国能榆林能源有限责任公司郭家湾煤矿分公司 “3·26”顶板事故调查报告
2023年3月26日14时10分左右，国能榆林能源有限责任公司郭家湾煤矿分公司(以下简称“郭家湾煤矿”)井下51204胶运顺槽593米处发生1起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失209.9万元。
事故发生后，国家矿山安全监察局陕西局(以下简称“陕西局”)、榆林市人民政府有关领导同志就善后处置、事故调查、责任追究等方面作出批示。陕西局、榆林市能源局第一时间赶赴现场了解事故发生的初步情况，并发布事故警示信息。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》等有关法律法规和领导批示，由陕西局和榆林市人民政府组织事故调查，2023年3月27日，陕西局组织榆林市能源局、应急管理局、公安局、总工会成立了国能榆林能源有限责任公司郭家湾煤矿分公司“3·26”顶板事故调查组(以下简称事故调查组)，对该起事故开展调查。事故调查组下设技术组、管理组和综合组。榆林市纪委监委派员参加并依法成立了追责问责审查调查组，同步开展追责问责相关工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析，查明了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因以及暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。
经调查认定，国能榆林能源有限责任公司郭家湾煤矿“3·26”顶板事故是一起生产安全责任事故。
一、事故单位基本情况
(一)国能榆林能源有限责任公司基本情况
1.国能榆林能源有限责任公司
国能榆林能源有限责任公司是郭家湾煤矿的上级公司，隶属国家能源集团公司，2008年4月由中国神华(控股50.1%)和陕煤化府能投资公司(参股49.9%)出资组建，股份国有企业。公司下辖郭家湾煤矿(800万吨/年)和青龙寺煤矿(400万吨/年)两座矿井。
2.证照情况
(1)营业执照
名称：国能榆林能源有限责任公司
统一社会信用代码：91610800671529239R
法定代表人：杨栓
类型：其他有限责任公司
营业期限：2008年3月28日至2058年3月27日。
成立日期：2008年3月28日
发证日期：2021年3月5日
(2)安全生产许可证
单位名称：国能榆林能源有限责任公司
编号：(陕)MK安许证字〔001056〕
主要负责人：杨栓
经济类型：国有经济
有效期：2021年2月8日至2024年2月7日
3.管理机构设置情况
国能榆林能源有限责任公司现配备12个部门，105人，公司领导7名，分别为党委书记、董事长兼总经理杨栓，常务副总经理石正军，副总经理王小林，副总经理张增誉，副总经理杨聪明，纪委书记王会军，财务总监陈东峰。
公司成立了安全生产委员会。其中党委书记、董事长、总经理杨栓为主任，副总经理杨聪明为执行副主任，其他公司领导为副主任、公司各部室和下属各单位负责人为成员。
公司设置有安健部、生产技术部、机电动力部、总调度室4个安全生产技术管理部室，配备人员40名。
安健部主要负责公司安全监察工作，以及公司安全管理体系、职业健康、消防安全、生产安全事故管理。高治洲任安健部经理。
生产技术部是公司安全生产业务主管部门，履行业务保安职责。主要负责公司矿井采掘接续计划、搬家倒面计划、顶板、地测防治水、班组建设和标准作业流程的业务管理。是“一通三防”和监测监控业务主管部门，履行业务保安职责。负责公司矿井通风、瓦斯防治、矿井内因火灾防治、粉尘治理及安全监控系统的业务管理。赵永飞任生产技术部经理。
(二)郭家湾煤矿基本情况
1.郭家湾煤矿概况郭家湾煤矿为正常生产矿井，位于陕西省府谷县西北端，行政区划隶属府谷县大昌汗镇管辖。矿井于2014年1月开工建设，2015年10月转入联合试运转，2018年8月正式投产。属国有企业，一级安全生产标准化矿井。矿井井田由郭家湾区和袁家梁区两部分整合而成，开采边界及周边情况如图1所示。
矿井井田面积为116.9km2，井田南北长度4.8-15.5km，东西宽2.2-15.7km，矿井保有储量11.3亿吨，剩余可采储量为5.9亿吨，设计生产能力为800万吨/年，设计服务年限为71.2年。矿井全区或局部可采煤层7层，划分为三个煤组6个盘区，单水平开拓，主水平设在三煤组的5-1煤层。采用斜井-立井开拓布置方式，总共布置有3条井筒，分别为主斜井、副斜井和回风立井，主斜井12°，斜长368米;副斜井5.5°，斜长475米;回风立井直径6米，深度56米。中央分列式通风方式，机械抽出式通风方法，采用单一走向长壁一次采全高采煤方法，综合机械化采煤工艺，全部垮落法管理顶板，掘进设备采用连采机和综掘机。
矿井目前采掘作业地点在一、二盘区。一盘区布置三个掘进工作面，分别为连采连充区域水仓水泵房连掘工作面、一盘区5-2煤带式输送机巷掘锚工作面、5-2煤辅助运输巷综掘工作面;二盘区布置一个综采工作面，两个掘进工作面，综采工作面为51207综采工作面，掘进工作面为51206胶运顺槽连掘工作面、51204胶运顺槽连掘工作面。
矿井属于低瓦斯矿井，目前开采5-1煤层，属I类容易自燃煤层，煤尘具有爆炸性，水文地质类型为中等，无地热危害，无冲击地压现象。
2.证照情况
该矿为证照齐全的生产矿井。
(1)营业执照
名称：国能榆林能源有限责任公司郭家湾煤矿分公司
统一社会信用代码：91610000305753978J
类型：有限责任公司分公司(自然人投资或控股)
法定代表人：姜全乐
成立日期：2014年09月04日
营业期限：长期
登记机关：府谷县行政审批服务局
(2)采矿许可证
证号：C6100002014111110136337
采矿权人：国能榆林能源有限责任公司
矿山名称：国家榆林能源有限责任公司府谷县郭家湾煤矿
矿区面积：116.9036平方公里
有效期限：2022年10月8日至2030年10月8日
发证机关：陕西省自然资源厅
(3)安全生产许可证
编号：MK安许证〔2022〕0027号
企业名称：国能榆林能源有限责任公司郭家湾煤矿分公司
许可范围：煤炭生产
主要负责人：姜全乐
单位地址：陕西省榆林市府谷县大昌汗镇石岩塔行政村
经济类型：有限责任公司
有效期2022年09月19日至2025年09月01日
发证机关：陕西省应急管理厅
(4)主要负责人安全知识和管理能力考核合格证
证号：150122197908201039
人员类型：主要负责人
姓名：姜全乐
行业类别：煤矿企业主要负责人(井工煤矿矿长)
有效期限：2022年05月11日至2025年05月10日
签发机关：陕西省应急管理厅
3.管理机构设置及劳动组织情况
郭家湾煤矿共设置9个科室、15个区队和3个辅助服务单位，9个科室分别为：党委办公室(行政办公室)、经营管理办公室(安全培训管理办公室)、财务科、生产技术管理办公室、通风管理办公室、地测防治水管理办公室、安全管理办公室(健康环保办公室)、机电信息管理办公室、调度室;15个区队分别为：综采一队、综采二队、连掘一队、连掘二队、连掘三队、生产准备一队、生产准备二队、生产准备三队、生产服务队、机运队、探放水队、通风队、车队、信息队、电水暖队;3个辅助单位为地测站、物资供应站、后勤服务部。全矿在册职工916人，其中安全管理人员163人。 矿井成立了安全生产委员会，其中党委书记、经理姜全乐为主任，副经理徐忠为副主任，其他矿领导、各部室和下属各单位负责人为成员(图2)。
郭家湾煤矿采用“二八”工作制，生产区队早班8:00—12:00进行检修，12:00-16:00进行生产作业;中班16:00-24:00进行生产作业。
4.职责分工
(1)矿长(总经理)姜全乐
全面主持郭家湾煤矿党政工作，分管党委办公室(行政办公室)、经营管理办公室(安全培训管理办公室)、财务科。
(2)生产副矿长(常务副经理)陈元良
负责矿井生产组织工作，负责煤质管理、基建工程、班组建设、岗位标准作业流程，负责对接洗选中心、运销煤质中心以及销售集团相关业务，分管调度室、煤质办、综采一队、综采二队、连掘一队、连掘二队。
(3)安全副矿长(副经理)徐忠
负责矿井安全管理工作，负责消防管理、职业健康、安全生产标准化、环保水保，分管安全管理办公室(健康环保办公室、标准化办)、生产服务队。
(4)总工程师孙振军
负责矿井技术管理工作，负责矿井“一通三防”、监测监控、矿务工程、地测防治水、科技创新、应急管理、资源管理，分管生产技术管理办公室、通风管理办公室、地测防治水管理办公室、应急办、通风队、探放水队、生产准备三队、地测站、辅助救护队。
(5)生产副总工程师刘永邦
专职负责连采连充项目充填站及五盘区项目前期手续办理等工作;协助常务副经理陈元良做好矿井生产组织、基建工程、班组建设、煤质管理工作。
(6)安全副总工程师张小龙
协助党委副书记高勇军做好对外协调工作，协助副经理徐忠做好安全管理、水保环保工作。
(7)通风副总工程师司锡海
协助总工程师孙振军做好矿井“一通三防”及监测监控工作。事故当班井下带班领导。
(8)生产技术管理办公室
负责矿井采掘生产技术的管理，对采掘计划，工程质量进行规划和监督，保质保量完成采掘工程的设计任务，按时提供设计图纸;严格审查、审批采、掘、机、运、通各类规程措施;组织并参与顶板及矿压管理工作;参与生产安全技术培训和考核工作;经常深入井下采掘工作面，了解掌握生产状况、准备好第一手资料。刘星宇任生产技术管理办公室主任。
(9)安全管理办公室(健康环保办公室)
协助分公司领导搞好矿井的安全管理工作;全面负责矿井的安全生产监督管理职责，制定安全生产规章制度，督促各业务科室制定生产经营制度，开展现场监督检查和“三违”行为的制止和纠正;负责风险分级管控和隐患排查治理工作。严格执行安全隐患排查整改制度，协助和督促有关部门对查出的安全隐患按照“五定原则”落实整改，并监督检查隐患整改完成情况。唐文超任安全管理办公室主任。
(10)经营管理办公室(安全培训管理办公室)
认真贯彻执行国家和上级有关安全生产、职业病防治、从业人员准入、安全培训、持证上岗的政策和规定;做好从业人员准入和安全培训工作，针对煤矿负责人、安全生产管理人员、班组长、特种作业人员组织好相关培训取证工作，确保持证上岗;负责完成安全生产标准化管理体系中的人员素质提升、安全培训工作。张小存任经营办公室(安全培训管理办公室)副主任，负责全员安全培训工作。
(11)连掘一队
连掘一队负责51203回风顺槽及51204胶运顺槽掘进工作。
队长、副书记党继峰作为安全生产第一责任人，全面负责区队安全、生产、标准化工作。
支部书记任武负责区队党支部的日常工作。协助队长完成区队各项重要经济指标、支部建设、工会、共青团建设、职工教育培训。
副队长高林春负责制定区队机电设备安全技术措施，制定检修计划，抓好区队的机电设备管理和设备检修人员的考核工作，承担分管业务范围内的安全管理责任。
副队长刘永伟负责区队生产、质量工作，协调平衡处理好存在的问题，保证生产正常进行。监督、检查区队安全、任务、质量、文明生产的落实情况，承担分管业务范围内的安全管理责任。
副队长屈亮恒负责区队安全质量标准化建设工作。
副队长李学志负责区队安全生产标准化管理工作，负责区队内部风险分级管控、隐患排查治理、职工安全教育和培训。
技术员王爱宏负责编制区队机电设备安全技术措施以及机电设备检修、安装、验收、交接工作，做好区队小改小革和岗位工职业技能培训工作，承担分管业务范围内的安全管理责任。
技术员王小懿负责区队作业规程、安全技术措施的编写和监督落实。
4.矿井地质构造情况
国能郭家湾煤矿位于鄂尔多斯盆地东北的东胜～靖边单斜区，构造运动相对稳定，其构造运动形式为整体差异升降运动，地层为一倾向西南并伴随有波状起伏和断裂的单斜构造，地层倾角较小，一般在1°左右。
煤矿内可见两组节理，其中走向100～130°左右的节理特别发育，在砂岩裸露区，岩石破裂成长方形块体，裂隙面平直充填度差;另一组节理走向呈东北～西南向，断续可见。据早期勘探资料，受燕山期构造运动的影响，煤矿内发育57条走向100～235°的近乎羽状排列的张性正断层或断层组。
井田节理构造发育，断裂构造较发育，构造复杂程度总体为中等构造类型。
5.生产系统情况
(1)通风系统
矿井采用中央分列式通风方式、机械抽出式通风方法，主、副斜井进风，回风立井回风。回风立井工业广场主通风机房安装2台FBCDZ№31型防爆对旋轴流通风机，现矿井总进风量14280m3/min，总排风量为14636m3/min。
(2)提升运输系统
矿井主运输采用带式输送机运输，运输路线为：采掘工作面→顺槽可伸缩带式输送机→(二盘区集运胶带机)→胶运大巷带式输送机→主井破碎机→101上仓带式输送机→配仓刮板机→原煤仓。
矿井辅助运输采用无轨胶轮车运输，主要担负井下人员、材料和设备的运输任务。
(3)供电系统
矿井工业场地建有1座35kV变电站，双回路电源引自杨旺塔110kV变电站35kV不同母线段，变电站内安装2台SZ11-M-31500/35型主变压器。
地面供电系统：地面主井工业场地高压配电系统采用10kV供电，以工业场地35kV变电站为中心，向生产区10kV配电室、生活行政区10kV配电室、主通风机房10kV配电室、锅炉房10kV配电室、空压机房10kV配电室、强排泵房10kV配电室、主井驱动机房10kV配电室和综采设备库10kV配电室馈出10kV电源线路，构成放射式供电网络。
井下供电系统：井下设主变电所、一盘区变电所和二盘区变电所，承担井下所有设备的供电任务。主变电所两回路(每回路两趟MYJV22-10kV 3×240 mm2电缆)电源引自地面35kV变电站，盘区变电所两回路10kV电源分别引自井下主变电所。
(4)排水系统
矿井设有中央排水泵房和二盘区排水泵房。
中央排水泵房设有主副沉淀池和主副水仓。主沉淀池容量850m3，副沉淀池容量550m3;主水仓容量1424m3，副水仓容量976m3。排水泵房内安装5台MD280-43×2型矿用耐磨多级离心水泵(主排泵)，沿主斜井设置3趟Φ273排水管路排至地面;安装2台BQS725-45×2-350/S型矿用潜水泵(强排泵)，沿主斜井井筒敷设2趟Φ273专用管路排至地面。
二盘区排水泵房设有水仓和沉淀池，水仓总容量为823m3，主水仓容量为615m3，副水仓容量为207m3;沉淀池总容量为720m3，一号沉淀池210m3，二号沉淀池510m3。排水泵房内安装3台MD155-30×3型矿用耐磨多级离心泵，沿二盘区回风巷、中央回风巷敷设两趟φ219排水管路排至主排水泵房。
(5)防灭火、防尘洒水系统
矿井主要防灭火措施采用灌浆、喷洒阻化剂、堵漏、注氮、束管监测系统。
地面工业广场建有两个1000m3生产用水水池，备用水池容量600m3。主干供水管路通过主、副斜井到主、辅运输大巷，再通过支管分流到各采掘工作面和其它用水地点。
(6)安全避险六大系统
①压风自救系统。压风自救系统风源来自压风机房，沿主斜井敷设1趟DN250无缝钢管作为压风主管路;主运大巷、回风大巷各敷设1趟DN200无缝钢管;辅运大巷敷设一趟DN100无缝钢管;永久避难硐室敷设一趟DN150无缝钢管;顺槽各敷设一趟DN100无缝钢管。采煤和掘进工作面均安装XYJ(C)型压风自救终端。
②供水施救系统。工业场地建有生活饮用水净化站1座，作为厂区饮用水及井下供水施救系统的水源，净水站采用RO单级反渗透过滤装置，出水水质达到国家饮用水标准，处理能力600m3/d。井下供水施救系统中，主供水管路采用DN50内衬不锈钢复合钢管，支管采用DN40内衬不锈钢复合钢管，距各采掘工作面25m处设置供水施救终端，每个终端前设有小型净水过滤器。采煤和掘进工作面均安装XYJ(C)型供水施救终端。
③安全监控系统。地面中心站安装一套KJ70X型安全监控系统，安全监测监控系统设主机2台，共安设34台监控分站，配备CH4、CO、温度、风速等各类传感器185台。
④矿井人员定位系统。矿井采用深圳翌日科技有限公司生产的KJ761型井下人员跟踪定位管理系统，主辅运大巷每隔500米布置一套综合分站，主辅顺槽每隔600米布置一套综合分站，地面原煤仓上布置一套综合分站、永久风井布置一套综合分站，其他特殊地点加站补盲，全矿人员配备信息化矿灯、井下车辆配置定位卡，全部采用UWB精确定位。定位精度静态可达0.3米以内，动态不大于7.3米。
⑤通信联络系统。矿井通讯联络系统选用NC5200型程控调度总机作为矿井生产调度电话总机。从主、副斜井各敷设100对矿用通信电缆至井下主变电所，经复接后再配线至井下所有作业点。目前在各采掘工作面、主要硐室及转载点等作业地点均已安装调度电话机。矿井建有4G无线通信系统，作业人员配置移动电话。应急广播系统实现了地面与井下直通和群呼功能。
⑥紧急避险系统。矿井井下设有1处永久避难硐室，位置在5-1煤层辅运大巷与主运大巷1583米处的9#联巷内，可保证灾变期间100人的紧急避险需求;设有2处临时避难硐室，主辅大巷17#联巷的临时避难硐室可保证灾变期间100人的紧急避险需求，二盘区辅运巷7#联巷的临时避难硐室可保证灾变期间40人的紧急避险需求。
6.应急管理情况
矿井编制有《郭家湾煤矿分公司2023年生产安全事故应急预案》，预案明确应急救援指挥部，下设应急指挥办公室设在调度室，该应急预案于2023年3月10日在陕西省应急管理厅完成备案。矿井设有兼职救护队，队员20人。郭家湾煤矿与府谷县矿山救护大队签订有救护协议，救护队可在30分钟内到达矿井，同时与榆林颈肩腰腿痛康复医院签订医疗救护协议。
二、安全监管情况
(一)国能榆林能源有限责任公司监管情况
国能榆林能源有限责任公司按照《公司安全生产监督检查管理办法》(国能榆林〔2021〕99号)制度，每季度对所属煤矿进行一次安全大检查，月度根据各级政府和上级集团公司要求进行检查，并开展特殊时期安全大检查及专项检查。2023年1月10日至1月12日开展了春节前安全检查。1月31日至2月2日开展了春节后安全检查。2月17日至2月18日开展了2月份安全检查。2月23日至2月24日开展了全国两会前暨煤矿安全隐患专项排查整治检查。3月7日至3月8日，开展了煤矿通风系统专项检查。3月13日至3月24日开展了2023年一季度安全大检查。2023年国能榆林能源有限责任公司共对郭家湾煤矿开展安全检查6次。
2021年11月51日，国能榆林能源公司制定印发了《国能榆林能源公司煤炭保供期间驻矿安全包保工作实施方案的通知》(国能榆林〔2021〕337号)，2022年1月7日印发了《国能榆林能源公司关于特殊时期安全包保工作实施方案的通知》(国能榆林〔2022〕11号)，公司成立了以董事长、总经理杨栓为组长的煤矿安全包保领导小组，领导小组下设郭家湾和青龙寺煤矿两个工作组，郭家湾煤矿包保工作组组长为公司副总经理张增誉，副组长为公司生产技术部经理赵永飞，包保组成员由公司部室人员组成，每周轮换一次。包保组今年以来共检查54次。但未发现井下巷道正帮长期处于片帮危险状态，未及时要求进行补强支护，督促煤矿强化风险管控和隐患排查治理工作不到位。
(二)地方政府监管情况
根据《陕西省人民政府办公厅关于进一步落实煤矿安全属地监管责任的通知》要求，国能榆林能源有限责任公司郭家湾煤矿由府谷县能源局履行属地监管责任。府谷县能源局行政编制15名，其中局长1名、副局长3名、科级领导4名(含总工程师)。内设办公室、安全科、执法科、生产科、规划科、洗选科等16个职能科室和4个包片组，下设4个区域煤炭安全生产服务站。包片组和区域站具体负责辖区煤矿的安全监管执法工作。
根据府谷县能源局印发的《2023年煤矿安全监管执法计划》，国能榆林能源有限责任公司郭家湾煤矿为A类矿井，每月至少检查1矿次。2023年1月10日，府谷县能源局对国能郭家湾煤矿进行岁末年初煤矿安全生产大检查，查处问题7条，下达监管执法文书，煤矿已全部整改到位。2023年2月13日，府谷县能源局对国能郭家湾煤矿进行复产验收检查，查处问题17条，下达监管执法文书，煤矿已全部整改到位。2023年3月17日，府谷县能源局对国能郭家湾煤矿进行机电运输专项检查，查处问题12条，下达监管执法文书，未发现51204胶运顺槽恢复掘进且支护方式发生变化。
2022年，府谷县能源局修订了《煤矿驻矿安全监督员管理制度》。国能榆林能源有限责任公司郭家湾煤矿目前共有4名驻矿安全监督员，其中2023年1月4日调整了1名(王文杰)，2023年3月15日调整了3名(段飞云、赵沫樵、王浩)。事故发生时，驻矿安全监督员赵沫樵、段飞云、王文杰在岗，事故发生后煤矿调度室通知王文杰井下发生伤人事故，王文杰向组长赵沫樵告知事故，赵沫樵立即赶往调度室了解情况，并向区域服务站副站长徐向前及包片组组长李邦汇报。
驻矿期间，4名驻矿安全监督员未严格按照《煤矿驻矿安全监督员管理制度》履行日常安全监督管理职责，未对发生事故区域进行过安全检查。
三、事故相关情况
(一)事故地点概况
51204胶运顺槽位于5-1煤层二盘区西翼，二盘区5-1煤层属中厚及厚煤层，层位稳定，结构简单，分布规律东薄西厚，属稳定煤层。煤层可采厚度2.04m-8.0m，平均厚度4.08m。倾角1-2°。煤的物理性质变化不大，呈黑色，条痕为褐黑色，弱沥青～沥青光泽，局部见有丝绢光泽，参差状、阶梯状断口，内生裂隙发育在镜煤及亮煤中，后生裂隙较发育，一般斜交层理面，裂隙面具波纹状、羽毛状及滑动痕迹，裂隙面常被方解石和少量黄铁矿充填或浸染。
51204胶运顺槽巷道设计长度1785米，目前累计掘进983m，沿5-1煤夹矸施工，采用连续采煤机掘进，四臂锚杆钻机支护顶锚杆，两臂锚杆机支护帮锚杆及顶锚索，梭车出渣。
该巷道掘进断面为矩形，巷道宽5.6米，高3.6米，断面积20.16m2。2021年11月27日至2022年1月20日，连掘二队掘进51204胶运顺槽739米，按作业规程规定顶板支护采用“锚杆+冷拔丝网片+锚索”联合支护，副帮支护采用“锚杆+塑料网”联合支护，正帮不进行支护。2022年1月20日停止掘进，将该队调整至5-1煤南翼1#、2#、3#排矸巷施工。2023年3月12日，连掘一队开工继续掘进51204胶运顺槽，至3月26日掘进至983m，按作业规程规定顶板支护采用“锚杆+冷拔丝网片+锚索”联合支护，正帮支护采用“玻璃钢锚杆+塑料网”联合支护，副帮支护采用“锚杆+塑料网”联合支护。事故地点51204胶运顺槽593米处左(正)帮未支护。(见图3)
图3 51204胶运顺槽左(正)帮未支护现场图
经现场勘察，事故区域巷道高度3.6m(底板煤渣未清理)，宽度5.6m，掘进巷道为全煤巷。巷道锚杆间距1.3m，外漏最大7cm，锚索间距2m，排距3m，最大外漏0.15m。事故发生区域左帮与胶带机之间可见片帮煤块，长约2.5米，高约1.45米，最大厚度约为0.4米，底板散落部分小块煤等。巷道中设置有一部胶带机，胶带机宽1.0米，高1.0米，距左帮1.3米。巷道左帮设置有一根DN40供水施救管路，三根DN100管路(供风、供水、排水)，左帮吊挂有电缆钩，钩上挂设有三根电缆。(见图4)
图4 事故现场掉落片帮煤实拍
(二)事故地点作业队伍情况
连掘一队在册职工55人，其中干部8人，工人47人。下设四个班组，一个检修班三个掘进班(实行整班轮休)，每班设班长一名。
当班值班队干为书记任武，井下跟班队干为副队长高林春，井下当班班长为王力君。连掘一队《51203回风顺槽及51204胶运顺槽掘进工作面作业规程》审批时间为2023年3月2日，贯彻学习记录为2023年3月4日，全队55人，参与贯彻学习考试55人。
(三)吊挂电缆工作情况
2023年3月24日，郭家湾煤矿连掘一队根据生产接续安排，计划从51204胶运顺槽11#联巷变电所向3#联巷方向布置三趟动力电缆，其中一趟95mm2电缆为连续采煤机电源电缆，一趟70mm2电缆为梭车、锚杆机、破碎机电源电缆，一趟70mm2电缆为一部胶带机机头和二部胶带机机头电源电缆。
2023年3月24日下午，连掘一队装料员将700米95mm2电缆和700米70mm2电缆装车，计划25日早班入井敷设。
2023年3月25日早班，装车的两趟电缆入井，并铺开至51204胶运顺槽3#联巷至11#联巷之间。当日下午又将500米70mm2电缆装车并运送至井下，铺至51204胶运顺槽皮带巷行人侧，计划26日早班吊挂。
2023年3月26日早班，连掘一队安排刘乔、赵海洋、项忠业将铺在行人侧的70mm2电缆进行吊挂，吊挂至距51204开口593米处发生事故。
(四)事故基本要素及类别认定
1.事故时间
经现场勘察和调查认定，事故发生时间约为2023年3月26日14时10分左右。
认定依据：根据事故现场项忠业、赵海洋谈话笔录并结合调度记录、调度录音，赵海洋和项忠业在事故发生后，先进行急救，随后赵海洋到工作面给调度室打电话，调度室接到电话时间是14时21分47秒，根据事发现场距工作面距离，跑步过去约6分钟左右，在现场急救、喊话等用时约4分钟。结合认定依据，技术组认定事故发生时间为 2023 年 3月26日 14时 10分左右。
2.事故地点
1.经现场勘查认定，事故发生地点位于51204胶运顺槽593m处距左帮1.3m处。
认定依据：
(1)通过问询事故现场作业人员项忠业和参与救援的赵海洋等人证言，以及现场的血迹和脱落的安全帽认定：遇难人员被冒落的片帮煤压在巷道593m处，距巷道左帮1.3m的位置。通过现场勘查，冒落区位于51204胶运顺槽591.7m-594.4m范围内，冒落区域整体呈长条状，悬空于左帮和胶带机架上(见图5、6)。
(2)查询该矿人员位置监测系统当班入井人员轨迹显示，死者刘乔的人员位置卡，入井后无其他作业地点轨迹。
3.事故类别
经现场勘察和调查认定，本次事故为一起顶板事故。
(五)事故造成伤亡人数及直接经济损失认定
本次事故共造成1人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等标准和有关规定统计，事故直接经济损失209.9万元。
四、事故发生经过、应急处置及上报情况
(一)事故发生经过
2023年3月26日7时20分，郭家湾煤矿连掘一队召开早班(8:00-16:00)班前会(当班值班队干为连掘一队书记任武、跟班队干为连掘一队副队长高林春、当班班长为王力君)。班前会上，当班跟班副队长高林春安排当班工作，主要工作安排如下：1.串接风机平台电缆，要求电工严格执行停送电制度;2.51204胶运顺槽补挂电缆钩、挂电缆;3.工作面锚索、帮网支护;4.卸支护材料，要求车辆熄火再作业，严格执行行人不行车制度;5.开展工作面标准化建设工作。
12时30分左右，当班班长王力君安排项忠业、刘乔、赵海洋3人负责吊挂51204胶运顺槽3#至11#联巷间未上钩电缆。
14时10分左右，刘乔在51204胶运顺槽593米处左帮(面向掘进工作面方向)吊挂电缆作业过程中，被片帮煤(长约2.5米、宽约1.45米、厚约0.4米)挤压在51204胶运顺槽胶带机(型号：DSP1080/100/160)上托辊架处致伤。
(二)事故应急处置情况
事故发生后一同作业的人员项忠业大声呼救，距事故地点约50米处的赵海洋听到后紧急跑至事故地点,项忠业和赵海洋试图抬起片帮煤，但两人无法抬起，随之赵海洋跑往工作面报告并找人支援，14时21分47秒赵海洋通过电话向矿调度室报告，14时22分矿调度室向当日值班矿领导高勇军报告，高勇军指示：通知车队立即派车辆赶往现场救援，驻矿医务人员在井口待命准备施救;通知神木市大柳塔人民医院派救护车到矿现场救援。
2023年3月26日14时32分现场人员将伤员刘乔抬上车辆，14时50分伤员刘乔升井;15时0分救护车到矿，15时15分救护车将伤者送往神木市大柳塔人民医院，15时45分救护车到达神木市大柳塔人民医院进行抢救，16时31分刘乔经抢救无效死亡。
(三)事故上报情况
2023年3月26日15时07分05秒，郭家湾煤矿调度室调度员樊栋向国能榆林能源公司总调度室汇报。
15时20分，郭家湾煤矿调度室调度员樊栋向府谷县能源局驻矿安检员汇报。
15时22分03秒，郭家湾煤矿当日值班领导高勇军向府谷县能源局汇报。
16时53分11秒，郭家湾煤矿调度室调度员刘仕通向国家矿山安全监察局陕西局进行了上报。
五、事故原因及性质
(一)事故直接原因
51204胶运顺槽成巷时间久高度3.6米，左帮(顺槽口至739米处)未支护，存在片帮离层的危险，现场作业人员未敲帮问顶，在悬挂电缆时左帮片帮，砸伤作业人员，导致事故发生。
(二)事故间接原因
1.矿井安全管理不到位。一是安全风险研判辨识不细致，未辨识出51204胶运顺槽巷帮高达3.6m未支护，而且建成时间久，存在受压变形等因素致片帮离层的安全风险，连掘一队在该巷道开始作业前，也未对作业地点开展安全风险辨识。二是隐患排查不细致，煤矿和区队均未排查出51204胶运顺槽正帮部分未进行补强支护的安全隐患，排查不严不细。三是矿井的生产技术办、安全办等职能部门对51204胶运顺槽检查、监督不到位，对已存在正帮未支护的情况未及时下达《生产性矿务工程施工任务委托书》进行补强支护。四是3月26日事发时，当班只有1名安全员在井下巡回检查作业，不能有效覆盖井下所有作业地点。
2.现场安全监督检查不到位。一是该作业地点吊挂电缆作业，当班带班领导和安全员均未巡查该作业地点。二是当班安排吊挂电缆，但作业前班长未对作业环境进行安全确认，未执行“敲帮问顶”。三是跟班队长未对“敲帮问顶”工作进行监督，直接开始吊挂电缆作业。
3.技术管理工作存在漏洞。一是矿井已经制定了补强支护的安全技术措施，但对于51204胶运顺槽的补强支护未落实，管理部门也未对该巷道的补强支护提出明确要求及完成时间。二是针对吊挂电缆作业未制定安全技术措施，不能有效防范风险。
4.安全教育培训不到位。一是职工安全风险辨识能力不足，对作业地点巷帮未支护可能导致片帮事故的安全风险缺乏认识;二是安全意识淡薄，自保意识差。工作作业前未确认作业环境安全状况，未进行“敲帮问顶”便开始作业;三是培训教育效果差。工人的安全风险意识、风险辨识能力、安全措施落实、自主保安意识有差距。
5.安全监管有差距。一是国能榆林能源有限责任公司对郭家湾煤矿的日常检查不到位，落实《公司安全生产监督检查管理办法》(国能榆林〔2021〕99号)制度有差距。包保组未认真履行职责，督促煤矿强化风险管控和隐患排查治理工作不到位。二是府谷县能源局落实安全生产监管责任不到位，驻矿安全监督员未严格履行工作职责，未入井对发生事故区域进行过安全检查;大昌汗区域煤炭安全生产服务站履责不到位，日常安全检查不实不细，对驻矿安全监督员管理和考核不到位;大昌汗辖区包片组开展安全检查和执法工作不严格，日常安全生产检查不深入不细致;府谷县能源局对包片组和大昌汗区域煤炭安全生产服务站履行职责监管不严格，对驻矿安全监督员监管不到位。
(三)事故性质
经事故调查认定：本起事故为生产安全责任事故。
六、对有关责任人员和单位的处理建议(28人)
(一)郭家湾煤矿(20人)
1.建议免予追究责任人员(1人)
(1)刘乔，男，群众，郭家湾煤矿连掘一队支护工。作业过程中未正确履行岗位职责，在巷帮没有支护且没有进行敲帮问顶的区域内作业，安全自保意识差，对本起事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。
2.建议给予党纪政务处理及行政处罚人员(19人)
(1)党继峰，男，中共党员，郭家湾煤矿连掘一队队长。负责连掘一队安全生产全面工作。未按照规定组织对工作面进行全面安全风险辨识，未督促编制电缆吊挂安全技术措施，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予政务撤职处分。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议由考核发证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。
(2)任武，男，中共党员，郭家湾煤矿连掘一队党支部书记。负责连掘一队党建以及职工教育培训工作。未按照“党政同责，一岗双责”原则认真履行安全生产管理职责，对职工安全培训、教育、监督不到位，对事故发生负有重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议由郭家湾煤矿党委给予其撤销党内职务处分。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议由考核发证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。
(3)高林春，男，群众，郭家湾煤矿连掘一队机电副队长，当班跟班队长，对现场安全监督不到位，对作业地点风险研判不到位，对作业现场安全检查不到位，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违规行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予政务撤职处分。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议由考核发证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。
(4)王力君，男，群众，郭家湾煤矿连掘一队检修班班长，检修班安全生产第一责任人，当班班长。未认真履行工作职责，未对工人挂电缆作业环境进行安全确认，在未“敲帮问顶”的情况下安排刘乔等3人进行挂电缆作业，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予政务撤职处分。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议由考核发证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。
(5)李学志，男，中共党员，郭家湾煤矿连掘一队副队长，负责本队安全生产标准化管理、区队内部风险分级管控、安全隐患排查治理和职工安全教训培训等工作。对安全风险管控不到位，对安全隐患排查治理不到位，对职工安全教训培训不到位，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违规行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分。
(6)王爱宏，男，群众，郭家湾煤矿连掘一队机电技术员，负责本队机电方面的安全技术措施。未编写电缆悬挂安全技术措施，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违规行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分。
(7)王小懿，男，群众，郭家湾煤矿连掘一队生产技术员，负责队内作业规程、安全技术措施的编写和监督落实，负责队内生产技术管理和安全生产技术培训工作。对连掘一队安全技术管理不到位，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违规行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分。
(8)薛龙龙，男，群众，当班安检员。负责对井下工作面进行安全巡查工作。未认真履行安全生产岗位职责，安全检查确认不严不细，当班未对发生事故区域进行过安全检查，对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议由考核发证部门撤销特种作业操作证，调离安检员岗位;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议处5000元罚款。
(9)王敬，男，中共党员，生产技术办科员，负责连掘一队工程质量验收、审查作业规程、设计巷道断面及支护工艺。未认真履行岗位安全生产职责，向连掘一队正式下达了51204胶运顺槽的正帮支护设计，未明确连掘一队对正帮的补强支护开工和完成时间并按规定进行监督，岗位责任制落实不严，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违规行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项规定，建议给予记过处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议处8000元罚款。
(10)刘星宇，男，中共预备党员，郭家湾煤矿生产技术管理办公室主任，分管对连掘一队作业规程进行审批及施工技术、施工质量监督，负责组织职工学习顶板管理安全知识。未认真履行岗位安全生产职责，未对分管的连掘一队51204胶运顺槽正帮支护设计落实情况进行监督，未组织职工学习顶板管理安全知识，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违规行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项规定，建议给予警告处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议处6000元罚款。
(11)唐文超，男，中共党员，郭家湾煤矿安全管理办公室主任，负责隐患排查治理、现场安全监督管理。未认真履行岗位安全生产管理职责，日常安全检查及隐患排查治理工作不到位，未将51204胶运顺槽正帮支护不到位作为问题隐患处理，没有安排井下安检员将巷道帮部未支护区域进行电缆吊挂作业作为监督检查重点，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违规行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项规定，建议给予警告处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议处6000元罚款。
(12)张小存，中共党员，经营办公室(安全培训管理办公室)副主任，负责全员安全培训工作。未认真履行岗位安全生产职责，今年以来未对井下职工安全意识和自保互保意识等培训效果进行检查，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十二条第一款规定，建议国能榆林能源有限责任公司对其实施批评教育。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议处4000元罚款。
(13)司锡海，男，中共党员，郭家湾煤矿通风副总工程师，事故当班井下带班领导。未认真履行工作职责，带班期间未按照《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》要求将51204胶运顺槽电缆吊挂作业地点作为重点区域进行巡查，未及时发现和组织消除事故隐患并及时制止违章行为，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违规行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项规定，建议给予警告处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其安全知识和管理能力考核合格证1个月，建议处2022年收入(213696元)30%的罚款，即64109元。
(14)刘永邦，男，中共党员，郭家湾煤矿生产副总工程师，协助生产副矿长负责分管连掘一队。未认真履行工作职责，今年2月份至事故发生时，未对由连掘一队施工的51204胶运顺槽安全生产状况进行检查，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违规行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项规定，建议给予记大过处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议处5000元罚款。
(15)孙振军，男，中共党员，郭家湾煤矿总工程师，负责矿井技术管理等工作，分管生产技术办等单位。未认真履行职责，对分管科室管理不到位，51204胶运顺槽正帮支护设计变更后，未安排生产技术办向连掘一队下达51204胶运顺槽的支护要求，未安排工期，也未对该区域片帮情况进行检查，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违规行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项规定，建议给予记过处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其安全知识和管理能力考核合格证1个月，建议处2022年收入(267909元)25%的罚款，即66977元。
(16)陈元良，男，中共党员，郭家湾煤矿生产副矿长，负责全矿生产组织等管理工作，分管连掘一队等单位。未认真履行工作职责，风险分析研判不细致，下井带班未对51204胶运顺槽进行检查，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违规行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项规定，建议给予记过处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其安全知识和管理能力考核合格证1个月，并处2022年收入(290522元)25%的罚款，即72630元。
(17)张小龙，男，中共党员，郭家湾煤矿安全副总工程师，负责协助安全副矿长抓好安全管理工作及分管安全管理办公室，监督管理井下现场安全生产。未认真履行工作职责，日常针对51204胶运顺槽组织的安全检查及隐患排查治理工作不到位，未将51204胶运顺槽正帮支护不到位作为问题隐患处理，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违规行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项规定，建议给予警告处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议处5000元罚款。
(18)徐忠，男，中共党员，安全副矿长，负责矿井安全管理。未认真履行工作职责，未对51204胶运顺槽区域片帮情况进行检查、现场安全监管不到位，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违规行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项规定，建议给予警告处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其安全知识和管理能力考核合格证1个月，并处2022年收入(261133元)25%的罚款，即65283元。
(19)姜全乐，男，中共党员，郭家湾煤矿矿长，负责矿井全面安全生产工作，矿井安全生产第一责任者，未认真履行工作职责，企业主体责任落实不到位，对煤矿重大风险预判不到位，未研判辨识出51204胶运顺槽巷帮高达3.6m未支护，而且建成时间久，存在受压变形等因素致片帮离层的安全风险，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违规行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项规定，建议给予记大过处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定，建议处上一年年收入(330473)40%的罚款，罚款132189元。
(二)国能榆林能源有限责任公司(2人)
(1)高治洲，男，中共党员，国能榆林能源有限责任公司总经理助理，安健部经理，负责协助副总经理杨聪明分管公司安全工作，对井下巷道正帮长期处于片帮危险状态失察，未及时要求进行补强支护，对事故发生负有重要责任。比照《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十二条第一款规定，建议国能榆林能源有限责任公司对其实施谈话提醒。
(2)赵永飞，男，中共党员，国能榆林能源有限责任公司生产技术部经理，郭家湾煤矿包保工作组副组长，对郭家湾煤矿的日常检查不到位，督促煤矿强化风险管控和隐患排查治理工作不到位，对井下巷道正帮长期处于片帮危险状态失察，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十二条第一款，建议国能榆林能源有限责任公司对其实施谈话提醒。
(三)府谷县能源局(6人)
(1)王文杰，男，群众，府谷县能源局驻郭家湾煤矿安全监督员(2023年1月4日派驻到郭家湾煤矿)，未严格履行工作职责，对煤矿日常安全检查不到位，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国监察法》第十一条、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条之规定，建议府谷县纪委监委给予政务警告处分，建议由府谷县纪委监委责成府谷县能源局按照驻矿安全监督管理员有关规定对其作出相应处理。
(2)赵沫樵，男，群众，府谷县能源局驻郭家湾煤矿安全监督员(2023年3月17日派驻到郭家湾煤矿)，驻矿小组长，未严格履行工作职责，对煤矿日常安全检查不到位，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国监察法》第十一条、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条之规定，建议府谷县纪委监委给予政务警告处分，建议由府谷县纪委监委责成府谷县能源局按照驻矿安全监督管理员有关规定对其作出相应处理。
(3)徐向前，男，群众，府谷县大昌汗区域煤炭安全生产服务站副站长，负责区域内煤矿安全，对煤矿安全生产检查履责不到位，日常安全检查不实不细，对事故发生负有直接领导责任。依据《中华人民共和国监察法》第四十五条规定，建议府谷县纪委监委予以诫勉。
(4)王继升，男，中共党员，府谷县大昌汗区域煤炭安全生产服务站站长，对煤矿安全生产检查履责不到位，对驻矿安全监督员管理和考核不到位，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国监察法》第四十五条规定，建议府谷县纪委监委责令其做出书面检查。
(5)李邦，男，群众，府谷县能源局洗选煤科科长、大昌汗辖区包片组组长，对煤矿安全生产检查不严格，日常安全检查不深入不细致，对事故发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国监察法》第四十五条规定，建议府谷县纪委监委给予批评教育。
(6)高继东，男，中共党员，府谷县能源局党组成员、副局长，负责大昌汗区域煤矿的安全监管工作，分管大昌汗区域煤炭安全生产服务站，未严格履行监管职责，对负责辖区包片组、区域站人员和驻矿安全监督员履行职责情况监管不到位，对事故发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国监察法》第四十五条规定，建议府谷县纪委监委给予批评教育。
(四)对事故单位处理建议
郭家湾煤矿发生顶板责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定，建议给予70万元的罚款。
依据《中国共产党问责条例》第八条之规定，责令府谷县能源局向府谷县委县政府做出书面检查。
七、事故防范措施及建议
(一)提高政治站位。认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示精神、落实安全生产十五条硬措施，结合煤矿自身实际制定切实可行的煤矿综合整治贯彻落实措施，把各项工作抓严抓实抓细，坚决防范遏制伤亡事故发生。
(二)认真吸取事故教训，全面开展安全风险研判和隐患排查治理工作。完善安全风险辨识评估、管控和警示报告机制，立即组织开展重大风险辨识，制定重大风险管控方案，确定管控重点，明确管控责任，监督落实到位。确保职工对作业流程、风险辨识及应急处置入脑入心，真正把安全工作落到实处。
(三)加强顶板安全管理。一是井下作业前要严格执行敲帮问顶制度，特别是针对重新启用的老旧巷道，要严格作业规程和安全技术措施的制定、审批及执行。二是加强对巷道支护质量的检查、验收工作，及时消除顶、帮围岩支护方面存在的安全隐患。
(四)严格作业现场安全管理。一要深刻吸取本次事故教训，举一反三，认真组织开展安全隐患大排查，对排查出的隐患按照“五落实”的要求整改落实到位。二要进一步增强跟班领导、班组长、安检员的安全管理精细化水平，充分发挥关键岗位、关键人员的监督管理作用，细化现场管理，及时消除事故隐患，确保工作现场职工安全作业。
(五)加强矿井技术管理工作。一要严把作业规程及安全技术措施编制和审核关，编制要严谨、认真，审核要仔细、负责，确保编制的科学性和审批的严肃性。二要科学确定采掘工作面、巷道维修工程等支护参数，不能凭经验办事。三要加强各零星工程安全技术措施的编制和审批关，确保有作业就有安全技术措施。
(六)加强对职工的安全教育培训。一要严格按照《煤矿培训规定》要求定期组织开展煤矿安全教育培训，建立职工教育培训长效机制，增强职工自保、互保、联保安全意识和危险辨识以及应急处置能力，全面提升职工队伍素质能力;二要加强对一线职工操作规程、作业规程和安全技术措施和危险源辨识的培训，让职工形成以规操作、按章操作的良好习惯;三要注重培训效果和质量，确保职工对培训内容入脑入心、熟练掌握、运用自如，形成作业前先分析风险的习惯，有效防范煤矿安全事故发生。四要培训教育职工作业前必须确认作业地点、作业环境的安全状况，作业开始前，发现作业地点或作业环境安全隐患未消除或未进行安全检查，职工可以拒绝作业，坚决做到不安全不作业。
(七)加强煤矿安全监管。国能榆能公司和府谷县能源局要认真吸取事故教训，切实履行安全监管职责，进一步落实监管责任，加强煤矿日常安全监管工作。进一步堵塞漏洞和盲区，加大对驻矿安全监督员履职情况的日常监督检查力度。督促煤矿企业切实落实安全生产主体责任，有效预防和遏制煤矿事故发生。
