甘肃靖远煤电股份有限公司红会第一煤矿 “8·7”其他事故调查报告
2022年8月7日0时22分，甘肃靖远煤电股份有限公司红会第一煤矿（以下简称红会一矿）南翼井田主暗斜井1050水平挡车门处发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失105.03万元。
事故发生后，红会一矿向甘肃靖远煤电股份有限公司汇报了事故情况，甘肃靖远煤电股份有限公司按程序向相关单位报告了事故。接到事故报告后，国家矿山安全监察局甘肃局立即派员赶赴事故现场。
2022年8月7日，依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，由国家矿山安全监察局甘肃局牵头，会同白银市应急管理局、白银市公安局、白银市总工会，依法成立了甘肃靖远煤电股份有限公司红会一矿“8·7”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请白银市纪委监委派员参加调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故性质和类别，提出了对事故责任单位及相关责任人的处理建议，并针对事故提出防范措施。
一、事故单位概况
（一）甘肃靖远煤电股份有限公司概况
甘肃靖远煤电股份有限公司是靖远煤业集团有限责任公司控股上市子公司，下设有安监局、生产部、机电部等主要生产业务部室。公司位于甘肃省白银市境内，横跨平川、靖远两区县，西距省城兰州160km，北距银川300km。矿区总面积102km2，现开采王家山、大宝魏、红会三块煤田，下设魏家地煤矿、大水头煤矿、红会一矿、王家山煤矿一号井、王家山煤矿四号井5处生产矿井，总核定生产能力1054万t/a。
（二）红会一矿概况
1.矿井基本情况
红会一矿1966年11月由西安煤矿设计院设计，1969年11月开工建设，1975年正式投产，生产能力为120万t/a的大型矿井。随后通过技术改造后设计生产能力达到180万t/a，2019年核定生产能力204万t/a。
矿井共有四个进风井，四个回风井，矿井七采区为斜井多水平分区式开拓，南翼井田为片盘式斜井开拓；采煤方法为走向长壁式采煤法，采煤工艺为综合机械化放顶煤开采；通风方式采用两翼对角式，通风方法为机械抽出式。
矿井具有水、火、瓦斯、煤尘、顶板等多种灾害。矿井为低瓦斯矿井，开采煤层属自燃煤层，煤尘具有爆炸性。地质类型划分为中等，水文地质类型为中等，2021年矿井平均涌水量为170m3/h，无冲击地压危险。
矿井设有安全生产部室6个，生产单位15个。专业技术人员758人，三项岗位人员766人。矿井安全监控、人员定位、紧急避险、压风自救、供水施救、通信联络等“六大系统”装备齐全。
2.矿井证照情况
矿井“三证一照”齐全有效。
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证照名称 |
证 照 号 |
有效期限 |
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采矿许可证 |
C6200002011031140112115 |
2024年07月29日 |
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安全生产许可证 |
(甘)MK安许证字[2020]G0004B |
2023年12月28日 |
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矿长安全资格证 |
62040319810710003X（苏学友） |
2024年07月18日 |
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营业执照 |
9162000006064369XR |
2033年01月30日 |
3.事故发生前矿井状态
事故发生时矿井处于正常生产状态。当班带班矿领导为生产副矿长王爱礼，分管南翼井田工作，煤仓日常使用及管理负责人，事故发生时在南102-2轻放工作面回风顺槽带班。
（三）甘肃煤炭第一工程有限责任公司概况
1.基本情况
甘肃煤炭第一工程有限责任公司（以下简称甘煤一公司），前身为煤炭部第八十三工程处，成立于1953年9月，1999年公司经改制重组，隶属于靖远煤业集团有限责任公司，为甘肃省省属国有独资企业。公司现具有矿山工程施工总承包一级、建筑工程施工总承包一级等资质，设立有工程管理部、安全监察部、设备物资部、经营管理部、人力资源部等15个职能部室，6个矿建分公司，3个土建分公司，1个机电安装分公司，直属矿建项目部4个。现有在册职工750人，其中专业技术人员和管理人员233人（高级职称32人，中级职称83人，一级建造师26人，二级建造师40人）。
2.公司证照情况
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证照名称 |
证照号 |
有效期限 |
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营业执照 |
91620400924764270U |
2049年02月23日 |
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安全生产许可证 |
（甘）JZ安许证字[2005]620400819 |
2023年05月17日 |
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建筑业企业资质证书 |
D162078047 |
2022年12月31日 |
（四）甘煤一公司红会项目部基本情况
甘煤一公司红会项目部（以下简称项目部），主要承担红会一矿南翼井田开拓工程。项目部现有职工116人，项目部班子成员6人（项目经理、生产经理、安全经理、技术经理、机电经理、后勤经理各1人）。项目部组织机构下设五组四队，其中五组为技术组、安检组、劳资总务组、财务组、材料组；四队为机电队、运输队、施工一队、施工二队。
（五）合同签订情况
甘煤一公司与红会一矿为工程施工合同的承包方和发包方，合同工程为红会一矿2021年巷道工程，合同工期为2021年8月6日至2022年12月30日，签订了安全生产管理协议。甘煤一公司在红会一矿设立施工项目部，负责工程的具体施工管理。项目部2022年主要施工的工程有：（1）红会一矿南翼井田主暗斜井穿煤段扩掘维修工程80m，于2022年5月23日中标，并与矿方签订了施工合同，目前已施工完毕。（2）南翼井田850水平副暗斜井车场工程量152.3m，2022年5月23日中标，2022年5月27日与矿方签订了施工合同，目前已施工59.2m，剩余93.1m。（3）南翼井田主暗斜井清理斜巷工程量152.3m，于2021年8月2日中标，并与矿方2021年8月6日签订了施工合同，目前已施工94.5m，剩余261.6m。
（六）事故地点概况
通过现场勘查和调查询问，综合分析认定事故地点位于红会一矿南翼井田主暗斜井1050水平挡车门处，距1150区段煤仓下口191m。
1.1050区段石门挡车门周围情况：现场左帮（沿下山方向）挡车门立柱及挡车门门框掉落，门框在原位置以下4m处，右帮挡车门立柱完好，挡车门拉绳（Φ13钢丝绳）在巷道左帮处底板上，原挡车门以下3m处巷道左帮斜立一根钢管，左侧挡车门立柱横放在巷帮与轨道之间，并有煤泥、煤块，1050车场巷道底板上煤泥深约0.4m，绞车至1050车场段绞车动力缆线及信号线落地。
1050区段石门车场上方35m处安装1台JD-4.0/55kW型绞车，提升倾角27°，提升斜长550m，卷筒尺寸（直径×宽度）为φ580×600mm。
2.煤仓情况：1150区段煤仓担负着南翼井田1150区段储煤及转载运煤任务。煤仓上口位于1150区段运输石门皮带机头硐室，标高1150.040m，下口位于主暗斜井，标高1138.568m；煤仓设计为圆柱形，深度为11.5m，仓体直径5m，下缩口直径1.5m，容量150m3，煤仓采用锚网喷、双层钢筋混凝土支护；煤仓下口操作硐室为拱形，采用混凝土支护，支护厚度200mm，净宽2.5m，净高2.5m，净深3.0m，拱高2m。煤仓下口以预埋的方式在煤仓四周布置4个排水管，直径为32mm，长度为2.5m，管口采用塑料软管引至主暗斜井水沟，现只有两个排水管出水。煤仓主体由甘煤一公司施工，开工日期2018年9月22日，竣工日期2018年12月7日。
2022年8月5日早班1150区段煤仓放煤后至事故当班，1150区段石门清理煤泥和运输过程中不断有水进入煤仓，且连续4个班煤仓未进行放煤。根据现场勘察、取证笔录、计算分析等，估算事故期间1150区段煤仓溃仓量约137m3。
3.煤仓机电设备设施情况：上仓口安装有篦子、钢板盖板（远程控制升降）、安全防护栏采用Φ20mm的圆钢制作，上口周围护栏长3.2m，宽1.75m，高度1.3m，煤仓上口采用厚度为6mm的钢板覆盖。下口安装1台GLD2000/7.5/S型甲带给煤机，最大给料量为2000t/h，最大带速1m/s，手动无极调速，满足生产要求；煤仓下口操作平台采用11#工字钢搭建，平台面使用厚度10mm的钢板，平台长4.5m，宽3.6m，高1.9～3.6m。平台北侧设置台阶和扶手，平台上设置高1m的护栏，平台、台阶、护栏均使用钢板、钢管焊接制作。操作平台安设有电话、信号装置，与操作硐室正对，硐室内放置1台QJZ-120/1140（660）开关和1套灭火器材。煤仓下口煤泥堆积厚0.1-0.3m，水沟堵塞，并伴有钢筋网片、钢管、水泥袋及方木等杂物。
事故地点顶板完好，现场实测温度23℃、风速1.42m/s、CH4浓度0.02%、C02浓度0.04%、CO浓度为0%、O2浓度20.6%，无其它有毒有害气体异常情况。
二、事故经过、抢险救援及善后情况
（一）事故经过
2022年8月6日21时，红会一矿皮带二队队长赵正齐组织召开夜班班前会，当班共出勤13人。主要任务是当班跟班队长李冠军、班长窦金祥、方文昭负责1150区段运输石门煤仓放仓工作，其他人员负责1150区段运输石门巷道清理等工作。
同时，负责施工主暗斜井的项目部经理万俊新组织召开班前会，当班出勤共7人。安排绞车工龚克继操作1050区段石门绞车，其他人员负责主暗斜井清理斜巷掘进工作面喷浆工作。
会后，所有工作人员相继到达工作地点。23时10分，跟班队长李冠军安排窦金祥、方文昭到煤仓下出口处开展放仓前的准备工作，自己到达煤仓上口处查看煤仓储煤情况。23时22分，李冠军向矿调度室汇报煤仓满了，需要放煤，然后到第一道挡渣墙处，向下方工作的项目部绞车工龚克继晃灯并喊话，提醒煤仓马上放煤，龚克继晃灯回应。李冠军返回煤仓下口，安排窦金祥具体操作给煤机，方文昭负责监护。点动放煤约20分钟后，煤仓下口开始涌出煤泥，三人立即撤到放煤平台，随后煤泥大量涌出。8月7日0时25分，李冠军向调度室汇报了煤仓溃仓的情况。
随即，主暗斜井清理斜巷掘进工作面跟班安检员赵学兵也向矿调度室汇报：“1050水平上面流了很多水，已经流到950水平了”，随后安排掘进工作面作业人员撤离，但电话联系不上龚克继。赵学兵与项目部作业人员柳小明沿主暗斜井向上寻找龚克继，其余人员从950联巷撤离。0时58分，柳小明在1050水平挡车门前发现全身被煤泥及其他杂物掩埋、仅脚部漏在外面的龚克继。
（二）抢险救援过程
8月7日1时04分，矿调度室接到汇报后，矿方立即启动应急救援预案，迅速开展救援处置工作。同时，项目部现场跟班经理贾伟、跟班安检员赵学兵及柳小明等人将伤者救出，现场采取急救措施后，使用担架运送伤者于2时31分升井，3时14分送至白银市中心医院抢救，3时54分经抢救无效死亡。
（三）伤亡人员情况
甘肃中正司法鉴定所《司法鉴定意见书》（甘中正司法鉴定〔2022〕病鉴字1号）认定：被鉴定人系被煤泥掩埋致机械性窒息合并全身多部位损伤死亡。
（四）对本次事故应急处置的评估
对于本次事故抢险救援工作，分析救援报告及现场实际救援经过，综合评价认为：应急响应比较迅速、处置措施基本得当。
（五）善后处理情况
事故发生后，红会一矿积极进行遇难者家属的安抚和事故的善后处理工作，按照有关规定，落实了国家相关赔偿和抚恤政策，善后事宜得到处理。
（六）事故报告情况
8月7日1时04分，现场安检员赵学兵电话汇报矿调度室发现龚克继受伤并进行现场抢救，随即，矿调度室电话汇报矿相关领导及矿长苏学友。1时25分，矿调度室向甘肃靖远煤电股份有限公司总调度室汇报了事故。
2时00分，甘肃靖远煤电股份有限公司总调度室向白银市应急管理局电话汇报了事故，2时19分，总调度室向国家矿山安全监察局甘肃局电话报告了事故。2时55分，甘肃靖远煤电股份有限公司以书面报告形式分别向国家矿山安全监察局甘肃局、甘肃省应急管理厅、白银市应急管理局等相关单位报告了事故。
三、事故原因、性质及类别
（一）直接原因
1150区段煤仓放煤时溃仓，溃出的水煤泥及杂物将下方作业未及时撤离的绞车工龚克继冲倒，掩埋窒息。
（二）间接原因
1.煤仓管理存在漏洞。未严格执行《红会一矿煤仓管理制度》中防积水、防溃仓相关内容要求，未做好煤仓上口源头治水工作，未杜绝水煤进入煤仓；事故前连续四个班未放仓，造成煤仓接近满仓；未对煤仓采取疏排水措施，致使仓内积水严重。
2.风险辨识与隐患排查治理不到位。未排查出1150区段煤仓上口挡水墙缺失的安全隐患，未辨识出煤仓溃仓风险；煤仓发生积水后，未及时评估积水情况并处理；未排查出主暗斜井1050水平绞车无信号硐室的安全隐患。
3.安全管理不到位。矿方制定的煤仓放煤安全技术措施无确保涉险区域人员安全相关内容；挡渣墙制作技术标准低，导致现场打设的三道挡渣墙未起到拦截水煤泥的作用。
4.职工安全教育培训针对性不强。未将溃仓风险及溃仓后的处理措施纳入培训内容；未开展煤仓放仓的技术操作流程专项技能培训；1050水平绞车工自保意识不强，在接到放煤人员放仓信号后，未及时撤离危险区域。
（三）事故类别
根据现场勘察情况、医院急诊病历、司法鉴定意见书和调查取证，综合分析认定：该起事故为其他事故。
（四）事故性质
通过调查取证、现场勘察和查阅资料，综合分析认定：该起事故是一起责任事故。
四、对事故有关责任人员的处理建议
（一）红会一矿（11人）
1.窦金祥，皮带二队当班班长、给煤机司机，未辨识出1150区段煤仓溃仓风险，对事故发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处5000元的罚款。
2.李冠军，皮带二队当班跟班队长，煤仓发生积水后，未及时评估积水情况并处理，未辨识出1150区段煤仓溃仓风险，对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分。
3.常青，中共党员，皮带二队党支部书记，未将溃仓风险及溃仓后的处理措施纳入培训内容，未开展煤仓放仓的技术操作流程专项技能培训，对事故发生负重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予撤销党内职务处分。
4.赵正齐，中共党员，皮带二队队长，煤仓安全管理第一责任人，煤仓管理不到位，对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分。
5.马小鹏，中共党员，机电运输部部长，未排查出1050水平主暗斜井绞车无信号硐室事故隐患，未排查出1150区段煤仓上口挡水墙缺失的安全隐患，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处5000元的罚款。
6.李喜军，中共党员，安全质量检查部部长，风险辨识与隐患排查治理不到位，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处5000元的罚款。
7.杜建鹏，中共党员，机电副矿长，未排查出1050水平主暗斜井绞车无信号硐室事故隐患，未排查出1150区段煤仓上口挡水墙缺失的安全隐患，安全生产管理职责履行不到位，对事故发生负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其与安全生产有关的资格，并处上年收入的30%的罚款。
8.柳福存，中共党员，安全副矿长，风险辨识与隐患排查治理不到位，安全生产管理职责履行不到位，对事故发生负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其与安全生产有关的资格，并处上年收入的30%的罚款。
9.王爱礼，中共党员，生产副矿长，当班带班矿领导，分管南翼井田工作，煤仓日常使用及管理的负责人，安全生产管理职责履行不到位，对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分。
10.张启明，中共党员，党委书记，按照“党政同责、一岗双责”原则，与矿长共同承担安全生产领导责任。职工安全教育培训工作不到位，对事故发生负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，建议处上年收入的40%的罚款。
11.苏学友，中共党员，矿长，矿井安全生产第一责任人，未严格履行安全生产管理职责，对事故发生负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，建议处上年收入的40%的罚款。
（二）项目部（2人）
12.贾伟，中共党员，当班带班副经理，风险辨识与隐患排查治理不到位，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处4000元的罚款。
13.万俊新，中共党员，项目经理，项目部安全第一责任人，风险辨识与隐患排查治理不到位，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处5000元的罚款。
五、对事故单位的处理建议
红会一矿“8·7”事故是一起责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，建议对红会一矿处100万元的罚款。
六、防范措施
（一）强化现场管理。要严格执行相关法律法规及公司制度要求，切实做好煤仓管理工作，完善并落实煤仓疏排水措施，合理规划煤仓放仓计划，杜绝集中放仓行为；要对井下绞车安设地点进行全面排查，未按照规定设置信号硐室的绞车一律停止使用。
（二）健全双重预防机制。要对井下作业地点特别是对煤仓进行安全风险辨识，重新确定风险等级，落实分级管控措施；要完善隐患排查治理体系，对煤流系统开展一次全面安全隐患排查治理活动，对查出隐患严格按“五定”原则进行整改。真正实现把风险管控挺在隐患前面，把隐患排查治理挺在事故前面。
（三）完善管理制度和体系。优化矿井管理制度，确保矿井各项制度能够有效指导安全生产工作。要根据矿井自身安全生产实际对现有的制度进行梳理，矿方要完善煤仓特殊情况放煤安全技术措施，增加保证涉险区域人员安全相关内容。红会一矿和项目部必须严格执行签订的安全生产管理协议，项目部必须根据现场实际，及时修订规程措施，并严格落实。
（四）加强职工岗位培训教育。要将各岗位操作规程纳入相应作业人员的培训内容，并针对各岗位工的操作流程进行专项培训。将溃仓风险及溃仓后的处理措施纳入培训内容，开展煤仓放仓的技术操作流程专项技能培训，确保所有从业人员熟练掌握本职工作所需要的安全知识，熟知本岗位存在的不安全因素，提高职工安全风险辨识、反“三违”和自保互保能力。
（五）认真吸取事故教训。甘肃靖远煤电股份有限公司要举一反三，查隐患、堵漏洞、抓整改，切实提高煤仓智能化安全管理水平，推广应用无人值守自动放煤装置；督促各矿井牢固树立红线意识和底线思维，有效管控各矿井采掘接续紧张引发重大事故风险；要根据国家矿山安全监察局甘肃局批准的事故调查报告制作警示教育片，在全公司所属矿井开展吸取事故教训警示教育活动。
甘肃靖远煤电股份有限公司红会第一煤矿“8·7”事故调查组
2022年8月29日
