子长县中达焦家沟煤业有限公司“3·22”其他事故调查报告
2023年3月22日2时56分左右，子长县中达焦家沟煤业有限公司(以下简称“焦家沟煤矿”)5309轨道顺槽瓦斯抽放管路进行气密性试验过程中发生一起其他事故，造成1人死亡，直接经济损失175万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规规定和领导批示要求，由国家矿山安全监察局陕西局和延安市人民政府组织事故调查。2023年3月23日，国家矿山安全监察局陕西局组织延安市应急管理局、发改委、公安局、总工会及子长市人民政府成立了子长县中达焦家沟煤业有限公司“3·22”事故调查组(以下简称“事故调查组”)。事故调查组组长由国家矿山安全监察局陕西局事故调查处处长井福泉担任，下设技术、管理、综合三个小组，对事故展开调查，同时邀请延安市监察委员会参与调查，成立追责问责审查调查组。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘察、调查取证、专家论证、技术认定和综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议及防范措施建议。
一、事故发生单位基本情况
(一)矿井基本情况
焦家沟煤矿位于子长市(2019年撤县改市)城区以西约8km处，行政区划隶属子长市栾家坪街道管辖。
该矿属资源整合矿井，经2007年和2011年两次资源整合，于2013年 月通过竣工验收。2014年6月原陕西省煤炭生产安全监督管理局核定生产能力120万t/a，2021年通过二级安全生产标准化矿井验收。
井田东西长约10.79公里，南北宽约3.88公里，井田面积约30.28平方公里。采矿许可证允许开采深度由+1060米至+920米标高，开采5、4、3-2号煤层。截至2023年2月底，矿井剩余可采储量5248万吨，剩余服务年限29.3年。
矿井采用斜井多水平开拓方式，布置有主斜井、副斜井、回风斜井3条井筒。矿井共划分为2个水平，一水平标高+1045m，开采5、4号煤层，沿5号煤层布置有皮带大巷、轨道大巷和回风大巷3条大巷，分为8个采区，目前开采5号煤三采区、四采区，井下布置有5312综采工作面、5309备用工作面2个采煤工作面和5402轨道顺槽1个掘进工作面;二水平标高+997m，划分为7个采区，开采3-2号煤层，沿3-2号煤层布置有主要皮带大巷和轨道大巷2条大巷，处于开采停滞状态，未布置工作面。
(二)证照情况
焦家沟煤矿属证照齐全、合法有效的生产矿井。
1.营业执照
统一社会信用代码：91610000758834607U
名称：子长县中达焦家沟煤业有限公司
类型：有限责任公司(自然人投资或控股)
法定代表人：牛中平
成立日期：2009年10月15日
营业期限：长期
登记机关：陕西省工商行政管理局
2.采矿许可证
证号：C6100002010051120065649
采矿权人：子长县中达焦家沟煤业有限公司
矿山名称：子长县中达焦家沟煤矿
经济类型：有限责任公司
生产规模：120万吨/年
矿区面积：30.2772平方公里
有效期限：2018年11月6日至2026年11月6日
发证机关：陕西省自然资源厅
3.安全生产许可证
编号：(陕)MK安许证字〔122003〕
单位名称：子长县中达焦家沟煤业有限公司
主要负责人：牛中平
经济类型：有限责任公司(自然人投资或控股)
有 效 期：2020年11月14日至2023年11月13日
发证机关：陕西煤矿安全监察局
4.主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证
法定代表人、董事长牛中平安全生产知识和管理能力考核合格证证号130402196607212431，有效期2021年11月4日至2024年11月3日。矿长和国瑞(2023年2月任职)尚未取得主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证，持有安全生产管理人员安全生产知识和管理能力考核合格证，证号132224197609041238，有效期2021年5月23日至2024年5月22日。
(三)矿井生产系统
1.通风系统
矿井采用中央并列式通风方式，抽出式通风方法。主斜井、副斜井进风，回风斜井回风。主要通风机选配两台FBCDZNO.26型煤矿地面用防爆抽出式对旋轴流通风机。
采煤工作面采用全风压独立通风。掘进工作面采用隔爆型对旋轴流式局部通风机通风，配备双风机、双电源，自动切换。
2.供电系统
矿井地面建有35kV变电所一座，采用双回路供电，电源来自栾家坪110kV变电站不同母线段，35KV变电所内安装2台SZ9-6300/35型主变压器，输出高压 10KV 承担主要通风机房、井下中央变电所、洗煤厂、绞车房、主斜井皮带高压用电设备等供电任务。35kV变电所内安装两台SCB11-1600/10型动力变压器，安装14台GCS型0.4KV低压开关柜，供给地面调度室、安全监控中心等一级负荷以及地面设施等二级负荷。一水平井底附近建有中央变电所，双回路引自地面35kV变电所10kV不同母线段，承担井下生产系统供电任务。
3.提升运输系统
主提升、运输系统：主斜井内安装一部DTL120/100/2×315S型钢丝绳芯带式输送机担负全矿井原煤提升任务，并通过一水平、二水平煤仓与矿井主运输系统联通，采用带式输送机承担原煤运输任务。
副提升、运输系统：副斜井井口房内安装有2JK-2.5×1.2/31.5型双卷筒提升机承担矿井辅助提升任务，井筒内铺设双码SMJ140型异形轨，采用1t固定式矿车、材料车、平板车运送材料和设备。一水平大巷采用SQ-80/110P型和SQ-80/160P型无极绳连续牵引绞车运送物料和设备，满足辅助运输需要。
运人系统:副斜井内设有RKQ10-6/6型全路况卡轨人车，一水平大巷内安设两部矿用架空乘人装置用于人员运送，一部型号为RJHY75-18/3500P(A)型，另一部型号RJHY22-18/800(A)型，将人员运送至四采区大巷。
4.防灭火系统
地面设置2×200m3的高位蓄水水池，沿主斜井铺设两趟DN150mm主消防供水管路，沿西翼皮带和回风大巷铺设DN100mm主管路，其他巷道铺设DN50mm分支管路，敷设皮带的运输巷每50m设置一个消防三通阀门，其余巷道每100m设置一个消防三通阀门。
矿井现有SG-2003型矿井自燃火灾束管监测系统一套，主要用于分析采空区气体。
矿井综采工作面，现正在安装调试JSG8激光型煤矿自然发火束管在线监测系统一套，主要用于综采工作面采空区、上隅角气体分析。工作面采空区采用喷洒阻化剂、黄泥灌浆等综合防灭火措施。
井上下各消防材料库、皮带机头、机电硐室等地点配备了消防器材。
5.瓦斯抽放系统
井下设有一套ZWY-150/200G型瓦斯抽采系统，用于综采工作面上隅角瓦斯抽放，最大抽气量150m3/min，电机功率200KW。5309瓦斯抽放管路敷设在轨道顺槽煤柱帮，敷设路线：瓦斯抽放泵站→一水平回风大巷→5309轨道顺槽，抽气管管径DN315mm，排气管管径DN400mm。
6.安全避险六大系统
(1)人员位置监测系统：选用KJ271—J煤矿人员管理系统，安装主机两台、分站30台，入井人员随身携带识别卡，对下井人员全天24小时不间断监控，与省、市监控中心联网。
(2)通讯联络系统：矿井装备申瓯SOT600-S调度数字程控交换机,电话装机容量200门，在规定地点安装了直通电话。应急广播系统型号为KT175，地面设广播主机1台，井下共安装广播终端5台、广播音箱5台。
(3)紧急避险系统：在一水平轨道大巷348m处布置容纳80人永久避难硐室，在一水平三采区中部设有自救器补给站，超过1000m 的综采工作面设有临时避难硐室。
(4)压风自救系统：采掘工作面巷道内敷设DN50分支供风管路，与皮带大巷或回风大巷DN100 主供风管路相联，每200米安装1个三通、供风阀门，采掘工作面作业地点安装有满足作业人员应急避灾需要的ZYJ-M6型压风自救装置。
(5)供水施救系统：矿井供水系统水源取自地面山上高位工业水池，有效容积400m3，高位水池水经地面净化站净化后经两趟DN150管路沿主斜井井筒供至井下，在一水平皮带大巷和回风大巷、二水平轨道大巷和皮带大巷各铺设一趟DN100管路，一水平轨道大巷和采掘工作面铺设DN50管路作为供水管路。皮带运输巷每50米安装1个三通、供水阀门，其它巷道每100米安装1个三通、供水阀门，采掘工作面作业地点安装有满足作业人员应急避灾需要的KGS-2型供水施救装置。
(6)监测监控系统：装备KJ90X型煤矿监控系统1套(已改造升级)，安装主机两台、分站23台，各类传感器、断电仪分布井上下各个工作区域。
矿井人员位置监测系统、安全监控系统、重大设备感知系统、工业视频监控系统、电子封条等均与子长市及省监控中心联网。
(四)管理机构设置及劳动组织情况
焦家沟煤矿实行矿、科室、区队三级安全管理模式，配备有矿长、生产副矿长、机电副矿长、安全副矿长、经营副矿长和总工程师等6名矿级领导，设生产、机电、安全、通风4名副总协助副矿长工作;设综合调度室、生产技术科、安检科、地测科、机电科、通风科、销售科、综合办公室、后勤科、经营办公室、供应科、环保办公室、财务科等13个管理科室和综采队、机掘一队、机掘二队、开拓队、主运队、副井队等6个区队。
全矿在册职工608人，其中安全生产管理人员52人、特种作业人员155人、其他从业人员401人，相关证件均在有效期内。采用“三八制”作业方式。
公司设有董事会，董事长牛中平全面负责公司安全生产管理工作;矿长和国瑞负责矿井生产安全全面工作;总工程师杜正虎负责矿井技术管理和“一通三防”等工作，分管生产技术科、通风科;生产矿长秦月明负责矿井采掘管理、生产调度、井下安全验收、平衡协调矿井生产等工作，分管调度室、生产技术科;机电矿长胡战雷负责矿井供配电、机电设备及洗煤厂管理等工作，分管机电科;安全矿长闫春保负责矿井安全生产、质量监督检验、隐患排查治理、风险管控和安全教育培训等工作，分管安检科;经营矿长林海立负责矿井销售、供应、仓储管理及财务管理等工作，分管供应科。
机电科负责矿井机电设备正常运行，机电设备定期检修、日常维护保养工作，科长由机电副总崔晨亮兼任;生产技术科负责矿井开拓、掘进、采煤、巷道维修及顶板管理等生产技术管理工作，科室负责人徐峰岐; 安检科负责矿井的安全检查、隐患排查，安全教育和培训和安检员管理等工作，科长由安全副总李长海兼任。供应科负责矿井物资采购和供应，供应科长智雷军。
机掘二队负责完成井下掘进作业、综采搬家及一些临时性工作，在册职工47人，其中干部5人，工人42人。队长石军朝全面负责区队安全生产管理工作，副队长李兵臣、邓国均、队长助理刘志敏跟班负责现场施工安全。资料员张童童负责区队工资、材料管理工作，区队不设技术员，由生产技术科掘进技术员羊亮亮技负责技术工作。事故发生前工作任务是在5309备用工作面进行综采设备附属工程(敷设瓦斯管路、铺设预制板)安装。
矿井采用“三八制”作业方式。
(五)应急管理情况
焦家沟煤矿编制有《子长县中达焦家沟煤业有限公司生产安全事故应急救援预案》，并于2023年3月16日在子长市工业和煤炭局进行了备案。矿井设有兼职救护队，队员27人，设队长1人，同时与子长市矿山救护队签订有《救护协议书》，约定由子长市矿山救护队向焦家沟煤矿提供矿山救援服务。矿井设有医务室，并与子长市人民医院签订有《医疗应急救援服务协议》。
(六)安全监管情况
中共子长县委办公室、子长县人民政府办公室以《关于印发〈子长县工业和煤炭局职能配置内设机构和人员编制规定〉的通知》(子办发〔2019〕58号)明确，子长市工业和煤炭局是政府工作部门，为正科级，煤炭局行政编制10名，其中局长1名、副局长3名，负责煤矿安全生产监督管理，督促落实煤矿安全生产责任制。《中共子长市委办公室子长市人民政府办公室关于调整、正科级督查专员1名、副科级督查专员1名，不内设科室。目前，设局长1名、党委专职副书记1名、副局长2名、正科级督查专员1名、副科级督查专员1名。内设党政办公室、安全监管一室、安全监管二室。下属煤矿安全执法大队，驻矿安全监督员归煤矿安全执法大队管理。子长市工业和煤炭局编制了《2023年度全市煤炭企业安全监管执法计划》，焦家沟煤矿为C类矿井，划归监管一室管辖，每月组织开展1 次安全检查。2023年事发前，子长市工业和煤炭局对焦家沟煤矿独立开展检查2次，查处各类隐患40条,行政处罚162.4万元。《中共子长市委办公室子长市人民政府办公室关于调整煤矿安全生产联系包保工作人员的通知》(子政办发〔2023〕6号),子长市 落实了全市每一处煤矿的安全联系指导人、联系包保人、属地监管责任人、驻矿盯守人和安全巡查人员。
2023年2月28日起，各市级联系包保领导分别到所联系包保煤矿开展督查指导工作。2月28日，副市长李茂盛带队对中达焦家沟煤业有限公司进行督导检查;3月2日，市政府调研员杨明北检查中达焦家沟煤业有限公司。市工业和煤炭局19名驻矿监管干部于2023年2月28日全部到岗，实施驻矿监管，48名驻矿安监员驻矿盯守，对煤矿每日生产建设情况、领导带班情况、入井人数情况、隐患排查情况等进行督查检查。中达焦家沟煤业有限公司共实施驻矿监管12天(2.28-3.11)，期间矿井停产检修5天，正常生产7天，共计排查出问题隐患17条，已全部督查整改到位，未发现重大安全隐患。
2022年11月24日，子长市工业和煤炭局制定印发了《子长市煤矿驻矿安监员管理实施细则(试行)》，并向焦家沟煤矿派驻2名驻矿安全监督员李翔和叶春，负责日常安全监督工作。事故当天，驻矿安监员为李翔。驻矿安监员接受煤矿安全执法大队管理、监督和考核。
焦家沟煤矿驻矿安监员未严格按照《子长市煤矿驻矿安监员管理实施细则(试行)》要求履行安全监督职责，对煤矿安全生产状况掌握不清，不清楚煤矿进行瓦斯抽放管路气密性试验，对井下除采掘工作面以外区域检查较少，查阅2023年1至2月份驻矿工作日志，驻矿盯守未反映任何问题隐患，记录流于形式，煤炭局对驻矿安监员管理不到位，内部分工明确、职责不清。
二、事故发生经过、事故救援情况和应急处置评估情况
(一)事故发生经过
2023年3月21日22时50分，焦家沟煤矿机掘二队队长石军朝主持召开零点班班前会，当班出勤跟班副队长邓国均、班长宋永雷、柳志超、王义、梁运志等11人。石军朝安排：班长宋永雷带领工人柳志超、王义、梁运志3人对5309轨道顺槽瓦斯抽放管路进行气密性试验，副班长王明华带领其他工人到四采区吊装风筒。张虎山为当班巡检安检员，生产副总兼调度室主任李新国为带班矿领导。
23时50分，宋永雷、王义、柳志超、梁运志先后到达5309轨道顺槽作业地点，4人准备好打压用的高压胶管、截止阀等工具，宋永雷安排王义、柳志超负责管路打压及5309轨道顺槽0-300米段管路检查工作，自己与梁运志负责试验完毕操作泄压阀门泄压及其余管路检查，巡检安检员张虎山路过时询问了当班工作任务。随即柳志超、王义2人在一水平回风大巷距5309轨道顺槽36.2m的压风管路三通处开始连接高压胶管准备打压。宋永雷、梁运志、张虎山3人沿5309轨道顺槽向里行进约650m，宋永雷、梁运志到达作业地点，张虎山则继续向里检查。梁运志在管路末端安装好泄压用截止阀后，宋永雷通过声光信号器(含通话功能)通知柳志超、王义2人开始打压。打压几分钟，梁运志发现约450米法兰连接处漏气，随即通知班长宋永雷让柳志超、王义停止打压。打开截止阀泄压后，2人对漏气处法兰胶垫更换并重新紧固，随后继续进行打压试验，发现该法兰处仍然漏气，宋永雷、梁运志2人再次对该处进行了维修。
2时15分左右，宋永雷通过声光信号器通知外面2人继续打压。持续打压约30分钟，王义、柳志超2人听到防火墙向里有漏气声，王义通过声光信号器告知宋永雷该情况，并让打开截止阀泄压。随后王义便去三通处关闭阀门，柳志超独自去检查处理漏气管路。王义关闭阀门后返回至一水平回风大巷与5309轨道顺槽交岔处时，听到“嘭”的一声，瞬间煤尘扬起，巷道内什么也看不清楚，被一股气浪推出约6米远后跌倒，等王义爬起来后一边往里走一边喊，无人回应。向内走了约20m，王义发现柳志超侧倒在地上，头向巷道里段、面朝瓦斯抽放管，瓦斯抽放管路爆裂。王义上前查看，发现柳志超嘴角有血流出，人已失去意识。
(二)事故救援情况
事故发生后，王义立即跑到风门外猴车机尾调度电话处向机掘二队值班人员张童童汇报。随后返回事发地点，通过附近的声光信号器向里面宋永雷2人求救。约5分钟后，宋永雷、梁运志先后到达事故地点，宋永雷呼唤柳志超，柳志超无应答。随即宋永雷赶到调度电话处分别向队长石军朝和调度室值班调度员张志杰汇报了情况，并要求联系救援车辆。随后宋永雷、王义、梁运志3人找来矿车、风筒布等救援材料，赶来救援的王明华，安检员张虎山等五人一起将柳志超抬到矿车上往外运送，在风门处遇到跟班副队长邓国均领着四五个工人前来帮忙，便一起推着矿车往外走。约3时35分，矿车到达井底。3时50分左右，伤员升井后立即送往子长市人民医院进行抢救，4时20分左右，到达医院，经医生检查确认，伤员已死亡。
(三)事故应急处置评估情况
事故发生后，现场作业人员立即向附近人员求助、开展自救，煤矿值班领导接报后迅速启动应急预案，未贻误抢救时机，未造成次生事故。经公安机关核实当班入井人数53人，安全升井52人。
(四)事故报告情况
3月22日4时20分左右，确定人员死亡后，办公室主任韩涛立即打电话报告矿长和国瑞。4时30分，和国瑞分别向子长市工业和煤炭局、国家矿山安全监察局陕西局汇报了事故情况。4时37分，子长市工业和煤炭局向国家矿山安全监察局陕西局、延安市应急管理局、子长市委办、政府办和应急管理局上报了事故情况。
(五)事故善后处置情况
在子长市人民政府领导下，焦家沟煤矿积极开展遇难人员家属安抚和赔偿工作，2023年3月31日，焦家沟煤矿与遇难人员家属签订赔偿协议，遇难人员善后事宜处理完毕。
三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失和事故类别
经调查核实本起事故造成1人死亡。死者柳志超，男，汉族，34岁，高中文化，身份证号130523198812073019，河北省邢台市内丘县柳林镇小石河子村人，掘进工。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等标准和有关规定统计，事故共造成直接经济损失175万元。依据煤矿伤亡事故分类规定，本起事故为其他事故。
四、事故发生的直接原因、间接原因和事故性质
(一)直接原因
矿井将不符合公称压力强度要求的管路作为瓦斯抽放管使用，在对瓦斯抽放管进行气密性试验的过程中瓦斯抽放管连接法兰处漏气，现场作业人员违反安全技术措施在瓦斯抽放管未泄压完毕的情况下用梅花扳手紧固漏气的法兰螺丝，维修过程中管路受力失衡爆裂，作业人员被喷出的冲击波击中，导致事故发生。
(二)间接原因
1.安全生产责任落实不力，管理制度执行不严格。一是设 备材料管理混乱，管路采购把关不严。采购人员在未充分掌握瓦斯抽放管路公称压力要求的情况下即与生产厂家签订加工定制合同，且合同未明确产品具体型号、使用范围等内容，管路到货后也未认真对管路相关证件进行审核;二是管路使用过程中管理缺失，未制定管路使用过程的管理制度，未明确管路使用回收的责任主体，管路发放后的使用情况漏管;三是日常维护保养不到位，涉事管路作为瓦斯抽放管多年重复使用，维护、保养、储存不当，外表存在多处划痕。四是《安全技术措施审批制度》《安全风险分级管控和事故隐患排查治理双重预防机制制度》《安全培训教育制度》《安全监督检查制度》等制度未严格执行，安全生产责任未落到实处。
2.现场安全管理差，违章冒险作业。一是风险研判不全面，未分析辨识出5309轨道顺槽瓦斯抽放管路气密性试验期间存在的抽放管路爆裂伤人风险。二是工人违章冒险作业。现场作业人员在对安装好的瓦斯抽放聚乙烯管(PE-KM0.8/315)加压测试密闭性能发现漏气后，未按照“先停止供气、放压，然后对管路检查维修”的要求处理，违规冒险作业。三是现场监督管理缺失。瓦斯抽放管路加压测试现场只有两名工人作业，当班跟班负责人、安全员没有进行现场安全监督检查。四是瓦斯抽放管路敷设未实现专业队伍化。瓦斯抽放管路敷设安装、加压测试等工作未明确瓦斯抽放队等专业队伍来执行，而是由机掘二队等生产区队执行，作业人员不固定，操作规程不熟练，增大了安全风险。
3.技术管理有漏洞，技术人员业务素质低。一是安全技术规范掌握不清，全矿无一人掌握“用于抽放瓦斯用途的管材，其公称压力不得小于1.0MPa”的要求;二是安全技术措施编制不科学，安全技术措施中气密性试验工艺选择不合理，未选择更安全的逐级加压方式，也未对打压压力监测、专人安全监护提出要求;三是安全技术措施审批把关不严，未严格执行安全技术措施会审制度，审查人员未发现安全技术措施中存在的问题并提出修改意见;四是安全技术措施执行有差距，现场作业工人未严格执行安全技术措施中泄压完毕后方可检修的相关要求;五是风险分析研判不到位，未分析辨识出5309轨道顺槽瓦斯抽放管路气密性试验期间存在的抽放管路爆裂伤人风险。
4.安全教育培训效果差，职工安全意识淡薄。一是安全技术措施培训走过场，利用班前会的短暂时间对安全技术措施进行了宣贯，多数工人对安全技术措施内容掌握不清，仅是在学习记录上签名;二是安全教育不到位，现场作业人员对作业环境的安全风险辨识能力不够，遵章守纪作业意识薄弱，自保互保意识差;三是相关涉事人员对国家标准、行业标准、安全技术规范等内容学习不到位 。
5.安全监管存在不足。一是驻矿安检员履职不到位，对煤矿安全生产状况不掌握;二是安全监管分工不清晰，对驻矿安监员管理不到位。
五、事故责任及处理建议
(一)建议免于追究责任人员(1人)
1.柳志超，男，1988年12月出生，群众，机掘二队掘进工。安全风险辨识能力不足，安全自保意识差，违反《安全技术措施》规定在管路未泄压的情况下，擅自对漏气的管路进行维修处理，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。
(二)建议给予党纪政务处分及行政处罚的企业人员(15人)
1.王义，男，1989年2月出生，群众，机掘二队掘进工。未正确履行工作职责，没有按照班长宋永雷安排“王义、柳志超负责管路打压及5309轨道顺槽0-300米段管路检查工作”要求，共同开展漏气检查维修，安全互保意识差，对违柳志超章处理管路漏气未制止,对事故负有主要责任。
建议由焦家沟煤矿依照相关规定，对其解除劳动合同。
2.宋永雷，男，1985年8月出生，群众，机掘二队当班班长，负责当班安全生产工作。未正确履行安全生产岗位职责，对本班组的职工安全教育不到位，对职工的违章冒险作业行为疏于管理，对本次事故发生负有重要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条的规定，建议由焦家够煤矿给予其撤职处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予警告，并处罚款政务记过8000元。
3.张虎山，男，1969年1月出生，群众，当班巡检安检员，负责当班5309轨道顺槽和5312综采工作面安全巡检工作。未正确履行安全生产岗位职责，安全检查工作安排不当，未对有人作业气密性试验进行重点关注，导致对工人违章冒险作业行为失察，对本次事故发生负有重要责任。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议由考核发证部门撤销其特种作业操作证，调离安检员岗位;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处罚款7000元。
4.邓国均，男，1975年2月出生，群众，机掘二队当班跟班副队长，负责当班机掘二队的安全生产工作。未正确履行安全管理职责，作为当班跟班队长，对本班工作安全重点事项不清楚，当班未对5309轨道顺槽气密性试验现场检查过，对本次事故发生负有重要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条的规定，建议由焦家沟煤矿给予其记过处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予警告，并处罚款9000元。
5.羊亮亮，男，1988年1月出生，群众，生产技术科技术员，专职负责机掘二队技术工作。未认真履行安全生产岗位职责，安全技术规范掌握不清，安全技术措施编制不科学、宣贯不认真，对本次事故发生负有重要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条的规定，建议由焦家沟煤矿给予其记大过处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予警告，并处罚款9000元。
6.智雷军，男，1981年10月出生，群众，焦家沟煤矿供应科科长，负责矿井物资采购供应工作。未正确履行职责,未严格执行生产安全设备采购制度，对瓦斯抽放管路采购把关不严，未按有关规定要求采购瓦斯抽放管路，对所采购瓦斯抽放管路生产厂家，冒用瓦斯抽放管路标志，伪造产品合格检验报告失察，对本起事故负重要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项、第十七条第二款规定，建议由焦家沟煤矿给予其记大过处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证，并处上年年收入(162897元)百分之三十的罚款，共计48869元。
7.石军朝，男，1986年4月出生，群众，焦家沟机掘二队队长，负责机掘二队全面工作。未正确履行安全管理职责，作为区队负责人对自己应当履行的职责不清楚，疏于对区队管理，对本队所从事工作的安全风险缺乏分析预判，职工安全教育培训不到位，安全技术措施审批把关不严，对本次事故发生负有重要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条的规定，建议焦家沟煤矿给予其撤职处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其安全知识和管理能力考核合格证3个月，并处上一年年收入(246410元)百分之三十的罚款，即罚款73293元。
8.李新国，男，1963年4月出生，中共党员，焦家沟煤矿生产副总兼调度室主任，事故当班带班领导，协助生产矿长工作，负责生产调度、井下安全验收、平衡协调矿井生产等工作。未正确履行职责，作为带班矿领导对当班井下重点工作(管路打压)不掌握，未进行安全监督检查，对本起事故负有重要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项、第十七条第二款规定，建议由焦家沟煤矿给予其撤职处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证3个月，并处上年年收入(219219元)百分之二十的罚款，即罚款43843元。
9.李长海，男，1967年7月出生，群众，焦家沟煤矿安全副总兼安检科科长，协助安全矿长工作，负责安全生产监督、安全风险管控和隐患排查、工程质量验收和安全培训等工作。未认真履行职责，安全风险管控工作不全面，未组织对瓦斯抽放管路气密性试验期间存在的抽放管路爆裂伤人风险进行研判，安全技术措施培训贯彻学习流于形式监督检查不到位，对安检员管理不细，对本起事故负有重要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项、第十七条第二款规定，建议由焦家沟煤矿给予其记过处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证1个月，并处上年年收入(225780元)百分之二十五的罚款，即罚款56445元。
10.徐峰岐，男，1985年7月出生，群众，焦家沟煤矿生产技术科负责人，负责矿井生产技术管理工作。未认真履行职责，对矿井瓦斯抽放管路气密性试验安全技术措施审批把关不严，督促落实不到位，对本起事故负有重要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项、第十七条第二款规定，建议由焦家沟煤矿给予其记过处分，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证3个月，并处上年年收入(182950元)百分之二十的罚款，即罚款36590元。
11.秦月明，男，1967年3月出生，中共党员，焦家沟煤矿生产副矿长，负责矿井采掘管理工作。未认真履行职责，对矿井现场安全管理不到位，劳动组织安排不合理，指导分管科室工作安排不细致，对本起事故负有重要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项、第十七条第二款规定，建议由焦家沟煤矿给予其警告处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证1个月，并处上年年收入(224150元)百分之二十的罚款，即罚款44830元。
12.闫春保，男，1966年2月出生，群众，焦家沟煤矿安全副矿长，负责矿井安全生产、质量监督检验、隐患排查治理、风险管控和安全教育培训等工作。未认真履行职责，对矿井安全检查，安全生产教育培训，隐患排查治理，风险管控措施等工作落实不力，存在漏洞，对本起事故负有重要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项、第十七条第二款规定，建议由焦家沟煤矿给予其警告处分;《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证1个月，并处上年年收入(306826元)百分之二十的罚款，即罚款61365元。
13.杜正虎，男，1973年2月出生，群众，焦家沟煤矿总工程师，负责矿井技术管理和“一通三防”等工作，分管安检科和通风科。未认真履行职责，对煤矿技术管理不细致，瓦斯抽放管路技术要求、参数不清楚，安全技术措施审批把关不严，对本起事故负有重要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项、第十七条第二款规定，建议由焦家沟煤矿给予其记过处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证3个月，并处上年年收入(294840元)百分之三十的罚款，即罚款88452元。
14.和国瑞，男，1976年9月出生，中共党员，焦家沟煤矿矿长(2023年2月担任)，负责矿井生产安全全面工作。未认真履行职责，对煤矿安全生产主体责任落实不到位，安全制度执行不严格，安全基础管理不到位，职工安全培训不到位，安全生产风险管控和事故隐患排查治理不细致等问题失察，且2018年时任副矿长，分管机电设备，对所采购瓦斯抽放管路入库、验收把关不严，对本起事故中负有重要责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项、第十七条第二款规定，建议由焦家沟煤矿给予其记过处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，建议处上年年收入(303062元)百分之四十的罚款，即罚款121225元。
15.牛中平，男，1966年7月出生，中共党员，焦家沟煤矿董事长，负责公司全面安全生产管理工作，2023年1月份前兼任矿长。未正确履行职责，督促落实各级安全生产责任制不力，对物资采购流程、设备出入库管理机制存在漏洞，矿井开展安全风险分级管控和事故隐患排查治理不到位等问题失察，对本起事故负有重要责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，建议处上年年收入(377663元)百分之四十的罚款，即罚款151065元。
(三)建议给予党纪政务处理的公职人员(4人)
延安市纪委监委对涉及公职人员作出如下处理：子长市工业和煤炭局(4人)
1.李翔，男，1984年3月出生，群众，子长市政府派驻焦家沟煤矿驻矿安监员，负责煤矿日常安全监督工作。未能严格按照要求履行安全监督职责，对煤矿安全生产状况掌握不清，未能及时发现并纠正煤矿工作人员违规作业行为，对本次事故发生负有直接监管责任，给予李翔诫勉谈话处理。
2.贾瑞，男，1987年11月出生，中共党员，子长市煤矿安全执法大队副队长，负责驻矿安监员日常管理、考核工作。未能正确履行工作职责，对驻矿安监员的履职情况监管不到位，未严格按照规定督促检查指导驻矿安监员认真履行日常安全监督职责，对事故发生能负有主要领导责任，给予贾瑞诫勉谈话处理。
3.宋建兵，男，1969年6月出生，中共党员，子长市工业和煤炭局正科级督查专员，指导煤矿安全监管工作。履行指导煤矿安全监管工作职责不力，疏于管理，对监管片区科室业务指导不到位，对该局驻矿安监员履行安全监督职责不到位等问题失察，对事故发生负有主要领导责任，责令宋建兵作出检查。
4.李东银，男，1972年1月出生，中共党员，子长市工业和煤炭局局长，负责局行政、党委全面工作。未能正确履行工作职责，对局业务分工不明确，职责不清，对辖区煤矿安全失察工作重视程度不够，疏于管理，对该局相关部门履行安全监督职责不到位等问题失察，对事故发生负有重要领导责任，给予李东银批评教育。
(四)对事故责任单位的处理建议
1.焦家沟煤矿发生一起生产安全责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定，建议给予焦家沟煤矿罚款人民币70万元。责成焦家沟煤矿向子长市工业和煤炭局作出书面检查。
2.针对山东腾远向焦家沟煤矿提供虚假的安标定型检验报告的违法行为，建议移交子长市公安局立案调查;针对山东腾远将不能用于瓦斯抽放使用的PE-KM0.8/315(MPE100)煤矿用聚乙烯管路打上红色标识线，对煤矿使用造成错误引导的违法行为，建议移交子长市市场监督管理局依法查处。
六、事故防范和整改措施
(一)提高政治站位，树牢“两个至上”安全理念。各级党委政府、各有关部门和煤矿企业要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述和指示批示精神，树牢“两个至上”价值理念，提高红线意识，强化底线思维，采取有效措施，切实加强煤矿安全工作。
(二)强化主体责任落实，严格规范管理。煤矿企业要建立健全全员安全生产责任制，完善安全生产规章制度、操作规程，明确各岗位的责任人员、责任范围等内容，特别是要完善设备材料选择、采购、使用、维护保养等方面的制度，加强监督考核，认真开展安全风险分级管控，隐患排查治理，持续改进安全生产管理，不断适应煤矿安全治理体系和治理能力现代化要求，确保责任落实，强化安全培训教育，增强法治意识和安全意识，做到自觉依法依规组织生产，自觉抵制违章冒险作业。
(三)加强现场安全管理，杜绝违章作业。煤矿要狠抓现场安全管理，特别对重点作业环节和场所要落实全员、全过程安全管理，确保规程措施在生产现场得到有效落实，杜绝出现违章违规作业行为。进一步强化带班领导、跟班区队长和安检员等现场管理人员的责任意识，切实落实现场安全管理责任。
(四)加强技术管理，提高管理水平。健全完善以总工程师为首的安全技术管理体系，定期分专业分业务开展有针对性的专项培训学习，加强对负责领域国家法律法规规范的掌握，从根本上杜绝因技术规范掌握不清造成事故隐患发生的可能性。
(五)提高履职能力，落实责任，做好煤矿安全监管工作。子长市人民政府及其相关部门，要坚持“谁主管、谁负责”、“谁执法、谁负责”的原则，严格贯彻落实上级有关煤矿安全生产的法律法规及决策部署，发挥好驻矿安全监督员驻矿盯守作用，强化安全监督检查，细化包保责任，依法严厉打击煤矿违法违规生产建设行为，定期会商、分析研判煤矿存在的突出问题，坚持煤矿隐患排查治理，落实煤矿重大隐患挂牌督办，坚决防范和遏制煤矿事故发生
子长县中达焦家沟煤业有限责任“3·22”
其他事故调查组
2023年5月20日
