2022年12月3日8时55分，萍乡市上官岭煤矿31051采煤工作面回风巷发生一起其他事故，造成1人死亡，直接经济损失146万元。
依据《安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，由国家矿山安全监察局江西局牵头，湘东区应急管理局、区公安分局、区总工会等单位组成的萍乡市上官岭煤矿“12.3”其他事故调查组(以下简称事故调查组)，邀请湘东区纪委监委介入，邀请萍乡市应急管理局参加，依法对该起事故开展调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过勘察事故现场、调查询问有关当事人、查阅相关资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故的性质和责任，对有关责任人员和责任单位提出了处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将事故调查处理情况报告如下。
一、事故发生煤矿基本情况
(一)煤矿概况
1.上官岭煤矿位于萍乡市湘东区湘东镇江口村境内，矿区含煤地层为三叠系上统安源组紫家冲段(T3a2)地层，含煤7组，自上至下编号依次为1、2、3、4、5、6、7号煤层(组)，现开采5煤组，煤层倾角63o-68o，为急倾斜煤层;瓦斯等级鉴定为高瓦斯矿井，水文地质类型中等、煤层自燃倾向性为不易自燃、煤尘没有爆炸性。
2.该矿证照齐全有效。江西省自然资源厅2019年9月3日颁发了采矿许可证，证号：C3600002009051120016667，有效期至2023年3月31日;安全生产许可证证号为(赣)MK安许证字〔2022〕08，有效期至2025年3月23日;营业执照编号为913603131590620785，有效期长期。
3.矿井安全生产组织机构完备。成立了生产技术科、通风科、安全科、机运科、调度中心、行政办公室、采煤队、掘进队等科室和区队管理机构，任命了主要负责人、明确了职责范围。全矿在册职工120人，井下定员人数77人。该矿“五职矿长”配备齐全，矿长邓斌、总工程师谭洪蹈、生产副矿长吴瑞萍、安全副矿长陈新意、机电副矿长钟勇，安全生产知识和管理能力考核合格证均在有效期内。
(二)煤矿安全生产系统情况
1.开拓系统：矿井采用立井～斜井综合开拓，有主立井、副立井、回风立井、回风斜井、麻山安全出口井共5个井筒。主立井担负煤炭、矸石提升，下放材料;副立井担负煤炭、矸石、人员提升，下放材料;回风立井、回风斜井担负矿井回风，回风斜井设有台阶兼作矿井安全出口;麻山安全出口井辅助进风，设有架空乘人装置和台阶，作为矿井人员入井和安全出口。
2.通风系统：矿井采用分区式通风方式，机械抽出式通风方法，主立井、副立井、麻山安全出口井进风，回风斜井、回风立井回风。
3.提升、运输系统：主立井垂深248m，采用单钩单箕斗提升，箕斗型号为JQS-4.0，选用JK2.5×2.0型矿用单滚筒单绳缠绕式提升机，担负矿井南翼原煤、矸石、材料及设备提升。副立井垂深189m，采用双钩单层罐笼提升，牵引2台罐笼，型号为GLS-1/6/1/1型，提升容器为MGC1.1-6型固定箱式矿车。北翼副暗斜井斜长160m，安装1台JTP-1.6×1.5型矿用单滚筒单绳缠绕式提升机，采用单钩串车提升，提升容器为MGC-1.1/6型固定箱式矿车。
4.供电系统：矿井在主立井、副立井地面工业场内分别设置一座变电所，均采用双回路供电。
5.防治水系统：矿井南翼+7m水平涌水通过主立井井筒排水管下放至-100m水平，经南大巷排水沟自流至北翼-100m水平水仓，经-100m水平水泵排出矿井。北翼建立了排水系统，采用两级排水。-240m水仓的水排至-100m水平，-100m水平水仓的水直接排至地面。-240m水仓容量为306m3+164m3，-100m水平水仓容量为250m3+200m3。
6.安全监控系统、人员位置监测系统和视频监控系统：矿井在地面调度室装备安全监控系统、人员位置监测系统及视频监控系统;井下安装有安全监控分站和甲烷、风速等传感器;在各个人员出入井口、重点区域出入口等地点设置了读卡分站及视频摄像头，具备联网上传功能。
7.通信系统：井下建立有通信系统，在井下避难硐室、水泵房、中央变电室、采掘工作面等人员集中地点和主要工作场所安设有直通煤矿调度室的电话。矿调度室安装有与本地通信网络相通的直拨电话。
8.采掘布置：矿井布置有2个采煤工作面，2个掘进工作面，即21051、31051采煤工作面、21054回风顺槽掘进工作面、-170SW31采区通风上山掘进工作面。
(三)事故地点及现场勘查情况
事故发生在-170m辅助水平南翼-170SW31采区31051采煤工作面回风巷，位于回风眼下出口处。该回风巷为梯形断面，设计断面为2.0×2.2m,净高不低于1.6m,实际巷宽1.9m、巷高1.5m，采用工字钢支护，巷道低矮，对运输、行人造成较大困难。回风眼标高为-97.5m至-104.7m，断面1.0×1.0m,长度7m,坡度900。
回风巷口对面巷帮堆放有7根2m长直径12cm圆木，左帮有一捆竹笆(竹笆及其捆绑的绳带均有血迹)、一捆竹帘，3块竖立放置的铁溜槽(长1m、宽0.5m，圆弧形)，右帮也竖立放了3块铁溜槽，巷道底板有积水、湿滑，在积水中有明显血迹。
据现场人员反映，事发时王启林靠回风巷左帮侧躺在地上，面朝风门、脚朝回风巷，竹笆和竹帘在巷道两边，身旁有3根圆木，头部附近有几块铁溜槽和一顶没有扣绳的矿帽，溜槽板上有血迹，矿帽完好，王启林头顶部有一开放型伤口，长约7cm，伤口在出血。
(四)煤矿安全监管情况
2022年1至11月，湘东区应急局对上官岭煤矿开展安全监管执法11次，查处各类事故隐患66条。湘东镇对上官岭煤矿派出了驻矿安全督查组，2022 年驻矿督查期间现场检查共13次，查处事故隐患44条。
二、事故发生经过、事故救援情况和应急处置评估情况
(一)事故发生经过
2022年12月3日早班，煤矿入井33人，其中带班矿领导为安全副矿长陈新意、生产副矿长吴瑞萍。
6点30分，安全副矿长陈新意主持召开进班会，南翼工区区长谭国珍对本班工作进行了布置，安排5人到31采区31051采煤工作面作业，其中陈良凤、凌晓波、王启林三个人到31051采煤工作面回风巷维修作业，陈良桂到 31051采煤工作面下煤斗作业，谭国珍在工作面跟班。7点左右陈良凤等人开始下材料，并把材料运到31051采煤工作面回风巷回风眼上部，8点20分左右，凌晓波开始从回风眼上部往下放料，王启林在下面接料。8点55分，下放完3根木料和3捆竹帘、竹笆后，当时在回风眼上部的凌晓波听到王启林“哎呦”直叫，就赶紧下到回风眼下面，看到王启林侧躺在地上，头顶部有一7cm左右长的伤口，往外冒血，直喊“救命”，其头部附近有掉落的矿帽和溜槽板。
(二)抢险救援过程
凌晓波发现王启林受伤严重，于是叫来附近作业的陈良凤，一起把王启林抬到附近的竹帘上，并立即通知工区跟班区长谭国珍，谭国珍赶到后立即组织现场工人进行抢救，将伤者运往地面，同时通知了带班安全副矿长陈新意，并向矿调度室汇报。矿调度室立即报告了矿长邓斌，并拨打了120急救电话，9点29分，王启林被抢救出地面，出井时王启林尚有呼吸和意识，9点36分，救护车将王启林送至汉和医院抢救，10时20分经抢救无效死亡。
(三)事故信息报送情况
事故发生后，上官岭煤矿按规定向湘东镇人民政府报告，并向湘东区应急管理局和国家矿山安全监察局江西局报告了事故。
(四)事故善后情况
事故发生后，湘东区人民政府、上官岭煤矿按照国家和江西省有关规定稳妥组织开展善后处理工作，事后上官岭煤矿与遇难者家属签订了赔偿协议，支付了赔偿金，事故善后处理结束，目前矿区社会秩序稳定。 应急处置评估 事故发生后，上官岭煤矿立即组织井下人员开展应急救援，湘东区人民政府和各有关监管部门积极组织相关应急救援工作，应急处置及时有效。
三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失和事故类别
这起事故造成1人死亡;事故造成直接经济损失146万元;事故类别为其他事故。
四、事故发生的直接原因、间接原因和事故性质
(一)直接原因
31051采煤工作面回风眼下出口巷道低矮，底板湿滑，物料堆放散乱;作业人员在搬运材料时失稳摔倒、矿帽脱落，头部撞到溜槽板受伤导致死亡。
(二)间接原因
1.现场作业人员安全意识淡薄，违章作业。没有严格落实《31051采煤工作面作业规程》和《31采区回风巷维修作业规程安全技术措施》要求，对回风眼下出口堆放散乱的物料未及时进行清理，未按规定佩戴好安全帽。
2.风险分析管控和隐患排查治理不到位。一是对作业地点积水、湿滑风险分析研判不到位，对巷道积水、底板湿滑未及时处理。二是事故当班带班领导和巡查安全员对作业地点安全状况未认真进行检查，对底板湿滑、物料堆放散乱等隐患未及时发现并督促整改。三是对巷道断面小和运输、行人困难的隐患未及时进行整改。
3.安全教育培训不到位。一是安全管理人员和作业人员未掌握《31051采煤工作面作业规程》和《31采区回风巷维修作业规程安全技术措施》的内容，不熟悉相关安全要求。二是从业人员自保意识、安全风险防控意识差。王启林未参加作业规程和安全技术措施的培训学习，未按规定佩戴好安全帽。
4.安全监督管理工作有差距。驻矿安全监管人员督促煤矿企业开展安全教育培训不到位，督促煤矿落实安全风险研判及隐患排查治理不到位。
(三)事故性质
经调查分析认定，这是一起生产安全责任事故。
五、事故责任及处理建议
(一)对事故有关责任人员处理建议
1.王启林，小工。安全意识淡薄，违章作业，未及时清理回风眼下出口堆放散乱的物料，未按规定佩戴好安全帽，摔倒后造成事故的发生，对事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
2.柳忠良，当班安全员。未认真对 31051采煤工作面回风眼下出口安全状况开展安全检查，违反《安全生产法》第二十五条第五款之规定，对事故负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告、罚款人民币叁仟元整(¥3,000.00)。
3.谭国珍，事故当班跟班区长。现场安全管理不到位，对事故地点风险分析研判不到位，隐患排查治理不到位，违反了《安全生产法》第二十五条第(三)(五)项之规定，对事故负有主要领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告、罚款人民币伍仟元整(¥5,000.00)。
4.陈新意，中共党员，安全副矿长。分管安全监督管理和安全培训工作。未认真履行安全监督管理职责，风险分析研判管控不到位，对作业地点存在的事故隐患排查治理不到位，开展职工安全教育培训有差距，违反了《安全生产法》第二十五条第(二)(三)项之规定，对事故负有重要领导责任，依据《安全生产法》第九十六条之规定，建议给予其暂停安全生产知识和管理能力资格证一年，并处上一年度年收入20%计人民币壹万肆仟肆佰元(¥14400.00)的罚款。
5.邓斌，中共党员，煤矿矿长，安全生产主要负责人。未认真履行安全生产岗位责任制，督促检查本单位安全工作不到位，对31051采煤工作面回风眼下出口存在的事故隐患排查治理不到位，违反了《安全生产法》第二十一条之规定，对事故负有重要领导责任，依据《安全生产法》第九十五条之规定，建议给予其处上一年度年收入40%计人民币叁万捌仟肆元(¥38400.00)的罚款。
(二)对责任单位的处理建议
上官岭煤矿，未认真落实企业安全生产主体责任，现场安全管理不到位，未及时发现并消除事故隐患，安全教育培训不到位，造成事故发生，对事故负有责任，违反了《安全生产法》第二十二条第二款、第二十八条第一款、第四十一条之规定，依据《安全生产法》第一百一十四条第(一)项之规定，建议给予其罚款壹佰万元(¥1000000.00元)的行政处罚;依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，建议由萍乡市应急管理局暂扣其安全生产许可证。
六、事故防范和整改措施
(一)强化煤矿企业主体责任落实。一是针对事故暴露出的主要问题，进一步强化安全生产责任落实，严格落实各种安全管理制度和安全措施。二是严格落实领导井下带班制度，明确带班干部安全管理职责，强化现场安全管理，及时发现和消除事故隐患。
(二)强化煤矿风险分析管控。一是建立健全安全风险分级管控制度，全面分析研判井下各作业地点存在的安全风险隐患，制定具体风险管控措施，明确风险管控责任人，强化安全风险管控。二是经常性全面开展事故隐患排查，不留盲区和死角，对排查出的事故隐患按照责任、措施、资金、时限和预案“五落实”的要求，切实将事故隐患排查治理到位。
(三)强化安全培训责任落实。一是强化煤矿安全培训精准性，针对不同岗位人员的工作特点，有针对性的开展相关规章制度、作业规程和安全措施的学习，不断提升现场作业人员的制度执行意识和精准研判风险能力，严禁未经培训或者培训不合格上岗作业。二是强化劳保用品规范佩戴培训，加强日常督促检查，督促职工严格规范佩戴劳保用品。三是加强事故警示教育，选择不同类别典型事故案例，定期进行全员警示教育，不断提高全员安全意识。
(四)强化煤矿安全监督管理。湘东区、乡(镇)人民政府要坚决扛实“促一方发展、保一方平安”的政治责任，进一步加强煤矿安全监管工作，压实包保、盯守、巡查责任，加强对安全监管人员的业务培训和监督管理，强化履职情况考核，督促驻矿安监员认真履行岗位职责，及时督促煤矿消除事故隐患，确保煤矿安全稳定。
附件:上官岭煤矿“12·3”事故现场示意图
上官岭煤矿“12·3”事故调查组
2023年1月30日
附件
上官岭煤矿“12·3”事故示意图
