内蒙古银宏能源开发有限公司泊江海子矿“10·22”机电事故调查报告
2022年10月22日12时06分,内蒙古银宏能源开发有限公司泊江海子矿(以下简称泊江海子矿)发生一起机电事故，造成1人死亡，直接经济损失315.5万元。
2022年10月23日，依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》《加强矿山生产安全事故应急处置和调查处理工作若干规定》等法律法规的规定，国家矿山安全监察局内蒙古局(以下简称内蒙古局)会同东胜区人民政府，组织鄂尔多斯市能源局，东胜区能源局、公安局、应急管理局、总工会等相关部门依法成立事故调查组，开展事故调查工作，并邀请东胜区纪委监委介入调查。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、调查询问、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，评估了应急处置工作，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。
一、事故单位概况
(一)煤矿基本情况
泊江海子矿由淮河能源西部煤电集团有限责任公司负责管理，位于内蒙古自治区鄂尔多斯市东胜区泊江海子镇境内，设计生产能力300万吨/年，2021年9月15日生产能力核增至600万吨/年，为正常生产煤矿。
泊江海子矿证照齐全，均在有效期内。采矿许可证号：C1000002018121110147315，发证机关：中华人民共和国自然资源部，有效期至2048年12月7日;安全生产许可证号：(蒙)MK安许证字[2019KG058]，有效期至2024年12月8日;矿长安全生产知识和管理能力考核合格证号：132627198111275016，有效期至2024年8月5日。
煤矿采用立井开拓方式，布置主立井、副立井和回风立井3条井筒。煤矿为低瓦斯矿井，水文地质类型为中等。现开采一水平，布置1个综采工作面、1个备采工作面(正在安装)、4个掘进工作面。采用综合机械化开采工艺，全部垮落法管理顶板。
副立井内敷设排水管路、应急排水管路、压风管路、动力电缆和信号电缆等，装备双车双层宽、窄罐笼和交通罐各1套。宽、窄罐笼提升系统采用一对双层双车罐笼(一宽一窄)，担负全矿井人员、设备、材料、矸石的升降任务，交通罐主要用于零散人员运输。
泊江海子矿设有矿长、安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长、总工程师各1人，配备了6名副总工程师，均取得了《安全生产知识和管理能力考核合格证》。下设办公室、调度所、安全监察部、生产技术部、机电工程管理部等10个机关部门，综采队、综掘工区、修护工区、绞车队等12个基层单位。
(二)事故地点基本情况
事故发生在副井口东南侧窄罐笼地下检修平台(以下简称检修平台)，该检修平台为地下有限空间，内部为长1630mm、宽1076mm、深1700mm，入口处设有扶梯，人员通过扶梯进出。内设有各类传感器、线路和阻车器。阻车器为煤矿“五小”创新设备，由一个液压油缸、一根横梁和两个阻车立柱组成，液压油缸伸缩带动横梁升降实现阻车立柱升降，横梁和阻车立柱最大行程为600mm。副井窄罐笼装车时，信号工通过副井提升机房内操车系统控制台操作安全门、摇台、阻车器，控制台操作后，阻车器升起时间为1.8秒。主、副井检修时间为11时至15时。事故发生时检修维护人员正在检修平台检修设备。
{C}{C}二、{C}{C}政府部门监管情况
泊江海子矿日常安全监管工作由东胜区能源局综合行政执法大队五中队负责。2022年以来，共检查泊江海子矿11次，查出安全隐患问题110条，已全部整改到位。
三、事故发生、抢救及报告经过
(一)事故发生及救援经过
2022年10月22日11时许，绞车队电工检修班班长张君、技术员武鹏飞和电工王伟庆开始检修主、副井提升系统。11时30分许，调度所先后接到胶轮车队和综采队电话汇报地面有8车材料急需入井。调度所台长刘庆虎打电话与信号工李平沟通确认后，安排李平开始运料。11时55分，武鹏飞按照张君安排进入检修平台，王伟庆在入口处负责警戒，张君在罐笼顶部检修副井口开关设备。12时2分，李平到检修平台入口处告知正进入检修平台的张君需要启动罐笼运送材料，同时看到武鹏飞在检修平台内。张君回复李平可以启动，然后进入检修平台开始检修摇台设备。此时，武鹏飞开始察看阻车器完好情况(检修平台升降阻车器旁未设置防护栏)。12时4分，李平回到副井提升机房依次升起罐笼安全门、落下摇台、降下阻车器，车辆进入罐笼后，又依次进行落安全门、升起摇台操作。12时6分升阻车器，发现阻车器不到位，李平从信号室出去观察阻车器情况，同时听到张君呼喊“武鹏飞被阻车器夹住了，快落阻车器”，李平立刻跑回信号室落下阻车器并联系井口附近人员救援，随后进入检修平台和张君救援武鹏飞。12时15分，张君、李平在王伟庆协助下将武鹏飞抬到地面。12时41分，矿救护车将武鹏飞送往医院，2022年10月23日1时30分，武鹏飞抢救无效死亡。至此事故救援工作结束。
(二)事故报告过程
2022年10月22日12时6分，信号工李平向绞车队队长郑勇报告事故情况。12时12分，郑勇向矿调度所汇报副井口有检修人员受伤并要求派车救援。12时24分，矿调度员王少飞向矿长杨春鹤报告。12时57分，矿调度员向东胜区能源局报告。13时2分，杨春鹤向国家矿山安全监察局内蒙古局监察执法三处电话报告。13时13分，杨春鹤向国家矿山安全监察局内蒙古局统计中心报告。
四、事故应急处置评估
(一)煤矿应急处置责任落实情况
事故发生后，泊江海子矿事故现场人员进行了先期处置，并立即报告了事故情况，煤矿矿长接到事故报告后启动了应急救援预案，通知矿山救护队开展事故救援，成立了应急指挥部，按照分工开展应急处置工作，采取措施组织抢救，在规定时限内向国家矿山安全监察局内蒙古局监察执法三处报告了事故情况，积极处置遇难人员的善后事宜。
(二)政府部门应急处置责任落实情况
鄂尔多斯市东胜区能源局接到事故报告后，立即向东胜区委、政府、国家矿山安全监察局内蒙古局监察执法三处报告事故基本情况，并启动了生产安全事故应急救援预案，组织专业技术人员赶赴现场开展应急处置工作，核实了事故伤亡人数等有关情况，对泊江海子矿采取停产整顿措施。安排专人负责后续事故信息的接收、流转与报送工作。积极配合国家矿山安全监察局内蒙古局监察执法三处、应急管理局、总工会、公安分局等相关职能部门调查泊江海子矿事故发生原因，指导泊江海子矿妥善处置了遇难人员的善后事宜。
(三)评估结论
从事故应急处置总体情况看，这起事故现场人员先期处置及时，泊江海子矿和东胜区人民政府应急救援预案启动迅速，泊江海子矿应急指挥部运行顺畅，善后处理工作得当。
五、事故原因及性质
(一)直接原因
煤矿违反规定在检修期间提升物料，在未确认安全的情况下升起阻车器，造成正在检修平台内察看阻车器的绞车队技术员武鹏飞头部被升起的阻车器横梁挤压在检修平台顶部，导致事故发生。
(二)间接原因
1.机电技术管理存在漏洞。泊江海子矿副井检修制度和安全技术措施中缺少检修期间提升系统严禁运行的有关规定;未严格执行淮南矿业集团有限责任公司《提升人员系统安全动态监管考核办法》中副井检修有关规定。
2.安全风险辨识和隐患排查治理不到位。泊江海子矿未辨识出阻车器动作机构存在挤伤人员风险，未设置防护设施;安全管理人员在检查过程中也未发现和消除隐患。
3.安全教育培训效果差。泊江海子矿对职工的安全教育培训不到位，作业人员安全意识差，对作业地点存在的风险辨识不清，思想麻痹、违章作业。
(三)事故类型、等级、性质
经事故调查组认定，这起事故的事故类型为机电事故、事故等级为一般事故、事故性质为生产安全责任事故。
六、责任划分和处理建议
(一)对事故有关责任人的责任认定及处理建议
1.张君，中共党员，事故当班班长。在检修维护人员进入检修平台作业时违规同意信号工在副井窄罐笼装车运料。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，建议由泊江海子矿依照有关规章制度给予处分。
2.李平，群众，绞车队信号工、机工班副班长。在检修维护人员进入检修平台作业时，违规装车并升起阻车器。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条①的规定，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条②的规定，建议由泊江海子矿依照有关规章制度给予处分。
3.王伟庆，中共党员，当班电工。其他两人进入检修平台后负责现场监护，未尽到现场监护责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条①的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条②的规定，建议由泊江海子矿依照有关规章制度给予处分。
4.郑勇，中共党员，该矿绞车队队长，负责绞车队全面工作。在实际履行职责中，对提升系统检修制度和日常检修安全技术措施审核把关不严，对队内职工安全教育培训不到位，未有效消除事故隐患和制止违章作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(三)项、第(五)项、第(六)项的规定，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，建议给予撤职处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议吊销其《安全生产知识和管理能力考核合格证》，并处上一年(2021年)年收入百分之四十的罚款，罚款人民币玖万玖仟玖佰壹拾叁元整(¥99,913.00)。
5.邓洪斌，中共党员，该矿机电管理部部长，协助机电副矿长负责煤矿机电管理工作。实际履行职责中，在煤矿副井提升系统安全风险源辨识、管控和隐患排查治理工作中存在漏洞。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(三)项③、第(五)项④的规定，对事故发生负有责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项⑥的规定，建议给予记过处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条⑦的规定，建议暂停其《安全生产知识和管理能力考核合格证》，并处上一年(2021年)年收入百分之三十的罚款，罚款人民币柒万肆仟肆佰玖拾叁元整(¥74,493.00)。
6.王志强，中共党员，机电副矿长，负责煤矿机电运输管理工作。未严格履行安全风险管控职责，未贯彻执行淮南矿业集团有限责任公司《提升人员系统安全动态监管考核办法》中有关规定，对副井提升系统存在的安全隐患失察。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(三)项③、第(五)项④、第(六)项⑤的规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项⑥的规定，建议给予撤职处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条⑦的规定，建议吊销其《安全生产知识和管理能力考核合格证》，处上一年(2021年)年收入百分之四十的罚款，罚款人民币壹拾伍万伍仟柒佰陆拾贰元整(¥155,762.00)。
7.杨春鹤，中共党员，矿长，负责煤矿行政全面工作，煤矿安全生产第一责任人。在实际履行职责中，落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制、督促检查安全生产工作不力，对从业人员安全教育培训不到位，未有效治理违章作业行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(二)项、第(五)项的规定，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项⑥的规定，建议给予降级处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定，建议处上一年(2021年)年收入百分之四十的罚款,罚款人民币壹拾陆万零叁佰陆拾叁元整(¥160,363.00)。
(二)事故责任单位责任认定及处理建议
1.泊江海子矿重生产、轻安全，未有效落实安全生产主体责任，提升系统安全管理制度和安全措施存在漏洞，设备投入使用管理存在漏洞，安全风险研判和隐患排查治理不严格、不深入，对作业人员安全培训教育不到位，对事故发生负有责任。事故发生在党的二十次闭幕当天，影响恶劣，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项的规定，建议处罚款人民币壹佰万元整(¥1,000,000.00)。
2.泊江海子矿发生生产安全死亡事故，依据《煤矿安全生产标准化管理体系考核定级办法(试行)》第十一条第(二)项的规定，建议自2022年10月22日起，将泊江海子矿安全生产标准化管理体系等级由一级降为三级。
七、防范和整改措施
(一)泊江海子矿要吸取事故教训，深入开展隐患排查。对事故暴露出的问题进行全面反思和整改，组织开展全系统、各环节隐患大排查，重点对提升运输系统开展专项风险辨识和隐患排查。全面查找思想认识、现场管理、技术措施、培训教育等方面的问题和不足。停产整改和隐患排查工作由淮河能源西部煤电集团公司监督实施，确保达到整改效果。
(二)泊江海子矿要强化机电技术管理，完善安全措施。进一步完善技术创新机制，新设备、新工艺组织评审时必须由设计、使用、技术、安全等部门进行充分安全论证并严格审核把关。正式投入使用前必须设置试运期，由参加审核的部门开展专门危险源辨识并制定防范措施。全面落实上级机电运输安全管理规定，针对性制定并完善提升系统检修、材料入井调度、交叉作业、有限空间作业等安全管理制度和安全措施，强化监督检查，消除管理盲区。
(三)泊江海子矿要加强安全培训教育，严肃整治违章行为。进一步加强矿级、区队级管理人员和班组长、调度员岗位安全培训教育。科学制定培训教育方案，从提高从业人员遵章守纪意识、提升岗位操作技能和应知应会水平等方面开展针对性培训教育，切实提高从业人员自保互保意识和安全防范能力。制定和完善作业规程、安全技术措施等贯彻执行制度，严格监督执行。进一步完善违章行为查处机制，加大视频查处违章行为力度，消除违章行为。
(四)泊江海子矿要严格落实安全生产主体责任。健全和细化各级各岗位安全生产责任制。完善岗位操作规程，严格开展标准化操作考核。牢固树立安全第一的思想，尽量避免交叉作业，保证设备检查维修时间，生产作业不能随意挤占隐患排查治理时间，加强现场作业协调管理。
(五)淮河能源西部煤电集团有限责任公司要严格落实安全包保工作机制，强化业务保安作用。必须严格按照要求，明确各煤矿驻矿包保工作组工作内容和工作职责。包保组必须认真分析包保煤矿安全风险现状，明确监督检查重点，严格开展监督检查。
内蒙古银宏能源开发有限公司泊江海子矿
“10·22”机电事故调查组
