山西焦煤集团山西晋煤太钢能源有限责任公司三交煤矿“5•10”一般运输事故、“5•12”一般顶板事故调查报告
山西焦煤集团山西晋煤太钢能源有限责任公司三交煤矿“5•10”一般运输事故、“5•12”一般顶板事故调查报告
2022年5月10日15时23分，山西晋煤太钢能源有限责任公司三交煤矿(以下简称三交煤矿)一号副立井井口主罐笼北口发生一起一般运输事故，造成1人死亡，直接经济损失287.3万元。
2022年5月12日0时45分许，三交煤矿中部集中辅助运输大巷223.5m处发生一起一般顶板事故，造成1人死亡、1人受伤，直接经济损失254.1万元。
两起事故发生后，矿方均未按规定上报，蓄意瞒报。经媒体举报，由吕梁市人民政府核查属实后，依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，国家矿山安全监察局山西局牵头，组织吕梁市人民政府及市公安局、市总工会、临县应急管理局等部门，于6月1日成立山西晋煤太钢能源有限责任公司三交煤矿“5·10”一般运输事故、“5·12”一般顶板事故调查组(以下简称事故调查组)，聘请5名专家并邀请山西省纪委监委参加，对该两起事故展开调查。
8月24日，事故调查组向追责问责审查调查组移交了《山西晋煤太钢能源有限责任公司三交煤矿“5·10”一般运输事故、“5·12”一般顶板事故技术鉴定报告》和《山西晋煤太钢能源有限责任公司三交煤矿“5·10”一般运输事故、“5·12”一般顶板事故管理调查报告》。11月2日，追责问责审查调查组向事故调查组移交了《关于对山西晋煤太钢能源有限责任公司“5·10”“5·12”事故追责问责审查调查情况的报告》。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，查明了事故瞒报经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议以及防范措施和整改建议。现报告如下：
一、事故有关单位概况
(一)山西焦煤西山煤电(集团)有限责任公司基本情况
山西焦煤西山煤电(集团)有限责任公司(以下简称西山煤电)是山西焦煤集团有限责任公司(以下简称山西焦煤)的主要子公司，前身为1956年成立的西山矿务局，在册职工约6.3万人，现有36座矿井(含接收晋能控股集团划转的17座矿井)，产能6925万吨/年，主要产业还涉及电力、焦炭化工、建筑建材、物流贸易等领域。西山煤电内设综合办公室、安全管理部、调度指挥中心、生产技术部和机电部等20个职能部门及安全监督检查中心等10个共享服务中心，公司还设有焦化事业部、建筑事业部、发电事业部、对外联络办公室和西山教育中心(西山党校)等5个事业部。
西山煤电设董事长(党委书记)1名，总经理1名，分管党委、纪委、行政、安全、生产和技术等的副书记或副总经理11名。董事长是企业法定代表人，是企业安全生产第一责任人;总经理是企业安全生产主要负责人，全面负责集团公司安全生产工作。
《营业执照》统一社会信用代码：911400001101008977，营业期限1998年1月13日至长期;
《安全生产许可证》证号：(晋)MK安许证字〔2021〕GQ008Y3B3，有效期2020年3月13日至2023年3月12日;
时任主要负责人李健《安全生产知识和管理能力考核合格证》证号：140104196812041350，有效期：2020年9月1日至2023年8月31日。
(二)三交煤矿基本情况
1.三交煤矿概况
三交煤矿位于山西省吕梁市临县境内，井田面积93.5698km2，批准开采2#、4#、5#煤层，地质储量20.051亿吨，全井田可采储量5.67亿吨，前期开采地段地质储量3.976亿吨，可采储量2.71亿吨，煤种为焦煤、1/3焦煤和肥煤，设计生产能力600万吨/年。属高瓦斯矿井，水文地质类型为中等，2#、4#、5#煤层自燃性均为自燃，均具有煤尘爆炸性。
三交煤矿由山西晋煤太钢能源有限责任公司(以下简称晋煤太钢公司)负责开发和运营。晋煤太钢公司成立于2009年8月11日，为省属国有企业，由晋能控股装备制造集团(原山西晋城无烟煤矿业集团有限责任公司)与原太原钢铁集团有限公司按出资比例共同组建，其中晋能控股装备制造集团持股51%，原太原钢铁集团有限公司持股49%。
2021年3月，根据山西省人民政府《关于省属煤炭企业整合重组有关事宜的批复》(晋政函〔2020〕133号)文件要求，晋能控股装备制造集团有限公司将持有的晋煤太钢公司51%股权划转给山西焦煤，成为晋煤太钢公司的新股东。由于晋能控股集团有限公司未出具将晋煤太钢公司股权划转至山西焦煤的文件，无法召开关于股权变更的股东会，工商股东变更至今未办理。2021年9月，山西焦煤以《关于明确集团公司划转企业及煤矿管理主体责任的通知》(山西焦煤发〔2021〕297号)文件要求，将三交煤矿管理主体责任明确给其所属西山煤电。2022年4月，西山煤电任命李宪任为晋煤太钢公司代理董事长、总经理。
2.证照情况
三交煤矿属证照齐全的建设矿井，持证情况为：
《营业执照》统一社会信用代码：91140000MAOK850W4A，营业期限2018年9月21日至2024年6月24日;
《采矿许可证》证号：C1000002018121210147158，有效期2018年12月10日至2048年12月10日;
原主要负责人李宪任《安全生产知识和管理能力合格证》证号：140104197209104155，有效期自2021年7月29日至2024年7月29日。
3.建设项目相关手续情况
(1)2012年2月8日，国家能源局出具《国家能源局关于同意山西离柳矿区三交一号煤矿开展项目前期工作的复函》(国能煤炭〔2012〕39号)文件，同意三交煤矿开展前期工作，建设规模600万吨/年。
(2)2017年3月16日，国家发展和改革委员会出具《国家发展改革委关于山西离柳矿区三交一号煤矿项目核准的批复》(发改能源〔2017〕504号)文件，对三交煤矿600万吨/年新建项目进行了核准批复。
(3)2017年11月28日，原山西省煤炭工业厅出具《关于山西晋煤太钢能源有限责任公司三交一号矿井及选煤厂初步设计的批复》(晋煤行审发〔2017〕129号)文件，对三交煤矿初步设计进行了批复。
(4)2018年9月4日，原山西煤矿安全监察局出具《关于山西晋煤太钢能源有限责任公司三交一号矿井新建项目安全设施设计的批复》(晋煤监安一许〔2018〕95号)文件，对三交煤矿安全设施设计进行了批复。
(5)2018年12月20日，山西省能源局出具《关于山西晋煤太钢能源有限责任公司三交一号矿井及选煤厂新建项目开工建设的批复》(晋能源行审发〔2018〕13号)文件，批准项目于2018年12月20日开工建设，建设工期60个月。
4.安全管理机构设置及人员配备情况
三交煤矿配备有代理董事长、总经理(矿长)1名、党支部书记1名、党支部副书记(专职纪检员)1名、总会计师1名、总工程师1名、副总经理4名、总经理助理兼采煤副总工程师1名、通风副总工程师1名、机电副总工程师1名、掘进副总工程师1名、地测副总工程师1名，内设矿建部、安监部、调度指挥部、机电安装部、通风管理部、地质测量部、土建部等20个职能部门，目前现有在册员工136人，其中专业技术人员44人，安全管理人员36人。
矿井劳动组织作业形式为“三八”制，早班工作时间7时至15时;中班工作时间15时至23时;夜班工作时间23时至7时。
5.主要系统概况
(1)矿井开拓部署
三交煤矿建设现已进入二期大巷工程施工阶段，分三个场地独立建设，分别为主工业场地、一号场地和二号场地。主工业场地布置有主斜井、一号副立井和瓦斯抽放井3个井筒，井下布置一号辅助运输斜巷、二号辅助运输斜巷、管子道3个掘进工作面;一号场地布置一号回风立井和一号进风立井2个井筒，井下布置一采区一号回风上山、一号集中辅助运输大巷、二号集中辅助运输大巷、中部集中带式输送机大巷、中部集中辅助运输大巷5个掘进工作面;二号场地布置二号回风立井和二号副立井2个井筒，井下布置二采区带式输送机上山、二采区辅助运输上山、中部集中辅运大巷(东段)、中部集中带式输送机大巷(东段)4个掘进工作面。
三个场地的矿建工程由重庆川九建设有限责任公司(以下简称重庆川九)和西山煤电建筑工程集团有限公司两家施工单位承建，重庆川九负责主工业场地和一号场地矿建工程的施工，西山煤电建筑工程集团有限公司负责二号场地矿建工程的施工。
(2)通风系统
矿井三个场地均已形成地面临时主要通风机通风的全负压通风系统，主工业场地主要通风机型号FBCZ№20，总回风量3920m3/min;一号场地主要通风机型号FBCDZ№24，总回风量7796m3/min;二号场地主要通风机型号FBCDZ№24，总回风量7398m3/min。井下掘进工作面采用局部通风机通风。
(3)抽采系统
目前矿井三个场地各建有地面临时瓦斯抽放泵站，均已投入运行。主工业场地设置2台水环式真空泵，一用一备，型号为2BEA-253-0;一号场地设置2台水环式真空泵，一用一备，型号为CBF400-2BV3;二号场地设置3台水环式真空泵，一用两备，型号为CBF400-2BV3。
(4)供电系统
三交煤矿主工业场地10kV双回路电源引自三交煤矿35kV变电站10kV侧不同母线段，场地设有主斜井地面变电所，一号副立井地面变电所。一号场地10kV双回路电源引自三交煤矿35kV变电站10kV侧不同母线段，场地设有一号风井场地10kV开闭所。二号场地10kV双回路电源分别引自三交煤矿35kV变电站10kV侧不同母线段，场地设有二号风井场地10kV变电所。
(5)提升系统
主工业场地：一号副立井采用型号为2JK-3.5×1.7双滚筒绞车+罐笼提升提人、下料、出矸，绞车滚筒直径3.5m，滚筒宽度1.7m，最大静张力166.6kN，最大静张力差112.7kN;井下车场采用蓄电池电机车牵引1.5t系列矿车，开拓巷道采用胶轮车运输方式。
一号场地：一号场地出煤(矸)系统通过主工业主斜井两部DSJ100/25/2×160S带式输送机运输煤(矸)石，一号进风立井采用型号为2JK-3.5×1.7E双滚筒绞车+罐笼提升，担负提人、下料，绞车滚筒直径3.5m，滚筒宽度1.7m，最大静张力170kN，最大静张力差115kN，井下车场采用蓄电池电机车牵引1.5t系列矿车，开拓巷道采用DJ系列调度绞车及无极绳绞车牵引矿车运输方式。
二号场地：二号副立井主提型号为2JKZ-3.6×1.85绞车+箕斗提煤，绞车滚筒直径3.6m，滚筒宽度1.85m，最大静张力200kN，最大静张力差180kN。副提采用型号2JK-3.5×1.7绞车+罐笼，担负提人、下料，绞车滚筒直径3.5m，滚筒宽度1.7m，最大静张力170kN，最大静张力差115kN。井下车场采用DJ系列调度绞车及1.5t系列矿车，开拓巷道采用胶轮车运输方式。
(6)排水系统
矿井永久排水系统尚未建设，目前三个场地有独立的建井期间排水系统。主工业场地井下建有200m3水仓，装有2台MD85-80×8型多级离心泵，并配有2趟4寸排水管，最大排水能力为170m3/h。一号场地井下建有200m3水仓，装有2台MD85-67×7型多级离心泵，并配有2趟6寸排水管，最大排水能力170m3/h。二号场地井下建有400m3水仓，装有2台MD100-80×7型多级离心泵，2台MD46-50×10型多级离心泵，并配有2趟6寸排水管，最大排水能力200m3/h。
(7)安全监测监控系统
主工业场地、一号场地选用KJ70X型监测监控系统，二号场地选用KJ102X型监测监控系统，三个场地均建立了监测监控系统。三个场地监测监控主机均安设在施工单位调度室，全部为双机热备，监测监控数据通过数字链路上传至三交煤矿调度室。
(8)人员位置监测系统
三个场地均选用KJ128A型号人员位置监测系统，目前系统运行正常。
(9)通讯联络系统
选用KTJ14H型号程控交换机，电话信号由发送光端机通过光缆传输至三个工业场地调度室，再由接收光端机通过井下通信线缆连接入井后至各地点，目前系统运行正常。
(10)压风自救系统
主工业场地选用5台132SCF-8HB型空压机，流量24m3/min;一号场地选用4台空压机，其中SCR-150SA型2台，流量30m3/min，SA-120A型2台，流量21m3/min;二号场地选用5台空压机，其中SA120A型2台，流量40m3/min，SE250A型3台，流量40m3/min。管路沿各井筒至各工作面，在避灾路线上均设有压风管路。
(11)供水施救系统
主工业场地与一号场地地面各建有1座30m3静压水池、二号场地地面建有1座100m3静压水池，由管径为DN108型供水施救管路直接供给到井下各个用水地点，各掘进工作面配备足够的供水施救装置。
(三)重庆川九基本情况
重庆川九始建于1966年2月，为原煤炭部第56工程处，1973年更名为四川煤矿建设第九工程处，2005年12月经重庆市国资委批准改制成立重庆川九建设有限责任公司，隶属于重庆巨能建设(集团)有限公司，主要经营范围包括矿山工程施工总承包一级、建筑工程施工总承包一级和市政公用工程施工总承包一级等。
重庆川九设董事长(党委书记、总经理)1名，分管党委、行政、安全和技术等的副书记或副总经理6名，内设安全监察部、工程管理部和企业管理部等13个职能部门，下设三交项目部等7个煤矿建设项目部。公司注册资金51000万元，现有员工822余人，具有各类专业技术职称的管理人员241人，一级注册建造师27人，二级注册建造师21人。
《营业执照》统一社会信用代码：91500000202898314T，营业期限1981年11月8日至长期;
《安全生产许可证》证号：(渝)FM安许证字〔2021〕采掘延二002号，有效期2019年8月2日至2022年8月1日;
《建筑业企业资质证书》证号：D250119964，有效期至2022年12月31日。
主要负责人刘康《安全生产知识和管理能力考核合格证》证
号：510224197111125898，有效期2019年12月31日至2022年12月30日。
(四)重庆川九中标合同签订情况
1.2013年9月26日，重庆巨能建设(集团)有限公司通过三交煤矿招投标程序取得《中标通知书》，由重庆川九具体施工，负责一号进风立井及其附属工程、主斜井工程及其附属工程。2013年10月30日，签订《建设工程施工合同》(编号：JMTG-GCSG-2013-0001)，合同工期分别为180天和429天。
2.2014年12月31日，重庆川九通过三交煤矿招投标程序取得《中标通知书》，负责一号进风立井井底车场、等候室、医疗室及工具备品保管室，中一采区集中胶带输送机上山、中一采区集中辅助运输上山及横川，措施巷一、措施巷二、措施三。2015年1月25日，签订《建设工程施工合同》(编号：JMTG-GCSG-2015-0001)，合同期为180天。
3.2020年5月7日，重庆川九通过三交煤矿招投标程序取得《中标通知书》，负责一号副立井井底车场、井底清理斜巷、井底无轨胶轮车存放硐室、井底等候硐室、永久避难硐室，主水泵房管子道及安全出口，一、二号辅助运输斜巷，主排水泵房、主变电所、井底水仓、瓦斯抽放巷，一采区一、二号回风上山、主斜井井底煤仓、给煤机硐室及机尾硐室、一号副立井临时改绞。2020年5月25日，签订《建设工程施工合同》(编号：JMTG-GCSG-2020-0004)，合同期为702天。
4.2020年6月16日，重庆川九通过三交煤矿招投标程序取得《中标通知书》，负责主斜井井筒消防洒水、压风、注氮管路安装工程。2020年7月6日，签订《建设工程施工合同》(编号：JMTG-GCSG-2020-0012)，合同工期285天。
5.2020年11月6日，重庆川九通过三交煤矿招投标程序取得《中标通知书》，负责瓦斯抽放井井筒管路安装工程。2020年12月6日，签订《建设工程施工合同》(编号：JMTG-GCSG-2020-0033)，合同工期55天。
6.2020年12月28日，重庆川九通过三交煤矿招投标程序取得《中标通知书》，负责一、二号集中辅助运输大巷，中部集中带式输送机大巷、中部集中辅助运输大巷、井下爆炸物品库，一采区下部行人斜巷、下部消防材料库、下部永久避难硐室、下部车场，一采区变电所、一采区下部换装硐室、一采区下部蓄电池机车充电检修硐室工程。2021年2月18日，签订《建设工程施工合同》(编号：JMTG-GCSG-2021-0006)，合同工期480天。
(五)重庆川九施工项目部基本情况
2013年10月，重庆川九正式成立重庆川九建设有限责任公司第十八项目部;2014年5月至2018年12月，由于三交煤矿手续不全，第十八项目部被要求停工;2018年12月，三交煤矿项目正式复工后,第十八项目部更名为重庆川九建设有限责任公司晋煤太钢三交煤矿工程施工项目部(以下简称川九三交项目部)，2019年4月1日正式开工，负责承建范围内的建设施工。
川九三交项目部设项目部项目经理(党支部书记)1名、总工程师1名及项目部副经理4名，经理助理1名，副总工程师12名;设有工程部、安监部、机电部、调度室和劳工部等9个职能部室;运输队、机运队、安监队和机电队等9辅助队组，另设有掘进一队、掘进二队、掘进五队、掘进六队、掘进八队和掘进九队等6个掘进队组。项目部现有员工965名，其中合同制职工149人、其他为劳务派遣工及分包单位施工队人员816人。
川九三交项目部井下6个掘进队组中，掘进一队、九队为重庆川九自有队伍，负责施工一号场地一号集中辅助运输巷和一号场地二号集中辅助运输巷。重庆川九通过内部招标程序将其承包的三交煤矿主体工程支解，除自有队伍施工的工程外，其余分包给三个二级资质承包单位，三个分包单位自行组建的4支掘进队组由川九三交项目部分别编为掘进二队、五队、六队、八队统一管理，三个分包单位不实施具体管理。其中，掘进八队承包主工业场地建设施工，包括井下3个掘进工作面施工以及主工业场地运输等辅助队组管理;掘进二队承包一号场地中部集中带式输送机大巷和一采区下部车场巷道施工;掘进五队承包一号回风上山和二号回风上山施工;掘进六队承包一号场地中部集中辅助运输大巷施工，2022年2月18日开始掘进，截至事故发生前，累计掘进223.5m。
(六)山西省煤炭建设监理有限公司基本情况
山西省煤炭建设监理有限公司(以下简称煤炭建设监理公司)成立于1996年4月9日，性质为有限责任公司。公司法人为苏锁成，设总经理1名，党委书记1名，副总经理3名，总工程师1名，内设综合事务部、市场经营部、项目管理部、计划财务部等8个部门，共有职工354人。
2003年11月21日，取得矿山工程甲级、房屋建筑工程甲级、市政公用工程甲级监理资质，证书编号为E114002332-4/1，有效期至2024年7月18日。
2019年8月，煤炭建设监理公司中标三交煤矿井下二期工程 (二号场地)的监理项目;2020年1月，中标三交煤矿矿建工程 (主工业场地)的监理项目;2020年5月，中标三交煤矿井下二期工程(一号场地)的监理项目。
2019年8月30日，煤炭建设监理公司成立了山西省煤炭建设监理有限公司晋煤太钢三交一号矿井项目监理部(以下简称三交项目监理部)，承担以上三个项目工程监理任务，任命张云奎担任项目总监，负责对项目监理全过程实施组织管理，对项目设计使用年限内的安全负终身责任。2021年12月6日，煤炭建设监理公司对项目总监变更为温志刚。
二、“5·10”一般运输事故情况
(一)事故地点及相邻区域基本情况
三交煤矿一号副立井位于主工业场地，是矿井建设期间临时改绞提升系统。井筒直径10m，井筒深度599m。安设有2JK-3.5×1.7型双滚筒单绳缠绕式提升机，井筒装备GLS1.5/9/1/2型单层双罐笼，钢丝绳罐道，配套安装BF1522型防坠器和过卷过放缓冲装置，采用V型凿井井架。井口南侧设入井检身房，为人员、材料及空车车辆进罐方向;北侧设信号房，为井底提升车辆出罐方向;井口东北方向约60m设提升绞车房(图1)。
井口南北车场水平铺设标高相等的900mm轨距的30kg/m环形轨道，轨道与主、副罐连接，经手动阻车器与一副右开道岔合并为单轨线路。单轨线路上设蓄电池充电站、翻矸棚、搅拌站。装矸矿车升井后从罐笼北口出罐，经翻矸棚卸车后从罐笼南口下井。
(二)事故经过
2022年5月10日14时30分许，川九三交项目部掘进八队运输队队长朱如华召开中班班前会，先讲了上一班遗留问题及本班安全注意事项，并布置当班工作任务，提出井上5T蓄电池机车 (以下简称机车)需要下放入井。当班出勤18人，跟班队长霍新勤、班长刘永奇等8人负责井下运输，马兵兵、李春峰、赵桂勤、王建长、武艳龙、杜保平、李国峰七人负责地面运输。马兵兵为副班长，并担任翻矸棚小绞车司机，杜保平为信号工，赵桂勤为检身工，李国峰、李春峰为机车司机，李国峰负责井口以南车辆进出罐及机车驾驶工作，李春峰负责井口以北车辆进出罐及机车驾驶工作，武艳龙、王建长负责在搅拌站处装喷浆材料。
图1一号副立井场地布置图
15时20分，主罐笼提升两个矸石矿车出井，杜保平打开主罐笼北侧的安全门防护链后，与李春峰、马兵兵合力将矸石矿车推出罐笼。李春峰驾驶2.5T小机车顶着两个矸石车进入翻矸棚翻矸。李国峰驾驶机车准备由主罐笼北口进罐入井，机车过北侧道岔后，李国峰停车向杜保平示意罐笼位置太高，机车无法进入，杜保平认为可以进罐，于是李国峰下车，杜保平就驾驶机车开始进罐。杜保平驾驶机车第一次冲向罐笼未能驶入，随后杜保平将机车退至轨道阻车器位置，顺时针转动主手柄再次给机车加速冲向主罐笼，机车底部被罐笼内轨道顶住，卡停在主罐笼口。杜保平未对机车进行任何操作离开机车，走向井口信号室打信号降罐，李国峰也随后走在信号室门外，向杜保平及门口观看的铲车司机赵泽宇打手势说罐笼太高进不去。杜保平在主罐笼安全门未关闭的情况下，违规按下操车监控装置操作台的“检修”信号转换按钮，打点发出“三声”主罐下放开车信号。
15时23分，李国峰转身跨过轨道走向机车，当右小腿和上半身肩部跨入司机室，左腿及臀部以下在外时，主罐笼下降，机车在牵引力的作用下冲入罐笼，将正在跨入机车司机室的李国峰拖拽挤压在机车司机室外侧与主罐笼东侧内壁的缝隙之间。李国峰面向主罐笼内壁钢板，左腿在主罐笼北口，呈向南斜立姿势。机车被卡停在主罐笼内与地面轨道处，其中机车司机室部分已进入罐笼，机车车身在主罐笼外。
(三)应急处置情况
事故发生后，赵桂勤首先发现并呼叫“挤住人了”，随即杜保平、马兵兵先后赶到，杜保平进入机车司机室操作控制器试图对李国峰施救，没有成功。随后，赵桂勤、马兵兵等人先用钢丝绳牵引机车出罐未果，马兵兵跑到机修房喊来电焊工贾明义、刘志余用氧气切割机车顶棚，此时，朱如华、项目部经理助理代文彬也来到现场。
15时27分许，朱如华跑到掘进八队调度室向调度员曾品亮报告说井口出了事故，曾品亮用值班电话报告给掘进八队队长陈来亩，陈来亩给项目部经理刘笃斌打电话说“一号副立井出事故了”。刘笃斌、安全副经理吴显超等接到电话后立即来到现场，现场当时正在实施救援。
15时30分许，项目部经理助理代文彬为了规避三交煤矿调度室观察到井口抢救现场使用明火切割机车顶棚，安排调度员曾品亮通知监控室王小龙将井口摄像头屏蔽，导致救援现场监控黑屏，未能保存完整救援视频记录。
16时25分许，机车顶棚被割开，李春峰、武艳龙、杜保平、赵桂勤四人将李国峰由罐笼抬出送到赶来救援的雒永林(陈来亩的妻哥)的皮卡车上，随后四人乘皮卡车送李国峰到吕梁市人民医院。途中，雒永林拨打120求救，行至吕梁大道时将李国峰转移到赶来的120救护车上。
17时28分许，李国峰被送到吕梁市人民医院急诊室，由主治医师薛奴锁、高耀文及护士高丽芸等进行施救，经抢救一小时后医生宣布死亡，抢救结束。急诊抢救病历证明：查体，已无生命体征;体格检查，一切反射均消失;辅助检查，心电图诊断：一条直线;诊断，死亡。
(四)事故瞒报情况
事故发生后，刘笃斌、吴显超等人来到事故现场，询问情况后，在井口调度室看了事故现场监控，吴显超用手机录制了事故发生经过视频，后刘笃斌、吴显超、代文彬三人于16时27分来到三交煤矿办公楼，16时36分进入矿长李宪任办公室，向李宪任汇报了事故情况并看了录制的事故现场监控视频，李宪任看后私下嘱咐刘笃斌：封锁消息、私下处理。随后刘笃斌安排陈来亩对事故不拍照、不外传，尽快联系家属私下处理。
5月18日，由雒永林与李国峰的父亲李树勤等人达成死亡赔偿协议，赔偿家属280万，协议内容载明：李国峰突发疾病死亡，家属承诺不向任何人、任何机关透露本次赔偿情况。当日刘笃斌为了隐藏事故证据，安排机电部副部长秦雪益更换“5·10”一般运输事故现场视频存储硬盘。
“5·10”一般运输事故发生后，三交煤矿与川九三交项目部均未上报有关安全监管部门。
(五)事故类别、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失事故类别：经调查认定，本起事故类别为运输事故。
人员伤亡情况：经调查，本起事故共造成1人死亡。
直接经济损失：依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)和有关规定统计，事故共造成直接经济损失287.3万元。
三、“5·12”一般顶板事故情况
(一)事故地点及相邻区域基本情况
中部集中辅助运输大巷掘进工作面布置在三交煤矿一号场地井下井田中部，该工作面东部为二采区，北部为五采区，南部为中部集中带式输送机大巷，西部为一采区集中辅助运输大巷。
该巷道设计长度为3193.031m，断面为5.9×4.95m2半圆拱型。巷道173m至228m段为换装硐室，断面为5.9×6.49m2半圆拱型。该巷道由重庆川九掘进六队负责施工，截至事故发生前，累计掘进223.5m，现巷道已掘进258m，巷道掘进工艺为综掘，采
用锚杆、锚索、金属网、喷浆联合支护(图2)。
图2中部集中辅助运输大巷掘进工作面布置图
(二)事故经过
2022年5月11日22时20分，川九三交项目部掘进六队跟班队长柯尊停召开班前会，当班出勤14人。会上柯尊停介绍了上一班现场工作情况，安排本班工作任务为打锚杆支护。
5月12日零时许，该班作业人员在井下工作面接班，柯尊停进行安全巡查，组织对工作面进行了敲帮问顶和安全检查，在工作面迎头出现伞檐且未采取临时支护等安全隐患未排除的情况下，安排王座虎与王传兴在工作面迎头左帮进行锚杆支护作业，白俊哲、任军在工作面迎头右帮进行锚杆支护作业，杨流才负责给这两组传递锚杆，掘进机司机梁侯兔负责运输锚杆，李相志、张吉海在掘进机后边打帮部锚杆，其余5人在掘进机后进行喷浆作业。
零时45分许，王座虎面向巷道左帮，背斜向迎头站立操作锚杆钻机，王传兴站在王座虎对面负责更换钻杆，当王传兴更换第二根钻杆时，工作面迎头顶板中部偏左侧伞檐岩石突然冒落砸在王座虎的后腰部，王座虎被砸倒在地，倒地时扑倒锚杆钻机。王传兴在躲避倒落的锚杆钻机时撞向综掘机切割头撞伤臀部及左手。正在巷道右侧作业的任军听到声音，看到王座虎被迎头冒落的岩石压住，急忙呼叫李相志、柯尊停等人前来抢救，看见王座虎的背部被一堆石头压着，其中较大的一块长约100cm，宽约20-30cm，高约20-30cm，现场的柯尊停、白俊哲、任军、杨流才将石头移开后分别用担架将王座虎、王传兴抬离工作面。
1时5分，柯尊停用掘进工作面电话向调度室报告事故情况，要求下放无极绳绞车运输伤者，后由柯尊停、梁侯兔、张吉海、杨流才等人将两名伤者抬到罐笼内并护送出井。
(三)应急处置情况
5月12日2时10分，两名伤者出井。在前往医院的途中，掘进六队分管生产的柯尊明向队长李连勇打电话说，王座虎的伤势严重，建议到太原医院救治，李连勇同意。当车辆行驶到大武到离石的分叉路段时，李连勇等人停车商定：由李连勇等人送王传兴到吕梁市人民医院救治;柯尊明等人送王座虎到太原医院救治。去太原的路上，与李献红(李连勇的合伙人)电话商定到山西白求恩医院。整个过程中，一直未打“120”急救电话施救。经调查：王传兴，诊断为左耻骨骨折、左拇指受伤。经(临)公(司) (伤检)字鉴定〔2022〕2-8号司法鉴定评定：左耻骨骨折为轻伤一级，左拇指受伤为轻微伤。
5时9分，王座虎被送到山西白求恩医院就诊，根据《居民死亡医学证明(推断)书》(2022年000154号)及病历说明：查体无生命体征;体格检查为胸廓变形，会阴部出血;死亡原因为院外死亡。
(四)事故瞒报情况
事故发生后，5月12日1时5分，柯尊停用井下电话(6062)向川九三交项目部调度室黄元泽报告，又给队值班室李相成打电话报告。黄元泽接到报告后分别向李连勇、吴显超、刘笃斌、调度室主任李文华汇报。
5月12日6时许，吴显超给柯尊停打电话询问后得知王座虎已死亡，向刘笃斌作了汇报。5月12日7时调度会上，调度主任李文华通报井下掘进六队有人受伤，刘笃斌在会场，但未表态。会后刘笃斌指使吴显超、秦雪益对一号场地进风井监控视频硬盘进行格式化、删除王座虎电子定位数据等方式销毁事故原始证据。
5月12日19时许，刘笃斌在临县三交镇怡欣大酒店向李宪任汇报“5·10”事故处理情况的同时向李宪任报告了“5·12”事故情况，李宪任让刘笃斌请示重庆川九董事长刘康同意后，授意刘笃斌封锁消息、私下处理。
5月16日，由李献红与王座虎的妻子杨慎叶达成死亡赔偿协议，赔偿家属248万元，协议内容载明：王座虎因突发工伤事故送山西白求恩医院，经医院确诊“院外途中死亡”，家属承诺不向任何人透露本次赔偿情况。
三交煤矿与川九三交项目部再次将“5·12”一般顶板事故隐瞒不报。
(五)事故类别、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失事故类别：经调查认定，本起事故类别为顶板事故。
人员伤亡情况：经调查，本起事故共造成1人死亡、1人受伤。
直接经济损失：依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 (GB6721-1986)和有关规定统计，事故共造成直接经济损失254.1万元。
四、事故被举报后的瞒报情况
5月12日上午，吕梁市应急管理局局长高艳龙接媒体记者举报三交煤矿发生“5·10”事故后，11时24分高艳龙给三交煤矿安全矿长王晖打电话说，有记者反映三交煤矿发生事故，让王晖把这个事情告诉李宪任，让李宪任抓紧处理好记者和事故的事情，并随后把记者手机号码发给了王晖。随即王晖打电话向李宪任汇报，李宪任让王晖把记者手机号码发过来并让王晖告给刘笃斌。16时许，高艳龙再次与王晖通话，催促抓紧处理记者和事故。
5月12日17时左右，李宪任将王晖、矿办公室主任樊树亮和外协办主任刘明亮召集到临县三交镇西线桥头，在李宪任乘坐的商务车里，王晖又向李宪任汇报了下午高艳龙第二次给他打电话说安抚记者和处理事故的事，李宪任让王晖及时与市应急管理局沟通并向他汇报，让刘明亮关注到矿记者并做好保卫工作，情况及时告知他和刘笃斌，并让樊树亮接到记者消息后第一时间告诉刘笃斌进行处理。
5月12日16时50分，吕梁市应急管理局举报投诉科接到媒体关于三交煤矿“5·10”瞒报举报材料，5月13日由高艳龙签批，以市安委办吕安举报〔2022〕25号信访事项交办单转临县人民政府核查，并要求于5月30日前将核查结果报市安委办。
5月13日上午，高艳龙收到记者关于“5·10”“5·12”两起事故的举报后，于当日中午、下午两次给李宪任打电话让尽快处理。
5月17日，吕梁市应急管理局接吕梁市网信办转来关于网络举报三交煤矿“5·10”“5·12”两起事故的材料，5月18日由高艳龙签批，以市安委办吕安举报〔2022〕28号信访事项交办单转临县人民政府核查，要求于6月2日前将核查结果报市安委办 (临县人民政府接到两次事故举报核查函后，均未按期回复市安委办)。
5月26日，李宪任得知上级有关部门成立核查组将于5月27日进驻三交煤矿进行核查的消息后，当日深夜23时许召集有关人员在川九三交项目部刘笃斌办公室召开会议，商讨应对核查组调查方案，参会人员有李宪任、悦波、秦东平、候博、樊树亮、刘笃斌、吴显超、杨钢、熊德发、李连勇。经过商讨，李宪任拍板确定了应对办法：“5·12”一般顶板事故死者王座虎于5月1日请假回家，5月9日在家病死，不在井下工作，需修改井下王座虎考勤表、删除王座虎入井定位卡记录、吩咐工人在调查组询问时按照方案陈述，并让李连勇做了记录，落实到人;“5·10”一般运输事故死者李国峰系突发疾病死亡，具体由刘笃斌、吴显超商量应对办法、安排工人作虚假证词等。会后刘笃斌、吴显超、杨钢、熊德发、代文彬、朱如华、雒永林等人又商量“5·10”一般运输事故如何应对调查，会议确定：李国峰在井口外突发疾病，经送医抢救无效死亡，病历记录不排除心肌梗塞和脑出血的可能。吴显超作了记录，刘笃斌让代文彬、朱如华吩咐杜保平、
李春峰按照上述安排向核查组陈述，事后把杜保平等人的误工工资补上，还可以发一点奖金，随后朱如华在队组微信群里发送了统一口径的信息。通过李宪任、刘笃斌有组织、有预谋的策划指使，导致核查组在核查初期工作严重受阻。
五、企业安全管理情况及存在的主要问题
(一)川九三交项目部安全管理情况及存在的主要问题1.安全管理情况
川九三交项目部每周组织安全大检查，今年以来共组织大检查27次，共查问题262条，召开调度会、周安全会、班前会、专题会等，针对发现的问题和隐患进行安排整改。
2.存在的主要问题
(1)施工队伍管理混乱。分包队伍掘进八队承包主工业场地建设施工，项目部委派经理助理协助掘进八队队长负责主工业场地日常管理工作，职责倒置，管理混乱;劳动用工不规范，外包队自行招聘作业人员，违规使用劳务派遣工。
(2)“三违”治理不力。“三违”行为查处不力，无证上岗、串岗、顶岗、违章操作屡屡发生，对野蛮操作、习惯性违章熟视无睹。
(3)现场隐患排查治理不彻底。对现场存在的顶板及运输环节隐患辨识不到位，未发现和及时处理顶板及运输环节存在的隐患。
(4)安全教育培训脱节。项目部不严格执行安全教育培训制度，未按规定组织开展安全教育培训，以队组自行培训代替，队组以考试代替培训，部分人员不培训就发证，安全教育培训档案造假。
(5)技术管理不严。《电瓶车、矿车运输安全技术措施》中未对蓄电池机车不能正常入罐时及罐笼调平作业信号联络作出具体规定。
(6)领导带班下井制度执行不严格。项目经理因身体原因，未按规定进行领导带班下井排班，今年以来未下井带班。部分其他管理人员存在下井次数、下井时长不符合规定要求的情况。
(7)人员配备不能满足安全生产需要。川九三交项目部机电部仅配有1人(副部长)，安监部2名(部长1名、技术员1名);在主工业场地和一号场地井下共有8个掘进工作面，仅配备安全检查工9名。
(8)实施瞒报事故，阻碍干扰事故调查。事故抢救期间故意遮挡井口工业监控视频;两起事故发生后故意损毁相关证据，并组织安排统一口径，指使他人作伪证，妨碍、干扰事故核查及调查工作。
(二)重庆川九安全管理情况及存在的主要问题1.安全管理情况
每月由公司领导带队，安监部和相关部门参与，对施工现场开展安全督查。2022年1月8日、3月29日及5月15日对三交项目部进行安全督查3次，共检查出问题23条，所查问题均已整改。2月、4月期间由于疫情等原因，检查人员通过公司综合信息化平台进行远程检查。
2.存在的主要问题
(1)对项目部疏于管理，专项整治流于形式。2022年4月18日开始开展“一通三防”及机运、顶板专项整治活动，只发文不检查、不落实，专项整治流于形式，专项整治落实不力，对川九三交项目部安全风险辨识和分级管控未进行检查落实，机运、顶板隐患问题排查不彻底，整治期间川九三交项目部接连发生运输和顶板事故。
(2)相关安全管理制度未落实。对施工队伍和所有用工人员纳入本单位统一管理的要求未真正落实，实际执行过程中，分包队伍自行招工、自行培训、自行组织规程措施学习、自行管理。
(3)领导带班下井制度执行不严格。任命健康状况不具备下井条件的人员担任项目经理，默许其可以不下井带班;对项目部相关管理人员下井次数及时长不足监督不到位。
(4)违法分包主体工程。违法将承建的三交煤矿主体工程支解分包给三个二级资质单位。
(5)未主动上报或督促建设单位上报事故。对项目部、建设单位瞒报事故行为未及时纠正并督促上报。
(三)三交煤矿安全管理情况及存在的主要问题1.三交煤矿安全管理情况
(1)三交煤矿每日召开调度早会，贯彻上级安全生产相关文件要求，安排当天安全生产工作。每周由安监部牵头组织公司生产部门、施工项目部、队组召开一次安全例会，重点研究解决隐患治理、现场安全管控重点、现场标准化、“三违”治理等问题。每月由矿长主持召开一次安全办公会议，解决安全生产主要问题。
(2)2021年1月至2022年5月，三交煤矿各业务部门共进行专业安全检查176次，检查问题4738条，均已整改完毕;三交煤矿安监部牵头组织，各业务部室参加对井下开展夜班安全小分队活动152次，共检查问题3554条，均已整改完毕;三交煤矿每周二组织对地面、井下各承建单位项目部开展安全大检查73次，根据上级文件要求组织自查自改34次，共检查问题2242条，对相关责任项目部处罚27.01万元。
(3)每半月由矿分管领导组织本专业人员对重大安全风险管控项目措施落实情况进行检查，2021年1月至2022年5月各专业分别检查34次;每月由矿长组织开展一次重大安全风险管控措施落实情况监督检查，2021年1月至2022年4月共检查16次，检查问题526条，均已整改完毕。
(4)2021年1月至2022年5月，三交煤矿安监部门查处“三违”行为2393人次，实施处罚共计26.88万元。
2.存在的主要问题
(1)未切实掌握施工单位人员变动情况，对作业人员进场后岗前安全教育培训、持证上岗缺乏有效监督手段，对现场无证上岗、串岗、顶岗、野蛮操作、习惯性违章查处不严，以罚代管，未采取措施从根本上提高作业人员安全意识、安全素质。
(2)督促检查施工单位作业队组落实规程措施到现场不力，未有效跟踪落实施工队组顶板隐患排查情况。
(3)对地面井口运输环节安全管理重视不够，运输专业人员配备不足。
(4)落实上级关于矿山工程外包和挂靠行为集中清理整顿要求不力，自查整治走过场，对施工单位违法分包井下主体工程及所带来的施工队伍管理混乱等问题整治不力，未清除外包队伍。
(5)无视国家法律，蓄意瞒报事故。
(四)西山煤电安全管理情况及存在的主要问题1.西山煤电安全管理情况
(1)每日召开调度早会，贯彻落实安全生产相关文件要求，解决当前安全生产工作存在的主要问题，安排部署当天安全生产工作;每月由董事长、总经理主持召开安委会办公会、总经理安全办公会，对安全生产工作进行安排部署。
(2)自接管三交煤矿以来，西山煤电对三交煤矿开展动态督查9次，共计查出324条问题，处罚2万元;由安全监督检查中心牵头，各业务部门参加对三交煤矿共组织检查4次，共计查出隐患问题277条，处罚17万元;相关业务管理部门对三交煤矿开展检查、督导7次，共计查出隐患问题152条。其中通风部检查2次，机电部检查2次，地质资源部检查2次，建筑事业部检查1次，均已整改完毕。
2.存在的主要问题
(1)接管三交煤矿以来，未切实掌握三交煤矿履行建设项目安全管理主体责任情况，动态检查及季度检查均未针对建设矿井重点环节和基础管理进行检查，未发现施工单位长期存在的违法分包、施工队伍管理混乱、安全教育培训不到位等重大问题。
(2)业务主管部门对承担建设矿井的职责认识不清，对三交煤矿建设情况缺乏全面掌握，业务指导工作开展滞后。
(3)接管三交煤矿建设项目后，未深刻认识到大型高瓦斯建设矿井管理复杂性和安全工作特殊性，对三交煤矿建设情况缺乏全面评估，未深入分析各类问题所暴露出来的深层次原因，并采取有效管控措施。
(4)疏于管理，对三交煤矿瞒报事故失察。
六、监理单位监理情况及存在的主要问题
(一)监理情况
三交项目监理部成立以来，每日安排一名监理人员下井，每周二参加矿方组织的安全大检查;不定期参加监管部门和建设单位上级部门检查;每周组织开监理例会。今年以来，共开展原材料进场检验478次，见证取样送检69次，针对现场存在问题约谈队长、技术员18次，下发监理通知12份。
(二)存在的主要问题
三交项目监理部未按照规定对施工单位安全管理工作进行监督检查，对施工单位进场队伍、持证上岗、培训教育情况等审查不严、监督不力，未发现施工单位施工队伍管理混乱、违法分包等行为。监理公司对项目监理部管理不严，对总监履职情况监督不力。
七、地方行业管理、安全监管部门监督管理情况及存在的主要问题
(一)吕梁市能源局
1.主要职责
吕梁市能源局是吕梁市煤炭行业主管部门，从行业管理上承担相关安全管理职责，在项目核准、初步设计、竣工验收、产能调控等方面落实相关安全监管责任。
2.职责履行情况
根据《省能源局关于加强煤矿建设项目事中事后监管的通知》(晋能源稽查发〔2019〕600号)、《吕梁市能源局关于印发能源行业开展安全生产“大排查、大整治、大检查、大警示”活动工作方案的通知》、《吕梁市能源局关于印发吕梁市能源行业安全生产风险隐患大排查大整治“百日攻坚”暨打击盗采煤炭资源专项行动实施方案的通知》以及年度行政检查计划，吕梁市能源局分别于2021年6月23日、2022年3月22日对三交煤矿进行过两次检查，下达行政执法文书2份，共查出28条问题，均已整改完毕。
3.存在的主要问题
(1)吕梁市能源局贯彻落实安全工作“三管三必须”措施不到位，明知履职能力不足却未向上级部门报告，未及时解决与应急部门安全生产监管职能划分不清问题，履职过程存在职责不明现象。
(2)开展煤矿安全生产风险隐患大排查大整治、能源行业安全生产风险隐患大排查大整治“百日攻坚”暨打击盗采煤炭资源专项行动敷衍了事，检查工作不到位，对三交煤矿两次检查未发现三交煤矿施工单位存在的违法分包、施工队伍管理混乱等问题。
(3)煤炭开发科长期由行政工勤人员担任负责人，且非煤矿相关专业;开展安全检查不认真，现场执法不规范，2022年3月22日执法检查中，现场执法人员仅有一名执法人员有证，其他为借调人员。
(二)吕梁市应急管理局
1.主要职责
吕梁市应急管理局负责吕梁市安全生产综合监督管理和工矿商贸行业安全监督管理工作，负责市直管煤矿安全监管。
吕梁市应急管理局内设煤矿安全执法科和煤矿灾害防控监管科两个涉煤科室，负责指导煤矿安全监督管理工作，指导煤矿防治水、顶板管理工作、机电管理工作，组织开展煤矿安全生产执法检查，依法对煤矿违法、违规和违章等行为进行查处等。
吕梁市煤矿安全监管五人小组(以下简称五人小组)在市应急管理局领导下履行政府日常煤矿安全监管检查职责。
2.职责履行情况
2021年5月28日，吕梁市应急管理局对三交煤矿年度安全生产监督检查计划和复工复建验收检查合并进行，发现一般隐患15条，已全部整改完毕，实施行政处罚15万元。
2021年7月16日，吕梁市应急管理局下发《关于开展全市煤矿工程外包和挂靠行为集中清理整顿行动的通知》(吕应急发
〔2021〕103号)，9月29日下发《关于在全市煤矿开展工程外包和挂靠行为集中清理整顿行动暨国庆期间专项督查的通知》(吕应急发电〔2021〕28号)，10月2日对三交煤矿进行了督查。
2021年至事故发生，五人小组对三交煤矿检查35次，检查问题173条，除一条未整改外其它已全部整改。
3.存在的主要问题
(1)吕梁市应急管理局在开展矿山工程外包和挂靠行为集中清理整顿工作时，未严格落实上级部门“逐矿认定、严格检查、严格执法”的要求，将集中清理整顿与国庆期间专项督查合并，并由事业编制人员带队进行，未认真组织认定，未发现三交煤矿长期存在违法分包、使用外包队伍，专项行动走形式、走过场;执法检查搞变通，将执法检查与复工复产、大检查大整治大提升活动合并进行。
(2)吕梁市应急管理局煤矿灾害防控监管科和煤矿安全执法科均配置1名编制人员，且都为非煤矿专业人员;其他人员为事业编制或借调人员，无执法资格，科室配置不能履行“三定”规定的执法职责。吕梁市五人小组人员数量不足、专业配置不合理，部分人员从企业抽调。
(3)吕梁市应急管理局下发的《吕梁市市级煤矿五人包保管理办法(试行)》，将《山西省人民政府办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》(晋政办发〔2014〕26号)和《山西省煤矿安全监管五人小组管理办法(试行)》要求的五人小组对包保矿井每周开展一次检查改为每半月一次，减少了检查频次，将每月对包保煤矿所有采掘作业地点全覆盖改为每季全覆盖，降低了检查覆盖率。
(4)安全监管五人小组第四包保小组在实际检查中，下半月复查上半月检查的问题，且不留检查记录，实际为每月仅开展1次检查，又一次降低检查频次，2021年至2022年2月对三交煤矿的29次检查中只有9份检查记录，巡回检查工作不规范、检查打折扣;第一包保小组2022年3月至事故发生，对三交煤矿开展的6次检查中未按规定每月覆盖所有采掘作业点，其中2次为其它检查问题复核也无检查记录。
(5)五人包保小组对建设矿井检查缺乏针对性，巡回检查不深入不彻底，检查工作走形式，未发现施工单位长期存在违法分包、使用外包队伍、工人无证上岗、违章作业等问题。
八、事故原因和性质
(一)事故原因
1.直接原因
“5·10”一般运输事故直接原因：准备通过一号副立井主罐笼运送入井的蓄电池机车，因主罐笼轨面高于井口平台轨面卡停在主罐笼口，罐笼调平作业时，无人操作但处于“向前”牵引状态且未采取制动措施的蓄电池机车冲入罐笼，将正在违章跨入机车司机室的作业人员拖拽挤压在蓄电池机车与罐笼壁之间致死。
“5·12”一般顶板事故直接原因：中部集中辅助运输大巷掘进工作面迎头伞檐未采取临时支护措施形成空顶，作业人员在施工锚杆钻孔时，违章站立于危险区域，伞檐突然冒落，将其砸伤致死。
2.间接原因
一是川九三交项目部施工管理混乱。施工队伍劳动组织混乱，“5·10”一般运输事故当班副班长顶岗绞车司机，“5·12”一般顶板事故当班班长、跟班队长履职不力，不排除顶板隐患即组织作业，现场安全管理缺失;安全培训教育流于形式，作业人员安全意识差，现场无证上岗、串岗、顶岗、野蛮操作、习惯性违章行为得不到有效制止;安全管理人员配备不齐，领导干部下井带班执行不严;未真正落实施工队伍纳入本单位统一管理的要求，安全管理“两张皮”。
二是川九三交项目部安全设备操作不规范，技术措施缺乏针对性，安全风险辨识不到位。“5·10”一般运输事故中，一号副立井主罐笼安全门未关闭情况下，信号工违规使用信号操作台检修转换按钮解除信号闭锁并向提升司机发出三声“快下”信号;《电瓶车、矿车运输安全技术措施》无蓄电池机车不能正常入罐时的具体措施;未对罐笼调平作业信号联络作出具体规定。“5·12”一般顶板事故中，中部集中辅助运输大巷掘进工作面超挖形成伞檐;现场敲帮问顶不认真，风险辨识不到位。
三是三交煤矿建设主体责任落实不到位。对施工单位安全监督检查不力，对现场无证上岗、串岗、顶岗、野蛮操作、习惯性违章查处不严，以罚代管;现场施工安全管理不到位，安全教育培训不足，操作规程、作业规程和安全技术措施落实不到现场，顶板安全隐患治理不彻底;管理运行不畅，主要负责人及相关管理人员作风不实、履职不力，下井次数及时长不足，两起事故发生当日三交煤矿值班领导和井下带班领导均未发现;依法依规组织建设施工意识淡薄，矿山外包工程整治工作不力、自查走过场，对安全管理人员配备不齐、人员流动性大、安全培训教育及施工队伍管理等失管失控，安全管理责任层层落空。
四是重庆川九施工安全主体责任悬空。重庆川九监督项目部对无证上岗、串岗、顶岗、野蛮操作、习惯性违章查处不严;机运、顶板专项整治组织不力，监督机运、顶板隐患排查制度落实不严;违法分包工程，忽视安全风险，未督促落实施工队伍统一管理的要求，对施工队组安全教育培训、劳动用工等缺乏有效管控;项目部安全管理人员配备不足，选用条件不适合的人员担任项目部主要负责人并默许其不下井带班，安全管理人员作风不实，下井带班制度执行不严，施工安全主体责任悬空。
五是西山煤电对三交煤矿建设重视不够，管理机制不顺。对建设矿井安全管理未足够重视，主管业务部门分工不明、职责不清，未对相关制度进行修订完善，未针对建设矿井管理特殊性有效开展业务管理，未对三交煤矿依法依规建设施工进行有效管控，建设矿井基础安全管理工作落实差;开展动态小组月度检查和季度安全大检查针对性不强，检查不严不细，未发现施工现场无证上岗、习惯性违章、顶板隐患排查制度落实不严，以及三交煤矿施工单位长期存在的施工队伍管理混乱等问题。
六是煤炭建设监理公司监理不力。对三交项目监理管理不严，对总监履职情况监督不力，对施工单位进场队伍、持证上岗、培训教育情况等审查不严、监督不力，未发现施工单位存在的施工组织混乱等问题，对施工单位发生事故失察。
七是吕梁市能源局“三管三必须”责任落实不到位。未制定相关制度切实落实“三管三必须”要求，“管行业必须管安全”不落地;对建设矿井安全管理、基础管理工作检查指导不到位，执法不规范，对三交煤矿建设项目开展安全生产风险隐患大排查大整治工作不力，未发现三交煤矿施工单位存在的施工组织混乱等问题。
八是吕梁市应急管理局日常安全监管不严。五人小组对三交煤矿巡回检查频次少，未按规定每月覆盖所有采掘作业地点，检查不规范、打折扣;日常检查敷衍塞责，对建设矿井检查缺乏针对性，对施工单位安全教育培训、劳动用工、施工队伍管理等检查不深入，对应发现的施工单位使用外包队伍、施工现场无证上岗以及习惯性违章等问题未能发现。吕梁市应急管理局对市直管煤矿安全监管重安排部署，轻工作落实;对涉煤科室、五人小组人员配置不合理问题重视不够，对工作开展情况掌握不足，监督指导不到位;疏于队伍管理，“五人小组”随意降低检查频次，
日常安全检查作风不实，工作流于形式;开展煤矿安全生产风险隐患大排查大整治“百日攻坚”、矿山工程外包和挂靠行为集中清理整顿、严厉打击煤矿严重违法违规生产建设等专项活动不力;
日常安全监管不到位，未发现施工单位使用外包队伍、工人无证上岗以及违章作业等问题。
(二)事故性质
经调查认定，该两起事故均属于生产安全责任事故。
九、责任划分与处理建议
(一)不再追究责任人员(2人)
1.李国峰，男，1976年4月生，群众，初中学历，川九三交项目部运输队工人，主工业场地一号副立井“5·10”一般运输事故当班机车司机。无证上岗并串岗进入井口北侧驾驶机车，随意让信号工驾驶机车进入罐笼，也未对信号工未将机车退回阻车器位置的违章行为进行制止;违反规定在信号工发出罐笼下降信号进行调平作业时违章跨进机车司机室，被拖拽挤压致死。对“5·10”一般运输事故负有直接责任。
鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
2.王座虎，男，1993年8月生，群众，初中学历，川九三交项目部掘进六队副班长、质检员，负责协助班长抓好本班安全生产、施工质量。安全自保意识差，在工作面伞檐空顶未采取临时支护措施情况下，违章进入空顶下方危险区域施工锚杆钻孔，被突然冒落的伞檐砸伤致死。对“5·12”一般顶板事故负有直接责任。
鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
(二)公安机关采取刑事强制措施人员(5人)
3.杜保平，男，1973年3月生，群众，川九三交项目部运输队工人，主工业场地一号副立井“5·10”一般运输事故当班信号工。串岗违章驾驶蓄电池机车两次欲冲进罐笼未果后，未按规定将机车退回阻车器位置;下车离开蓄电池机车司机室时，未按操作规程将换向手柄打至零位(停止位)，未对电机车断电并制动;在安全门未关闭情况下，解除信号闭锁进行调平作业，罐笼下降时致机车冲入罐笼，导致事故发生。对“5·10”一般运输事故负有直接责任。
2022年7月22日，杜保平因涉嫌重大责任事故罪被临县公安局采取刑事强制措施。
4.柯尊停，男，1993年1月生，群众，初中学历，川九三交项目部掘进六队跟班队长，负责当班安全生产。未正确履行职责，未认真组织对现场安全风险辨识，顶板不好、迎头工作面出现伞檐且未采取临时支护等安全隐患未排除情况下组织作业，现场安全监督不到位，未发现并制止本班作业人员违章行为。对“5·12”一般顶板事故负有主要责任。
2022年7月22日，柯尊停因涉嫌重大责任事故罪被临县公安局采取刑事强制措施。
5.李连勇，男，1979年6月生，群众，初中学历，川九三交项目部掘进二队、六队队长，负责掘进二队和掘进六队全面工作，安全生产第一责任人。违规借用资质承包井下掘进工程，自行招工、组建施工队伍;未正确履职，队组日常安全管理不严，未开展日常安全教育培训;安全管理制度落实不到位，现场管理混乱，对三交煤矿安监部提出的施工现场顶板隐患通知排查、治理不力，隐患连续出现，导致事故发生。对“5·12”一般顶板事故负有主要责任。
“5·12”一般顶板事故发生后，修改考勤表、班前会议记录，指使李相志、张吉海、任军作虚假证词。对“5·12”一般顶板事故瞒报负主要责任。
2022年5月29日，李连勇因涉嫌重大责任事故罪被临县公安局采取刑事强制措施。
6.吴显超，男，1985年12月生，中共党员，本科学历，川九三交项目部安全副经理，负责项目部安全工作，分管项目部安监部，落实日常隐患排查治理责任工作。未正确履行职责，对安监部的工作和安检员管理不到位，对安检员履职情况监督不严，现场风险辨识不到位，未能及时发现并处理顶板安全隐患;对项目部及相关业务部门、外包施工队伍安全监督不力;作为安全培训负责人，未按规定组织开展全员安全培训工作，对现场作业人员无证上岗、串岗、顶岗、野蛮操作、习惯性违章行为监督检查不力。对两起事故均负有主要责任。
5月12日，在刘笃斌授意下，安排秦雪益对一号场地进风井监控视频硬盘进行格式化、删除王座虎电子定位数据;5月24日向临县人民政府瞒报事故核查组反映事故情况时隐瞒事故真相。但在市级核查组调查过程中，吴显超能够主动交待违法犯罪事实，积极配合调查，为核查工作开展起到一定作用。对两起事故瞒报均负重要责任。
2022年7月22日，吴显超因涉嫌重大责任事故罪被临县公安局采取刑事强制措施。
7.刘笃斌，男，1968年8月生，中共党员，本科学历，川九三交项目部经理、党支部书记，全面负责三交项目部工作。未正确履行职责，安全管理人员配备不足，特种作业人员短缺，现场安全管理缺失，施工队伍管理混乱，未有效督促开展安全教育培训，未按规定落实领导带班下井;接到事故报告后，未及时启动事故救援应急预案，未请求救护队支援，未第一时间安排人员拨打120。对两起事故负有主要责任。
事故发生后，安排封锁消息私下处理;指使他人对一号场地进风井监控视频硬盘进行格式化、删除王座虎电子定位数据，安排更换“5·10”一般运输事故现场视频硬盘;与李宪任共同组织召开商讨应对事故核查的会议，根据会议安排具体组织实施瞒报方案。对两起事故瞒报均负主要责任。
2022年5月29日，刘笃斌因涉嫌重大责任事故罪被临县公安局采取刑事强制措施。
建议：川九三交项目部于5月10日发生一起责任事故，造成1人死亡，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项之规定，处上一年年收入40%的罚款;川九三交项目部于5月12日发生一起责任事故，造成1人死亡，1人受伤，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项之规定，处上一年年收入40%的罚款，两项合并共处上一年年度总收入80%的罚款，计人民币壹拾贰万叁仟壹佰叁拾贰元整(¥123,132.00)。
对上述5名被公安机关依法采取刑事强制措施人员，待司法机关作出处理后，建议由有关部门(单位)按照管理权限给予相应的处理。
(三)监察机关采取留置措施人员(1人)
8.李宪任，男，1972年9月生，中共党员，本科学历。作为三交煤矿原代理董事长、总经理(矿长)，负责煤矿全面工作，是安全生产第一责任人。任职期间不履行法定职责，安全生产意识淡薄，主体责任落实不到位;未依法依规组织施工安全管理，组织开展矿山工程外包和挂靠行为集中清理整顿行动不力，对川九三交项目部违法分包和劳务派遣工、安全管理人员配备不足等问题监管不严;安全风险管控、隐患排查治理工作督促指导不够，对辅助运输和顶板管理方面存在的安全隐患问题失管失察。对两起事故负有重要领导责任。
接到川九三交项目部两起事故汇报后，未按规定要求上报事故，授意项目部经理刘笃斌“封锁消息、自行处理”，蓄意瞒报事故。事故发生后离矿十余天，躲避家属、媒体记者。5月26日23时许，组织相关人员开会商讨应对事故核查，隐瞒事实真相，导致核查工作严重受阻。对两起事故瞒报均负直接责任。
2022年6月12日李宪任因涉嫌妨害作证罪被临县公安局采取刑事强制措施，同年6月17日经省监委指定吕梁市监委立案并采取留置措施。目前，该案审查调查工作已结束，李宪任涉嫌职务犯罪问题已移送检察机关审查起诉，因其职务犯罪已被给予开除党籍、开除处分，建议不再作出纪律处分。
建议：三交煤矿于5月10日发生一起责任事故，造成1人死亡，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项，处上一年年收入40%的罚款;三交煤矿于5月12日发生一起责任事故，造成1人死亡，1人受伤，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项，处上一年年收入40%的罚款;“5·10”一般运输事故发生后，三交煤矿瞒报事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第(一)项之规定，处上一年年收入100%的罚款;“5·12”一般顶板事故发生后，三交煤矿瞒报事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第(一)项之规定，处上一年年收入100%的罚款，上述四项合并共处上一年年度总收入伍拾万玖仟肆佰肆拾肆元整 (¥509,444.00)的罚款;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第三款之规定，自刑罚执行完毕之日起，5年内不得担任任何煤矿或煤矿企业的主要负责人。
(四)建议给予党纪政务处分、行政处罚或其他处理人员(26人)
川九三交项目部(6人)
9.朱如华，男，1971年6月生，群众，初中学历，川九三交项目部运输队队长，负责主工业场地井上下运输和安全管理工作。未认真履行职责，队组安全管理不严，对“5·10”一般运输事故当班工作安排不当，未对蓄电机车入井安全工作重点安排并指定专人指挥，现场安全管理缺失;对职工安全教育不够，作业人员无证上岗、串岗、顶岗、野蛮操作、习惯性违章屡屡发生。对“5·10”一般运输事故负有主要责任。
事故发生后，安排授意杜保平、李春峰做虚假证词，在运输队微信群里发统一口径信息。对“5·10”一般运输事故瞒报负重要责任。
建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，给予其政务撤职处分。
10.陈来亩，男，1968年1月生，群众，初中肄业，川九三交项目部掘进八队队长，实际负责主工业场地全面工作(包括运输队管理)，安全生产第一责任人。未认真履行职责，未认真开展日常安全教育培训，对职工安全教育不够，作业人员无证上岗、串岗、顶岗、野蛮操作、习惯性违章屡屡发生;自行招工、拼凑队伍，现场劳动组织管理混乱，安全管理制度落实差。对“5·10”一般运输事故负有主要责任。
建议:依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项、第十七条第二款之规定，给予其开除处分;依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款之规定，撤销其煤矿安全生产管理人员资格(证号330327196801284390)。
11.代文彬，男，1971年3月生，中共党员，高中学历，川九三交项目部经理助理，协助项目经理负责主工业场地生产任务衔接、工程进度安排、生产调度指挥以及主工业场地生产队组、井下顶板及辅助运输管理工作等。作为川九三交项目部主工业场地负责人，对掘进八队及运输队协调管理、开展安全教育培训监督不到位，现场安全管理混乱，对作业人员无证上岗、串岗、顶岗、野蛮操作、习惯性违章未能发现并有效制止;未组织制定并落实蓄电池机车不能正常入罐时的具体措施。对“5·10”一般运输事故负有重要责任。安排屏蔽一号副立井井口摄像头。对“5·10”一般运输事故瞒报负重要责任。
建议:依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，给予其党内严重警告(影响期2年);依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，给予其政务撤职处分。
12.何浪，男，1971年3月生，群众，初中学历，川九三交项目部安全检查工，负责“5·12”一般顶板事故当班井下安全检查工作。现场巡查检查不认真，对中部集中辅助运输大巷掘进工作面超挖形成的伞檐空顶敲帮问顶不认真，未要求现场采取临时支护排除隐患即离开现场，现场安全监督不到位，未能发现并制止本班作业人员违章进入冒险区域的行为。对“5·12”一般顶板事故负有主要责任。
建议：依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款之规定，撤销其特种作业操作证(编号TM510226197103103579)，调离工作岗位。
13.秦雪益，男，1998年1月生，中共党员，大专学历，川九三交项目部机电部副部长，负责机电部机电设备、供电设备、机电供电技术措施、设备的更换检修技术措施，井口提升和上下罐措施、监测监控、机电运输口的安全培训及发证工作。未落实安全教育培训制度，对施工队组人员上岗培训考试不审核不把关，部分工人不经培训直接发放上岗证，不保存培训档案，不记录上岗证发放情况;未制定蓄电池机车不能正常入罐时的具体措施，未对罐笼调平作业信号联络作出具体规定。对两起事故均负有主要责任。
在刘笃斌安排下，更换“5·10”一般运输事故现场视频硬盘;对一号场地进风井监控视频硬盘进行格式化、删除王座虎电子定位数据。对两起事故瞒报均负重要责任。
建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，给予其党内严重警告(影响期2年);依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，给予其政务撤职处分。
14.刘强，男，1975年9月生，中共党员，初中学历，川九三交项目部生产副经理，主要负责一号场地井下生产安全工作。未认真履行职责，对施工队组管理不严，现场安全管理、隐患排查治理不到位，对现场作业人员习惯性违章行为监督检查不力。对“5·12”一般顶板事故负有重要责任。
建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，给予其党内警告;依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，给予其政务记大过处分。
重庆川九(2人)
15.周裕强，男，1971年8月生，中共党员，本科学历，重庆川九党委委员、安全副总经理，负责安全管理工作。负责公司安全教育培训、安全技术管理工作，负责对公司项目安全隐患排查和整改等。未认真履行职责，对三交项目部安全教育培训流于形式，作业人员无证上岗、串岗、顶岗、野蛮操作、习惯性违章，领导带班下井制度落实不严等问题监督不到位，安全检查不严不实，督促检查顶板、机运专项整治工作不力，顶板隐患排查落实不到位。对两起事故均负有重要领导责任。
未有效制止三交煤矿瞒报事故行为，参与事故后续处理，也未主动上报事故。对两起事故瞒报均负重要责任。
建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，给予其政务警告处分。
16.刘康，男，1971年11月生，中共党员，本科学历，重庆川九董事长、总经理、党委书记，重庆川九安全生产第一责任人。未正确履行职责，组织违法分包工程，忽视安全风险，未督促项目部对分包单位、施工队伍进行有效管控;未研究解决项目部安全管理人员配备不足的问题，选任健康条件不适合的人员担任项目部主要负责人;疏于管理，对项目部安全培训教育流于形式、“三违”治理不力、领导带班下井制度执行不严等问题失察。对两起事故均负有领导责任。
未督促和主动上报事故，也未制止三交煤矿瞒报事故行为。对两起事故瞒报均负主要责任。
建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，给予其政务记过处分。
三交煤矿(5人)
17.李文军，男，1974年10月生，中共预备党员，本科学历。作为三交煤矿副总工程师兼地测部部长，“5·12”事故当班井下带班领导，履行当班井下带班领导职责流于形式，事故前到中部集中辅助运输大巷掘进工作面巡查不认真不负责，未发现超挖形成伞檐空顶的安全隐患，未发现当班作业人员违章操作问题;当班井下带班未发现“5·12”事故发生。对“5·12”事故负有主要领导责任。
建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，给予其政务撤职处分，延长预备期。
18.候博，男，1977年7月生，中共党员，本科学历。作为三交煤矿安监部部长，负责组织日常安全检查、从业人员安全培训教育和“三违”治理，组织开展风险分级管控和安全生产事故隐患排查。候博履行职责不严不实，对现场顶板隐患排查制度落实监督不力，对施工单位安全生产监管工作不深不细，对无证上岗、串岗、顶岗、野蛮操作、习惯性违章作业治理不力;对施工单位违法分包等问题应发现而未发现;未督促川九三交项目部配齐安全管理人员，监督落实领导带班下井制度不到位。对两起事故负有主要领导责任。
建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，给予其党内严重警告(影响期2年);依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，给予其政务撤职处分。
19.王晖，男，1984年9月生，中共党员，本科学历。作为三交煤矿安全副总经理，分管安监部。负责安全生产事故隐患排查、“三违”治理，监督检查安全生产责任制落实等。王晖未严格履行职责，对施工单位现场安全监督检查不严不实，发现超挖形成伞檐的安全隐患问题后未跟踪解决;监督施工单位作业人员安全教育培训工作不到位，对“三违”行为组织查处不力;未督促川九三交项目部配齐安全管理人员，对领导带班下井制度落实监督不够;对施工单位违法分包、违规违章作业、操作规程存在不足等问题应发现而未发现。对两起事故负有主要领导责任。
作为煤矿安全副总经理，对本矿连续发生的两起事故均未及时发现，工作失职失责;在得知事故发生后，不履行法定职责，既未及时核实具体情况，也不主动上报，共同参与两起事故的瞒报，在事故核查期间也未主动反映事故情况，对两起事故瞒报均负主要领导责任。
建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，给予其党内严重警告(影响期2年);依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，给予其政务撤职处分。
20.秦东平，男，1979年6月生，中共党员，本科学历。作为三交煤矿机电副总经理，分管调度指挥协调工作，“5·10”事故值班领导，履行24小时值班领导职责不到位，跟进督促指导不力，未能掌握当日安全生产情况，未能及时发现“5·10”事故。对“5·10”事故负有重要领导责任。
建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十一条第(二)项及第(七)项、第十二条第一款之规定，对其进行诫勉谈话。
21.程榜学，男，1964年10月生，中共党员，本科学历。作为三交煤矿党支部书记，“5·12”事故值班领导，履行24小时值班领导职责不到位，跟进督促指导不力，未能掌握当日安全生产情况，未能及时发现“5·12”事故。对“5·12”事故负有重要领导责任。
建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十一条第(二)项及第(七)项、第十二条第一款之规定,对其进行诫勉谈话。
西山煤电(4人)
22.李浙，男，1972年12月生，中共党员，本科学历。作为西山煤电安全监督检查中心二级专家、动态督查负责人，分管安全监督检查中心动态督查小组。未认真履行职责，带队进行动态督查检查不严不细，对建设矿井重点环节和基础管理检查不力，未发现川九三交项目部机构安全管理人员不足、作业人员无证上岗、违法分包等问题。对两起事故负有主要领导责任。
建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，给予其政务警告处分。
23.杨永红，男，1970年7月生，中共党员，本科学历。作为西山煤电安全监督检查中心副主任，负责安全监督检查工作。杨永红对划转基建矿井安全监管工作认识不足，对三交煤矿安全生产评估分析指导不多，监督检查不细不实，对建设矿井重点环节和基础管理检查不力，未发现川九三交项目部机构人员不足、作业人员无证上岗、违法分包等问题。对两起事故负有主要领导责任。
建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，给予其政务警告处分。
24.孟毅，男，1969年8月生，中共党员，硕士研究生学历。作为西山煤电副总经理，分管基建、后勤和建筑事业部。履职不认真，对三交煤矿建设情况不掌握，督促业务主管部门履职不严不细，对施工单位违法分包、三交煤矿瞒报事故失察。对两起事故负有重要领导责任。
建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十一条第(二)项及第(七)项、第十二条第一款之规定,责令其作出书面检查。
25.连晓阳，男，1972年1月生，中共党员，本科学历。作为西山煤电安全副总经理，分管安全管理部、安全监督检查中心。连晓阳履职不认真，督促指导不足，对划转基建矿井安全监管工作重视不够;分管部门对三交煤矿监督检查不到位，对施工单位违法分包、三交煤矿瞒报事故失察。对两起事故负有重要领导责任。
建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十一条第(二)项及第(七)项、第十二条第一款之规定,责令其作出书面检查。
煤炭建设监理公司(2人)
26.温志刚，男，1975年5月出生，群众，大专学历，山西省煤炭建设监理有限公司三交项目监理部总监，对三交项目部监理工作全面负责。未严格履行总监职责，对监理人员履行职责督促不严，未定期组织召开安全监理例会及时解决存在的问题，对建设项目施工组织监督不严，未发现违法分包等问题。对两起事故负有重要责任。
建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项、第十七条第二款之规定，给予其撤职处分。
27.杨文平，男，1967年11月出生，中共党员，本科学历，山西省煤炭建设监理有限公司总经理，全面负责公司的生产经营。对三交项目监理工作重视不够、管理不力，对项目总监履职监督不严，对施工单位违法分包等问题失察。对两起事故负有领导责任。
建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，给予其党内警告处分。
吕梁市能源局(3人)
28.马建宏，男，1973年7月生，中共党员，大专学历，事业编制。2020年4月至2022年6月负责吕梁市能源局煤炭开发科工作，任职期间履职不细不实，落实安全工作“三管三必须”不力，开展能源行业“四大”专项活动、安全生产风险隐患大排查大整治等专项活动不深不细，检查不认真，未发现三交煤矿违法分包、施工队伍管理混乱等问题。对两起事故负有主要领导责任。
建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，给予其党内警告处分。
29.李茂林，男，1964年10月生，中共党员，本科学历。作为吕梁市能源局党组成员、副局长，分管煤炭开发科，履行职责不到位，落实“三管三必须”行业管理要求不够，开展能源行业“四大”专项活动、安全生产风险隐患大排查大整治等专项活动不认真，组织安排不力，督查检查不严;带领无执法资格人员开展执法检查，执法检查不规范，未发现三交煤矿违法分包、施工队伍管理混乱等问题。对两起事故负有重要领导责任。
建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十一条第(二)项及第(七)项、第十二条第一款之规定,对其进行诫勉谈话。
30.王建明，男，1974年9月生，中共党员，本科学历。作为吕梁市能源局党组书记、局长，贯彻落实安全工作“三管三必须”措施不足;对建设矿井行业安全管理重视不够，安全检查工作安排不细，对三交煤矿建设项目开展安全生产风险隐患大排查大整治等专项工作督促不力。对两起事故负有重要领导责任。
建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十一条第(二)项及第(七)项、第十二条第一款之规定,责令其作出书面检查。
吕梁市应急管理局(4人)
31.苗军军，男，1991年12月生，群众，本科学历，事业编制。作为吕梁市应急管理局五人小组第一组组长，2022年3月起负责三交煤矿日常安全检查工作。苗军军未按规定履行职责，随意降低巡回检查频次，检查内容、区域未做到全覆盖，检查工作形式大于内容;日常检查敷衍应付，对建设矿井检查缺乏针对性，对施工单位安全教育培训、劳动用工、施工队伍管理等检查不深入，对应发现的施工单位长期违法分包、施工队伍管理混乱以及施工现场无证上岗、习惯性违章等问题未能发现。对两起事故负有重要责任。
建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，给予其政务降级处分。
32.梁秀龙，男，1990年1月生，群众，本科学历，事业编制。作为吕梁市应急管理局五人小组第四组组长，2020年3月至2022年2月期间负责三交煤矿日常安全检查工作。梁秀龙履职不严不实，随意降低巡回检查频次，检查内容区域未能做到全覆盖，工作不规范、检查打折扣;日常检查敷衍应付，对建设矿井检查缺乏针对性，对施工单位安全教育培训、劳动用工、施工队伍管理等检查不细不深，对发现的一采区回风上山空顶、主工业场地井下轨道运输停车不打阻车器等问题未能举一反三，对应发现的施工单位长期违法分包、施工队伍管理混乱以及施工现场无证上岗、习惯性违章等问题未能发现。对两起事故负有重要责任。
建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，给予其政务降级处分。
33.李金平，男，1965年11月生，中共党员，本科学历。作为吕梁市应急管理局煤矿安全监督管理科(原煤矿安全执法科)科长，负责组织开展煤矿安全生产执法检查和安全生产专项整治工作，依法对违法违规违章行为进行查处。李金平未按“三定”职责规定组织开展煤矿安全监管执法工作，将本科室执法检查工作转嫁“五人小组”，推卸自身职责;开展矿山工程外包和挂靠行为集中清理整顿、严厉打击煤矿严重违法违规生产建设等专项治理工作流于形式，执行上级文件要求不严格，未发现三交煤矿施工单位长期违法分包、无证上岗、违章作业等问题。对两起事故负有主要领导责任。
建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，给予其党内严重警告处分。
34.高艳龙，男，1970年1月生，中共党员，本科学历。2020年3月任吕梁市应急管理局党委委员，2020年9月任吕梁市应急管理局副局长，同年12月分管煤矿安全监管工作;2022年3月任党委书记，主持吕梁市应急管理局工作;2022年4月29日任吕梁市应急管理局局长。
担任市应急管理局副局长(分管煤矿安全监管)期间，贯彻落实中央、省、市安全生产决策部署不力，履职不认真，执法检查不到位;组织开展矿山工程外包和挂靠行为集中清理整顿行动工作不力，未发现三交煤矿施工单位长期违法分包、违章作业等安全隐患;疏于管理，对五人小组随意降低检查频次、检查不严不细等问题失管失察。主持应急管理局工作及担任应急管理局局长期间，未及时解决本单位涉煤科室和五人小组人员专业不匹配、人员配备不足等问题。在明知事故发生后未按规定组织核查、督促上报，反而主动联系涉事煤矿企业负责人，授意企业自行处理事故，参与共同瞒报事故。在审查调查工作开始后，指使他人传话李宪任统一口径、隐瞒事实，干扰事故调查工作。对两起事故及瞒报问题负有主要领导责任。
建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，给予其撤销党内职务;依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项之规定，给予其政务撤职处分，鉴于高艳龙的其他违纪违法问题线索已交吕梁市纪委监委核查，待核查结束后一并作出处理。
(五)对责任单位处理建议
1.三交煤矿于5月10日发生一起责任事故，造成1人死亡，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项之规定，建议对重庆川九处人民币壹佰万元整 (¥1,000,000.00)的罚款，对三交煤矿处人民币壹佰万元整 (¥1,000,000.00)的罚款。
2.三交煤矿于5月12日发生一起责任事故，造成1人死亡、1人受伤，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项之规定，建议对重庆川九处人民币壹佰万元整(¥1,000,000.00)的罚款，对三交煤矿处人民币壹佰万元整(¥1,000,000.00)的罚款。
3.“5·10”一般运输事故发生后，三交煤矿瞒报事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第(一)项之规定，建议对三交煤矿处人民币伍佰万元整(¥5,000,000.00)的罚款。
4.“5·12”一般顶板事故发生后，三交煤矿瞒报事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第(一)项之规定，建议对三交煤矿处人民币伍佰万元整(¥5,000,000.00))的罚款。
(六)其他处理建议
1.责令吕梁市应急管理局、吕梁市能源局向吕梁市委、市政府作出深刻书面检查。
2.责令西山煤电向山西焦煤作出深刻书面检查。
十、防范措施和整改建议
(一)压实煤矿安全生产主体责任
煤矿企业要深刻吸取事故教训，认识和反思事故暴露出的问题，举一反三，牢固树立以人为本，安全发展的理念，进一步强化安全第一的责任意识，各级管理人员和职工要认真履行岗位职责，把安全工作放在首位，创新工作方法，狠抓责任落实。要切实履行企业安全生产主体责任，严格执行带班下井制度，加大对施工安全监督检查力度，加大安全教育培训监督、“三违”治理和安全隐患排查力度，杜绝一查了之，以罚代管;要督促施工单位立即清理外包队伍、清退井下劳务派遣工，配齐安全生产管理人员，各级各岗位人员要紧盯建设项目的重点工作、关键环节，严防类似事故发生。要督促监理单位落实好监理责任，对监理到位履职情况进行监督，充分发挥监理单位作用，保障建设项目施工安全、高效。
(二)进一步增强依法办矿、依法管矿意识
煤矿企业要切实增强法治意识、强化法制观念，开展建设矿井合规性检查，严格落实“三同时”制度，严格把控施工组织顺序、安全设施等重点环节，依法依规组织建设施工。要进一步提高对事故信息报告工作的认识，加强对事故报告有关规定和要求的学习，一旦发生事故，要按规定程序及时准确如实上报事故情况，严禁瞒报、谎报、漏报和迟报。
(三)进一步强化顶板管理工作
煤矿企业要严格执行《煤矿安全规程》《山西省煤矿顶板安全管理规定》及《国家矿山安全监察局山西局关于强化煤矿采掘工作面顶板管理的通知》(矿安晋〔2022〕94号)等要求，配齐配强以总工程师为首的顶板支护技术管理体系;要加强掘进工作面临时支护，掘进工作面必须使用可靠的临时支护，选用掘锚一体机、锚杆钻车、迈步式支架等自动机械支护设备，作为顶板临时支护，侧帮和迎头应采用骨架网或柔性网等防护措施，确保掘进施工安全;要强化安全措施现场落实，严把工程质量验收关，按照“谁施工、谁负责”的原则，对锚杆、锚索实施编号或挂牌管理，确保支护设计、措施落实、支护材质、支护质量、现场验收、监测监控等各环节落实到位;要严格执行敲帮问顶制度，严禁空顶作业，防范顶板事故发生。
(四)加大现场安全管理力度
煤矿企业要加强建设项目的监督管理，督促施工单位强化现场施工劳动组织，配足配强现场安全检查人员，落实现场盯守责任人。加强安全风险分级管控和隐患排查治理“双重预防”机制的运行管理，开展特殊作业、零散作业的安全风险辨识管控，提高隐患排查治理能力，及时发现治理事故隐患。坚决用好井下采掘工作面、巷道维修作业点、钻孔施工作业点、重要机电设备检修作业点、大型设备安装、回撤作业点等重要作业场所安设的视频监控，用“无监控不作业”推动“上标准岗、干标准活”，有效遏制零星事故发生。
(五)切实落实施工单位安全管理责任
施工单位要强化施工安全第一责任意识，配齐配全安全管理人员，采取措施全面加强安全管理，加强监督检查，确保安全管理责任落实到位。要立即终止分包行为，杜绝违法分包,坚决清理外包队伍，清退井下劳务派遣工，规范劳动组织，杜绝施工安全管理“两张皮”现象。要全面加强安全培训工作，严格按照规定对井下作业人员进行安全教育和培训，未经安全教育和培训或者不合格的人员不得上岗作业。要加大“三违”治理力度，杜绝无证上岗、违章操作、习惯性违章等违规冒险行为，确保现场安全管理到位。
(六)进一步落实主体企业安全监督管理责任
煤矿主体企业要采取针对性措施，加强对建设矿井的有效管控，理顺管理机制，对三交煤矿安全管理人员配置及时进行优化调整，充实专业技术人员和安全管理人员，及时发现和解决实际管理运行中存在的问题，对暴露出的问题深入研究解决，杜绝“以查代管”;强化业务部门指导，加大安全监督检查力度，对施工单位重新组织全面综合评估，切实解决存在的问题，确保建设施工安全。
(七)充分发挥监理单位的监理作用
监理单位要切实履行监理职责，强化对监理队伍履职情况日常监督，配齐配全监理人员，及时发现并督促整改施工中出现的质量、安全、人员、资质等方面问题，切实做好安全监理工作，确保施工安全有序。
(八)压紧压实地方人民政府各级安全生产责任
吕梁市人民政府要深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，不断强化“红线”意识，深入研究解决煤矿特别是建设矿井安全生产方面存在的深层次、根本性问题;配齐配强安全监管、行业管理部门力量，加强执法队伍建设，加大安全监管力度，督促煤矿企业依法管矿，切实落实各级安全生产责任;要采取强有力的措施，严厉打击煤矿事故瞒报等行为，着力构建安全生产长效机制，严防各类生产安全事故发生。
行业管理部门和安全监管部门要切实强化落实“三管三必须”要求，加强对煤矿的行业管理、安全监管力度，督促建设单位、施工单位、监理单位依法落实各自安全管理责任，做细做实建设矿井安全基础管理工作;要强化执法队伍建设，做到规范执法、严格执法，加大执法检查工作，保持打非治违高压态势。安全监管部门要对五人小组进行严格管理，督促其认真履行职责，强化日常监督检查，切实发挥作用，促进辖区煤矿安全生产。
