员的处理决定

　　根据相关规定，济宁市纪委监委成立责任事故追责问责审查调查组，对有关事故责任人员提出了追责问责意见，给予9人党纪、政务处分和组织处理，其中，1人党内严重警告、政务留用察看，2人党内严重警告、政务撤职，1人党内严重警告、政务降级，1人党内严重警告、政务记大过，1人党内严重警告，1人党内警告、政务记大过，1人政务警告，1人诫勉谈话。

　　(二)对事故责任单位和相关责任人员的行政处罚决定

　　1.对鹿洼煤矿的行政处罚决定

　　2019年6月26日9时40分，鹿洼煤矿-450m水平支架硐室联络巷上车场发生1起运输事故，造成1人死亡。违反了《中华人民共和国安全生产法》(2014年修正版)第四条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》(2014年修正版)第一百零九条第一项的规定，决定给予鹿洼煤矿罚款人民币50万元整的行政处罚。

　　事故发生后，鹿洼煤矿未按照规定向当地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和煤矿安全监察机构报告，瞒报事故。违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款的规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项的规定，决定给予鹿洼煤矿罚款人民币300万元整的行政处罚。

　　决定合并给予鹿洼煤矿罚款人民币350万元整的行政处罚。

　　2.对相关责任人员的行政处罚决定

　　贾广海，时任鹿洼煤矿党委书记、矿长，对事故发生负领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》(2014年修正版)第十八条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》(2014年修正版)第九十二条第一项的规定，决定对其处事故发生时上一年(2018年)年收入30%的罚款，行政罚款7.02万元;对瞒报事故负直接责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》(2021年修正版)第八十三条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》(2021年修正版)第一百一十条第二款的规定，决定对其处瞒报事故查实时上一年(2020年)年收入70%的罚款，行政罚款16.74万元。

　　决定合并对贾广海罚款人民币23.76万元整。

　　六、事故防范和整改措施

　　(一)强化企业主体责任落实。深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示批示精神，树牢“人民至上、生命至上”的安全理念，统筹发展和安全，强化红线意识，落实企业主体责任，巩固煤矿安全生产专项整治三年行动成果，扎实开展煤矿安全生产大检查，确保安全生产。要认真落实《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，及时、如实报告生产安全事故，杜绝瞒报事故行为。

　　(二)强化提升运输管理。深刻吸取事故教训，大型设备选型要充分考虑井筒装备能力，既要满足矿井采掘设备机械化、智能化需求，又要兼顾大型设备提升运输安全。健全完善超长、超宽、超高、超重大件设备提升运输管理制度、操作规程。提升运输大件设备期间，安全检查工和现场管理人员要实施全过程重点盯守。

　　(三)强化现场安全管理和监督检查。各级安全生产管理人员特别是安全检查工要提高责任意识和业务能力，及时发现并消除事故隐患。加强对各作业地点和生产环节的全过程监督检查，督促作业规程和安全技术措施落实到位。现场管理人员要认真开展安全确认，必须在消除现场存在的隐患，确保安全的前提下组织生产作业。

　　(四)强化风险管控和隐患排查治理。进一步提高安全防范

　　意识，常态化开展安全风险分级管控和隐患排查治理工作，认真排查本单位、本部门安全风险，层层压实责任，严格风险辨识和管控措施落实。健全完善安全管理制度，深入开展隐患排查治理工作，对排查出的隐患，严格按照“五落实”要求治理到位。

　　(五)强化安全教育培训。进一步加强安全教育培训工作，切实注重提升培训效果，提高职工自主保安和互保联保意识，提升应知应会和岗位操作技能。加强对安全生产管理人员教育培训，增强责任意识，提升风险管控和隐患排查治理能力，依法依规组织生产作业，坚决杜绝违章指挥、违章作业行为。

　　鹿洼煤矿2019年“6·26”瞒报运输事故调查组

　　2022年11月15日