华阳集团新能股份有限公司二矿瞒报附属选煤厂“4·29”一般火灾亡人事故调查报告
华阳集团新能股份有限公司二矿瞒报
附属选煤厂“4·29”一般火灾亡人事故调查报告
2021年4月29日15时13分许，华阳集团新能股份有限公司（以下简称“华阳集团”）二矿附属选煤厂原煤筛分车间发生一起火灾亡人事故，造成1人死亡，直接经济损失304.08万元。事故发生后，华阳集团二矿隐瞒未报。2022年6月10日，市政府收到省安委办《关于对群众举报华阳集团二矿涉嫌瞒报生产安全事故进行核查的函》之后，组织成立了华阳集团二矿举报事项核查组，于2022年6月20日至8月6日进驻华阳集团二矿进行核查。经查，该起事故被查实。
依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等国家有关法律、法规的规定，市政府批准成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市消防救援支队、华阳集团安全监察局等部门参加的华阳集团二矿瞒报附属选煤厂“4·29”一般火灾亡人事故调查组，并邀请市纪委监委派员参加，对该起事故展开调查。调查组结合举报事项核查组提供的资料，坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经现场勘查、调查取证、调阅资料、询问人员、专家论证等，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和事故单位及相关人员的责任，总结了事故教训，提出了整改防范的措施建议。
事故调查组认定，“4·29”火灾亡人事故是一起因作业人员在受限空间违规使用电焊切割作业，掉落的焊渣引燃可燃物，产生高温有毒气体，致使作业人员中毒窒息死亡，企业隐瞒未报的一般生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）华阳集团二矿基本情况
华阳集团二矿位于阳泉市桃南西街3号，1951年5月1日成立，资产总额22.72亿元，在册人数7176人，设18个部门和13个队组。事故发生时，该矿《安全生产许可证》：（晋）MK安许证字〔2020〕GA053Y4B4，有效期：2020年8月14日至2022年8月13日；《采矿许可证》：C1400002018081120146621，有效期：2020年8月13日至2022年8月13日；《矿长资格证》：140303197509200450，有效期：2022年5月31日至2025年5月30日。2022年8月13日后，该矿《安全生产许可证》和《采矿许可证》按要求进行了延期。为证照齐全、合法生产的煤矿企业。
（二）华阳集团二矿附属选煤厂基本情况
华阳集团二矿附属选煤厂为二矿内设部门，于1978年建成投产，在册人数768人，下设调度、安监、技术、机电管理、成本管理、技检、总支、办公室8个部门，重介队、装运队、原煤队、跳汰队、洗水队、机电队6个生产队组，原煤车间（包括筛分车间、筛分二车间）、等厚车间、重介车间、跳汰车间、旋流器车间和压滤车间6个车间，洗选能力810万吨/年，主要承担二矿原煤洗选、品种煤加工及外运任务。生产环节主要有原煤准备和贮存系统，块煤重介浅槽分洗和末煤三产品旋流器洗选系统，煤泥水处理系统，商品煤贮装及火车外运系统构成。
（三）火灾事故建筑及设备基本情况
华阳集团二矿附属选煤厂原煤筛分车间于1988年建成并投入使用，采用砖混结构，方位坐西朝东，建筑南北长约28m，东西宽约12.5m，高约20.4m，建筑面积约1580m²，为地上4层工业建筑。该建筑东侧为皮带走廊，西侧和北侧为空地，南侧与原煤筛分二车间相连。建筑南侧和东南侧分别有1部室外疏散楼梯，一层东侧设有1个直通室外的安全出口。
筛分车间一层采用实体墙分割，西侧为高压配电室，东侧有2台皮带机。二层有4台振动筛（自南向北分别为240#、203#、204#、205#），1台刮板机，1台皮带机。203#振动筛长6.652m、宽4.460m、高2.881m，工作面积21.9m²，采用聚氨酯筛板，每块筛板长0.61m、宽0.61m，筛板四边采用聚氨酯涨紧条固定。三层有1台刮板机（202#刮板机，见附图）。202#刮板机南北走向，外部尺寸：长21.12m，宽1.7m，高1.8m，内部尺寸：宽1.6m，高1.72m，内部采用钢质隔板分为上下两层，上层高1.08m，下层高0.64m，隔板中间靠南部位南北向设2个上下层连通的方形下料口，孔洞尺寸分别为0.32m×0.35m、0.40m×0.52m。刮板机自南向北10.7m处设置观察台一个。刮板机有4个下煤口，与二层4台振动筛分别相连。四层有2台皮带机。
引发火灾的作业点位于三层202#刮板机下层部位，起火位置位于二层203#振动筛部位。
二、事故发生的经过
2021年4月29日0时至5月1日24时，华阳集团二矿进行全矿停产检修。检修工程共99项，其中选煤厂47项，原煤筛分车间202#刮板机更换大链、刮板、联接环为其中1项。
4月29日上午，华阳集团二矿附属选煤厂原煤队工长张瑞锋带领张高峰、温建军、武保生、马建国、李保忠5名工人对原煤筛分车间202#刮板机进行大链、刮板、联接环拆除、更换作业。因当时全矿停电，在备料后先完成了部分使用扳手能够手动拆除更换的部件，剩余部分准备在下午来电后进行拆除更换。
下午14时，原煤筛分车间恢复供电，上述6人进行工作准备约30分钟后，进入202#刮板机作业，其中张高峰、武保生、李保忠在刮板机上层进行铺链、连接、紧固作业，马建国在外面递东西，张瑞锋、温建军在刮板机下层拆除旧链。作业开始约20多分钟后，张瑞锋和温建军因携带工具扳手无法拆除部分螺丝，于是从刮板机下层退出来。在退出到刮板机上层时，看到李保忠正在使用梅花套扳作业，于是张瑞锋安排李保忠去刮板机下层拆除螺丝。随后，张瑞锋和温建军前往刮板机机头方向查看拆除进度。在查看过程中，张瑞锋发现刮板机下层有弧光，随即返回制止李保忠使用电焊切割螺丝，并让李保忠回到了之前的工位继续作业。时间不久，张瑞锋等人发现有浓烟从刮板机下方冒出，就呼喊作业人员赶快撤离。除李保忠未能撤离外，其他5人分别快速从南侧、东南侧、筛分二车间楼梯撤离到了室外。
三、事故的抢险救援和信息报送情况
（一）事故抢险救援情况
15时13分左右，张瑞峰发现有浓烟从202#刮板机下方冒出，便高声呐喊在原煤筛分车间工作的同事往楼下逃生。15时15分左右，在原煤仓下瓦斯区进行安全检查的选煤厂副厂长胡彦兵、安监组长侯晓阳和原煤队支部书记宋晓曙发现原煤筛分车间有浓烟冒出，三人立即前往现场查看，因烟雾太大未能进入，随即看到了从楼上撤离的张瑞峰，在了解情况后，便组织人员开启一层消火栓拉出水带组织灭火。15时33分左右，二矿矿长李永强接到矿调度报告原煤分筛车间着火冒烟后，立即安排选煤厂厂长郭建斌和二矿综合人力部主管马素红组织灭火抢险。15时40分左右，郭建斌赶到现场了解人员情况，现场人员说人都在，都有回应。随后郭建斌向李永强电话汇报说人都在，并组织撤离和灭火。16时02分左右，二矿机电副矿长吴瑞明赶到事故现场，了解救援情况。16时09分，119指挥中心接到群众报警后，立即调派蔡洼消防站两辆消防车赶往现场。16时10分左右，现场明火基本被扑灭，二矿总会计师康建光（分管选煤厂）赶到事故现场，了解救援情况，并安排郭建斌调动灭火器扑灭余火。16时20分左右，蔡洼消防站两辆消防车赶到事故现场对原煤筛分车间二层进行火场降温，扑灭余火，约10分钟左右救援结束，消防队员在对火灾现场进行勘察后撤离。在蔡洼消防站救援过程中，胡彦兵安排原煤队队长郭君和宋晓曙清点202#刮板机检修人员，发现缺少李保忠，郭君和宋晓曙马上到202#刮板机处进行搜救，在刮板机上层溜槽中部发现李保忠面朝下趴在溜槽底板上神志不清，随即将人救出。郭建斌安排胡彦兵、宋晓曙、郭君三人将李保忠送往华阳集团第三医院进行抢救。17时05分，李保忠被送到华阳集团第三医院，19时左右抢救无效死亡。
（二）事故报告情况
15时30分左右，吴瑞明在二矿办公楼看到选煤厂方向冒浓烟后给郭建斌打电话询问冒浓烟情况。同一时间，选煤厂机电副厂长许志鹏给选煤厂调度打电话告知选煤厂原煤筛分车间着火冒烟，选煤厂调度值班人员尉栋随即向二矿调度进行报告。二矿调度值班人员王宁接到选煤厂报告后，立即向吴瑞明及李永强进行报告。15时33分左右，郭建斌向选煤厂调度电话了解得知是原煤筛分车间着火冒烟。15时35分左右，郭建斌电话询问郭君和宋晓曙现场情况，得知可能是原煤筛分车间203#筛子着火。15时40分左右，郭建斌先后给吴瑞明和康建光电话报告。16时20分左右，正在赶赴现场的李永强接到郭建斌电话报告，称现场有伤员，正安排送往医院全力抢救。19时左右，郭建斌向李永强电话报告伤者抢救无效死亡，李永强随即安排二矿综合人力部副部长翟银亮和康建光处理死者善后事宜，未向华阳集团和有关部门上报。
四、事故发生的原因分析
（一）直接原因
李保忠在受限空间202#刮板机下层的卸料口部位，使用电焊切割的方式，拆除联接环和刮板的连接螺杆时，掉落的焊渣引燃了203#筛分机内聚氨酯材质的筛板和涨紧条，燃烧产生的氰化物、一氧化碳等高温有毒气体，致使李保忠中毒窒息死亡，是造成事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.安全生产主体责任落实不到位。华阳集团二矿及其附属选煤厂安全意识不强，第一责任人的责任压的不紧，全员、全过程、全方位安全生产责任制落实不到位，是造成事故发生的重要原因。
2.安全风险辨识防范不到位。华阳集团二矿附属选煤厂原煤筛分车间203#振动筛经过技术改造后，矿方、选煤厂、原煤队三级安全管理机构均未对振动筛存在的火灾风险进行辨识评估，更没有制定相应的安全防范措施，是造成事故发生的主要原因。
3.现场安全管理不到位。选煤厂对职工的安全教育培训不到位，安全监管不严不细，致使原煤队无证人员操作电焊，在受限空间内作业不采取任何防护措施的习惯性违章行为长期存在，是造成事故发生的主要原因。
4.应急管理不到位。选煤厂应急预案编制不规范，修订不及时，培训和演练不到位，应急器材配备不足，事故发生后处置不当、隐瞒不报，是造成事故发生的主要原因。
五、对事故有关责任人的责任认定和处理建议
（一）不予追究责任人员（1人）
李保忠，男，1981年11月10日出生，群众，原煤队四班工人，负责当班202#刮板机更换大链、刮板、联接环等工作。安全意识不强，对作业现场的安全风险认识不足，擅自无证进行电焊作业，导致事故发生，对事故的发生负直接责任。
鉴于其在事故中死亡，免予追究。
（二）其他责任人员（12人）
1.张瑞峰，男，1977年5月31日出生，群众，原煤队四班工长，负责当班的生产组织和人员分工，202#刮板机更换大链、刮板、联接环工程施工负责人。开工前安全检查工作不细，对李保忠无证操作电焊作业安全管理不到位，对本起事故的发生负主要责任。
处理建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予留用察看一年处分。
2.宋晓曙，男，1978年1月14日出生，中共党员，原煤队党支部书记、当班跟班队干，202#刮板机更换大链、刮板、联接环工程负责人。负责本队组党务工作、协助队长做好队组的安全生产工作，跟班时对本班安全生产工作全面负责，是本班安全生产第一责任人。开工前安全检查工作不细，对李保忠无证操作电焊作业安全管理不到位、失于检查，组织操作规程、制度等学习工作不够，对职工的安全教育培训工作不到位，对本起事故的发生负主要责任。
处理建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，给予严重警告处分；依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，给予记大过处分。
3.郭君，男，1982年5月11日出生，中共党员，原煤队时任队长，负责原煤队的安全生产等工作，是本队安全生产第一责任人。安全风险管控不到位，对本队职工李保忠无证操作电焊作业失察；对本队职工的安全教育培训工作不到位，对本起事故的发生负主要责任。
处理建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，给予严重警告处分；依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，给予记大过处分。
4.侯晓阳，男，1979年12月3日出生，中共党员，选煤厂安监组组长，负责本厂隐患排查、“三违”查处、安全教育培训等工作。监督检查作业现场安全管控措施落实情况不到位，查处“三违”行为工作不力，安全隐患排查工作有漏洞，对本厂职工的安全教育培训工作不到位，对本起事故的发生负主要责任。
处理建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，给予严重警告处分；依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，给予记大过处分。
5.胡彦兵，男，1974年3月15日出生，中共党员，选煤厂副厂长，分管厂安全、人事、党群工作，原煤队包保责任人。安全风险管控不到位，查处“三违”行为工作不力，安全隐患排查工作有漏洞，对本厂职工的安全教育培训工作不到位，对本起事故的发生负重要责任。
处理建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，给予严重警告处分。
6.许志鹏，男，1986年8月4日出生，中共党员，选煤厂副厂长，分管机电工作，当天选煤厂值班长，负责全厂机电设备安装、检修及完好率等工作。作为当天值班长，安全风险管控不到位，对本起事故的发生负重要责任。
处理建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，给予严重警告处分。
7.郑燕文，男，1973年2月21日出生，中共党员，选煤厂时任党总支书记，负责全厂党建、班子建设、党员干部和职工队伍建设工作。安全风险管控不到位，对本厂职工的安全教育培训工作不到位，对事故的发生负重要责任。
处理建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，给予党内警告处分。
8.郭建斌，男，1971年4月5日出生，中共党员，选煤厂时任厂长，选煤厂安全生产第一责任人。安全风险管控不到位，安全隐患排查不深入，对“三违”行为查处不力，现场安全管理有缺陷，安全生产监督管理工作不到位，对本厂职工的安全教育培训工作不到位，对事故的发生负重要责任。
处理建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，给予党内警告处分。
9.贾俊宝，男，1979年10月9日出生，中共党员，华阳集团二矿时任安监处长，负责全矿安全监督管理、安全生产标准化组织建设工作。安全隐患排查不深入，对“三违”行为查处不力，日常安全管理有缺陷，对职工的安全教育培训工作不到位。对事故的发生负重要领导责任。
处理建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，给予警告处分。
10.吴瑞明，男，1972年8月10日出生，中共党员，华阳集团二矿机电副矿长，负责全矿机电管理工作，当天矿值班长。安全风险管控不到位，对分管专业的安全生产工作监督检查不力，机电安全管理工作有漏洞，对事故的发生负重要领导责任。
处理建议：依据《中国共产党问责条例》第七条第（九）项之规定，给予诫勉。
11.康建光，男，1973年8月16日出生，中共党员，华阳集团二矿总会计师，负责全矿的经营管理工作，分管选煤厂。安全风险管控不到位，对分管部门的安全生产工作监督检查不力，安全隐患排查不深入，对职工的安全教育培训工作不到位，对事故的发生负重要领导责任。
处理建议：依据《中国共产党问责条例》第七条第（九）项之规定，给予诫勉。
12.李永强，男，1975年9月20日出生，中共党员，华阳集团二矿时任矿长，矿井安全生产第一责任人。负责向有关部门如实报告生产安全事故。对全矿安全生产工作抓的不严不实，落实全员安全生产责任制、安全风险分级管控和隐患排查治理工作不到位，对事故的发生负重要领导责任。事故发生后，未履行事故报告的法定职责，对事故瞒报负直接责任。
处理建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，给予党内严重警告处分；依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，给予记大过处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，处上一年年收入40%的罚款；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项之规定，处上一年年收入80%的罚款，两项合并共处上一年年收入100%的罚款，共计罚款人民币肆拾柒万柒仟陆佰伍拾柒元（¥477657元）。
六、对事故责任单位的责任认定和处理建议
（一）华阳集团二矿发生一起一般火灾事故，造成1人死亡，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议处人民币伍拾万元（¥500000元）行政罚款。
（二）华阳集团二矿发生事故后瞒报，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项之规定，建议处人民币壹佰万元（¥1000000元）行政罚款。
两项合计，对华阳集团二矿共处人民币壹佰伍拾万元（¥1500000元）行政罚款。
七、事故防范措施建议
（一）强化安全风险管控。二矿及选煤厂要切实加强源头管理，深入开展安全风险辨识评估，建立完善风险管控和应急处置措施，特别是要加强对易忽视危险点的管控，做到风险管控不留死角和盲区。要对振动筛以聚氨酯筛板替换钢质筛板技改项目进行科学性、经济性等全面分析，非必要建议仍采用钢质筛板，如确需更换为聚氨酯筛板，应制定针对性火灾防控措施，并督促抓好落实。
（二）加大“三违”纠治力度。二矿及选煤厂要制定完善严密的安全生产管理制度和各层级的安全生产责任制，切实加强对员工的安全培训教育，督促其充分认识“三违”的危害，并熟练掌握和严格执行各项规章制度和操作规程。要加强受限空间作业、动火作业等事故易发环节的安全管理，完善防范措施。要深入开展反“三违”活动，加强现场安全监督检查，有效整治事故隐患和“三违”行为，坚决杜绝无证上岗和习惯性违章。
（三）提升应急处置能力。二矿要严格按照应急管理相关法律法规要求，及时修订完善《生产安全事故应急预案》，定期开展全员、全方位应急知识学习培训，配备充足有效的应急救援物资，加强应急演练，不断提升应急管理水平和应急处置能力。在发生事故后，应迅速启动《生产安全事故应急预案》，第一时间核实是否有人员被困；参加抢险人员应增强个人防护意识，正确佩戴防护用品，在确保自身安全的前提下实施救援；当现场营救力量不足时，应立即拨打外部救援电话请求救援。
（四）加强法律法规学习。二矿要深入组织学习《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，不断提高法律意识，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定如实、及时、准确、完整报告事故，不得迟报、漏报、谎报和瞒报。要在全矿开展事故警示教育，让每一位员工充分认识本次事故造成的危害和影响，牢固树立安全第一、预防为主的理念，真正做到“我要安全、我会安全”，在全矿形成良好的安全发展氛围。
（五）落实企业主体责任。华阳集团要依法落实企业安全生产主体责任，牢固树立安全发展理念，强化“大安全”观念，切实扭转“重井下监管、轻井上监管”的不良倾向。要深刻汲取事故教训，举一反三，组织对所属选煤厂开展一次安全生产大检查，对发现的风险隐患进行整治。要积极推动所属选煤厂开展安全生产标准化建设，完善安全设施设备，提高安全管理水平，按省市明确的规定时限，所有选煤厂达到三级及以上安全生产标准化。
