托克逊县雨田煤业有限责任公司托克逊县布尔碱一号井“11·24”其他事故调查报告
2022年11月24日22时08分，托克逊县雨田煤业有限责任公司托克逊县布尔碱一号井(以下简称“雨田煤业”)W1103综采工作面回风顺槽回撤作业时发生一起液压支架倾倒事故，造成1人死亡，直接经济损失149.39万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，由国家矿山安全监察局新疆局牵头，组织托克逊县纪委监委、应急管理局、公安局、总工会等部门成立了事故调查组，对该起事故展开调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证和查阅有关资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
(一)矿井情况简介
1.矿井概况
该矿行政区域位于新疆吐鲁番市托克逊县克尔碱镇，是由新疆中泰新能源有限公司负责管理的一处正常生产矿井，设计生产能力90万吨/年;井田面积10.166平方公里，地质储量1.4亿吨。
井田内共含煤层10层，其中稳定可采煤层2层，即4-2、3-3号煤层，现开采3-3煤层，W1103综采工作面煤层平均厚度4m，倾角8-12°，煤层顶板为细砂岩、矽质胶岩，底板为粉砂岩、炭泥岩。矿井采用主副斜井开拓，现生产水平标高为+900m，分煤层布置采区，3-3煤层划分一采区和二采区，4-2煤层划分三采区、四采区、五采区。现采掘工作面均布置在3-3煤层一采区西翼，分别为W1104综采工作面、W1105运输顺槽掘进工作面、W1105开切眼综掘工作面和W1103回撤工作面。
矿井为冲击地压矿井，煤尘具有爆炸性，煤层自燃倾向性为自燃，水文地质类型为简单。
2.持证情况
营业执照统一社会信用代码：91650422MA78ETKBXD，有效期：长期有效。煤矿安全生产许可证：(新)MK安许证字〔2020〕583，主要负责人：杨永，有效期：2020年9月18日-2023年9月17日。 采矿许可证：C6500002013081110131216，有效期：2021年8月9日-2023年7月12日;矿长安全生产知识和管理能力考核合格证：2030519680223087X，有效期：2021年7月15日-2024年7月14日。
雨田煤业党支部书记、董事长杨铁钢，全面负责矿井党务和安全工作;总经理、矿长杨永，全面负责矿井的安全生产工作;安全总监周立新，负责全矿井的安全生产监督等工作;总工程师刘明洪，负责矿井技术管理等工作;安全副矿长王新强，负责全矿井安全监督检查等工作;生产副矿长买买提·艾比布拉，负责生产计划实施和生产协调等工作;机电副矿长刘贤文，负责矿井机电设备技术和现场管理等工作。配有采掘、通防、防冲、安全、地测防治水副总工程师。
设有安全环保处、机械动力处、通防处、防冲办、生产技术处、地测防治水处、调度指挥中心等职能科室，设有综掘一、二队、综采队、机运队、防冲队、探放水队、通防队、瓦斯抽采队等区队，安全环保处配处长1名，安全管理人员2名，安全检查工9名。
事故当班带班矿领导是买买提·艾比布拉，当班安全员是程传兵(未取得安全检查作业特殊工种证)，新疆中泰新能源有限公司派驻煤矿驻矿安全监督员是朱桦。 (二)施工单位概况
1.外包单位：W1103回撤工作面回撤工程外包单位是温州锐峰矿山建设有限公司(以下简称“温州锐锋公司”)，矿山工程施工总承包壹级，前身是苍南县第五井巷工程公司，2002年改制为温州锐峰矿山建设有限公司，法定代表人、总经理郑鹏雄，安全副总经理倪晋朝(联系负责雨田项目部)，公司主要从事矿山建设工程等工作，对煤矿综采工作面设备回撤、安装等工程项目涉足较少。2022年8月15日，温州锐锋公司中标W1103工作面回撤工程，并成立了雨田煤业项目部。
2.雨田煤业项目部：项目负责人谢逢慧，负责项目安全生产全面工作;安全负责人兰孝斌，负责项目安全监督检查、指导等工作，因疫情原因一直未到岗;技术负责人侯建中，负责技术措施制定、人员培训、安全监督检查等工作;生产负责人兼回撤队队长吴福洲，负责回撤项目的现场指导、监督、危险源辨识和风险管控等工作。项目中标后，由谢逢慧联系兰孝斌、侯建中、吴福洲组成雨田煤业项目部管理班子，其余工人由吴福洲从社会临时招聘;铲板车等大型回撤设备为温州锐锋公司租赁，随车配备4名司机。事故发生时，项目部共有44人，除谢逢慧为2022年2月份温州锐锋公司返聘人员外，其余人员均为第一次参与温州锐锋公司项目施工。
3.温州锐锋公司W1103工作面回撤工程合同要求“锐锋公司项目负责人、技术负责人、安全负责人为煤炭行业高级职称，安全管理人员全部取得安全生产知识和管理能力考核证明，作业人员取得采煤机司机、井下电气作业等特种作业资格证”，实际项目负责人为一级建造师，技术负责人为工程师，安全负责人为注册安全工程师，吴福洲无任何职称。上述安全管理人员均未取得安全生产知识和管理能力考核证明，仅有2名作业人员取得特种操作资格证。
(三)事故发生地点情况介绍
1.事故地点：该事故地点位于3-3煤层一采区西翼W1103综采工作面回风顺槽与联络道(W1104工作面回风顺槽之间)交叉口处。W1103回风顺槽为矩形断面，采用锚网索支护，巷道两侧顶板采用单体液压支柱加强支护。详见《现场勘察报告》
2.事故液压支架形成情况：2019年6月由河南大有能源有限责任公司整体托管经营雨田煤业，2020年6月W1103工作面回采完毕，在回撤期间双方解除托管合同，对工作面进行封闭。
W1103工作面安装有107架ZY10800/26/55型掩护式支架，6架ZYG12000/26/55型过渡支架(上、下端头各3副)，2架ZT19200/28.5/55型端头支架，5组ZCZ8800/28/45型超前液压支架(运输顺槽1.5组，回风顺槽3.5组)。因W1103工作面回风绕道交岔口巷道跨度较大(最大达到8.6m)，在交岔口增设了半组ZCZ8800/28/45型超前液压支架(事故支架)。
(四)W1103工作面回撤情况
2022年8月29日，煤矿启封W1103工作面。2022年9月20日，回撤通道施工完成后，开始对W1103工作面设备进行回撤，至事故发生时，工作面采煤、运输设备和两巷设备设施基本回撤完毕，仅在W1103工作面回风顺槽有3组已放倒、未完全拆解的超前液压支架以及半组仍处于支撑状态的超前液压支架。
雨田煤业项目部编制的《W1103回撤工作面超前液压支架解体回收安全技术措施》规定超前液压支架拆解时，在顶梁两侧必须打起吊锚索，悬挂链环并拴住超前液压支架顶梁，用手拉吊葫芦挂在链环上，方可泄压拆解尾梁和连杆的销轴，且人员必须站在超前液压支架外侧操作。
事故发生前，回撤队未严格按照《W1103回撤工作面超前液压支架解体回收安全技术措施》规定进行支架拆解工作，而是采用非正规操作方法和工艺对W1103回风顺槽3付连体支架放倒、油缸拆除、销轴拆除。
矿井实行“三八”工作制，早班8时至16时，中班16时至0时，夜班0时至次日8时。
二、事故发生经过和救援情况
11月24日15时，雨田煤业项目部跟班领导吴福洲组织召开班前会，参加人员有副队长王家读、班长董帅权、工人杨德祥、张军(死者)、王亚军、杨秀科、吴军强、张军(大)、祁志贤、朱军，进行了简单工作分工，安排董帅权、杨德祥、张军(死者)、王亚军拆解回风顺槽半副超前液压支架，王家读、杨秀科进行回风顺槽已放倒的液压支架拆解和装车，吴军强、张军(大)、祁志贤、朱军负责运输。15时30分左右，当班人员由副斜井入井，董帅权、张军(死者)、杨德祥、王亚军和王家读、杨秀科到W1103回风顺槽开始拆除放倒的超前液压支架，吴福洲到井底车场协调运输车辆，吴军强、张军(大)、祁志贤、朱军到W1103回撤工作面运输顺槽进行运输准备工作。
17时25分左右，买买提·艾比布拉、吴福洲前往W1103回风顺槽3副液压支架拆解处，此时王家读、杨秀科、董帅权、张军(死者)、杨德祥、王亚军正在拆解液压支架，随后吴福洲和买买提·艾比布拉先后离开。
19时30分左右，董帅权带领张军(死者)、杨德祥、王亚军前往W1103回风顺槽交叉口，开始拆除半组超前液压支架(事故支架)。董帅权、杨德祥、张军(死者)和王亚军先将原固定液压支架顶梁的两处防倒链拆除，对液压支架进行泄压后，拆除了前后立柱顶部连接销、四连杆靠下侧销轴，然后4人开始站在支架内侧轮番使用风镐、大锤冲击四连杆上侧销轴，期间吴福洲到作业现场查看拆解支架工作情况后，未对现场使用风镐、大锤冲击四连杆销轴作业予以制止，随后离开。21时50分左右，销轴还剩4-5cm时，王亚军被杨秀科喊去帮忙，剩余3人继续作业。安全员程传兵在现场监督安全。
22时08分，董帅权和杨德祥站在支架东侧(靠回风顺槽出口)观察，张军(死者)站在支架南侧(靠工作面)操作风镐，销轴被冲出的同时液压支架失稳向南倾倒，董帅权和杨德祥向东侧跑开，张军(死者)在向西南侧方向跑的过程中被液压支架砸倒。
事故发生后，董帅权、杨德祥、程传兵等在附近的人立即赶到事故地点，看到张军(死者)被压在顶梁下，身体右侧有1个被顶梁砸弯的单体压在张军(死者)右肩处，右腿弯曲缩在单体下，左腿伸直压在液压支架顶梁下部，尚有意识，现场人员使用吊葫芦将顶梁拉起，救出张军(死者)，用简易担架将其运到地面并送往托克逊县人民医院，25日0时40分经抢救无效死亡。
三、事故发生的原因和事故性质
(一)直接原因
项目部违章指挥，拆除超前液压支架时，作业人员未执行《W1103回撤工作面超前液压支架解体回收安全技术措施》规定，导致液压支架倾倒将人员砸伤致死。
(二)间接原因
1.安全管理混乱。一是对拆解W1103工作面超前液压支架存在的违章指挥、违章作业未能及时制止和纠正;二是未认真组织排查拆解W1103工作面超前液压支架中存在的生产安全事故隐患，并提出改进安全生产管理的建议;三是未严格落实《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》，加强对重点部位、关键环节的检查巡视，全面掌握当班井下的安全生产状况。
2.风险防范意识差，预判防控重大风险不到位。未对特殊状态的W1103工作面超前液压支架(半组支架)开展危险源辨识和评估。
3.安全管理意识不强，监督不力。温州锐峰矿山建设有限公司自项目开工至事故发生未对雨田煤业W1103工作面回撤进行安全检查，且项目部安全经理一直未到矿;雨田煤业安全管理人员安全意识不强，在安全无保障的情况下，赶工期、求进度、降低安全标准。
4.未能严格落实职工安全教育培训。学习考核弄虚作假，从业人员不能熟练掌握本岗位的安全操作规程和安全措施，在实际作业中不能严格按作业规程操作。
5.外包施工人员队伍不符合要求。温州锐峰矿山建设有限公司未按承包合同中规定配备W1103工作面回撤工程项目部安全管理人员和工人。合同要求“锐锋公司项目负责人、技术负责人、安全负责人为煤炭行业高级职称，安全管理人员全部取得安全生产知识和管理能力考核证明，作业人员取得采煤机司机、井下电气作业等特种作业资格证”，实际项目负责人为一级建造师，技术负责人为工程师，安全负责人为注册安全工程师，吴福洲无任何职称。上述安全管理人员均未取得安全生产知识和管理能力考核证明，仅有2名作业人员取得特种操作资格证。
6.雨田煤业未严格落实对外包队伍的管理职责。未对温州锐峰公司进驻人员进行严格把关，没有根据招标书的要求督促施工方配备符合要求的人员，在管理人员素质、数量不符合合同要求，回撤队伍临时拼凑的情况下仍然组织回撤作业;施工过程中多次现场发现职工违章作业，以罚代管，未有效制止井下违章作业行为。
(三)事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
(一)对事故有关责任人的处理建议
1.免予追究责任人员
张军，温州锐锋公司回撤队支架拆解工，违反《W1103回撤工作面超前液压支架解体回收安全技术措施》规定，在液压支架未悬吊固定的情况下进行拆解作业，导致液压支架倾倒，对事故的发生应负直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究责任。
2.建议移送公安机关立案侦查责任人员
(1)吴福洲，温州锐锋公司雨田项目部生产经理、回撤队队长(主持班前会、事故当班跟班领导)，违反《W1103回撤工作面超前液压支架回收安全技术措施》规定，违章指挥人员对W1103回撤工作面回风顺槽半组超前液压支架进行拆解作业;未认真履行监督检查职责，对拆除W1103回撤工作面液压支架中的违章作业未能及时发现和制止，对事故发生负直接责任。
建议：移送公安机关立案侦查。
3.温州锐锋公司其他责任人员的处理建议
(2)谢逢慧，温州锐锋公司雨田项目部项目经理，负责项目部安全生产全面工作。未严格履行安全管理职责，对拆解W1103工作面超前液压支架存在的多次违章指挥、违章作业未能及时制止和纠正，违反了《安全生产法》第二十五条第一款第(六)项[1]的规定;未对特殊状态的W1103工作面超前液压支架(半组支架)开展危险源辨识和评估，违反了《安全生产法》第二十五条第一款第(三)项[2]的规定;未能严格落实职工安全教育培训，学习考核弄虚作假，从业人员不能熟练掌握本岗位的安全操作规程和安全措施，在实际作业中不能严格按作业规程操作，违反了《安全生产法》第二十八条第一款[3]的规定，对事故的发生应负主要责任。
建议：由国家矿山安全监察机构依据《安全生产法》第九十六条[4]的规定，给予上一年(2021年度)年收入百分之三十的罚款，计36000元。
[1].《中华人民共和国安全生产法》
第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：
(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。
[2].《中华人民共和国安全生产法》
第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：
(三)组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施;
[3].《中华人民共和国安全生产法》
第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
[4].《中华人民共和国安全生产法》
第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款;构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
(3)侯建中，温州锐锋公司雨田项目部技术经理，负责项目部技术管理等工作。未严格履行安全管理职责，未对特殊状态的W1103工作面超前液压支架(半组支架)开展危险源辨识和评估，违反了《安全生产法》第二十五条第一款第(三)项的规定;未能严格落实职工安全教育培训，学习考核弄虚作假，从业人员不能熟练掌握本岗位的安全操作规程和安全措施，在实际作业中不能严格按作业规程操作，违反了《安全生产法》第二十八条第一款的规定，对事故的发生应负重要责任。
建议：依据《安全生产法》第九十六条的规定，由国家矿山安全监察机构给予上一年(2021年度)年收入百分之二十的罚款，计20400元。
(4)倪晋朝，温州锐锋公司副总经理，负责公司项目的安全管理等工作。未认真履行安全管理职责，未组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施;未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，违反了《安全生产法》第二十五条第一款第(三)、(六)项的规定，对事故的发生应负重要责任。
建议：由国家矿山安全监察机构依据《安全生产法》第九十六条的规定，给予上一年(2021年度)年收入百分之三十的罚款，计43200元。
郑鹏雄，温州锐锋公司法定代表人、总经理，安全生产主要责任人。未认真履行安全管理职责，未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《安全生产法》第二十一条第一款第(五)项[5]的规定;未能严格落实职工安全教育培训。未及时发现和制止学习考核弄虚作假的违法违规行为，对从业人员不能熟练掌握本岗位的安全操作规程和安全措施，在实际作业中不能严格按作业规程操作的及时发现和制止，违反了《安全生产法》第二十八条第一款的规定，对事故的发生应负重要责任。
建议：依据《安全生产法》第九十五条第(一)项[6]的规定，给予上一年(2021年度)年收入百分之四十的罚款，计72000元。
[5].《中华人民共和国安全生产法》
第二十一条 产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：
(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患;
[6].《中华人民共和国安全生产法》
第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：
(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款;
4.雨田煤业责任人员处理建议
(6)程传兵，事故当班跟班安全员，未取得安全检查工特种作业操作资格证，未严格履行职责，对现场存在的不按《W1103回撤工作面超前液压支架解体回收安全技术措施》作业的现象，未予以制止，对事故的发生应负重要责任。
建议：雨田煤业依照企业职工内部管理规定予以处理。
(7)买买提·艾比布拉，雨田煤业生产副矿长，负责生产计划实施、生产协调等工作，事故带班矿领导。未严格履行安全管理职责，未加强对重点部位、关键环节的检查巡视，全面掌握当班井下的安全生产状况，违反了《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》第九条第一款第一项[7]的规定;对拆解W1103工作面超前液压支架存在的违章指挥、违章作业未能及时制止和纠正，违反了《安全生产法》第二十五条第一款第(六)项的规定，对事故的发生应负重要责任。
建议：依据《安全生产法》第九十六条的规定，暂停安全生产知识和管理能力考核合格证明，给予上一年(2021年度)年收入百分之三十的罚款，计31836元。
[7] .《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》
第九条 煤矿领导带班下井时，应当履行下列职责：
(一)加强对重点部位、关键环节的检查巡视，全面掌握当班井下的安全生产状况;
(8)王新强，雨田煤业安全副矿长，负责全矿井安全监督检查和整改措施落实等工作。未严格履行安全管理职责，未对特殊状态的W1103工作面超前液压支架(半组支架)开展危险源辨识和评估;未认真组织排查拆解W1103工作面超前液压支架中存在的生产安全事故隐患，并提出改进安全生产管理的建议，违反了《安全生产法》第二十五条第一款第(三)、(五)项的规定，对事故的发生应负重要责任。
建议：依据《安全生产法》第九十六条的规定，暂停安全生产知识和管理能力考核合格证明，给予上一年(2021年度)年收入百分之二十的罚款，计27671元。
(9)刘贤文，雨田煤业机电副矿长，负责机电设备技术和现场管理等。未严格履行安全管理职责，未对特殊状态的W1103工作面超前液压支架(半组支架)开展危险源辨识和评估;未认真组织排查拆解W1103工作面超前液压支架中存在的生产安全事故隐患，并提出改进安全生产管理的建议，违反了《安全生产法》第二十五条第一款第(三)、(五)项的规定，对事故的发生应负重要责任。
建议：依据《安全生产法》第九十六条的规定，暂停安全生产知识和管理能力考核合格证明，给予上一年(2021年度)年收入百分之二十的罚款，计35779元。
(10)刘明洪，雨田煤业总工程师，负责矿井技术管理、危险源辨识和评估等工作。未严格履行安全管理职责，未对特殊状态的W1103工作面超前液压支架(半组支架)开展危险源辨识和评估;未认真组织排查拆解W1103工作面超前液压支架中存在的生产安全事故隐患，并提出改进安全生产管理的建议，违反了《安全生产法》第二十五条第一款第(三)、(五)项的规定，对事故的发生应负重要责任。
建议：依据《安全生产法》第九十六条的规定，暂停安全生产知识和管理能力考核合格证明，给予上一年(2021年度)年收入百分之二十的罚款，计31438元。
(11)周立新，雨田煤业安全总监，负责全矿井的安全生产监督检查工作和整改措施落实等工作。未严格履行安全管理职责，未对特殊状态的W1103工作面超前液压支架(半组支架)开展危险源辨识和评估;未认真组织排查拆解W1103工作面超前液压支架中存在的生产安全事故隐患，并提出改进安全生产管理的建议，违反了《安全生产法》第二十五条第一款第(三)、(五)项的规定，对事故的发生应负重要责任。
建议：依据《安全生产法》第九十六条的规定，暂停安全生产知识和管理能力考核合格证明，给予上一年(2021年度)年收入百分之三十的罚款，计43621元。
(12)杨永，雨田煤业总经理、矿长，安全生产第一责任人，负责矿井安全生产全面工作。未认真履行安全管理职责，未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《安全生产法》第二十一条第(五)项的规定;未能严格落实职工安全教育培训，学习考核弄虚作假，从业人员不能熟练掌握本岗位的安全操作规程和安全措施，在实际作业中不能严格按作业规程操作，违反了《安全生产法》第二十八条第一款的规定，对事故的发生应负重要责任。
建议：依据《安全生产法》第九十五条第二款第(一)项的规定，给予上一年(2021年度)年收入百分之四十的罚款，计81367元。
(13)杨铁钢，雨田煤业党支部书记、董事长、法定代表人，负责党务和公司全面工作。未认真履行安全生产管理职责，未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对事故发生应负重要责任。
建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》《中国共产党纪律处分条例》等有关规定，给予党内警告处分。
5.其他人员处理建议
(14)朱桦，上级公司驻雨田煤业安全监督员，负责对雨田煤业安全生产工作进行监督，未严格履行职责，未及时发现拆解W1103工作面超前液压支架中存在的生产安全事故隐患，并提出改进安全生产管理的建议，违反了《安全生产法》第二十五条第一款第(五)项的规定，对事故的发生应负重要责任。
建议：依据《安全生产法》第九十六条的规定，暂停安全生产知识和管理能力考核合格证明，对其给予上一年(2021年度)年收入百分之二十的罚款，计28116元。
(15)对事故发生中其他履职不到位人员，建议由煤矿上级公司组织调查处理。
(二)对事故责任单位的处理建议
1.温州锐锋公司，作为W1103工作面回撤项目的承包方，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项[8]，建议由国家矿山安全监察机构给予五十万元的罚款。
[8] .《中华人民共和国安全生产法》
第一百一十四条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：
(一)发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款;
2.雨田煤业，作为W1103工作面回撤项目的发包方，对事故的发生负有责任，依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项，建议由国家矿山安全监察机构给予五十万元的罚款。
3.责令新疆中泰新能源有限公司认真反思其在煤矿安全管理中存在的不足，向其上级公司新疆中泰(集团)有限责任公司做出深刻检讨。
五、事故防范措施及建议
(一)切实履行企业主体责任，牢固树立安全发展的理念。雨田煤业要认真吸取本次事故的教训，在安全管理中切实将外包工程的安全管理纳入到全矿的统一安全管理中，不能停留于纸面上，要落实到实际安全管理的各个环节中;要对W1103工作面回撤工作认真分析研究其安全可行性，认真分析研究外包工程队伍的安全管理能力和技术水平，制定可行的安全技术措施方案，确保矿井安全。
(二)加强现场安全管理。对回撤工作面的液压支架拆解要严格执行作业规程和安全技术措施;跟班带班安全管理人员要切实履行起安全管理职责，加强对井下重点部位、关键环节的检查巡视，全面掌握当班井下的安全生产状况，及时发现和组织消除事故隐患和险情;要选优配强现场安全监督管理人员，充分发挥好其及时发现处置隐患、果断制止违章的作用。
(三)加强风险防控和隐患排查治理。雨田煤业要认真组织开展好危险源辨识和评估，特别要加大对特殊作业区域的安全风险辨识和评估工作，并督促落实重大危险源的安全管理措施;要全面加强隐患排查治理的力度，及时消除事故隐患。
(四)加强职工安全教育培训。要严格按照《煤矿安全培训规定》，开展好从业人员入职、岗位责任制、作业规程、操作规程等培训工作，加大实操考核，杜绝安全教育培训走形式、学习考核弄虚作假行为;要加大对矿级领导和中层管理干部的安全教育培训，提升安全管理人员的责任心和履职能力;安全管理人员要深刻剖析、认真反思自己在安全认识和履职方面的不足，提升全矿安全管理水平。
(五)加大矿山外包工程的安全管理。一是新疆中泰新能源有限公司要切实吸取事故教训，认真分析、研究公司进行矿山安全管理的职责定位，加强矿山安全技术方面专业技术人员和设备的配备，真正将所属矿山的安全管理起来。二是新疆中泰新能源有限公司要认真组织对所管理的矿山企业外包工程进行专项检查，要从招标、队伍引进、人员培训、现场管理等方面严格把关，加强外包工程队伍的资质、业绩和能力的考查，确保外包工程施工安全。
托克逊县雨田煤业有限责任公司托克逊县布尔碱
一号井“11·24”其他事故调查组
2023年1月17日
