2023年4月9日2时50分许，吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟含铜黄铁矿发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失135万元。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》(主席令第88号)、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)规定，经县人民政府批准，成立了托克逊库米什吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟含铜黄铁矿“4·9”一般顶板事故调查组(以下简称“事故调查组”)，由县应急管理局牵头，托克逊县人民政府副县长蒋颖同志任组长，县政府党组成员、工业园区党工委副书记、管委会主任邢强同志任副组长，县纪委监委、公安局、人社局、总工会派员参加，对该起事故进行了调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、现场测量、调查取证、查阅资料、综合分析等，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，指出了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强事故防范的措施和改进工作的建议。
一、事故单位基本情况
(一)矿井基本情况
吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟含铜黄铁矿位于托克逊县城以东向南80°,距离110km，在库米什镇辖区内。矿山开采方式为地下开采，开采顺序总体采用自上而下开采。开拓方式为主、副斜井开拓，主斜井主要承担提升矿石的任务，斜井坡度30°，副斜井主要承担矿井作业人员、材料的提升任务，斜井坡度30°。主副斜井内设置人行踏步和扶手，作为矿井安全出口，斜井与中段车场采用斜井吊桥连接。主、副斜井已开拓至905m水平。采矿方法为上向水平分层干式充填采矿法，边开采边回填。通风方式为对角抽出式通风。排水系统为三泵两管，一站式抽排水。提升系统选用单绳缠绕式JK-2.5/20型提升机。六大系统建设完善。矿井生产规模20万吨/年，矿区面积11.096平方公里。
(二)持证情况
营业执照统一社会信用代码：xxxxxxxxx，营业期限：长期。公司类型：股份有限公司。法定代表人：黄兆明。成立日期：2007年6月26日。注册资本：xxxx万元整。经营范围：矿山勘探、开采(硫铁矿、铜矿)，工业硫酸，普通货物运输，矿产品加工销售。采矿许可证号：xxxxxxxxxx，有效期：自2022年12月22日至2027年12月22日，采矿权人：吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司，矿山名称：吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟含铜黄铁矿。安全生产许可证号：(吐)FM安许证字(2022)18号，有效期：2022年10月9日至2025年10月8日。
黄兆明，吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司董事长、法定代表人，负责矿山全盘工作;李明生，吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司党支部书记，负责公司党建工作;刘浪，矿长，全面负责矿山安全生产管理工作;王超，矿山安全总监，中级注册安全工程师，负责矿山安全生产管理工作;刘小滨，总工程师，全面负责矿山安全生产技术管理工作;张茳，安全副矿长，负责矿山安全管理工作;唐洪湘，生产副矿长，负责矿山生产管理工作;何小明，机电副矿长，负责矿山机电运输安全管理工作;王彦杰，安全科科长;张亚东，生产技术科科长;孙洪均，机电科科长;王天行，专职安全员;蓝华生，专职安全员。
矿山企业设有安全科、生产技术科、机电科、行政办公室、财务科。矿井实行“两班”工作制，白班8:00至12:00、13:00至17:00，夜班20:00至24:00、1:00至5:00。事故当班带班矿领导是总工程师刘某某，当班无专职安全员。
二、事故发生经过及救援情况
2023年4月8日夜班，带班矿领导刘某某(脱岗)，当班入井作业人员26人，东采场16人，西采场作业人数10人，掘进台车司机1人，台车副手2人，铲运车司机3人，辅助工2人，放矿工1人，值班长1人。
2023年4月8日20时许，值班长王某某在井口待班室召开西采场员工班前安全会议，在班前会上告知作业风险、安全注意事项，并对当班作业人员进行作业分配。
4月8日21时许，当班工人到达西采场按照值班长王某某的工作安排进行作业。安排2人(毕某、左某某)在2号矿体进行洒水、排险作业。
4月9日0时许，值班长王某某下达停工指令，西采场所有员工到二中段休息室就餐休息。
1时左右作业人员陆续进入西采场恢复作业。毕某、左某某在架设完1号矿体西部风水管、电缆线后，按照值班长王某某的安排到一号矿体中部爆破点(白班爆破)进行排险作业(敲帮问顶)。
1时30分许，毕某、左某某到达1号矿体中部爆破点做好前期准备工作开始进行排险作业。毕某负责排险，左某某负责观察，自西向东依次进行敲帮问顶。
2时50分许，在检查顶板时发现顶板有细小裂缝，排险员毕某对着裂缝顶板进行撬毛，连续撬毛几分钟，见顶板石块未垮落，便放弃撬毛，继续自西向东进行帮部撬毛作业。观察员左某某观察到顶板开始掉落细渣岩粉，立即呼叫拉扯排险员毕某逃离，排险员毕某躲闪不及被垮落石块砸中背部。左某某见状立即呼叫附近作业人员洪某某前来进行救援，两人到达现场因无法搬动石块，又叫来附近作业人员向某某、田某某进行帮助救援，随后陈某赶到，多人仍然无法搬动石块。
3时许，陈某到达东采场(东西采场相距500米)叫人进行救援，在二中段运输巷道碰见西采场值班长王某某，告知西采场出事，然后到东采场叫人。王某某立即赶往西采场事发点。
3时20分许，东采场值班长王某某带领王某某等7人赶到西采场事发点，随后众人撬起石块，东采场值班长王某某将伤者(毕某)拉出，立即安排人员给伤者(毕某)盖上棉衣保暖，并安排陈某给调度室汇报事故情况。随后，现场救援人员用铁梯做成简易担架把毕某送往一中段车场，用平板车把毕某运送出井。
2时32分许，调度室打电话向安全副矿长张某汇报事故情况，张某立即打电话向董事长黄某某和矿长刘某汇报，随后赶到井口开展救援，矿长刘某电话通知安全总监王某和安全科长王某某赶赴现场救援，3时5分左右，黄某某、刘某、王某、王某某先后到达井口，矿长刘某安排安全总监王某和安全科长王某某下井到现场实施救援，并电话通知办公室主任冯某某打120急救中心电话救援、安排车辆等待救援。安全总监王某和安全科长王某某下井在一中段车场碰到伤者(毕某)和救援人员，叮嘱救援人员立即护送毕某升井后，组织井下所有人员停止一切作业有序升井。
3时40分左右，救援人员护送伤者(毕某)升井，吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司主要负责人黄某某和刘某安排安全副矿长张某和办公室主任冯某某将伤者(毕某)送往盐场。4时30分许，在盐场与120救护车汇合后将伤者(毕某)转送到救护车上，经抢救无效死亡。
三、事故发生的原因和事故性质
(一)直接原因
排险作业人员违章作业，违反企业制定的《撬毛作业安全操作规程》，顶板检查不周，处理浮石操作方法不当，在明知顶板存在裂缝易发生垮落情况下，仍然继续对边帮进行撬毛作业，顶板突然垮落，造成人员受伤，送医后经抢救无效死亡，是造成该起事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1.企业安全生产主体责任落实不到位。一是企业带班矿领导履职不到位，擅自脱岗。未严格落实《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》(原国家安全生产监督管理总局34号令)要求，对重点部位、关键环节巡查检查不到位，对排险等危险作业未安排安全管理人员在现场监督。事发当班带班矿领导总工程师刘某某23时10分左右升井，至事故发生时，仍然在宿舍休息，脱离工作岗位;二是该企业主要负责人和安全管理人员安全生产意识薄弱，存在“重生产轻安全”思想，事故当班未安排专职安全员下井跟班检查。未对事故发生当班排险等危险作业进行现场盯守。三是安排非矿领导职务人员入井带班。该企业安排四名矿长助理(王某某、张某某、孙某某、赵某某)下井带班。
2.企业安全管理混乱，职责不清。一是企业存在专职安全员兼职班组长现象，矿山安全管理机构安排专职安全员蓝某某到东采场担任班组长，导致企业仅有一名专职安全员，无法做到两班均有专职安全员下井跟班;二是部分矿山安全生产管理人员对井下作业情况不熟悉，机电副矿长(3月下旬到岗)、生产副矿长(4月5日到岗)等安全管理人员到岗时间不长，对矿山存在的风险隐患辨识不清;三是安全管理机构形同虚设，个别管理层人员对下属人员工作内容等情况不清楚。安全科科长对专职安全员蓝某某在东采场担任班组长不了解、对专职安全员入井跟班分工情况不了解、对专职安全员是否入井带班不了解;四是撬毛作业等安全操作规程可操作性不强，致使“三违”作业现象突出，排险作业人员违章冒险作业，未安排监护人员及时纠正和制止违章作业行为。
3.企业安全隐患排查整治不到位。一是企业开展岁末年初矿山安全专项整治及重大事故隐患专项整治效果不明显，自查自改工作流于形式，尤其是安全管理人员和专职安全员履行安全监管职责不到位，未做到及时发现并消除事故隐患;二是企业对矿山帮扶指导反馈的问题隐患、提出的安全风险和管控建议落实不到位，未及时优化顶板管理方法及处理浮石操作方法，导致顶板垮落造成人员被压。
4.企业安全教育培训流于形式，浮于表面。一是企业未严格按照三级(公司级、区队级、班组级)教育培训内容对职工进行系统培训，职工安全意识淡薄，风险辨识能力差，自保互保意识不强;二是企业对新入职员工(左某某)未进行区队和班组级教育，对转岗职工(毕某，4月1日前为铲运机司机，后转岗为辅助工)未进行班组级教育，在未对新入职职工和转岗职工进行系统岗前培训条件下，安排新入职员工和转岗职工从事排险作业，且未按照《金属非金属矿山安全规程》(GB 16423-2020)要求，安排从事地下矿山作业2年以上的老工人对新工人进行传帮带。
5.未按采场单体设计作业。一是吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟矿山+1115m水平中段采场单体设计(以下简称单体设计)规定：“工作面作业循环采用二八制，每日作业时间为8:00-24:00”，企业实际0时之后仍然安排作业人员井下作业;二是单体设计采场排险作业规定：“出现较大裂隙时可放顶来避免冒顶”，但未明确放顶工艺及安全技术措施;三是单体设计采场回采作业和地压管理规定：“除了班组长的正常检查和排险外，矿级、工段要指定专人负责，跟班作业，定时进行检查，落实敲帮问顶措施”，该企业未落实此项规定。
6.顶板裂隙发育，岩体强度低。事故发生地点岩石节理裂隙发育，节理相互交错，顶板节理形成三角关系。岩石性质属于硅化石英片岩，石英含量较多，岩石脆性较强，容易断裂。事发作业面白班17时30分爆破作业，夜班2时30分进行排险作业，顶帮暴露时间长，面积大，采矿方法或采场参数设计不合理，顶板管理方法不当，作业人员疏忽大意。
(三)事故性质
经事故调查组认定，托克逊县库米什吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟含铜黄铁矿“4·9”一般顶板事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
(一)对事故有关责任人的处理建议
1.免于追究责任人员(1人)
毕飞，群众，事发当班辅助工，违反企业制定的《撬毛作业安全操作规程》。在明知顶板有裂缝情况下冒险进行帮部排险作业，顶板突然垮落，导致事故的发生，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。
2.对事故其他有关责任人的处理建议(9人)
(1)王文达，群众，吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟含铜黄铁矿当班值班长，未督促落实企业重大危险源安全管理措施，未及时排查生产安全事故隐患并提出改进措施，未制止和纠正违反操作规程作业行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第三、五、六款之规定，对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议对其处19370元(壹万玖仟叁佰柒拾元整)的罚款(上一年年收入百分之二十计)。
(2)王彦杰，群众，吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟含铜黄铁矿安全科科长，未督促落实企业重大危险源安全管理措施，未及时排查生产安全事故隐患并提出改进措施，未制止和纠正违反操作规程作业行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第三、五、六款之规定，对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议对其处17970元(壹万柒仟玖佰柒拾元整)的罚款(上一年年收入百分之二十计)。
(3)何小明，群众，吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟含铜黄铁矿机电副矿长，未督促落实企业重大危险源安全管理措施，未及时排查生产安全事故隐患并提出改进安全生产管理建议，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第三、五款规定，对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议对其处22356元(贰万贰仟叁佰伍拾陆元整)的罚款(上一年年收入百分之二十计)。
(4)唐洪湘，中共党员，吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟含铜黄铁矿生产副矿长，未督促落实企业重大危险源安全管理措施，未及时排查生产安全事故隐患并提出改进安全生产管理建议，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第三、五款规定，对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议对其处23570元(贰万叁仟伍佰柒拾元整)的罚款(上一年年收入百分之二十计)。
(5)张茳，群众，吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟含铜黄铁矿安全副矿长，未督促落实企业重大危险源安全管理措施，未及时排查生产安全事故隐患并提出改进安全生产管理建议，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第三、五款规定，对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议对其处39966元(叁万玖仟玖佰陆拾陆元整)的罚款(上一年年收入百分之三十计)。
(6)刘小滨，群众，吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟含铜黄铁矿总工程师，事发当班带班矿领导，未督促落实企业重大危险源安全管理措施，未检查企业安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患并提出相应管理建议，未对井下重点部位、关键环节的生产作业进行检查巡视，对井下安全生产情况不清楚，未及时制止和纠正违反操作规程作业行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第三、五、六款之规定;安全生产意识淡薄，“重生产轻安全”思想严重，对带班矿领导职责不明确，“三管三必须”落实不到位，带班期间擅自脱岗，违反了《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》第十条第一、二款之规定;事故调查期间，故意隐瞒脱岗事实，妨碍事故调查，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十六条第五款之规定，对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议对其处53255元(伍万叁仟贰佰伍拾伍元整)的罚款(上一年年收入百分之五十计)并暂停安全生产有关资格3个月。
(7)王超，群众，吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟含铜黄铁矿安全总监，未严格履行安全管理职责，未对排险作业工作面开展危险源辨识和评估，未组织排查排险作业工作面安全事故隐患并提出改进安全生产管理的建议，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三、五款之规定，对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议对其处38520元(叁万捌仟伍佰贰拾元整)罚款(上一年年收入百分之三十计)。
(8)刘浪，群众，吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司彩花沟含铜黄铁矿矿长，安全生产第一责任人，未认真履行安全管理职责，未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对矿井安全生产督促、检查不到位，未督促检查本单位的安全生产工作及时消除安全事故隐患，未能严格落实职工安全教育培训，学习考核流于形式，从业人员不能熟练掌握本岗位的安全操作规程和安全防护措施，在实际作业中不能严格按作业规程操作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五款、第二十八条之规定，对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议对其处52292元(伍万贰仟贰佰玖拾贰元整)罚款(上一年年收入百分之四十计)。
(9)黄兆明，群众，吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司董事长、总经理、法定代表人，安全生产第一责任人，未认真履行安全管理职责，未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对矿井安全生产督促、检查不到位，未督促检查本单位的安全生产工作及时消除安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五款之规定，对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定，建议对其处56491元(伍万陆仟肆佰玖拾壹元整)罚款(上一年年收入百分之四十计)。
(二)对事故责任单位的处理建议
吐鲁番雪银金属矿业股份有限公司，未严格落实安全生产主体责任，对事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，对该公司给予80万元(捌拾万元整)的罚款。
(三)对安全监管部门的处理建议
1.库米什镇作为属地监管部门，属地监管责任落实不到位。未深刻吸取内蒙古阿拉善左旗露天煤矿“2·22”坍塌事故、新疆伊犁哈萨克自治州伊宁县西部黄金伊犁有限责任公司“12·24”坍塌事故教训，落实上级党委、政府关于安全生产监管工作部署和要求不力;对属地企业安全生产工作疏于管理，开展安全生产大排查大整治活动不深入、不细致，安全检查频次少，事故发生前仅对企业开展1次安全检查;未认真履行属地企业安全生产状况监督检查职责。建议由县政府安全生产分管领导对库米什镇党委、政府主要负责人进行提醒谈话。
2.托克逊县应急管理局作为行业主管部门，安全监管职责履行不到位。未深刻吸取内蒙古阿拉善左旗露天煤矿“2·22”坍塌事故、新疆伊犁哈萨克自治州伊宁县西部黄金伊犁有限责任公司“12·24”坍塌事故教训，开展安全生产大排查大整治活动不深入、不细致;执法检查不深入、不全面，对企业安全培训教育工作检查形式单一;对国家、自治区矿山安全帮扶指导反馈问题隐患、提出的安全风险及管控措施督促整改落实不到位。建议由县政府安全生产分管领导对县应急管理局党政主要负责人进行提醒谈话。
五、事故防范措施及建议
(一)深刻吸取事故教训，全面开展事故隐患排查整治。一要深刻吸取事故教训，分析事故发生原因，从管理体制和规章制度落实等方面深入查找和反思本企业安全管理方面存在的突出矛盾和问题。矿山企业主要负责人要亲自部署开展一次针对安全生产规章制度、岗位责任制及安全操作规程等制度措施与现场管理脱节、不能指导现场实际等问题的专项整治行动，进一步建立健全安全生产规章制度、岗位责任制和安全操作规程;二要严格落实《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》(原国家安全生产监督管理总局第16号令)和企业制定的安全事故隐患排查治理制度，对照《金属非金属矿山安全规程》(GB 16423-2020)、《金属非金属矿山重大事故隐患判定标准》(矿安〔2022〕88号)等规定认真开展安全隐患自查自改工作，尤其是要加强企业重大事故隐患排查治理工作;三要根据矿床地质条件，合理选择采矿方法和采场布置。按照安全技术操作规程作业，建立正常的生产秩序和作业制度，加强采场顶板观察、检查，注意观测顶板冒落预兆，防止再次发生冒顶事故。
(二)强化安全管理能力，切实履行安全生产主体责任。一要建立健全安全管理体系。严格按照《关于加强非煤矿山安全生产工作的指导意见》的通知(矿安〔2022〕4号)、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(原国家安全生产监督管理总局令第30号)等文件要求，配齐配强安全管理人员、专业技术人员和特种作业人员;二要按照安全监管部门要求，常态化开展风险研判工作，结合矿山实际，从人员、机械、材料、施工工艺、作业环境等方面认真开展风险研判分析，提出并落实有针对性的安全措施，切实将风险管控在隐患形成之前;三要建立健全主要负责人和安全管理人员学习制度，定期组织以上人员对法律法规、部门规章、行业标准、规范性文件等有关资料的学习，切实增强安全管理和隐患排查治理能力。
(三)加强安全培训教育，切实提高职工安全防范意识。一要抓实抓细全员安全培训教育。严格按照《生产经营单位安全培训规定》(原国家安全生产监督管理总局令第3号)文件要求，做好三级安全培训教育，尤其是班组级教育，要加强岗位安全操作规程、危险源辨识、应急处置等内容的培训，切实提升岗位人员安全风险辨识能力、应急处置能力和安全操作技能，强化员工自身安全防范意识，有效防范各类生产安全事故的发生;二要加强新入职人员和转岗人员的安全培训教育，同时按照《金属非金属矿山安全规程》(GB 16423-2020)等文件要求，经考核合格后，由从事地下矿山作业2年以上的老工人带领工作至少4个月，熟悉本工种操作技术并经考核合格后方可独立工作;三要加强主要负责人、安全管理人员再培训再教育工作，确保安全管理人员具备安全生产专业知识。
(四)采取有效防范措施，切实加强作业现场安全管理。一要层层压实安全管理责任，进一步完善落实矿领导下井带班制度，严格按照《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》(原国家安全生产监督管理总局令第78号)的规定，落实与工人同上同下的工作要求，同时加强对重点部位、关键环节的巡查检查工作;二是压紧压实带班班组长、专职安全管理人员的责任，加强对敲帮问顶、顶板支护等危险作业的现场监督，及时纠正和制止违章作业行为。坚决杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律等“三违”现象的发生;三是坚持问题导向，要结合矿山实际，推行技术改造，针对敲帮问顶、顶板支护等矿山危险作业环节积极推进“机械化减人”工作，确保人身安全，提高企业的安全生产系数。
