辽宁本溪矿业有限责任公司“2·23” 一般冒顶片帮事故调查报告
目录
一、事故基本情况··········································(2)
(一)事故发生单位及相关单位概况··························(2)
1.发包单位基本情况····································(2)
2.施工单位基本情况····································(3)
3.相关合同签订情况····································(4)
(二)事故发生单位安全管理情况····························(4)
1.本溪矿业有限责任公司································(4)
2.辽宁中澳建设工程有限公司····························(4)
(三)事故发生经过及救援情况······························(5)
(四)事故现场情况········································(6)
(五)人员伤亡和直接经济损失情况··························(6)
二、事故应急处置及评估情况································(6)
(一)事故信息接报及响应情况······························(6)
(二)事故现场应急处置情况································(7)
(三)医疗救治和善后情况··································(7)
(四)事故应急处置评估····································(7)
三、事故原因分析··········································(8)
(一)直接原因分析········································(8)
(二)间接原因分析········································(8)
四、对事故责任单位和责任人的处理意见······················(8)
(一)事故责任单位处理意见································(8)
(二)相关责任人处理意见··································(9)
五、事故防范措施··········································(12)
2023年2月23日6时40分，本溪矿业有限责任公司竖井发生一起生产安全事故，造成1人死亡，直接造成经济损失 500 万元。
2023年3月31日，溪湖区应急管理局接到本溪市应急局转交辽宁省应急管理厅交办单，对该起事故进行核实，经核查确认辽宁中澳建设工程有限公司于2023年2月23日发生一起事故，且该起事故属于瞒报事故。
经本溪市溪湖区委、区政府批准，4月10日区应急管理局会同公安局溪湖分局治安大队、区总工会、区纪委监委及相关部门人员组成本溪矿业有限责任公司“2·23”冒顶片帮一般死亡事故调查组(以下简称“事故调查组”)，对此次事故展开调查，并聘请有关专家参与事故调查。事故调查依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》(国家安全生产监督管理总局令第62号)等相关规定。
按照市安委办《一般生产安全事故查处挂牌督办通知书》(本安委办督【2023】4号)要求，事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，采用勘查事故现场、查阅相关资料、调查询问相关当事人等方式对事故展开调查。经调查认定，本溪矿业有限责任公司“2·23”事故系一起因工人违章作业造成的一般生产安全责任事故且该起事故为瞒报事故。
一、事故基本情况
(一)事故发生单位及相关单位概况
1.发包单位基本情况
本溪矿业有限责任公司于2009年12月30日取得了本溪市溪湖区市场监督管理局下发的《营业执照》。统一社会信用代码：9121050369940389X9;注册资本：人民币贰亿元整;类型：有限责任公司(法人独资);法定代表人：包XX;营业期限：2009年12月30日至2050年12月30日;经营范围：铁矿石开采(有效期至2033年4月3日)等;住所：本溪市溪湖区火连寨上堡村XX栋1层。
本溪矿业有限责任公司于2013年4月3日取得了辽宁省国土资源局下发中华人民共和国采矿许可证。证号：C2100002013042120129267;开采矿种：铁矿;生产规模：100万吨/年;矿区面积：0.9242平方公里;有效期限：2013年4月3日至2033年4月3日。
本溪矿业有限责任公司于2021年10月14日取得了辽宁省应急管理厅下发安全生产许可证。编号：辽FM安许证字〔2021〕XE051002J号;许可范围：铁矿地下开采;有效期：2021年10月14日至2024年10月13日。
2.施工单位基本情况
辽宁中澳建设工程有限公司2011年7月8日取得本溪市溪湖区市场监督管理局下发《营业执照》。统一社会信用代码：912105035772255896;注册资本：人民币陆仟万元整;类型：有限责任公司;法定代表人：朱XX;营业期限：2011年7月8日至2031年7月8日;经营范围：矿山工程施工等;住所：本溪市溪湖区火连寨陈家沟XX栋X层。
辽宁中澳建设工程有限公司于2016年12月15日取得辽宁省住房和城乡建设厅下发《建筑业企业资质证书》。统一社会信用代码：912105035772255896;证书编号：D221049237;资质类别及等级：矿山工程施工总承包二级;有效期至2021年6月29日，并延期至2023年12月31日(根据《住房和城乡建设部办公厅关于建设工程企业资质有关事宜的通知》建办市函【2022】361号文要求)。
辽宁中澳建设工程有限公司于2021年3月9日取得由辽宁省住房和城乡建设厅下发《安全生产许可证》。编号：(辽)JZ安许证字【2012】006642;许可范围：建筑施工;有效期至2024年3月8日。
辽宁中澳建设工程有限公司于2021年6月1日取得由辽宁省应急管理厅下发《安全生产许可证》。编号：(辽)FM安许证字【2021】YE055002;许可范围：金属非金属矿山采掘施工作业;有效期至2024年5月31日。
3.相关合同签订情况
本溪矿业有限责任公司与辽宁中澳建设工程有限公司于2020年6月1日签订《本溪矿业有限责任公司井下矿地下开采工程承包合同》，有效期限：2020年6月1日至2023年6月1日。
本溪矿业有限责任公司与辽宁中澳建设工程有限公司于2022年12月26日签订《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》，有效期限：2022年12月26日至2024年12月25日。
(二)事故发生单位安全管理情况
1.本溪矿业有限责任公司
该单位安全管理机构健全，五职矿长及专业技术人员配备齐全，企业主要负责人、安全管理人员及特种作业人员安全资格证书、特种作业人员操作证齐全并均在有效期内。
2.辽宁中澳建设工程有限公司
该单位安全管理机构健全，专业技术人员配备齐全，企业主要负责人、安全管理人员及特种作业人员安全资格证书、特种作业人员操作证齐全并均在有效期内。
(三)事故发生经过及救援情况
2023年2月23日6时辽宁中澳建设工程有限公司驻本溪矿业项目部工人李XX(死者)、廖XX、李XX三人入井至-132m水平通往3号溜井运输巷道进行打钻作业前排险工作，到达工作地点后，廖XX和李XX整理风水管线，李XX整理钎杆。廖XX、李XX整理好风水管路后对工作面进行洒水除尘，并协同李XX对清洗后工作面进行敲帮问顶清理浮石。6时40分，李XX、廖XX、李XX三人见-132m水平石门与脉外道交叉点右侧拱顶处有一浮石需处理，李XX让廖XX和李XX站在右侧帮给他照明监护，李XX一人撬该处浮石，在处理过程中突然顶部浮石垮落，将李XX刮倒在地面，同时左侧帮也有浮石落在李XX身上，廖XX、李XX二人受到惊吓，待反应过后呼叫李XX无回声。廖XX、李XX二人随即用电话向地面信号房报告(当班信号工葛XX)。接到报告后葛XX正好遇到准备下井的项目经理高XX并告知井下发生一起事故。高XX立即安排葛XX给调度室于XX打电话要求通知老板朱XX并拨打120急救电话。
项目经理高XX通过罐笼至-100m马头门看见廖XX和李XX并了解了事故发生的经过，项目经理高XX用井下电话向调度室反馈现场情况，并请求携带救护用具支援，随即带领廖XX、李XX返回事故现场，途中又遇到带班矿长莫XX一起到现场救援，到现场后看到李XX被岩石砸倒在地，随即开展救援，将岩石搬开后将李XX抬上担架运往地面。由于事故现场距离罐笼较远，所以人工抬着李XX升井较慢，大约九点左右到达井口，120急救在井口空地进行抢救，经抢救无效后医生宣布李XX死亡。
(四)事故现场情况
本溪矿业有限责任公司竖井-132m水平石门与脉外道交叉点右侧拱顶处，冒落体长约1.5米，宽约0.6米，厚度约0.4米。
(五)人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡，直接经济损失500万元。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
事故发生后，辽宁中澳建设工程有限公司法人朱XX未向本溪矿业有限责任公司、当地政府及有关部门报告。2023年2月28日，辽宁中澳建设工程有限公司法人朱XX带领李XX(死者)家属到溪湖区公安分局火连寨派出所办理死亡相关证明，火连寨派出所所长王X及警员朱XX在未接到报案的情况下，仅对事故单位和死者家属进行询问后，将询问笔录复印给家属，并未向当地政府及上级主管部门进行报告。本溪市殡仪馆根据本溪市中心医院出具的死亡证明和火连寨派出所询问笔录(询问笔录中无警员签字或派出所公章)于3月1日将死者进行了火化。
2023年3月31日，溪湖区应急管理局接到本溪市应急局转交辽宁省应急管理厅交办单，对该起事故进行核实，经核查确认辽宁中澳建设工程有限公司于2023年2月23日发生一起事故，且该起事故属于瞒报事故。
(二)事故现场应急处置情况
接到事故报告后，项目经理高XX立即入井进行救援，通过调查了解事故现场后，用井下电话向调度室反馈现场情况，并请求携带救护用具支援，随即带领廖XX、李XX及带班矿长莫XX一起到现场救援，到现场后搬开岩石将李XX抬上担架运往地面。
(三)医疗救治和善后情况
李XX被工人用担架从井下救援至井口大约九点左右到达，120急救在井口空地进行抢救，经抢救无效后医生宣布李XX死亡。
事故发生后，辽宁中澳建设工程有限公司立即通知死者家属，通过与家属协商于2023年2月28日达成高额赔偿协议。
(四)事故应急处置评估
事故发生后，辽宁中澳建设工程有限公司当班工人立即将井下事故情况进行上报，项目经理高XX立即对工人进行救援并安排人员拨打120急救电话，综合分析事故应急处置得当。
三、事故原因分析
(一)直接原因分析
死者李XX安全意识淡薄，在排险作业中发现采场不稳定浮石未向带班矿长汇报，也未动用撬毛台车，而是擅自带领工人动用铁钎危险作业，是造成事故发生的直接原因。
(二)间接原因分析
1.辽宁中澳建设工程有限公司对承包的竖井采掘施工作业现场安全管理不到位，实施检撬作业不彻底，未能发现并消除作业现场存在的安全隐患，作业现场缺少照明设施(只有头灯照明)。
2.本溪矿业有限责任公司作为发包方，对于企业顶板分级管控制度落实不到位，特别是对事故申报程序落实不到位，日常对于外包施工单位未严格按照《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》(原总局62号令)相关要求对施工单位进行安全管理。
四、对事故责任单位和责任人的处理建议
(一)事故责任单位处理意见
1.辽宁中澳建设工程有限公司是施工现场安全生产责任单位，负责项目施工现场的安全生产监督管理工作。对承包的施工项目安全管理不到位，未及时发现事故现场检撬作业边帮隐患，对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议依法对辽宁中澳建设工程有限公司处以人民币陆拾万圆(￥600,000元)罚款的行政处罚。对于其瞒报行为，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项之规定，依法对辽宁中澳建设工程有限公司处以人民币壹佰万圆(￥1,000,000元)罚款的行政处罚。
2.本溪矿业有限责任公司作为发包方虽然对外包单位进行了安全检查及教育培训工作，但是对外包单位的统一协调管理不到位，对本次事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议依法对本溪矿业有限责任公司处以人民币肆拾万圆(￥400,000元)罚款的行政处罚。
3.本溪市溪湖区应急管理局作为属地安全生产管理部门10个月内本地区发生两起冒顶片帮事故，安全生产监督管理责任落实不到位，建议本溪市溪湖区应急管理局向溪湖区区政府作出书面检讨，全区通报批评。
(二)相关责任人处理意见
1、李XX，辽宁中澳建设工程有限公司打钻工人。作业前安全检查发现顶、帮岩石有冒落的危险，未及时上报带班矿长，也未动用撬毛台车，而是擅自带领工人用铁钎橇浮石，导致事故发生。李XX安全意识淡薄，对事故发生负直接责任，鉴于李XX在事故中死亡，免于追究其相关责任。
2、莫XX，辽宁中澳建设工程有限公司带班矿长。安全检查过程中工作失职没有确认顶、帮岩石是否有冒落的危险，加上检橇作业不彻底，未能彻底排除存在隐患的岩石，对事故发生负有责任。建议由辽宁中澳建设工程有限公司根据本单位安全管理规定予以处理。
3、汪XX，辽宁中澳建设工程有限公司安全副经理。对现场安全管理不到位，工作失职，安全检查过程中没有严格按照公司顶板管理制度要求执行。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议依法对汪XX处以上一年年收入的20%罚款的行政处罚。
4、高XX，辽宁中澳建设工程有限公司项目负责人，派驻本溪矿业项目施工总负责人。作为项目部主要负责人，对施工现场安全管理不到位，工作失职。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议依法对高XX处以上一年年收入的20%罚款的行政处罚。
5、朱XX，辽宁中澳建设工程有限公司主要负责人(法人)。事故发生后，未贯彻落实关于生产安全事故报告程序，未将事故情况上报发包单位(本溪矿业)及区应急管理部门，属于过失原因造成瞒报。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十六条第一款之规定，建议依法对朱XX处以上一年年收入的100%罚款的行政处罚。
6、赵X，本溪矿业有限责任公司矿长。作为本溪矿业有限责任公司主要负责人，对外包单位的安全监管不到位，工作失职，未有效履行安全生产管理职责。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议依法对赵X处以上一年年收入的40%罚款的行政处罚。
7、张XX，本溪矿业有限责任公司安全矿长。对外包单位的安全监管不到位，工作失职，未有效履行安全生产管理职责，且下属外包施工单位10月内发生两起一般生产安全事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议依法对张XX处以上一年年收入的20%罚款的行政处罚。
8、王X，本溪市公安局火连寨派出所所长。在未接到报案的情况下，仅对事故单位和死者家属进行了询问取证，未向上级及相关职能部门进行移交，同时将调查询问笔录复印给家属，使尸体得以正常火化，其行为涉嫌违规，建议溪湖区公安分局按照内部规定进行处理。
9、姜X，本溪市殡葬服务中心丧事结算审核员，在办理死者火化过程中，对所需材料审查不严谨(派出所询问笔录无签字或者派出所盖章)，使尸体得以正常火化，建议本溪市殡葬服务中心根据本单位相关规定予以处理。
10、宋X，本溪市殡葬服务中心服务销售部部长。日常工作中未对火化审查工作进行复核，未督促审核员按照本溪市殡葬管理条例中对非正常死亡的公安机关凭证进行严格审核，建议本溪市民政局根据本溪市相关规定对其予以处理。
五、事故防范措施
(一)本溪矿业有限责任公司要深入分析此次事故原因，采取有效措施，彻底解决顶板安全管理制度不完善、作业人员安全意识淡薄等问题。跟踪监督外包单位建立和实施顶板分级管理制度，督促、检查采场和掘进工作面安装现场移动照明设备，保证采场光照度充足。要加强对辽宁中澳建设工程有限公司主要负责人及安全管理人员进行安全教育培训工作，特别是《生产安全事故报告制度》进行重点培训，防止瞒报情况再发生。
(二)辽宁中澳建设工程有限公司要完善企业顶板管理制度，建立和实施顶板分级管理制度。对顶板不稳固的采场，应当有监控手段和处理措施。严格执行“敲帮问顶”制度，禁止带浮石作业。采用先进、安全的巷道掘进技术。采场和掘进工作面要安装现场移动照明设备，保证光照度充足，并且随着采掘进尺，照明和通风要及时跟进，保证采掘作业现场照明充足，不能仅靠头灯照明。针对此次瞒报事故，辽宁中澳建设工程有限公司要开展《生产安全事故报告制度》的学习教育培训，杜绝此类瞒报行为发生。
(三)本溪市溪湖区应急管理局要加大对本溪矿业有限责任公司及所属施工单位检查频次，要聘请安全服务机构或非煤矿山专家对企业进行全面排查，及时消除企业存在的安全隐患问题。
