拉萨市墨竹工卡县西藏华泰龙矿业开发有限公司“5•14”较大生产安全事故调查报告
2019年5月14日12时许，墨竹工卡县辖区西藏华泰龙矿业开发有限公司(以下简称“华泰龙公司”)4700箕斗井吊盘在运行过程中发生稳定钢丝绳断裂，造成5人死亡、无人员受伤的事故。
事故发生后，自治区党委政府领导高度重视, 分别作出重要指示批示。区党委常委、市委书记白玛旺堆批示“请安委会认真贯彻落实自治区领导相关批示指示，做好善后工作，举一反三，在全市开展安全生产隐患排查，决不能把隐患埋入生产”。自治区安委会下发了《关于对西藏华泰龙矿业公司“5•14”较大生产安全事故进行挂牌督办的通知》(藏安委﹝2019﹞4号)，对该起事故的查处实行挂牌督办。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《拉萨市安全生产党政同责暂行办法》(拉委厅发﹝2017﹞60号)等有关法律法规和政策规定，市政府于5月14日批准成立了由市委常委、常务副市长王念东为组长，市政府办公室、纪委监委、应急管理、自然资源、公安、总工会等相关单位负责同志为成员的墨竹工卡县华泰龙矿业公司“5•14”较大生产安全事故调查组。事故调查组下设综合协调组、技术分析组、纪律监察组和善后处置组等4个工作小组，同时聘请3名矿山采矿安全专家作为技术支撑，开展事故调查工作。在现场勘察、询问笔录、查验资料等多方取证的情况下，为切实查明事故真相，根据事故调查的工作需要，事故调查组委托四川省特种设备司法鉴定中心对墨竹工卡县华泰龙公司4700箕斗井吊盘运输过程中发生稳定钢丝绳断裂的事故原因进行技术鉴定，并出具了《技术鉴定意见书》(四川省特种设备司法鉴定中心﹝2019﹞鉴字第14号)。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下。
一、 事故发生单位概况及相关基本情况
(一) 事故发生单位概况
1. 西藏华泰龙矿业开发有限公司隶属中国黄金集团香港有限公司,成立于2007年12月9日，在西藏自治区工商局注册成立,是集地质勘探、矿山开采、选矿和科研于一体的综合性大型矿山企业。法人代表：关士良; 注册资本人民币:17.6亿元;经济性质为国有控股有限责任公司;开采矿种：铜、钼、铅、锌、金、银;采矿面积:6.74平方公里;组织机构代码:91540000783519684L。
2. 陕西德源矿业投资有限公司(以下简称“德源公司”),成立时间:2004年12月23日在陕西省工商局注册成立，统一社会信用代码：9161000077000098X3。主要经营范围为矿山工程、建筑工程、隧道工程、机电设备安装工程、市政公路工程、钢结构工程;矿山机械设备、矿石采掘施工;劳务分包等。德源公司具备矿山施工总承包壹级，安全生产许可证有效期为2016年7月16日至2019年7月15日。自2012年起中标承包西藏华泰龙甲玛铜多金属矿二期扩建井巷工程第1标段。
(二) 华泰龙二期建设总体项目基本情况
华泰龙公司4700箕斗井项目由该公司外包给德源公司负责承建，为华泰龙公司甲玛铜多金属矿二期建设工程的子项目之一。二期建设项目纳入了国家《“十二五”重点产业生产力布局和调整规划》，为西藏自治区“十二五”规划项目方案的重大矿山项目，取得了自治区发改委《关于西藏华泰龙矿业开发有限公司甲玛铜多金属矿二期建设项目工程核准批复》(藏发改产业﹝2015﹞657号)，项目总投资49.8亿元，项目拟用地规模为673.96公顷，项目主要内容为：建设采矿系统、选矿系统、环保工程以及矿区道路、供水供电、生活办公等项目。该项目的安全设施设计于2016年6月通过原国家安监总局的批复意见,又于2017年7月进行了设计变更,得到了原国家安监总局的延期批复,建设期限为3年。目前该项目正在施工建设中。
(三) 事发箕斗井项目基本情况
2012年11月7日，华泰龙公司与德源公司签订了《西藏华泰龙甲玛铜多金属矿二期扩建井巷工程第I标段工程施工承包合同》，工程内容：箕斗井系统、专用入风井系统等工程，总进尺1244m,总掘进量22737 m3,总支护量2045 m3。原定合同期限为2012年7月1日至2013年7月31日，但因地质条件变化、施工时揭露围岩极不稳固等原因，先后4次签订补充协议将该工程延期至2019年12月31日。箕斗井工程于2012月8月施工，2014年7月完成主井筒掘进施工;2014年12月至2015年4月完成4244废石溜井与箕斗井之间皮带道等工程，在前期相关工程基本完成后2019年4月至5月初完成井底清理，然后开始自下而上施工箕斗井井筒接茬缝处理工作，属于箕斗井的收尾工作。
(四) 事故装置基本结构及原理
4700箕斗井吊盘由4根钢丝绳连接，钢丝绳通过井架过轮与凿井绞车滚筒连接;滚筒端部有制动轮盘，制动轮盘为断电常闭带式制动装置;滚筒连接减速机输出轴，变速器为油浴式涡轮蜗杆减速器;减速机输入轴与制动器连接，制动器与驱动电机连接。系统由控制柜连动操作电机正转、反转、单台电机运行，实现吊盘提升、下降、单根钢丝绳作业。该凿井绞车据使用方(德源公司)介绍，该凿井绞车2012月8月至目前合计使用约为34个月，其余时间为停工期。
(五)事故设备相关单位基本情况
1.安阳市乾丰机械设备有限公司。稳车生产公司，凿井绞车出厂时间为2012年5月;该公司于1996年接手原河南安阳市矿务局王家岭煤矿机械厂，取得河南省安阳市工商局龙安分局颁发的营业执照(统一社会信用代码：91410506556936154C)，主要经营环保设备、金属制品、不锈钢制品、矿山机械设备、化工设备、冶金设备等。
2. 山东淄博瑞骏减速设备有限公司。减速机生产公司，取得山东省淄博市工商行政管理局博山分局颁发的营业执照(统一社会信用代码：91370304798653704H)，主要经营减速器、电动滚筒、减速电机等产品。
二、事故发生经过和事故救援及善后处理
(一)事故发生经过
2019年5月14日早上8时，德源公司5名工人(赵运申、赵运明、靳德发、赵小五和王海忠)在佩戴劳保用品、参加班前会以及经过排班后，由箕斗井通过罐笼运送到吊盘处(吊盘所处位置距离井口约470米，井深500米，距离井底30米)，站在吊盘作业平台上从事上下接茬缝处理工作。中午12时左右，王海忠(安全主管)通过对讲机要求黎省汉安全员操作调整一下稳盘的2号钢丝绳，黎省汉按要求在向上提升2号钢丝绳时，突然听见很大的响声，发现2号钢丝绳向天轮高速飞起，然后急速坠入井下。发现此情况，黎省汉立即切断电源，并向康科彬(杂工)、张辉(生产经理)电话报告情况。
(二)事故救援情况
事故发生后，现场人员立即电话报告华泰龙公司相关负责人员，华泰龙公司立即组织人员赶赴现场进行救援，并安排停止所有施工项目、撤离人员、封锁现场，同时安排分管安全副总上报墨竹工卡县应急管理局。墨竹工卡县在接报后陆续向县委、县政府及市应急管理局进行电话报告，在县政府主要领导及分管领导带领下赶赴现场救援;市应急管理局接报后立即向市委、市政府及自治区应急管理厅进行报告，并启动矿山安全事故应急预案。市委副书记、市长果果，市委常委、常务副市长王念东及市应急管理局主要负责同志和分管同志立即赶赴现场，了解事故救援情况，成立事故应急救援指挥部，组织开展救援工作，紧急调动市县两级卫生、县公安等相关部门做好医疗保障、人员疏散、维护秩序、舆论引导等工作。自治区应急管理厅拉增副厅长、厅安全生产基础处井光富处长接报后带领相关专家第一时间赶赴事故现场指导、协助事故抢险救援等工作。
在实施事故救援工作中，经现场查看4700箕斗井井口，发现其不具备安全施救条件后，为避免二次伤害，立即赶往与箕斗井连接的4200平巷处，经现场勘查后，立即组织人员确定抢救方案，全力开展救援工作。救援人员清理钢丝绳等杂物后发现3人坠落至井底、2人在作业平台上后，及时把井底3人救至地表，随后又陆续将作业平台上2人救至地表，截止当日19时40分左右，事发5人全部救至地表，并分两批次安排医护人员紧急送往拉萨市人民医院和武警医院进行抢救。救援结束后，事故应急指挥部及现场专家认真分析事故发生原因，安排进行全面的隐患排查治理工作。果果市长、王念东常务副市长先后对做好人员救治、善后处置、事故调查、舆论引导、现场维护等工作进行了安排部署和指示要求。
(三)善后处理工作情况
事故发生后，市政府及时成立了善后处置工作专班，抽调专门人员形成了由墨竹工卡县一名副县长牵头、华泰龙公司和德源公司配合的5个善后协调小组(每组6人)，并在拉萨市设置2个临时办公点，与遇难者家属进行“一对一”“多对一”的对接与安抚。5名遇难者家属及律师先后抵达拉萨并分别入住金珠西路88号添豪精品酒店和北京西路119号丰缘大酒店。在事故善后工作组的精心安抚下，遇难者家属情绪稳定，并在委托律师的陪同下分别开展吊唁遇难者遗容、DNA身份确认、遗体火化、工伤补偿款项协商等工作。最终，5名遇难者家属于5月21日与企业签订了赔偿协议，并于当日下午完成了支付工作。5月22日、24日，5名遇难者遗体相继在拉萨西山殡仪馆火化，其家属和委托律师陆续安全返家，相关善后处理工作顺利完成。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
(一)人员伤亡情况
华泰龙矿业公司“5·14”生产安全事故造成其外包施工单位德源公司华泰龙项目部的5名井下作业人员死亡，名单如下: 姓名 民族 家庭住址 身份证号码 靳德发 汉族 河南省南召县马市坪乡傲坪村 赵运申 满族 河南省南召县马市坪乡道河村 赵小五 满族 河南省南召县马市坪乡道河村 赵运明 满族 河南省南召县马市坪乡道河村 王海忠 汉族 山西省临汾市尧都区段店乡西堡头村
(二)直接经济损失
华泰龙公司“5·14”生产安全事故造成直接经济损失981.7566 万元。具体如下：
1、人身伤亡所支出的费用=医疗费用(含整容费用)+丧葬抚恤费用+赔偿费用+歇工工资=849.4166万元;
2、善后处理费用=处理事故的费用+抢救费用+清理现场费用 =105.5万元;
3、财产损失费用=固定资产(提升绞车和钢丝绳)损失费用=26.84万元。
四、事故发生的原因和事故性质
(一)事故发生的原因
1.直接原因：一是物的不安全状态。陕西德源矿业投资有限公司华泰龙项目部购买、安装和使用存在材料缺陷和铸造缺陷的涡轮齿圈且未及时更换磨损齿轮，致使稳车涡轮在正常载荷下轮齿内部微裂纹和轮齿减薄不能承载而断裂，造成不受减速蜗杆约束。二是人的不安全行为。王海忠作为安全主管，严重违反施工组织设计，安排超过吊盘作业人员规定人数下井施工作业，且施工过程中存在有严重违规行为，施工时悬挂吊盘用的钢丝绳兼做吊桶的导向绳使用，导致吊盘受力增大引发事故。因此，事故发生的直接原因是由于在箕斗井施工吊盘运行过程中，物的不安全状态和人的不安全行为导致钢丝绳被拖入井巷内，随下坠钢丝绳加速、滚筒飞车，钢丝绳固定点在大冲击动载荷作用下断裂;失去约束的钢丝绳在井巷内旋转飞舞，打击到稳盘上正在施工的人员而造成的事故。
2.间接原因： (1)德源公司华泰龙项目部。2019年4月份箕斗井项目复工以来,未严格按照法律法规要求，健全完善安全生产管理机构，配备专职安全管理人员，且项目安全管理人员、安全员均无原自治区安监局发放的安全培训合格证书。对新进员工安全生产三级教育培训内容无针对性。安全生产责任制、规章制度和操作规程不健全，未制定卷扬工安全操作规程，项目部安全管理制度不切合实际，其中包含有爆破作业保管员、押运员、巡守员等管理制度，与其从事的工作不相符。购买、安装和使用存在材料缺陷和铸造缺陷的涡轮材料且未及时更换磨损齿轮;未严格按照要求对箕斗井安全设施设备进行检维修工作，无操作稳盘及其安全附件的检维修记录。未严格按照施工安全技术措施要求，作业现场配备2名及以上专职安全员，作业人员必须佩戴安全带、施工人员乘吊桶、吊盘升降时，吊桶乘坐人数不得超过2人。未严格按照法律法规要求制定应急预案，并定期组织演练。(2)华泰龙公司。在德源公司项目部箕斗井开复工前,华泰龙公司未严格按照《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》相关规定,在未对承包单位安全生产管理机构、规章制度、操作规程、工程技术人员、主要设备设施、安全教育和主要负责人、安全生产管理人员、特种作业人员持证上岗、应急预案及演练等进行严格审查的前提下同意其复工。复工后,未将德源公司承建的箕斗井(竖井)收尾工作纳入本公司的安全生产大检查工作重点内容。未严格按照公司设备检维修管理制度要求，每日深入检修现场，无明显的检维修记录。
(二)事故性质
综上所述，经调查组一致认定该事故是一起较大生产安全责任事故。
五、事故责任的认定及处理建议
(一)事故责任的认定
1.陕西德源矿业投资有限公司华泰龙项目部，购买、安装和使用存在材料缺陷和铸造缺陷的涡轮材料且未及时更换磨损齿轮是导致事故发生的直接原因。同时，2019年4月份箕斗井施工项目复产后,该公司存在未严格落实项目承包单位安全生产责任，健全完善安全管理机构及安全管理制度、操作规程;未强化新进员工安全教育培训;“三项岗位”从业人员未持证上岗;未定期对井下特种设备(稳盘提升系统)进行检测检验等违法违规行为。因此，陕西德源矿业投资有限公司华泰龙项目部对此次事故负主要责任。
2.西藏华泰龙矿业开发有限公司，未对外包单位安全生产进行统一协调管理，未对陕西德源矿业投资有限公司项目部进行有效的监督管理。在2019年4月份箕斗井复工审查中，在未严格审查箕斗井是否具有开复工安全条件的情况下准予复工;未将陕西德源矿业投资有限公司承建的箕斗井(竖井)收尾工作纳入本公司安全生产大检查的工作重点。因此，西藏华泰龙矿业开发有限公司对此次事故负次要责任。
3. 王海忠，陕西德源矿业投资有限公司华泰龙项目部箕斗井工程安全主管。严重违反施工组织设计，安排超过吊盘作业人员规定人数下井施工作业，且施工过程中存在有严重违规行为，施工时悬挂吊盘用的钢丝绳兼做吊桶的导向绳使用。因此，王海忠对此次事故负有直接责任①。
4.高孝华，陕西德源矿业投资有限公司华泰龙项目部主要负责人。未严格建立健全安全生产责任制，项目部安全管理规章制度、操作规程不完善，缺失重要岗位安全操作规程;未按照国家规定，对井下特种设备进行检测检验;现场管理混乱，且本人作为主要负责人长期不在岗，未履行安全生产主要负责人的相应职责。因此，高孝华对此次事故负有主要领导责任②。
5. 张辉, 陕西德源矿业投资有限公司华泰龙项目部生产经理。未严格按照施工组织设计方案组织生产施工;未按照国家规定，对井下特种设备进行检测检验;施工现场管理混乱，未履行生产经理的相应职责。因此，张辉对此次事故负有主要领导责任。
6.陈廷市,陕西德源矿业投资有限公司安全生产委员会主任(法人)。未严格按照《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定，履行安全生产主要负责人职责，对外派项目单位安全生产工作缺管、失管，致使外派单位存在重大安全隐患导致发生较大生产安全事故。因此，陈廷市对此次事故负有重要领导责任③。
7.王平，西藏华泰龙矿业开发有限公司总经理，全面负责公司安全生产工作。作为公司总经理、主要负责人，未严格督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致隐患的不断积累而引发生产安全事故。因此，王平对此次事故负有重要领导责任。
8.喻米文，西藏华泰龙矿业开发有限公司副总经理，具体分管机械动力供应部。作为分管设备管理、设备供应部的副总，在2019年4月份复工前，未严格按照法律法规要求督促下属机构、人员对外包单位机械设备安全进行统一协调管理，未对德源公司项目部的井下设备设施进行有效的监督、审核,致使事故的发生。因此，喻米文对此次事故负有重要领导责任。
9.朱志彬，西藏华泰龙矿业开发有限公司副总经理，具体分管安全生产部。作为分管安全生产部的副总，未严格按照职责分工对外包施工单位进行安全监管，复工前未对德源公司项目部安全生产严格审查把关;未严格按照规范要求督促德源公司项目部定期对井下特种设备进行检测检验，保证其安全正常运转。因此，朱志彬对此次事故负有重要领导责任。
10.肖晓，西藏华泰龙矿业开发有限公司井下分矿矿长。未严格按照职责分工，对井下外包施工单位进行属地化监管;未在复工前对德源公司箕斗井安全生产条件进行严格把关、审核;未严格按照规范要求督促德源公司项目部定期对井下特种设备进行检测检验，保证其安全正常运转。因此，肖晓对此次事故负有重要领导责任。
11、李国峰，西藏华泰龙矿业开发有限公司机动供应部经理。在复工前未严格按照职责分工对矿区提升设备、起重设备、压力容器等开展专业化安全检查，落实整改措施;未对德源公司项目部的井下提升系统、稳盘等提升设备进行专业检查，致使其减速机带病运行导致事故发生。因此，李国峰对此次事故负有重要领导责任。
12、隋书波，西藏华泰龙矿业开发有限公司安全生产部经理。在复工前, 未对德源公司项目部安全生产条件严格审查把关;未严格按照职责分工对外包施工单位进行安全监管;未严格按照规范要求督促德源公司项目部定期对井下特种设备进行检测检验，保证其安全正常运转。因此，隋书波对此次事故负有重要领导责任。
(二)对事故责任单位(责任人)的处理建议
1.陕西德源矿业投资有限公司华泰龙项目部。按照《中华人民共和国安全生产法》第94条、96条、109条、《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》第36条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第53条及《安全生产行政处罚自由裁量标准2018版》的相关规定，建议由市应急管理局对陕西德源矿业投资有限公司华泰龙项目部未建立健全安全生产管理机构、配备专职安全管理人员依法给予行政处罚￥40000元;未定期对井下特种设备进行检测检验依法给予行政处罚￥40000元;对发生较大非煤矿山安全事故依法给予行政处罚￥700000元。三项合并对陕西德源矿业投资有限公司华泰龙项目部依法合并处以￥780000元(大写：柒拾捌万圆整)的罚款。同时，建议自治区应急管理厅商陕西省应急管理厅按照相关法律法规规章对陕西德源矿业投资有限公司予以行政处罚。
2.西藏华泰龙矿业开发有限公司。按照《中华人民共和国安全生产法》第109条和《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》第34条规定，鉴于该公司三年来连续发生安全事故,建议由市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第53条和《安全生产行政处罚自由裁量标准2018版》的相关规定实施上限处罚,对西藏华泰龙矿业开发有限公司未对陕西德源公司(承包单位)实施统一管理,并未对其安全生产工作实施有效监督检查依法给予行政处罚￥30000元; 对发生较大非煤矿山安全事故依法给予行政处罚￥700000元。二项合并依法对西藏华泰龙矿业开发有限公司给予行政处罚￥730000元(大写：柒拾叁万圆整)的罚款。同时，建议西藏华泰龙矿业开发有限公司取消陕西德源矿业投资有限公司外包工程的承包资格。
3. 王海忠，陕西德源矿业投资有限公司华泰龙项目部箕斗井工程安全主管，在此次事故中负有直接责任。由于其已在事故中死亡，免于责任追究。
4.高孝华，陕西德源矿业投资有限公司华泰龙项目部主要负责人，在此次事故中负有主要领导责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第91条、92条规定，建议由市应急管理局对高孝华依法给予上一年年收入40%的罚款，即：上一年年收入￥96000元×40%=￥38400元(大写：叁万捌仟肆佰圆整)。并建议由自治区应急管理厅商陕西省应急管理厅依法依规采取相关措施给予高孝华撤职处分，并五年内不得担任任何生产经营单位主要负责人。
5.张辉,陕西德源矿业投资有限公司华泰龙项目部生产经理, 在此次事故负有主要领导责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第96条规定，建议由市应急管理对其未对安全设备进行经常性维护、保养和定期检测的行为依法给予行政处罚￥20000元(大写:贰万圆整)的罚款。
6.陈廷市,陕西德源矿业投资有限公司安全生产委员会主任，在此次事故中负重要领导责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第91条、92条规定，建议由自治区应急管理厅商陕西省应急管理厅对其依法给予行政处罚。
7.王平，西藏华泰龙矿业开发有限公司总经理，在此次事故中负有重要领导责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第92条规定，建议由市应急管理局依法给予上一年年收入40%的罚款，即上一年年收入￥180000元×40%=￥72000元(大写：柒万贰仟圆整)。
8. 喻米文，西藏华泰龙矿业开发有限公司副总经理，在此次事故中负有重要领导责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第92条规定，建议由市应急管理局依法给予上一年年收入40%的罚款，即上一年年收入￥144000元×40%=￥57600元(大写：伍万柒仟陆佰圆整)。
9. 朱志彬，西藏华泰龙矿业开发有限公司副总经理，在此次事故中负有重要领导责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第92条规定，建议由市应急管理局依法给予上一年年收入40%的罚款，即：上一年年收入￥153000元×40%=￥61200元(大写：陆万壹仟贰佰圆整)。
10.肖晓(西藏华泰龙矿业开发有限公司井下分矿矿长)、李国峰(西藏华泰龙矿业开发有限公司机动供应部经理)、隋书波(西藏华泰龙矿业开发有限公司安全生产部经理)三人在此次事故中均负有重要领导责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第92条和《生产安全事故报告与调查处理条例》第40条规定，建议西藏华泰龙矿业公司按照相关法律法规规章和中国黄金集团公司相关规定立即研究对三人的责任追究处理意见并落实，相关处理情况及时报拉萨市墨竹工卡县华泰龙矿业公司“5·14”较大生产安全事故调查组备案。
(三)对墨竹工卡县相关单位及人员的处理建议
作为属地政府及其行业监管部门，未及时掌握箕斗井项目开复工情况，未有效督促企业有针对性开展安全风险和隐患排查治理，但事后积极配合事故调查组开展事故调查相关工作，并主动承担责任。根据《拉萨市安全生产党政同责暂行办法》(拉委厅发﹝2017﹞60号)第二十六条和第二十七条的规定，对相关单位和人员提出以下处理建议：
1.建议责成墨竹工卡县政府向拉萨市人民政府作出深刻的书面检查;
2.建议责成墨竹工卡县应急管理局向墨竹工卡县人民政府作出深刻的书面检查;
3.建议责成市安委会办公室对墨竹工卡县分管领导汤官中(县委常委、副县长)进行约谈;
4.建议责成市应急管理局对墨竹工卡县应急管理局局长拉巴进行约谈。
六、事故防范措施建议
针对这起事故暴露出的突出问题，市应急管理局已于5月14日对西藏华泰龙矿业有限公司二期建设项目做出了停工整顿的行政处罚。为深刻吸取事故教训，进一步加强我市非煤矿山企业的安全生产管理工作，有效防范类似事故的发生，现提出以下防范措施建议：
(一)进一步强化安全生产红线意识
各县(区)特别是墨竹工卡县要深刻吸取事故教训，认真贯彻落实安全生产法律法规和区、市党委政府关于安全生产工作的重要指示批示精神，按照市安委会关于进一步加强非煤矿山安全生产工作的通知要求和安排部署，牢固树立安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，认真贯彻落实《地方党政领导干部安全生产责任制实施细则》规定，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系。要严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，进一步落实部门监管职责，压实安全生产责任，强化安全监管，扎实做好我市非煤矿山领域安全监管工作。
(二)深入开展非煤矿山领域安全专项整治
针对事故暴露出的问题，各县(区)要按照《关于立即开展非煤矿山安全生产专项整治工作的紧急通知》(拉安委办〔2019〕15号)和市安委会的安排部署，进一步强化非煤矿山领域安全专项整治，严厉打击各类非法违法违规生产经营建设、非法无证开采和超层越界开采、未批先建、恶意规避审批、违规审批、不按批准的设计施工、发生重大变更不履行报批手续等违法违规行为;严厉打击长期停产停建矿山擅自复工复建行为;严厉打击施工单位资质挂靠、非法转包、分包等非法违法行为;严厉查处使用淘汰设备及工艺的企业等行为。重点打击整治非煤矿山井下运输车辆未取得安全标志、运送5人(含5人)的无轨车使用干式制动器、未执行井下爆破等高危作业现场安全管理制度、竖井提升系统使用的防坠器未定期试验或检测检验等违规行为。严格矿区内部通勤车辆管理，每班必须对车辆进行安全例检，重点检查车胎、制动装置、方向控制等，严禁超设备能力运送人员、严禁人货混装运输，严防运输事故发生。
(三)严格非煤矿山外包施工队伍管理
总结此次事故教训，外包单位安全管理是非煤矿山领域安全管理的一项重点难点工作。对外包单位安全管理的好坏直接决定着企业生产经营的好坏，决定着安全管理水平的高低。西藏华泰龙矿业有限公司要进一步强化自身的安全管理，特别是要加大对外包施工队伍的安全管理，坚决防范和减少事故的发生。各县(区)应急管理局也要深刻汲取此次事故教训，严格督促各非煤矿山企业和外包施工单位遵守《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》(原国家安全监管总局第78号修正)相关规定要求，明确非煤矿山外包工程的安全生产由发包单位负主体责任，承包单位对其施工现场的安全生产负责。要经常性地、有针对性的对非煤矿山企业外包施工队伍安全管理进行监督检查。重点检查发包单位是否依法设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员;是否对外包工程的安全生产实施管理和监督;是否严格审查承包单位资质证照和项目部安全管理机构、规章制度、操作规程、工程技术人员、主要设备设施、安全教育培训及负责人、管理人员、特种作业人员持证上岗等情况;是否将工程发包给不具备相应资质的承包单位;是否与承包单位签订专门的安全生产管理协议，明确各自具体的安全责任，划清各自的安全生产管理职责;是否将承包单位的安全生产工作纳入企业安全管理体系统一管理，对承包单位每年至少进行一次安全生产考核;是否以包代管或包而不管，将自己的安全管理主体责任推卸给外包施工单位。检查承包单位是否依法取得非煤矿山安全生产许可证和相应等级的施工资质，并在资质范围内承包工程;是否加强对所属项目部的安全管理，并经常性的进行安全生产检查;是否对项目部人员每年至少进行一次安全教育培训与考核;是否以转让、出租、出借资质证书等方式允许他人以本单位的名义承揽工程;是否依法健全安全生产责任体系，完善规章制度，设置管理机构，配备专职管理人员和有关工程技术人员。各县(区)应急管理部门在执法检查中，凡发现存在上述行为的，一律依法依规严肃处理，坚决遏制外包施工单位事故多发频发的势头。
(四)进一步提升非煤矿山从业人员专业素质
矿山企业及施工单位一定要牢固树立“安全培训不到位就是重大安全隐患”的理念，进一步加大对企业负责人、安全管理人员、特种作业人员和班组长及全员的培训力度。要严格非煤矿山企业从业人员准入门槛，加强安全生产培训教育，提高从业人员素质。要紧紧抓住“关键少数”这个环节，继续加大对非煤矿山建设、生产企业主要负责人安全生产管理知识培训和考核力度。要进一步加强企业特种作业人员安全知识和技能培训，相关人员必须全面了解作业场所、工作岗位存在的安全风险，掌握相应的防范措施、应急处置措施和安全操作规程，切实增强安全操作技能，提升从业人员的安全意识和能力。
(五)加强矿山企业汛期安全防范工作，强化应急预案演练
各县(区)和各非煤矿山企业要深刻吸取事故教训，切实加强非煤矿山、尾矿库汛期值班和应急管理工作，注意收听收看天气预报，及时掌握汛情。重点领域、重点企业和重要岗位要建立起严格的汛期值班制度，严格执行24小时值班和领导干部带班制度，至少保证一名领导干部在岗带班。要进一步建立完善汛期安全生产应急救援预案，特别是要根据本辖区本企业的安全生产工作实际，做好各种应急救援装备、物资和抢险队伍的准备工作，做到超前谋划、周密部署。对已制定的预案要加强培训与演练，提高干部职工与企业员工的防灾避险和应急处置能力。
(六)加大安全生产监管执法力度
各县(区)要认真贯彻落实区、市党委政府关于非煤矿山安全生产工作的指示批示及会议精神和5月28日自治区应急管理厅关于非煤矿山安全监管会议精神的要求，进一步提升执法理念、创新执法方式，加大监管执法力度,按照“安全隐患等同事故”的标准，始终对非法违法违规行为保持高压态势，提高执法的针对性和权威性，坚决纠正有法不依、执法不严现象，切实解决执法宽、松、软和选择性执法问题。要规范执法,全面推行执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核“三项制度”;推行以信用监管为基础的企业安全承诺制，切实做到对违法者“利剑高悬”，对守法者“无事不扰”，真正为企业安全发展服务。要突出重点行业领域和生产经营建设旺季、汛期等重点时段及庆祝新中国成立70周年等敏感时段，加强专项执法检查力度，确保重要敏感期全市安全生产形势稳定。
注:①直接责任:是指在其职责范围内,不履行或者不正确履行自己的职责,对造成的损失或者后果起决定性作用的。
②主要领导责任:是指在其职责范围内,对直接主管的工作不履行或者不正确履行职责,对造成的损失或者后果负直接领导责任的。
③重要领导责任:是指在其职责范围内,对应管的工作或者参与决定的工作不履行或者不正确履行职责,对造成的损失或者后果负次要领导责任的。
