2022年11月15日13时，内蒙古白音华四号露天矿二期工程(井工矿)(以下简称白音华四号井工矿)发生一起顶板事故，造成1人死亡，事故直接经济损失169.4万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》《加强矿山生产安全事故应急处置和调查处理工作若干规定》等法律法规规定，国家矿山安全监察局内蒙古局组织锡林郭勒盟能源局、西乌旗工信局、公安局、应急局、总工会成立了白音华四号井工矿“11•15”顶板事故调查组(以下简称事故调查组)开展事故调查工作，并邀请西乌旗纪委监委介入调查。事故调查组下设技术组和管理组，并邀请2名专家协助事故调查。
事故现场调查工作历时11天，先后调查询问有关人员16人次,制作调查取证笔录17份，集中收集了各种资料21份，事故现场勘查2次，召开事故分析会4次。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、技术认定和综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，以及防范和整改措施。现报告如下：
一、事故单位基本情况
(一)企业(集团公司)概况
内蒙古海州露天能源有限责任公司(以下简称海州露天公司)隶属于辽宁省能源产业控股集团有限责任公司阜新矿业(集团)有限责任公司，位于内蒙古自治区锡林郭勒盟西乌珠穆沁旗白音华工业园区，下辖2个煤矿(含白音华四号井工矿)，证照齐全，生产能力1300万吨/年。
海州露天公司安全生产许可证编号：(蒙)MK安许证字〔2019QH072〕，有效期2019年12月9日至2022年12月9日。
海州露天公司在白音华四号井工矿设置了驻矿包保工作组，组长为公司分管安全副总经理段树青，成员6人。驻矿包保工作组负责监督煤矿落实安全生产主体责任，做好安全和技术管理等工作，对煤矿不定期开展安全生产检查，督促煤矿认真开展风险防控和隐患排查治理工作。
(二)白音华四号井工矿概况
白音华四号井工矿位于内蒙古自治区锡林郭勒盟西乌珠穆沁旗境内，2021年12月核定生产能力为800万吨/年。项目于2009年5月开工建设，2017年联合试运转，证照齐全。矿井目前开采煤层为1煤层，煤层平均厚度为25.62m，属低瓦斯矿井，水文地质条件中等。矿井划分为7个采区。截至事故发生前，一采区布置1个智能化综采放顶煤工作面(1109采煤工作面);一个安装完成的智能化综采放顶煤工作面(1202-2采煤工作面);1个准备回撤工作面(1200-2工作面)和1个掘进工作面。
白音华四号井工矿安全生产许可证编号：(蒙)MK 安许证字〔2018HG009〕，有效期至2024年5月21日;采矿许可证编号：C1000002011121110122411，有效期至2037年4月18日;营业执照：91152526761099535Y，有效期至2030年4月24日。主要负责人：王维威于2022年8月31日任职矿长职务，其《安全生产知识和管理能力考核合格证》已经网报审核完毕，待培训考核。
白音华四号井工矿设置了安全生产管理机构，配备了矿长、总工程师，分管生产、安全、机电、掘进、通风的副矿长，具体负责采煤、掘进、机电、运输、通风的副总工程师;设有调度应急指挥中心、安全生产监督管理部、生产技术部、机运部、通风部、地测部等11个职能科室;设有采煤队、综掘一队、综掘二队等9个生产区队，8个生产辅助队。相关安全生产管理人员均取得了《安全生产知识和管理能力考核合格证》。
(三)事故发生区域概况
白音华四号井工矿1煤层采用分层综放采煤工艺，1煤上分层为1202综放采煤工作面，已于2017年8月9日回采完毕;1200-2综放采煤工作面回采1煤下分层，2022年10月30日该工作面在距离停采线约16米处终止放顶煤，11月10日工作面回采完毕。为回撤设备，目前该工作面正在进行扩帮作业。扩帮工作面于2022年11月11日开始施工，事故发生时，已掘进约20米。事故地点位于1200-2综放工作面135号和136号液压支架的正前方。
1.事故发生地点地质条件概况。该处煤层平均厚度为36米，呈单斜构造，倾角4°-8°，煤层厚度较为稳定。1煤上分层的1202综放采煤工作面采3.8米，放9.2米，1煤下分层1200-2综放采煤工作面采3.8米，放14.2米，煤层顶板整体较为完整，靠近液压支架侧的顶板受矿压影响煤体较为疏松。在此段煤层中，可见厚度约为0.5-1.0米的岩石夹层，沿工作面方向斜穿煤体，向回风顺槽方向逐渐抬升，在事发位置出露于扩帮工作面顶板附近，岩性为粉砂岩，灰白色，泥质胶结，与煤层交接处可见滑面，无水、无大型地质构造。
2.作业方式和支护形式。1200-2综放工作面扩帮工作面开口处使用人工掘进，满足综掘机回转条件后，使用综掘机掘进(事故发生时已安装综掘机)，扩帮宽度2.9m，高度2.8m。巷道顶板支护方式为锚杆+吊挂锚索+钢带+金属网+工字钢梁联合支护，顶锚杆间排距为0.8m×0.8m。吊挂锚索长8m，打设在工字钢梁圆孔内，工字钢梁长度5m，锚索间排距1.0m×1.5m;巷道左帮(煤壁侧)采用锚杆+锚索+钢带+金属网联合支护，帮锚杆间排距0.8m×1.0m。锚索间排距0.8m×1.0m，帮锚索使用钢丝绳钢带，钢带横向压接。
3.临时支护和特殊地段的支护措施。巷道临时支护方式为打注点锚杆。遇顶板破碎，切割前打注超前锚杆，防止掉顶。当工作面出现压力增大、片帮、掉顶时，在顶板工字钢梁下煤帮侧补打一棵DW-4.2m单体液压支柱。
二、煤矿安全监管部门履职情况
西乌旗工信局负责白音华四号井工矿日常安全生产监督管理工作。其下属综合行政执法大队对煤矿依法开展行政执法工作。2022年以来综合行政执法大队按照年度执法检查计划，共计检查白音华四号井工矿20次，累计查出问题隐患63条，实施行政处罚2次，罚款7万元。查出的相关问题隐患已全部按要求整改完毕。
三、事故发生经过及救援过程
(一)事故发生经过
2022年11月15日6时40分，综掘二队召开班前会，队长张殿文安排班长张永成、副班长王云生负责1200-2综放工作面回撤通道扩帮和支护作业。当班带班矿领导通风副总工程师董俊山8时入井后直接到1202-2安装工作面调整风量，风量调整完成后，盯守该工作面通防管路的安装工作。掘进工程现场盯班副矿长王福泉8时入井后到1200-2综放工作面监督扩帮工作面的现场施工。8时40分，当班6名作业人员到达施工地点,安检员侯云龙首先对作业现场进行了安全检查，未发现异常。张永成随后对现场进行安全确认并对上一班次施工质量进行了检查，张永成发现迎头136号液压支架处工字钢梁上缺少1根吊挂锚索，但未安排人员补打。在完成巷道“拉底”作业后， 11时30分综掘机开机截割了一个循环(进尺0.8m)后退5m停机，在未进行临时支护的情况下，张永成进入迎头进行永久支护作业，在施工第3根锚杆时(靠近液压支架侧)，他察觉到顶板煤体疏松，锚杆施工过程中钻杆压力异常，待锚杆托盘与顶板贴合后，张永成随即往外清理作业工具，安排当班工人许春容取风动扳手，准备对已打注的3根锚杆施加预紧力，此时王云生进入迎头连接锚网。约13时，扩帮工作面靠近135号液压支架附近顶板突然发生冒落，冒顶面积约2m2、高度约1.5m，将王云生掩埋。
(二)事故救援过程
事故发生后，在现场的张永成立即呼救，盯班矿长王福泉立即从1200-2综放工作面采煤机附近赶往扩帮工作面迎头，队长张殿文组织人员清理冒落物将王云生救出，抬至迎头后方，确认王云生有微弱呼吸后立即对其进行心肺复苏，并向矿调度室进行了报告。13时04分调度室值班人员杨峥接到事故报告后，立即向矿长王维威报告，王维威接到事故报告后，通过井下摄像头和电话指挥救援工作，同时向海州露天公司报告，地面救护车及急救人员到达副井口等候待命，13时20分井下救援结束，伤者升井，被立即送往白音华矿区医院抢救，13时45分到达医院，经抢救无效，13时53分医院确认王云生死亡。
(三)事故报告情况
事故发生后，13时04分，综掘队队长张殿文通过井下电话向矿调度室报告1200-2工作面开帮支护过程中顶板冒落，一人被埋受伤。接报后，调度室值班人员立即向矿长王维威、党委书记徐本罗汇报事故情况。
13时50分，矿长王维威向海州露天公司汇报事故情况。
13时57分，海州露天公司副总经理段树青向国家矿山安全监察局内蒙古局监察执法五处报告了事故情况，监察执法五处随即向国家矿山安全监察局内蒙古局统计中心汇报了事故情况。
(四)事故应急救援处置情况
事故发生后，现场人员能够立即展开自救，向冒落区域插入锚杆等支护材料，缩小了冒落物向下散落的自由空间，一定程度上避免了次生灾害的发生。同时，当班人员对伤者及时进行心肺复苏，及时按程序上报事故。煤矿企业协调医疗救护人员等及时到达现场，展开事故救援工作。
接到事故报告后，锡林郭勒盟能源局、西乌旗政府、西乌旗工信局、公安局相关人员立即赶赴事故现场，锡林郭勒盟行署持续调度事故相关信息。
从事故应急处置总体情况看，这起事故现场人员先期处置及时，白音华四号井工矿、西乌旗政府应急救援预案启动迅速，应急指挥部运行顺畅，事故信息报告和救援信息传递沟通顺畅、及时，事故现场管控有序，善后处理工作得当。
四、事故现场勘察和技术分析
(一)事故现场勘察情况
1.扩帮工作面迎头未发现用于临时支护的点锚杆、超前锚杆或单体液压支柱;136号液压支架处工字钢梁被压弯，工字钢梁上只有中间打注了1根吊挂锚索，靠近煤帮侧和液压支架侧均未打注吊挂锚索;靠近137号、138号液压支架侧工字钢梁未打注吊挂锚索;靠近液压支架侧的锚杆部分被换成锚索，锚索朝向煤帮侧;巷道顶板和煤帮侧锚索部分外露过长部分被剪断，液压支架侧锚索被液压支架挤压变形。
2.1200-2综放工作面矿压显现明显，液压支架上方已铺设护顶锚网，煤壁片帮严重，煤体受垂直应力影响，节理大量发育，节理走向与煤体倾向近似垂直。事故地点顶板冒落，巷道顶板可见泥质胶结粉砂岩夹层。冒落物呈不规则沙漏形状，上部直径约2.5m，下部直径约1.5m，高度约1.3m。
(二)技术分析
1.扩帮工作面顶板支护不符合设计要求，靠近液压支架侧多架工字钢梁缺少锚索，靠近冒落区域的工字钢梁要求打注3根锚索，实际仅打注了1根锚索。事发地点未按照设计要求采用打注点锚杆等方式进行临时支护，未按设计要求对顶板打注4棵锚杆，现场仅打注了3棵，锚固强度降低导致顶板局部发生冒落。
2.扩帮工作面靠近液压支架侧的顶板受矿压影响煤体疏松，整体性较差。煤矿编制的《1200-2综放工作面撤除开帮设计说明书》(以下简称《设计说明书》)和《1200-2工作面开帮、开曲线、挑工字钢梁安全技术措施》(以下简称《技术措施》)在计算锚固参数前未对1200-2综放工作面开展岩石松动圈范围研究、未对顶板进行准确探查、未对需锚固煤体进行原位力学参数试验并进行力学参数计算，而是使用工程类比法和建井期间的工程地质资料计算得出，导致部分锚杆和锚索无法完全按措施施工。
综上分析，1200-2综放工作面上方顶板岩石松动圈范围不清，未根据实际工程地质条件科学计算锚固参数，扩帮工作面顶板未按设计进行支护，从而导致支护强度不够，顶板发生局部冒落。
五、事故原因
(一)直接原因
扩帮工作面顶板支护设计不可靠且顶板未按设计进行支护，支护强度不够，造成顶板局部冒落，将正在作业的王云生掩埋，导致事故发生。
(二)间接原因
1.煤矿技术管理不到位。编制《设计说明书》时未对顶板煤体进行力学分级;在支护设计前未对顶板进行准确探查，确定顶板煤层松动圈的范围;对顶板煤层松动圈的范围扩大迁移、夹石弱层等因素重视不够;设计和安全措施未明确临时支护和超前支护锚固参数，安全措施不可靠。
2.扩帮工作面现场安全管理不到位。现场安全管理人员在检查过程中不严不细，未履行各自岗位职责。综掘队安检员、队长、分管矿长均未发现作业人员不按设计施工，锚索漏打，巷道掘进未使用临时支护等问题。
3.职工安全防范意识差。当班职工在明知工作面顶板岩体疏松，锚索漏打，锚杆未预紧、锚固力不足，未使用临时支护的情况下进入危险区域作业，安全防范意识、自保互保意识差。
4.职工安全教育培训流于形式。煤矿未组织《技术措施》专题培训、学习、考核，现场作业人员未掌握安全技术措施内容。在新工艺、新装备使用前未进行培训，风险研判、技术分析和论证不认真、不深入。
5.上级公司驻矿包保工作组监督检查职责履行不到位。未能及时发现扩帮工作面现场和技术管理方面存在的突出问题，对现场未按照设计施工、末采期间的现场管理等问题失察。
(三)事故类别、等级及性质
经事故调查组认定，该起事故类别为顶板事故，事故等级为一般事故，事故性质为生产安全责任事故。
六、事故责任划分及处理建议
(一)建议不予追究责任人员(1人)
1.王云生，群众，综掘二队副班长。安全意识淡薄，在支护不合格的情况下冒险连网作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究其责任。
(二)建议给予政务处分、行政处罚或其他处理人员(9人)
2.张永成，群众，综掘二队班长。负责当班的施工组织工作。当班作业人员未按照《技术措施》施工作业，未对顶板进行临时支护或超前支护;未遵守本单位的安全生产规章制度，在察觉到事故地点顶板煤体松动、支护不合格的情况下未及时制止王云生的冒险作业行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，建议由白音华四号井工矿依照有关规章制度给予开除处分。
3.侯云龙，中共党员，事故当班安检员。负责作业现场安全检查工作。未严格落实岗位安全责任，事发当班未发现顶板支护不合格、掘进过程中未进行临时支护等问题，未及时制止违章作业行为，当班安全监督检查不力，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，建议由白音华四号井工矿依照有关规章制度给予处分。
4.石立军，中共党员，综掘队技术主管。负责综掘队技术管理和作业规程编制、宣贯工作。其编制的《技术措施》，未对巷道顶板临时支护、锚杆锚索联合支护等参数进行专门验算设计;未组织作业人员开展《技术措施》的培训学习。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(二)项的规定，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，建议给予记大过处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证，并处上一年(2021年)年收入百分之三十的罚款，罚款人民币贰万捌仟叁佰柒拾肆元壹角(¥28,374.10)。
5.张殿文，中共党员，综掘二队队长。该队安全生产第一责任人，负责全队安全生产工作。在履职过程中，对职工安全教育培训不到位，对现场的安全管理和检查不到位，未按照设计要求进行施工，未及时发现并纠正现场施工质量问题。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(二)项、第(五)项、第(六)项的规定，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，建议给予撤职处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证，并处上一年(2021年)年收入百分之四十的罚款，罚款人民币肆万玖仟贰佰肆拾肆元贰角(¥49,244.20)。
6.何晓东，中共党员，安全副矿长。协助矿长分管煤矿安全生产管理工作，事故发生前一天进入现场检查未发现问题，事故发生当天入井检查时发现锚杆锚索未按设计施工等问题，未制止违章施工单位违章指挥行为，未督促落实问题整改措施。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(五)项、第(六)项、第(七)项的规定，对事故发生负有领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，建议给予警告处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证，并处上一年(2021年)年收入百分之三十的罚款，罚款人民币陆万叁仟玖佰叁拾陆元壹角(¥63,936.10)。
7.郑贵文，中共党员，总工程师。负责煤矿技术管理工作。编制措施前，未安排对顶板进行准确探查;对《设计说明书》、《技术措施》审查把关不严;对分层综放采煤工艺顶板管理和使用综掘机开帮作业的安全风险辨识和评估不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(一)项、第(三)项的规定，对事故发生负有重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，建议给予记过处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证，并处上一年(2021年)年收入百分之三十的罚款，罚款人民币陆万叁仟陆佰零叁元贰角(¥63,603.20)。
8.王福泉，中共党员，掘进副矿长。分管煤矿掘进队伍，负责煤矿掘进工程的施工和安全管理工作。事故当班在现场盯班，作为分管矿长和现场盯班领导，未及时发现和纠正作业人员不按设计施工，不采取临时支护、超前支护等违章作业行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(五)项、第(六)项的规定，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，建议给予撤职处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证，并处上一年(2021年)收入百分之四十的罚款，罚款人民币捌万伍仟捌佰贰拾肆元壹角(¥85,824.10)。
9.王维威，中共党员，矿长。负责煤矿全面工作，煤矿安全生产第一责任人。履职过程中，对职工安全教育培训不到位;督促检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(三)项、第(五)项的规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，建议给予降级处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定，建议给予其上一年(2021年)年收入百分之四十的罚款，罚款人民币捌万陆仟壹佰柒拾贰元壹角(¥86,172.10)。
10.段树青，中共党员，海州露天公司副总经理。负责全公司的安全管理工作，白音华四号井工矿驻矿包保工作组组长。履职期间，对煤矿安全监督检查不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(五)项的规定，对事故发生负有责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，建议给予警告处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证，并处上一年(2021年)年收入百分之三十的罚款，罚款人民币伍万肆仟零玖拾叁元陆角(¥54,093.60)。
(三)事故单位责任分析及处理建议
1.白音华四号井工矿安全生产主体责任落实不到位，对扩帮工作面技术管理、现场安全管理不到位，对使用综掘机开帮工艺存在的安全风险分析研判不认真，使用新设备新工艺未进行专门的安全培训，对本起事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项的规定，建议处罚款人民币壹佰万元整(¥1,000,000.00)。
2.白音华四号井工矿发生生产安全死亡事故，依据《煤矿安全生产标准化管理体系考核定级办法(试行)》第十一条第(二)项⑭的规定，建议自2022年11月15日起，将该矿安全生产标准化管理体系等级由一级降为三级。
六、事故防范和整改措施
(一)全面开展事故隐患大排查。白音华四号井工矿要深刻吸取事故教训，从管理体制、队伍建设和规章制度落实等方面深入查找和反思本企业安全管理方面存在突出矛盾和问题，立足“两个根本”要求，全面提升安全管理水平。主要负责人要亲自部署开展一次针对规章制度措施与现场管理脱节，不能指导现场实际等问题的专项整治行动。
(二)采取有效措施加强作业现场的安全管理。白音华四号井工矿要层层压实各级的安全管理责任，进一步完善落实全员安全生产责任制。煤矿企业各级安全管理人员要加强现场监督检查和隐患排查治理工作，明确现场责任人，防止监督检查流于形式，彻底解决“看惯了、干惯了、习惯了”的问题。在编制作业规程和安全技术措施之前，相关部门要做好地质预测预报工作，根据地质条件变化，有针对性的采取有效措施，设计部门要加强与施工部门的联系沟通，及时了解并解决施工部门反馈的问题。各级安全管理人员要加大对规程、措施执行情况的现场监督检查力度。
(三)加强技术管理，确保技术措施有效指导现场作业。白音华四号井工矿要优化矿井回采工作面开采顺序，随着工作面的开采，建议对分层综放采煤工艺进行安全论证，科学正确评估分层放顶煤回采工艺开采应力集中对巷道及工作面的影响。作为白音华煤田仅有的井工煤矿，相关工程建设无参照经验，建议与国内科研单位和高校开展合作进行专题研究，在认真评估采动应力对巷道围岩稳定性影响、准确取得需锚固对象力学参数的基础上，优化巷道支护参数，提高支护设计的科学性、安全性和可靠性。煤矿要加强技术基础管理工作，落实技术管理责任。设计部门要对工程进行实地探查，避免设计期间使用经验数值和工程类比。增强技术管理工作严肃性，严把技术审核、审批关。
(四)加强安全教育培训和事故警示教育工作，切实提高职工安全防范意识和安全风险辨识能力。煤矿要认真组织对从业人员的安全教育培训工作和煤矿、区队、班组三级事故警示教育工作，以案说法，强化职工自主保安意识，拒绝违章指挥，杜绝违章作业。新工艺、新规程、新方法在应用之前要切实做好学习培训工作，巩固提升岗位人员安全风险辨识能力、应急处置能力和安全操作技能，有效防范生产安全事故。
(五)煤矿企业要严格落实主体责任，加强安全生产双控建设。要建立每月初安全生产研判会商工作机制，明确主要负责人牵头负责，相关单位和人员根据生产作业计划分析研判，科学评定安全风险等级，单项工程和零星工程开工前，分管主要负责人必须组织开展安全风险分析研判，制定管控措施。要定期开展隐蔽致灾因素普查和隐患排查治理工作，针对排查出的风险隐患，必须按照“五落实”要求，落实责任、落实措施、落实资金、落实治理时限和落实治理方案，确保治理到位。
(六)上级公司要强化监督检查，履行好包保工作职责。海州露天公司及驻矿包保工作组要认真分析查找工作中存在的问题和差距，深刻汲取事故教训，要全面排查所属煤矿，找准安全生产薄弱环节，及时掌握煤矿安全生产动态，及时深入一线发现问题，有效解决问题。要督促所属煤矿认真开展安全风险研判和隐患排查治理工作，明确专人参加有关会议，指导具体工作。要对所属煤矿的安全和技术管理工作定期开展检查，明确对其施工组织设计和安全技术措施的审查把关责任。
内蒙古白音华四号露天矿二期工程(井工矿)
“11·15”顶板事故调查组
