国能乌海能源五虎山矿业有限责任公司“10·1”顶板事故调查报告
2022年10月1日2时，国能乌海能源五虎山矿业有限责任公司(以下简称五虎山煤矿)发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失201.0308万元。
接到事故报告后，国家矿山安全监察局内蒙古局监察执法一处、乌海市能源局相关人员立即赶赴事故现场，了解事故情况，并实地察看了事故现场。2022年10月1日，依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》《加强矿山生产安全事故应急处置和调查处理工作若干规定》等法律法规，国家矿山安全监察局内蒙古局组织乌海市能源局、总工会，乌达公安分局成立了国能乌海能源五虎山矿业有限责任公司“10·1”顶板事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。并邀请乌海市纪委监委介入调查。
事故调查组累计调查10天，组织现场勘查2次，调查询问有关人员37人次，形成调查笔录45份，收集相关资料30份，召开事故分析会3次。按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、调查询问取证及综合分析，查清了事故经过、事故原因、人员伤亡和直接经济损失情况，查明了事故性质，认定了事故责任，评估了应急处置工作，提出了对事故责任单位和人员的处理建议，总结了事故教训，提出了事故防范和整改措施。
一、事故单位基本情况
(一)企业概况
国家能源集团乌海能源有限责任公司(以下简称国能乌海能源公司)，为国家能源集团下属全资子公司，中央企业，注册资本金269.27亿元，现有员工11263人(其中在岗6916人)，下设15个职能部门，11个下属中心，13个生产(基建)单位，5个辅助单位。
(二)煤矿概况
1.煤矿基本情况
五虎山煤矿位于乌海市乌达区境内，隶属于国能乌海能源公司，井田面积8.08平方公里，主要可采煤层有9#、10#和12#煤层，设计生产能力150万吨/年，2019年3月15日核定生产能力200万吨/年，为高瓦斯矿井，水文地质类型为中等，无冲击倾向性，煤层自燃倾向性为Ⅱ类自燃，通风方式为分区式，通风方法为机械抽出式。
五虎山煤矿下设工程管理部、安健环部等10个机关部室，设有采煤、掘进、运输、通风、机电等9个生产、辅助区队，配备了矿长、总工程师和分管安全、生产、机电、基建的副矿长，另设副总工程师4名，各级安全生产管理人员均取得了安全生产知识和管理能力考核合格证，并建立了相应的安全生产管理制度及安全生产责任制。
事故发生时煤矿有正常生产区域和改建区域独立作业，正常生产区域为原生产系统，改建区域为辅助运输系统改造工程，主体工程为在工业广场西南侧新建一条缓坡斜井。
2020年5月五虎山煤矿委托内蒙古煤矿设计研究院有限责任公司编制了《五虎山矿业公司辅助运输系统改造方案》，2020年7月取得内蒙古自治区能源局批复(文号：内能煤运字〔2020〕385号)，2020年8月内蒙古煤矿设计研究院有限责任公司编制了《神华集团乌达五虎山矿业有限责任公司辅助运输系统改造初步设计》，2020年12月8日取得内蒙古自治区能源局批复(文号：内能煤运字〔2020〕686号)，2021年2月8日取得原内蒙古煤矿安全监察局安全设施设计的批复(文号：内煤安字〔2021〕21号)。2021年1月，国家能源集团乌海能源有限责任公司委托原中国神华国际工程有限公司，对五虎山煤矿辅助运输系统改造工程采用公开招标的方式进行施工单位的招标，陕西煤业化工建设(集团)有限公司(以下简称陕煤建)中标负责承建。2021年6月26日正式开工建设，由陕煤建分公司陕西煤业化工建设(集团)有限公司煤矿运营服务分公司(以下简称服务分公司)成立的陕西煤业化工建设(集团)有限公司煤矿运营服务分公司五虎山项目部(以下简称项目部)具体负责施工。五虎山煤矿为建设单位，对项目部定期进行安全检查。
2.煤矿证照情况
营业执照统一社会信用代码：911503046640826000，营业期限:长期;采矿许可证证号：C1000002012011140122412，有效期至2031年12月1日;安全生产许可证编号：(蒙)MK安许证字〔2013CG008〕,有效期至2025年3月22日;矿长安全生产知识和管理能力考核合格证证号：150203198312103957，有效期至2023年10月28日。
(三)陕煤建概况
1.基本情况
陕煤建组建于2008年12月，位于陕西省西安市经开区凤城八路，注册资金18亿元，下辖29个子(分)公司，共有职工3682人，企业经营范围包括施工、设计、物资供销、房地产开发、洗选煤运营等，具有建筑工程施工总承包特级资质和建筑行业甲级设计资质，矿山工程、市政公用工程总承包一级资质。
2.证照情况
营业执照统一社会信用代码：916100006847536516，营业期限：长期;安全生产许可证编号：(陕西)FM安许证字〔2021〕0465号，有效期至2024年5月8日;企业主要负责人宁兴刚，建筑施工企业安全生产考核合格证编号：陕建安A(2018)0000773，有效期至2022年12月16日。
(四)服务分公司概况
服务分公司成立于2009年2月，位于陕西省神木市，为陕煤建分公司，主要从事矿建、安装、隧道施工、设备租赁、建筑材料和矿山支护材料的加工与销售等业务。现有职工252人，下设技术部、安全部等7个职能部门，4个施工项目部。营业执照统一社会信用代码：91610821691136846W，营业期限：长期。
(五)项目部概况
项目部成立于2021年4月29日，负责缓坡斜井掘进施工，现有人员86人，设掘进队1个(分3个生产班组)，喷浆班1个，机电班1个。配备了项目经理、党支部书记、常务副经理，分管安全、生产、技术、质量、机电、后勤的副经理，各级安全生产管理人员均取得了安全生产知识和管理能力考核合格证，并建立了相应的安全生产管理制度及安全生产责任制。
项目经理宋晓雷安全生产知识和管理能力考核合格证：610202196511090031，有效期至2024年10月25日;一级建造师证注册编号：陕1612013201408769，有效期至2024年8月24日。其他安全管理人员均取得安全生产知识和管理能力考核合格证，并均在有效期内。
(六)事故地点相关情况
缓坡斜井采用折返布置形式，坡度-6°，长度2246.4m(已掘进865.8m)，巷道设计为直墙半圆拱形断面，净断面20.09m2，宽5.4m，高4.3m，墙高1.6m，拱形半径2.7m。支护方式为：锚网索喷+29U型钢棚联合支护，锚索间排距为2500mm×1600mm;锚杆间排距为800mm×800mm。施工工艺采用EBZ-260H硬岩综掘机掘进，MQT-130/3.6气腿式风动锚杆钻机支护，装载机配合防爆无轨胶轮车出渣。临时支护采用综掘机机载前探梁，前探梁为半圆拱形状(与巷道轮廓相同)，具有前后伸缩折叠、高低调整功能，主体结构采用Q345高强材料焊接，顶板结构采用Q345无缝方管焊接，前探梁收回尺寸为1676mm(长)×1760mm(宽),展开尺寸为2085mm(长)×1760mm(宽), 最大伸出高度为2419mm。
事故发生地点位于缓坡斜井865.8m处，该地点处于乌达逆掩断层上盘，岩性为砂质泥岩、泥岩及断层泥。9月30日中班已施工的锚杆距迎头2m、钢棚距迎头2.4m，钢棚棚距为0.6m。事故现场顶板破碎，裂隙发育，岩层有倾覆至直立现象，顶板及迎头持续有块状泥岩或砂质泥岩垮落。当班掘进范围顶板已全部冒落，拱顶最大冒高1.06m。综掘机截割头距工作面迎头1.8m，机载前探梁处于收回状态，据现场人员描述锚杆机位于工作面迎头空顶区下方，已被垮落物掩埋(见附件4)。
二、煤矿安全监管部门履职情况
乌海市能源局能源综合行政执法支队(以下简称执法支队)负责五虎山煤矿日常安全生产监督管理工作。2022年以来执法支队按照年度监督检查计划，共计检查五虎山煤矿6次，累计查出问题隐患152条，实施行政处罚3次，罚款117.5万元。经执法支队复查，查出的相关问题隐患已全部按要求整改完毕。
三、事故发生及应急处置情况
(一)事故发生及抢救经过
2022年10月1日0时，项目部值班副经理马亚林主持召开班前会，项目部党支部书记曹文、技术副经理安海峰、队长兼验收员刘行军、五虎山煤矿生产指挥中心刘智国及当班9名工人参加班前会。曹文传达了五虎山煤矿调度会内容，安排当班掘进1.6m,分两个循环掘进，每个循环掘进0.8m，并强调了当班安全注意事项。刘行军安排当班班长徐桂斌(无掘进机司机特种作业操作证)操作综掘机，李连根、李洪奇、王安平、贾云生负责支护作业，韩岗盈负责操作装载机出渣，安全员魏铜川负责现场安全监护，瓦检员李宝林负责瓦斯检查。五虎山煤矿指派安全员黄建海负责当班现场安全监护工作。0时21分，作业人员入井，徐桂斌到达工作面后发现迎头留渣量少，向随后到达工作面的刘行军汇报了该情况，刘行军口头安排徐桂斌：“一次割两网”。0时40分，徐桂斌操作综掘机开始截割作业，将巷道上部半圆拱一次性截割完毕，截深2m。1时50分，徐桂斌未组织人员进行敲帮问顶，直接使用机载前探梁将钢筋网片升至顶板，李连根等4名支护人员开始联网，联网结束后，徐桂斌将机载前探梁收回并将综掘机后撤，此时工作面迎头无临时支护，空顶距达2.4m。2时，李连根搬运锚杆机进入空顶区域下方(综掘机截割头右侧)并手扶锚杆机，魏铜川协助李洪奇、贾云生在综掘机左侧接锚杆机风管，徐桂斌、王安平在综掘机左后方接另一台锚杆机风管，此时，顶板突然冒落一块约0.6m×0.4m×0.3m的岩块，连同钢筋网片将李连根砸倒，徐桂斌听到响声后立即前往查看，看到李连根被冒落的岩块和钢筋网片压住，趴倒在综掘机截割头右侧，他随即组织附近人员进行救援，将李连根救出后放在装载机铲斗上升井。2时13分，黄建海将井下有作业人员受伤情况报告矿生产指挥中心，生产指挥中心随即拨打120急救。2时38分，将李连根送至乌达区中心医院。4时50分，李连根经抢救无效死亡。至此事故救援工作结束。
(二)事故报告情况
2时13分，五虎山煤矿现场安全员黄建海将事故情况报告矿生产指挥中心。2时38分，矿长王铁军接到矿生产指挥中心事故报告。3时30分，矿生产指挥中心分别向乌海市能源局、国家矿山安全监察局内蒙古局监察执法一处报告。
四、事故应急处置评估
(一)煤矿应急处置责任落实情况
事故发生后，项目部当班班长徐桂斌立即组织附近人员组织救援，五虎山煤矿现场安全员黄建海立即向矿生产指挥中心报告了事故情况，五虎山煤矿矿长接到矿生产指挥中心的报告后立即启动了应急救援预案，联系就近医院派医护人员全力施救，并向乌海市能源局、国家矿山安全监察局内蒙古局监察执法一处如实报告了事故情况，成立了善后处置小组，妥善处置了遇难人员的善后事宜。
(二)政府部门应急处置责任落实情况
乌海市能源局接到事故报告后，随即向乌海市人民政府报告，接到报告后乌海市市委书记唐毅、市长杨进、副市长郭轶杰分别作出指示批示。乌海市能源局组织乌海市总工会、乌达区公安分局等相关职能部门立即赶赴五虎山煤矿，了解煤矿应急处置情况，对事故现场进行勘查，核实了事故伤亡人数等有关情况，将有关核查结果及时按规定程序上报，并安排专人负责后续事故信息的接收、流转与报送工作，指导五虎山煤矿妥善处置了遇难人员的善后事宜。
(三)评估结论
从事故应急处置总体情况看，这起事故现场人员先期处置及时，五虎山煤矿和乌海市人民政府应急救援预案启动迅速，事故信息报告和救援信息传递沟通顺畅、及时，事故现场管控有序，善后处理工作得当。
五、事故原因
(一)直接原因
项目部违章指挥掘进队超循环作业，违章不使用临时支护空顶作业，顶板冒落的岩块将支护作业的支护工李连根砸倒，导致事故发生。
(二)间接原因
1.项目部冒险蛮干、现场违章问题严重。项目部掘进队队长违规安排无掘进机司机特种作业操作证人员操作综掘机，违反《五虎山煤矿辅助运输系统改造工程处理工作面变形棚腿安全技术措施》规定下达超循环进度作业指令。支护作业前未进行敲帮问顶，未使用机载前探梁进行临时支护。
2.项目部安全风险分析管控不到位，安全技术管理薄弱。缓坡斜井掘进工作面处于围岩不稳定、顶板破碎阶段，在前期发生片帮、冒顶等现象后，项目部仍未引起高度警惕，未认真进行安全风险分析辨识，掘进作业前未按《五虎山煤矿辅助运输系统改造工程处理工作面变形棚腿安全技术措施》规定采取超前管棚支护、注胶加固顶板等管控措施;项目部编制的掘进作业规程及补充措施中对掘进循环进度、临时支护方式等内容规定不清晰，指导性不强;未针对现场顶板稳定性变差的实际情况及时编制补充安全技术措施。
3.项目部现场安全监督管理缺位。项目部当班带班领导、五虎山煤矿及项目部安全员未认真履行安全监管职责，未及时制止和纠正违章行为。
4.项目部内部管理混乱。项目经理、安全副经理近1个月内均不在岗，未能履行安全管理职责;组织机构和人员设置与实际“两张皮”，日常履职不到位;相关专业技术人员、特种作业人员配备不能满足实际需要;员工安全培训教育不到位，队伍素质和能力水平较低，员工自保互保意识差。
5.服务分公司、五虎山煤矿及国能乌海能源公司驻矿包保工作组安全监督管理主体责任落实不到位。一是服务分公司对项目部日常监督流于表面、疏于管理，对项目部安全管理人员长期不在岗履职、内部管理混乱等问题失察;二是陕煤建对所属服务分公司及项目部的安全监督管理不到位;三是五虎山煤矿对项目部定期检查不深不细，对项目部内部管理、人员履职等情况监督不到位;四是国能乌海能源公司驻矿包保工作组对五虎山煤矿及项目部监督检查不到位。
(三)事故类别、等级及性质
经事故调查组认定，这起事故的事故类型为顶板事故、事故等级为一般事故、事故性质为生产安全责任事故。
六、事故责任划分及处理建议
(一)事故有关人员的责任划分及处理建议：
1.徐桂斌，群众，事故当班班长，负责当班安全管理工作，无掘进机司机特种作业操作证操作综掘机、现场违章超循环进度作业，工作面空顶距超过规定，支护前未进行敲帮问顶，未使用机载前探梁进行临时支护，对事故发生负有直接责任。其行为涉嫌安全生产犯罪，依据《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》第二十条的规定，已将与其有关材料移交乌达公安分局依法处理。
2.刘行军，群众，项目部任命文件为验收员，实际履行掘进队队长职责，负责掘进队工作任务安排、人员调配、工程质量管理等工作，违章指挥无掘进机司机特种作业操作证人员(徐桂斌)操作综掘机、违章下达超循环进度作业指令，对事故发生负有直接责任。其行为涉嫌安全生产犯罪，依据《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》第二十条④的规定，已将与其有关材料移交乌达公安分局依法处理。
3.李连根，群众，事故当班支护工。违反规定冒险进入无支护的危险区域，且未敲帮问顶，被顶板冒落的岩块砸倒，对事故发生负有直接责任。因在事故中死亡，建议不予追究责任。
4.魏铜川，群众，项目部安全员，负责缓坡斜井现场安全监督检查工作，事故当班项目部安全员。未认真履行现场安全监督职责，未制止事故当班超循环进度作业、空顶作业等违章行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，建议由项目部依照有关规章制度给予处分。
5.马恒，群众，项目部任命为质量副经理，负责施工质量控制及作业规程、措施的编制工作。编制的缓坡斜井掘进工作面作业规程及补充措施中对循环进度、临时支护方式等内容规定不清晰，指导性不强;未针对现场顶板稳定性变差的实际情况及时编制补充安全技术措施。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(一)项，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，建议给予记过处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证三个月，并处上一年(2021年)年收入百分之三十的罚款，罚款人民币壹万零伍佰叁拾叁元整(¥10,533.00)。
6.马亚林，中共党员，项目部生产副经理，负责项目部安全生产管理及员工技能教育工作。对工作面围岩不稳定、顶板破碎的安全风险未引起足够的重视，未督促落实超前管棚支护、注胶加固顶板等管控措施;未督促解决特种作业人员不能满足实际需要的问题，对项目部员工的技能教育不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(七)项的规定，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项⑧的规定，建议给予降级处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条⑨的规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证三个月，并处上一年(2021年)年收入百分之五十的罚款，罚款人民币叁万叁仟捌佰捌拾捌元整(¥33,888.00)。
7.武峰，群众，项目部常务副经理，协助项目经理负责项目部安全生产管理工作。未认真履行职责，对项目部组织机构和人员设置、安全生产责任制及制度措施的执行监督管理不到位;对工作面围岩不稳定、顶板破碎的安全风险未引起足够的重视，未督促落实超前管棚支护、注胶加固顶板等管控措施。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(七)项⑩的规定，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项⑧的规定，建议给予记大过处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条⑨的规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证三个月，并处上一年(2021年)年收入百分之三十的罚款，罚款人民币壹万肆仟玖佰陆拾玖元整(¥14,969.00)。
8.曹文，中共党员，项目部党支部书记，受项目经理委托临时负责项目部安全生产全面工作，事故当班带班领导。未认真履行职责，对项目部安全管理人员履职情况监督不力;对工作面围岩不稳定、顶板破碎的安全风险未引起足够的重视，未督促落实超前管棚支护、注胶加固顶板等管控措施;事故当班现场安全监督管理不到位，未及时发现并制止超循环进度作业、空顶作业等违章行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(七)项⑩的规定，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项⑧的规定，建议给予撤职处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条⑨的规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证，并处上一年(2021年)年收入百分之四十的罚款，罚款人民币贰万捌仟壹佰伍拾元整(¥28,150.00)。
9.宋晓雷，中共党员，项目部经理，负责项目部全面工作。在岗期间履职不力，对项目部安全管理人员履职情况监督不力，项目部组织机构和人员设置混乱，相关专业技术人员和特种作业人员配备不足，施工队伍素质能力较低，事故发生前近一个月未在岗履职。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项的规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项⑧的规定，建议给予撤职处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定，建议处上一年(2021年)年收入百分之四十的罚款，罚款人民币叁万叁仟伍佰捌拾伍元整(¥33,585.00)。
10.张力申，中共党员，服务分公司副经理，负责服务分公司安全、技术管理工作，对项目部安全监督管理不力，对项目部经理履职情况监督不到位，对项目部技术指导及审核把关不严。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(五)项的规定，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项⑧的规定，建议给予记大过处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条⑨的规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证三个月，并处上一年(2021年)年收入百分之三十的罚款，罚款人民币陆万玖仟贰佰捌拾肆元整(¥69,284.00)。
11.王博，中共党员，服务分公司总经理，全面负责分公司安全管理工作。对项目部队伍组建审核把关不严，对项目部内部管理混乱问题失察，对项目部监督管理不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项⑪的规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项⑧的规定，建议给予降级处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项⑫的规定，建议处上一年(2021年)年收入百分之四十的罚款，罚款人民币壹拾壹万肆仟零捌拾柒元整(¥114,087.00)。
12.杨让顺，中共党员，陕煤建副总经理，负责公司安全、生产、技术等工作。对服务分公司及项目部监督管理不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(五)项⑦的规定，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项⑧的规定，建议给予警告处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条⑨的规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证三个月，并处上一年(2021年)年收入百分之三十的罚款，罚款人民币捌万玖仟伍佰贰拾玖元整(¥89,529.00)。
13.黄建海，群众，五虎山煤矿安全员，负责缓坡斜井现场安全监督检查工作，事故当班煤矿安全员。未认真履行安全监督检查职责，未及时发现并制止事故当班超循环进度作业、未进行敲帮问顶、空顶作业等违章行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条⑤的规定，对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条⑥的规定，建议由五虎山煤矿依照有关规章制度给予处分。
14.王磊，中共党员，五虎山煤矿工程管理部部长，负责外委施工队伍日常管理。对项目部日常监督管理不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(五)项⑬的规定，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项⑧的规定，建议给予降级处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条⑨的规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证三个月，并处上一年(2021年)年收入百分之三十的罚款，罚款人民币贰万陆仟伍佰伍拾陆元整(¥26,556.00)。
15.杨光明，中共党员，五虎山煤矿基建副矿长，负责煤矿矿建工程的管理工作，分管煤矿工程管理部。对项目部日常监督管理不到位，对分管的业务部门履职情况监督不力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(五)项⑬的规定，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项⑧的规定，建议给予降级处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条⑨的规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证三个月，并处上一年(2021年)年收入百分之四十的罚款，罚款人民币捌万肆仟零玖拾陆元整(¥84,096.00)。
16.王铁军，中共党员，五虎山煤矿党委书记、矿长，负责煤矿全面工作，是煤矿安全生产第一责任人。对煤矿工程建设项目监督管理不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项⑪的规定，对事故发生负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项⑧的规定，建议给予记过处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项⑫的规定，建议处上一年(2021年)年收入百分之四十的罚款，罚款人民币壹拾叁万捌叁仟陆佰元整(¥133,600.00)。
17.张侠，中共党员，国能乌海能源公司生产指挥中心主任，驻五虎山煤矿包保工作组副组长，负责制定包保工作组工作计划，对包保单位开展日常监督检查，解决包保单位安全生产方面的问题。未认真落实包保责任，对五虎山煤矿及项目部监督检查不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(五)项⑬的规定，对事故发生负有责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项⑧的规定，建议给予警告处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条⑨的规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证三个月，并处上一年(2021年)年收入百分之三十的罚款，罚款人民币陆万肆仟叁佰零玖元整(¥64,309.00)。
(二)事故单位责任分析及处理建议
1.陕西煤业化工建设(集团)有限公司煤矿运营服务分公司五虎山项目部作为施工单位，冒险蛮干，违章作业问题严重。对缓坡斜井掘进工作面围岩不稳定、顶板破碎的安全风险未引起足够的重视，现场安全管理缺失，技术管理薄弱，未严格按技术措施施工，内部管理混乱，安全管理人员履职不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项的规定，建议处罚款人民币壹佰万元整(¥1,000,000.00)。
2.国能乌海能源五虎山矿业有限责任公司作为建设单位，现场安全监督管理不到位，对项目部监管不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项⑭的规定，建议处罚款人民币壹佰万元整(¥1,000,000.00)。
3.国能乌海能源五虎山矿业有限责任公司发生生产安全死亡事故，依据《煤矿安全生产标准化管理体系考核定级办法(试行)》第十一条第(二)项的规定，建议自2022年10月1日起，将安全生产标准化管理体系等级由二级降为三级。
七、防范和整改措施
(一)提高安全风险的认识和辨别能力。五虎山煤矿及项目部要深刻吸取本起事故教训，树牢“两个至上”安全发展理念，切实提高对缓坡斜井地质条件变化安全风险的认识。要立即重新组织开展一轮全矿范围内的危险源辨识和安全风险评估工作，对地质变化、施工工艺及岗位风险进行再辨识、再评估，增强辨识评估的超前性和精准性，制定切实可行、有针对性的专项安全技术措施，并严格组织落实。
(二)严格落实企业主体责任。五虎山煤矿及项目部要进一步严格落实安全生产主体责任。服务分公司要完善所属项目部施工队伍组建的审核把关机制，加大对项目部机构设置和人员履职方面的监管力度，补足配强相关专业技术人员和特种作业人员，优化施工工艺和装备，完善各项安全管理规章制度;五虎山煤矿要进一步加大对外委施工队伍的安全监管力度，特别是对外委施工队伍人员履职情况的监督检查，立即在全矿范围内开展一轮全系统各环节安全生产大排查工作，全面排查存在的各类安全隐患，填补安全管理漏洞，制定切实可行的安全措施，确保问题隐患整改到位。
(三)进一步强化技术管理工作。项目部要进一步严格规范相关技术审批流程，严格把控技术审核和执行落实，对缓坡斜井掘进工作面作业规程及各项安全技术措施进行重新审查，补充完善施工作业流程和标准，加大规程措施执行落实的监督检查力度，确保规程、措施能够科学有效的指导现场施工作业。
(四)切实加强现场安全管理工作。五虎山煤矿及项目部要进一步强化各层级安全管理人员的责任落实，严格现场特种作业人员持证审查工作，对支护作业等高风险作业环节必须明确现场盯守人员，落实安全盯守责任。要建立健全相关制度措施，形成整治违章行为的长效机制，坚决打击惩处各类违章行为。
(五)切实加强员工安全教育培训工作。五虎山煤矿及项目部要按照《国家矿山安全监察局关于开展矿山安全培训专项检查工作的通知》(矿安〔2022〕125号)的有关要求，立即组织开展本单位范围内的全面自查工作。进一步加强员工技能和安全意识教育培训工作，认真对照规章制度、安全生产责任制以及规程措施，分层级、分专业、分岗位全面组织开展学习贯彻，做到应学尽学、应知尽知、应懂尽懂，坚决杜绝假贯彻、假学习、走过场，切实提升员工队伍的整体素质和能力水平。
(六)陕煤建要进一步加强对所属分公司及项目部的监督管理。要建立完善公司各层级的安全生产责任体系，进一步强化各部门、各层级人员履职情况的监督考核，切实加强对所属分公司及项目部在队伍组建、落实责任、日常管理等全过程的监督，坚决压实施工主体责任。
(七)国能乌海能源公司要进一步加大对所属煤矿及外委施工单位的安全监管力度。要严把外委施工单位准入关，深入考察外委施工队伍的综合素质和能力，对能力与资质不匹配的外委施工单位坚决予以清退，严格落实驻矿包保责任，同时要督促所属煤矿落实对外委施工单位的日常安全监督管理责任，授予其相应权限，如发现外委施工单位存在技术能力不足或不认真履职的有关人员，煤矿有权责成外委施工单位予以撤换，全面提升外委工程项目安全管理水平。
国能乌海能源五虎山矿业有限责任公司
“10·1”顶板事故调查组
