内蒙古丹蒙得煤业有限责任公司鑫臻煤矿“4·1”机电事故调查报告
2023年4月1日09时37分,内蒙古丹蒙得煤业有限责任公司鑫臻煤矿(以下简称鑫臻煤矿)井下15111运输顺槽发生一起机电事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失284.116万元。
一、事故单位基本情况
(一)鑫臻煤矿概况
鑫臻煤矿位于鄂尔多斯市伊金霍洛旗，行政区域隶属于伊金霍洛旗乌兰木伦镇，为民营企业。2021年10月内蒙古博源煤化工有限责任公司湾图沟煤矿被内蒙古丹蒙得煤业有限责任公司收购，收购后更名为内蒙古丹蒙得煤业有限责任公司鑫臻煤矿，其主要股东有内蒙古赛蒙特尔煤业有限责任公司和RESOURCES INVESTMENT(H.K.)LIMITED(中文名称为香港资源投资有限公司)。内蒙古丹蒙得煤业有限责任公司注册资本金叁亿柒仟贰佰玖拾捌万元(人民币)，主要经营煤炭生产、洗选、销售等业务，现有员工971人。
煤矿采矿许可证号为C1000002010031110057659，有效期至2040年3月9日;营业执照统一社会信用代码为911506007678951297，营业期限自2005年2月3日至2035年2月3日;主要负责人安全生产知识与管理能力考核合格证号为140203196709293938，有效期至2026年1月31日;2022年9月7日内蒙古局以《关于内蒙古丹蒙得煤业有限责任公司鑫臻煤矿技术改造项目安全设施设计的批复》(矿安蒙〔2022〕62号)对鑫臻煤矿技术改造项目安全设施设计予以批复。2022年12月26日煤矿技改工程完成，目前正在进行联合试运转。
矿井核定生产能力450万吨/年，采用斜井开拓，工业广场内布置有1号主斜井、2号主斜井(原副斜井)、缓坡斜井、回风斜井。主运输采用胶带运输机，辅助运输采用防爆无轨胶轮车。矿井采用一个水平开拓全井田，共划分10个盘区，正在151盘区准备试生产;目前布置有1个综采工作面、3个掘进工作面。
煤矿设立了安全生产管理机构，配备了矿长、总工程师和分管安全、生产、机电的副矿长，另设副总工程师5名，设有调度室、安监部、生产技术部、机电运输部等部门。
(三)事故地点情况
事故发生在15111运输顺槽与15111辅回撤通道交叉口处，上述两条巷道分别服务于15111综采工作面回采运输和回撤，均为矩形巷道，15111运输顺槽设计巷高4m，巷宽5.8m;15111辅回撤通道设计巷高4m，巷宽5.6m。15111综采工作面为151北翼盘区首采工作面，2023年2月初工作面完成巷道掘进，事故发生时未开采，15111运输顺槽正在回收胶带。
(四)事故地点设备情况
事故地点有卷带机1台，刮板运输机1部，胶带机3部，其中正在使用的为15111辅回撤通道和15112辅回撤通道内的胶带机，15111运输顺槽内胶带机正在回收胶带。15111运输顺槽胶带机型号为DSJ80/40/2×90，带宽800mm，带速2m/s;液压卷带机型号为JY800/22，成卷最大直径1500mm，装机功率22kW，马达驱动转速≤8.48r/min，卷带芯长128.4cm，宽、高均为98mm，卷带速度0.06-0.67m/s。
二、政府部门监管情况
鑫臻煤矿日常安全监管工作由伊金霍洛旗能源局能源管理综合行政执法大队煤矿执法五中队负责。针对该矿，2023年计划检查12次，事故前已完成4次，查处隐患34条，涉及事故区域2条。2023年3月23日执法五中队到该矿进行了检查，当时15111运输顺槽未进行胶带回收作业。
三、事故发生经过
4月1日06时30分，综掘二队班前会上值班人员机电副队长刘富明安排回收胶带、处理生产班反馈问题、设备检修等工作，跟班技术员孙桂雷强调了设备检修期间安全注意事项，班长郭卫魁安排胶带机检修工靳国负责回收胶带，胶轮车司机郭二永、支护工唐久宾辅助。07时32分，靳国、郭二永、唐久宾到达15111辅回撤通道和15111运输顺槽交叉口，郭二永驾驶铲车配合靳国和唐久宾摆放卷带机。08时30分许，靳国发现安装卷带机抽带装置的空间较小，向跟班技术员孙桂雷汇报不使用抽带装置和储带装置卷带作业，孙桂雷默许了靳国的方案。09时许，三人将胶带连接好，利用胶带机驱动滚筒和卷带机配合开始卷带作业。09时26分许，第一卷胶带卷完后，郭二永先后停止卷带机和胶带机，卸下第一卷胶带。09时28分，郭二永操作卷带机配合靳国和唐久宾将第二卷胶带头固定到卷带芯上，试卷约3圈后，唐久宾从松弛的胶带上回到15111运输顺槽胶带机卸载滚筒电机侧，郭二永开启胶带机开始卷带。此时，为防止卷偏，靳国站在紧靠卷带芯15111回撤通道侧调整胶带，唐久宾站在15111运输顺槽胶带机卸载滚筒电机侧调整胶带。09时37分许，约卷带8-9圈，靳国晃灯示意郭二永停止卷带机，郭二永停止卷带机后听到异响，看到卷带芯及其上缠绕的胶带突然弹向胶带机，卷带机向前移动了一下。随后听到唐久宾叫喊，郭二永停止胶带机后，发现靳国头朝向15111回撤通道机尾，侧躺在底板上，口鼻出血，呼喊无回应。唐久宾头向刮板机头，趴在15111运输顺槽胶带机卸载滚筒行人侧，意识清醒，多处受伤。
四、事故救援、应急处置及评估情况
(一)事故救援经过
09时39分，郭二永用固定电话向值班技术员韩治安汇报，并通过15112回撤通道胶带机喊话器通知附近人员来援救。09时42分许，孙桂雷、于品园、朱宝富、安天亮、郭卫魁先后赶到现场，孙桂雷随即向区队值班技术员韩治安再次汇报。郭二永、于品园、朱宝富、孙桂雷将靳国抬至卷带机操作台干燥处，朱宝富对靳国进行胸部按压急救，郭卫魁进行人工呼吸。09时58分许，2台救援皮卡车到达现场。10时08分靳国被送至地面车队车库，煤矿医务人员对其进行了抢救。10时10分许，鄂尔多斯市第二人民医院120医生到场进行急救。10时40分，宣布靳国死亡。10时10分唐久宾升井后由120送往鄂尔多斯市中心医院康巴什部进行救治，诊断为右侧肋骨骨折。
(二)事故报告过程
4月1日09时39分，郭二永用固定电话向综掘二队值班室值班技术员韩治安汇报，韩治安随后到二楼技术副总办公室向正在开会的综掘二队队长王世存和生产副矿长蔺来军汇报。09时46分许，生产副矿长蔺来军向矿长王新春汇报。14时58分矿长王新春向内蒙古局监察执法二处报告，随后向伊金霍洛旗能源局能源综合服务中心报告。接到报告后执法二处随即向内蒙古局统计调度中心报告，并会同伊金霍洛旗能源局赶赴事故现场。
(三)煤矿应急处置责任落实情况
事故发生后，鑫臻煤矿事故现场人员对伤者靳国进行了先期处置并及时拨打120，到达地面后煤矿医务人员对其进行了抢救，120急救医生到达后，经过约30分钟急救，确认伤者靳国死亡。矿长王新春安排人员将死者靳国送往大柳塔殡仪馆。伤者唐久宾被送往鄂尔多斯市中心医院康巴什部进行救治。
五、事故原因及性质
(一)直接原因
因胶带机带速高于卷带机卷带速度，胶带机输送的胶带堆积在1、2号驱动滚筒之间，并卷入2号驱动滚筒，产生反向拉力，拉断卷带机卷带芯固定销，卷带芯及其上缠绕的胶带突然弹向驱动滚筒方向，将两名作业人员击中，导致事故发生。
(二)间接原因
1.煤矿日常安全教育培训不到位，现场作业人员安全意识淡薄，未执行回收胶带安全技术措施，违章作业。
2.煤矿区队现场安全管理缺失，现场无跟班管理人员，未能及时发现并制止违章作业行为。
3.煤矿安全风险辨识和管控不到位，作业现场和环节风险辨识走形式，未辨识出回收胶带存在的安全风险，措施学习培训不到位，作业现场未公示安全风险。
4.煤矿安全管理流于形式，未安排安监人员到作业现场监督检查，对安全技术措施的落实监管不到位。
(三)事故类型、等级、性质
经调查认定，该起事故属于机电事故，是一起因违章作业造成的一般生产安全责任事故，事故发生后迟报。
六、责任划分和处理建议
(一)对事故有关责任人的责任认定及处理建议
1.靳国，群众，胶带机检修工，事故当班卷带小组临时负责人。未执行回收胶带安全技术措施，擅自改变卷带工艺，违章作业，对事故发生负有直接责任。因在事故中死亡，不予追究责任。
2.郭卫魁，群众，综掘二队检修班班长，对班组人员教育培训、回收胶带安全技术措施贯彻不到位，对事故发生负有重要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(六)项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，建议由内蒙古丹蒙得煤业有限责任公司依照有关规章制度给予处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议处上一年(2022年)年收入百分之三十的罚款。
3.孙桂雷，群众，综掘二队机电技术员，负责检修班现场安全管理和设备检修工作，事故发生时为跟班队领导，措施学习培训、落实不到位，现场默许违章作业行为，对事故发生负有重要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(六)项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，建议由内蒙古丹蒙得煤业有限责任公司依照有关规章制度给予撤职处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证，并处上一年(2022年)年收入百分之四十的罚款。
4.刘富明，群众，综掘二队机电副队长，负责综掘二队机电运输设备管理工作，机电设备回撤安全技术措施落实不到位，对事故发生负有重要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(一)项、第(二)项、第(五)项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，建议由内蒙古丹蒙得煤业有限责任公司依照有关规章制度给予处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议处上一年(2022年)年收入百分之三十的罚款。
5.王世存，群众，综掘二队队长，负责综掘二队安全生产全面工作，机电设备回撤安全技术措施落实不到位，现场安全管理缺失，对事故发生负有重要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(二)项、第(五)、第(六)项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，建议由内蒙古丹蒙得煤业有限责任公司依照有关规章制度给予处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议处上一年(2022年)年收入百分之四十的罚款。
6.张宇，群众，安监部部长，协助安全副矿长开展安全生产管理工作，具体负责全矿安全隐患排查、安全教育培训、风险管控等工作，现场安全隐患排查不到位，对事故发生负有重要责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(一)项、第(二)项、第(五)项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，建议由内蒙古丹蒙得煤业有限责任公司依照有关规章制度给予处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议处上一年(2022年)年收入百分之三十的罚款。
7.李建辉，中共党员，鑫臻煤矿总工程师，负责矿井技术、一通三防、兼职救护队管理等工作，岗位安全风险辨识不到位，事故发生时为带班矿领导，对回收胶带作业现场安全监督检查不到位，对事故发生负有重要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(三)项、第(五)项的规定，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款的规定，建议给予党内严重警告处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，建议由内蒙古丹蒙得煤业有限责任公司依照有关规章制度给予处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，处上一年(2022年)年收入百分之五十的罚款。
8.李彦栋，群众，鑫臻煤矿机电副矿长，负责煤矿机电管理工作，岗位安全风险辨识、从业人员安全教育培训不到位，对回收胶带安全技术措施的落实监督检查不到位，对事故发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(三)项、第(五)项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，建议由内蒙古丹蒙得煤业有限责任公司依照有关规章制度给予处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，处上一年(2022年)年收入百分之四十的罚款。
9.郭翔，中共党员，鑫臻煤矿安全副矿长，负责全矿安全检查、安全教育培训等工作，对回收胶带作业未开展有效监督检查，从业人员安全教育培训不到位，对事故发生负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(三)项、第(五)项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，建议由内蒙古丹蒙得煤业有限责任公司依照有关规章制度给予处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，处上一年(2022年)年收入百分之三十的罚款。
10.王新春，中共党员，鑫臻煤矿矿长，负责煤矿安全生产全面工作，对从业人员安全教育培训不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患，履职不到位，对事故发生负主要领导责任，且事故迟报。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(七)项、第二十五条第一款第(五)项的规定，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款的规定，建议给予党内严重警告处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，建议由内蒙古丹蒙得煤业有限责任公司依照有关规章制度给予处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定，建议处上一年(2022年)年收入百分之四十的罚款;事故发生后迟报，违反了《生产安全事故和报告调查处理条例》第九条的规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第(二)项的规定，处上一年(2022年)年收入百分之六十的罚款;依据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第二条第(六)项，纳入联合惩戒对象。
(二)对事故责任单位实施行政处罚的建议
鑫臻煤矿现场监督检查、风险管控、从业人员安全教育培训、隐患排查治理、安全技术措施落实不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项的规定，建议处罚款人民币捌拾万元整(¥800,000.00)。事故发生后，煤矿迟报，依据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第二条第(六)项，将鑫臻煤矿纳入联合惩戒对象。
七、事故主要教训
(一)煤矿未牢固树立安全发展理念，未严格落实安全生产主体责任，安全教育培训和事故警示教育流于形式，从业人员安全意识、自保意识、正规操作意识不强，习惯性违章作业行为普遍存在。
(二)煤矿现场管理、风险辨识管控、隐患排查治理不到位，现场施工组织混乱。
(三)煤矿管理人员专业素质低，安全防范意识差，未及时发现并制止违章作业行为。
(四)煤矿部分设备回撤工艺落后，规程措施可操作性不强。
八、防范和整改措施
(一)煤矿要严格落实安全生产主体责任，深刻吸取事故教训，举一反三，严格执行各项安全技术措施，增强从业人员正规操作意识，杜绝违章作业。
(二)煤矿要加强现场安全管理、安全风险辨识和隐患排查治理工作，配足配齐现场安全管理人员，及时采取措施管控风险、消除隐患。
(三)煤矿要提高安全教育培训质量，切实增强员工安全意识，提升员工自保互保能力和安全操作技能。
(四)煤矿要增加安全投入，加快煤矿信息化、智能化建设，进一步改进设备回撤工艺，完善相关安全技术措施和操作规程。
内蒙古丹蒙得煤业有限责任公司鑫臻煤矿“4·1”机电事故调查组
2023年5月15日
