西藏巨龙铜业有限公司 “3·16” 生产安全事故调查报告
西藏巨龙铜业有限公司“3·16”
2017年3月16日晚上22时35分，墨竹工卡县安全生产监督管理局杨涛同志接到西藏巨龙铜业有限公司副总经理罗军明报案，称3月16日凌晨1时许，在西藏巨龙铜业有限公司外包施工单位西藏福海建设工程有限公司2号廊皮带运输隧道中发生一起人员受伤事故。接报后，墨竹工卡县安全生产监督管理局立即向墨竹工卡县委、县政府及拉萨市安全生产监督管理局汇报了事故情况。墨竹工卡县委、县政府立即对此次事故做出了重要安排，要求墨竹工卡县安全生产监督管理局第一时间赶赴现场，开展调查取证和事故初步处理工作，并对死者善后工作进行了跟踪了解。
次日，墨竹工卡县委、县政府对此次事故再次进行了安排部署，立即成立了由墨竹工卡县政府副县长索朗多吉为组长，墨竹工卡县安全生产监督管理局局长拉巴、墨竹工卡县安全生产监督管理局副局长杨涛、罗桑顿珠为副组长，墨竹工卡县纪律检查委员会、墨竹工卡县公安局、墨竹工卡县人力资源与社会保障局、墨竹工卡县检察院、墨竹工卡县总工会、墨竹工卡县甲玛乡巨龙警务室为成员的西藏巨龙铜业有限公司“3·16”事故调查组(以下简称调查组)，认真开展事故调查处理工作。
3月16日开始，调查组通过查阅相关资料，询问相关人员、收集现场证据等多种方式，经调查组全体成员的反复酝酿，6月9日在西藏巨龙铜业有限公司“3·16”事故调查组集体讨论会上，认定了事故的性质和责任，提出了对责任单位、责任人员的处理建议及事故防范措施。现将调查情况报告如下：
一、事故发生单位概况
(一)西藏巨龙铜业有限公司基本情况
西藏巨龙铜业有限公司成立于2006年12月，是自治区招商引资企业，公司由青海藏格投资有限公司、西藏中胜矿业有限公司、西藏自治区地勘局第二地质大队、西藏墨竹工卡县大普工贸有限公司联合组建，注册资金35.198亿元。西藏巨龙铜业有限公司主要经营金属矿山勘查、开发、建设、生产和销售。西藏巨龙铜业有限公司在西藏墨竹工卡县甲玛乡境内有两个矿山：驱龙铜多金属矿、知不拉铜多金属矿。
(二)西藏巨龙铜业有限公司矿山相关手续、证照情况
(1)驱龙铜多金属矿采选工程
2013年12月19日取得国家环保部《西藏巨龙铜业有限公司驱龙多金属矿10万吨∕日采选工程环境影响报告书的批复》(环审〔2013〕319号)。2015年12月11日，巨龙铜业有限公司取得了西藏自治区发改委《关于西藏巨龙铜业有限公司驱龙多金属矿10万吨∕日采选工程项目核准的批复》(藏发改产业[2015]841号)。2016年9月29日取得国土资源部发放的采矿许可证，证号:C1000002016093210143146。
2008年7月18日，西藏自治区墨竹工卡县驱龙铜多金属矿(矿山部分)已在国家安全生产监督管理总局进行了安全预评价报告备案申请[备案号：08-KS-20]。2011年11月23日，国家安全生产监督管理总局组织专家对西藏巨龙铜业有限公司西藏自治区墨竹工卡县驱龙铜多金属矿尾矿库已在国家安全生产监督管理总局进行了安全预评价报告备案申请[备案号：11-WK-04]。
(2)知不拉铜多金属矿采选改扩建工程
2011年9月西藏自治区国土资源厅向西藏巨龙铜业有限公司发放了采矿许可证。知不拉铜多金属矿采选改扩建工程(露天)采矿部分于2014年7月29日在西藏自治区安全生产监督管理局进行了安全预评价报告备案申请[备案号:201410]。2016年11月8日,西藏自治区环境保护厅对知不拉铜多金属矿采选改扩建工程环境影响报告书进行了批复。(藏环审[2016]94号、藏环审[2016]95号)
(三)西藏福海福海建筑施工有限公司基本情况
西藏福海建设工程有限公司成立于2011年1月，公司类型属于有限责任公司(自然人投资和控股)，注册资金3000万元。承包工程范围有房屋建筑工程施工总承包贰级;公路工程专业承包贰级;市政公用工程施工总承包三级;环保工程专业承包叁级。该公司与西藏巨龙铜业有限公司于2015年10月20日签订了工程承包合同，工程项目为驱龙铜多金属矿运输皮带隧道施工工程。
二、事故发生经过和事故救援情况
经调查组调查，2017年3月15日21时许，郭民喜(死者)、欧阳修、欧阳李进、欧阳鹏、李春福、陈坤、万秀忠、王胜荣、田茂坤一组在西藏巨龙铜业有限公司外包施工单位西藏福海建筑施工有限公司所承建的2号廊皮带运输隧道内进行掘进作业，郭民喜(死者)和欧阳鹏负责下盘凿岩面，这时凿岩面大约两百公斤岩石突然脱落，砸中郭民喜(死者)并压倒在地上。欧阳修、欧阳李进、欧阳鹏等三人合力将石块抬起后，将郭民喜(死者)抬至作业现场装载机铲斗里，班组长王秀忠跑到硐外，将事故情况汇报给负责人万三沙，负责人万三沙立即拨打了120急救电话。此时，铲斗中装有郭民喜(死者)装载机开到硐外，几个工友将郭民喜(死者)转移到负责人万三沙的皮卡车中，并前往医院，皮卡车开至甲玛乡附近时碰到急救车，再次将郭民喜(死者)转移到急救车上送至西藏自治区军区总医院急诊科抢救，经过连续四个小时左右抢救后，因抢救无效死亡，死亡时间：2017年3月16日8时。
三、事故造成人员伤亡和事故经济损失
(一)事故伤亡人员信息
此次事故造成1人死亡，死者：郭民喜，男，汉族，43岁(1974年4月14日出生)，湖南省隆回县雨山镇柳桥村3组18号人，身份证号：430524197404147798。
(二)事故造成经济损失
事故直接经济损失初步估计为：共计2981801.2元(大写：贰佰玖拾捌万壹仟捌佰零壹元贰角)。其中：死亡赔偿、家属接待、参与处理家属车旅费、误工费、火化费，处理事故其他费用共计赔偿950000元(大写：玖拾伍万圆整)。
间接经济损失：事故行政处罚2031801.2元(大写：贰佰零参万壹仟捌佰零壹元贰角)。其中：对责任企业处罚1700000元(大写：壹佰柒拾万圆整)，对责任人员处罚331801.2元(大写：叁拾参万壹仟捌佰零壹元贰角)。
四、事故发生的原因和事故性质
(一)事故发生的原因
(1)直接原因：
1、作业施工现场未进行安全确认。西藏福海建筑工程有限公司未安排安全管理人员在2号廊皮带运输隧道施工现场进行作业前相关安全确认，导致郭民喜(死者)被作业现场岩石脱落砸中受伤。
2、作业施工现场安全管理人员未在岗。事故发生时现场安全管理人员不在岗，无人对作业现场安全环境和生产施工进行督导。
(2)间接原因：
1、西藏福海建筑工程有限公司对施工作业人员未进行岗前安全教育培训(三级)，对员工安全管理不到位，员工安全意识淡薄，欠缺安全防范意识。
2、西藏福海建筑工程有限公司将劳务工程违法分包给无任何资质的万三沙施工队伍。
3、西藏巨龙铜业有限公司矿山安全设施设计未按照规定报经安全生产监督管理部门审查同意，擅自进行开工建设。
4、西藏巨龙铜业有限公司对外包施工单位的安全责任落实与监管不力，企业的主体责任落实不到位。
(二)事故性质
根据以上事实，事故调查组认定此次事故为一起一般安全生产责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
(一)责任划分
(1)个人责任划分
1、郭民喜(死者)安全生产意识淡薄，未观察作业现场周围安全的情况下进行施工作业，致使作业现场岩石脱落被砸中受伤，导致事故的发生，对此次事故负主要责任。
2、万三沙(万三沙施工队工头)无任何相关资质，承揽西藏巨龙矿山2号廊皮带运输隧道掘进作业劳务工作，与员工未签订安全生产责任书，安全意识淡薄，导致事故的发生，对此次事故负主要责任和直接责任。
3、杨宗洪(西藏福海建筑工程有限公司项目负责人)安全意识淡薄，现场未配备安全管理员，对现场未进行安全确认制，导致事故的发生，对此次事故负主要责任和直接责任。
4、冉章荣(西藏福海建筑工程有限公司项目副经理)未认真落实安全生产规章制度，员工安全教育不到位，在发生事故后，未及时向监管部门上报，存在瞒报行为，对事故发生负主要责任。
5、张永德(西藏福海建筑工程有限公司执行董事兼总经理)作为单位主要负责人，在安全生产工作中，未履行安全生产管理职责，对事故发生负主要责任。
6、冯家驹(西藏巨龙铜业有限公司安全环保部副主任)对外包单位安全监督管理不到位，对事故发生负次要责任。
7、李会军(西藏巨龙铜业有限公司安全环保部主任)对外包单位安全监督管理不到位，对事故发生负次要责任。
8、罗军明(西藏巨龙铜业有限公司副总经理)在分管安全生产工作中，未完全履行安全生产管理职责，对事故发生负次要责任。
9、肖宁(西藏巨龙铜业有限公司总经理)作为公司主要负责人，在安全生产工作中，未完全履行安全生产管理职责，对矿山安全设施设计未按照规定报经安全生产监督管理部门审查同意，擅自进行开工建设，对事故发生负主要责任。
(2)单位责任划分
1、万三沙施工队伍无任何资质证书的情况下，承揽矿山施工项目劳务作业，对员工安全管理、安全培训不到位，员工在未保障安全的前提下，盲目进行生产作业，对此次事故负主要责任。
2、西藏福海建筑工程有限公司作为西藏巨龙铜业有限公司外包施工单位将工程承包给无任何资质的施工队伍，对员工的安全培训教育不到位，对施工现场安全确认不到位，安全生产投入不到位，对此次事故负主要责任。
3、西藏巨龙铜业有限公司作为主体企业，明知矿山安全设施设计未按照规定报经安全生产监督管理部门审查同意，擅自进行开工建设，同时，未认真履行好安全生产主体责任，对员工的安全教育培训履行不到位，对外包施工单位安全责任落实与监管不到位，对此次事故应负主要责任。
(二)事故处理建议
经调查组详细勘查、反复酝酿、认真讨论，提出如下处理建议：
(1)责任人员的处理建议
1、郭民喜(死者)，已在此次事故中死亡，将不再追究其责任。
2、肖宁(西藏巨龙铜业有限公司总经理)，在安全生产工作中，未完全履行安全生产管理职责，对矿山安全设施设计未按照规定报经安全生产监督管理部门审查同意，擅自进行开工建设，根据《中华人民共和国安全生产法》第六章 第九十五条：“生产经营单位有下列行为之一的，责令停止建设或者停产停业整顿，限期改正;逾期未改正的，处五十万元以上一百万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款;构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任之第二款：矿山、金属冶炼建设项目或者用于生产、储存、装卸危险物品的建设项目没有安全设施设计或者安全设施设计未按照规定报经有关部门审查同意的;”之规定，对其采取上限处罚方式，处罚额度为50000元(大写：伍万圆整)。(由墨竹工卡县安全生产监督管理局执行)。
3、罗军明(西藏巨龙铜业有限公司副总经理)，在分管安全生产工作中，未完全履行安全生产管理职责，根据《中华人民共和国安全生产法》第六章 第九十二条：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款之第一款：发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款;”之规定，对其处以上一年年收入200004元的30%的罚款，计为60001.2元(大写：陆万零壹元贰角)。(由墨竹工卡县安全生产监督管理局执行)。
4、李会军(西藏巨龙铜业有限公司安全环保部主任)，对外包单位安全监督管理不到位，根据《中华人民共和国安全生产法》第六章 第九十二条：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款之第一款：发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款;”之规定，对其处以上一年年收入150000元的30%的罚款，计为45000元(大写：肆万伍仟圆整)。(由墨竹工卡县安全生产监督管理局执行)。
5、冯家驹(西藏巨龙铜业有限公司安全环保部副主任)，未认真落实安全生产规章制度;员工安全教育不到位，根据《中华人民共和国安全生产法》第六章 第九十四条：“生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款;逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处五万元以上十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款之第三款：未按照规定对从业人员、被派遣劳动者、实习学生进行安全生产教育和培训，或者未按照规定如实告知有关的安全生产事项的;”之规定，对其采取上限处罚方式，处罚额度为20000元(大写：贰万圆整)。(由墨竹工卡县安全生产监督管理局执行)。
6、张永德(西藏福海建筑工程有限公司执行董事兼总经理)，安全生产工作中，未履行安全生产管理职责，根据《中华人民共和国安全生产法》第六章 第九十二条：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款之第一款：发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款;”之规定，对其处以上一年年收入96000元的30%的罚款，计为28800元(大写：贰万捌仟捌佰圆整)。(由墨竹工卡县安全生产监督管理局执行)。
7、冉章荣(西藏福海建筑工程有限公司项目副经理)，未认真落实安全生产规章制度，员工安全教育不到位，在发生事故后，未及时向监管部门上报，存在瞒报行为。根据《中华人民共和国安全生产法》第六章 第一百零六条：“生产经营单位的主要负责人在本单位发生生产安全事故时，不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的，给予降级、撤职的处分，并由安全生产监督管理部门处上一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款;对逃匿的处十五日以下拘留;构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，依照前款规定处罚。”之规定，对其处以上一年年收入78000元的100%的罚款，计为78000元(大写：柒万捌仟圆整)。(由墨竹工卡县安全生产监督管理局执行)。
8、杨宗洪(西藏福海建筑工程有限公司项目负责人)，安全意识淡薄，现场未配备安全管理员，对现场未进行安全确认制，导致事故的发生。根据《中华人民共和国安全生产法》第六章 第九十四条：“生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款;逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处五万元以上十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款之第一款：未按照规定设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员的;第三款：未按照规定对从业人员、被派遣劳动者、实习学生进行安全生产教育和培训，或者未按照规定如实告知有关的安全生产事项的;第五款：未将事故隐患排查治理情况如实记录或者未向从业人员通报的;”之规定，对其采取上限处罚方式，处罚额度为20000元(大写：贰万圆整)。(由墨竹工卡县安全生产监督管理局执行)。
9、万三沙(万三沙施工队工头)，无任何相关资质，承揽西藏巨龙矿山2号廊皮带运输隧道掘进作业劳务工作，与员工未签订安全生产责任书，安全意识淡薄。根据《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》第五章 第三十九条：“承包单位违反本办法第二十七条的规定，在登记注册的省、自治区、直辖市以外从事施工作业，未向作业所在地县级人民政府安全生产监督管理部门书面报告本单位取得有关许可和施工资质，以及所承包工程情况的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款。”之规定，对其采取上限处罚方式，处罚额度为30000元(大写：叁万圆整)。(由墨竹工卡县安全生产监督管理局执行)。
(2)责任单位的处理建议
1、从事故发生即日起，对西藏巨龙铜业有限公司外包施工单位西藏福海建筑工程有限公司所承建的2号皮带廊运输隧道所有作业面给予停工整顿(已由墨竹工卡县安全生产监督管理局下达强制措施决定书)，责令达不到安全施工条件不得恢复生产。
2、根据《中华人民共和国安全生产法》第六章 第九十五条：“生产经营单位有下列行为之一的，责令停止建设或者停产停业整顿，限期改正;逾期未改正的，处五十万元以上一百万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款;构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任之第二款：矿山、金属冶炼建设项目或者用于生产、储存、装卸危险物品的建设项目没有安全设施设计或者安全设施设计未按照规定报经有关部门审查同意的;”之规定，墨竹工卡县安全生产监督管理局分别于2016年3月14日、2016年3月17日、2016年8月12日、2016年9月9日以及2016年10月12日依法对该单位作出了“停止一切违法建设及生产”的强制措施决定书的决定，该单位一直未执行以上决定，于2017年3月16日造成一起人员伤亡事故。对此，对西藏巨龙铜业有限公司采取上限处罚方式，处罚额度为1000000元(大写：壹佰万圆整)。
3、根据《中华人民共和国安全生产法》第六章 第九十五条：“生产经营单位有下列行为之一的，责令停止建设或者停产停业整顿，限期改正;逾期未改正的，处五十万元以上一百万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款;构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任之第二款：矿山、金属冶炼建设项目或者用于生产、储存、装卸危险物品的建设项目没有安全设施设计或者安全设施设计未按照规定报经有关部门审查同意的;”之规定，对西藏巨龙铜业有限公司采取停止供电(供应民爆物品)的通知书。(墨竹工卡县安全生产监督管理局执行，墨竹工卡县公安局、墨竹工卡县供电公司协调配合)。
4、根据《中华人民共和国安全生产法》第三章 第五十三条：“因生产安全事故受到伤害的从业人员，除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律尚有获得赔偿的权利的，有权向本单位提出赔偿要求”之规定，西藏福海建筑工程有限公司要依法向死者(郭民喜)作出赔偿。
5、根据《中华人民共和国安全生产法》第六章第一百零九条：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款之第一款：发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款;”之规定和根据《中华人民共和国安全生产法》第六章第一百条：“生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人的，责令限期改正，没收违法所得;违法所得十万元以上的，并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款;没有违法所得或者违法所得不足十万元的，单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款;对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款;导致发生生产安全事故给他人造成损害的，与承包方、承租方承担连带赔偿责任。”之规定，对西藏福海建筑工程有限公司发生一般事故违法处罚和生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或个人的违法处罚，两项违法行为采取上限合并方式处罚，对此，对西藏福海建筑工程有限公司处罚额度为700000元(大写：柒拾万圆整)。
6、对西藏巨龙铜业有限公司、西藏福海建筑工程有限公司其他具体责任人的处理决定，由西藏巨龙铜业有限公司和西藏福海建筑工程有限公司依据其公司的相关规定予以处理落实。
7、西藏巨龙铜业有限公司向墨竹工卡县人民政府做出书面检查。
六、事故防范和整治措施
(一)要牢固树立以人为本、安全发展的科学理念。非煤矿山安全监管部门要进一步增强做好非煤矿山安全生产工作的紧迫感、使命感和责任感，坚持从零开始，常抓不懈，以强化和落实企业的主体责任为重点，以隐患排查治理为主攻方向，以安全标准化为重点保障，以推进先进适用技术为重要支撑，不断加强新形势下的非煤矿山安全生产工作。
(二)西藏巨龙铜业有限公司矿山建设项目的安全设施设计和安全条件应当经安全生产监督管理部门审查，并经验收合格后，方能投入生产使用。对此，西藏巨龙铜业有限公司应当按照《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》的相关规定，将建设项目发包给具备相应资质的施工单位施工，并按照批准的安全设施设计施工，并对安全设施的工程质量负责。同时，按照《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》，安全监管部门对建设项目安全设施设计审查备案和竣工验收抽查，实行分级、属地监管的原则。
(三)加大安全监管执法力度。墨竹工卡县安全生产监督管理局组织墨竹工卡县公安局、墨竹工卡县人力资源与社会保障局、墨竹工卡县工业和信息化局、墨竹工卡县环境保护局、墨竹工卡县国土资源规划局组成的联合检查组、对各矿山企业进行联合检查，对各涉矿企业开展全面的安全生产大检查。督促矿山企业加大现场安全生产管理力度，完善企业安全管理机构和制度，并按规定配备必要的安全管理人员，保证安全生产各项工作细节落实到位。积极同上级有关部门联系，加强隐患排查细节化，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的原则，从源头保障生产安全。
(四)西藏巨龙铜业有限公司要以此次事故为教训，切实加强对外包施工单位的安全管理和教育培训。进一步加强安全管理工作，针对所外包的项目积极开展全面的安全隐患排查整治工作，并在停工期间积极组织员工进行再教育、再培训工作。
(五)加大用事故教训推动安全监管工作力度。墨竹工卡县安全生产监督管理局要结合安全生产月活动的开展，以深入企业、以会代训、发放宣传资料、悬挂横幅、摆放知识展板、播放影音等多种形式，积极开展宣传教育活动。广泛宣传《中华人民共和国安全生产法》、《西藏自治区安全生产条例》、《危险化学品安全管理条例》等安全生产法律法规，严格执行作业规程，进一步提高从业人员安全防护意识。
西藏巨龙铜业有限公司
“3·16”事故调查组
2017年6月9日
