新疆准东中联润世新疆煤业有限公司“5·29”运输事故调查报告
2023年5月29日11时34分(北京时间下同)，中联润世新疆煤业有限公司(以下简称“中润煤业”)外排土场+760m水平东南侧发生1起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失180.64万元。
接到事故报告后，国家矿山安全监察局新疆局(以下简称新疆局)立即组织人员赶赴事故煤矿，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)、《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)等相关规定，会同新疆准东经济技术开发区安监、公安、纪工委、总工会等部门，组成中润煤业“ 5·29”运输事故调查组(以下简称事故调查组)，依法对事故进行调查。
事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、询问事故相关人员和技术分析论证，查明了事故的经过、原因，认定了事故的性质，提出了对事故责任人、责任单位的处理意见和防范同类事故发生的安全措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位概况
中润煤业是河南能源化工集团新疆投资控股有限公司(以下简称河南能源新疆公司)下属企业, 河南能源新疆公司隶属于河南能源集团有限公司。
(一)河南能源新疆公司概况
1.基本情况
河南能源新疆公司于2008年11月6日成立，负责对在疆项目的安全生产、经营等工作进行指导、监督、检查。
河南能源新疆公司党委书记、董事长张长合，主持公司党委、董事会全面工作。党委副书记、董事、总经理艾克中，主持董事会决议，主持经理层工作。总工程师刘海洋，负责“一通三防”、煤矿全面技术管理工作。副总经理王向东，负责机电运输、智能化建设工作。副总经理、安全总监王利伟，负责安全监察、安全培训工作。
河南能源新疆公司下设安全监察局，局长由王利伟兼任，副局长张诚，负责安全监察、安全培训等工作。
(二)中润煤业概况
1.交通位置
中润煤业位于奇台县城北东约90km处，西侧、南侧与红沙泉一号露天矿相邻，北侧与北山露天矿相邻，东侧与黑山头露天矿相邻。
2.历史沿革
中润煤业成立于2008年05月21日，由义马煤业集团股份有限公司与中联润世(北京)投资有限公司合资成立，2014年1月，由河南能源新疆公司实行区域化管理。
中润煤业企业性质为国有，证照齐全，设计生产能力400万吨/年，于2019年1月取得国家能源局400万吨/年项目核准批复;2022年6月9日取得自治区发改委800万吨/年产能核增批复;2022年12月6日，取得自治区应急管理厅1200万吨/年产能核增批复。
煤矿将采煤、剥离工程承包给武汉宏信矿冶科工集团有限公司(以下简称“武汉矿冶”)和河南国龙矿业建设有限公司。武汉矿冶在中润煤业设立项目部(以下简称“武汉矿冶中润煤业项目部”)。
3.煤矿证照情况
营业执照注册号：91650000673440991E，注册日期：2008年5月21日;采矿许可证证号：C6500002018121110147522，有效期至2038年1月03日;安全生产许可证编号：(新)MK安许证〔2022〕013,有效期至2025年12月27日;矿长邓建，煤矿企业主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证号：51068119820324111X，有效期至2024年04月20日。
4.安全管理机构和安全生产管理人员配备
董事长李璋在，河南能源新疆公司2021年3月已免去其董事长职务，由于未召开股东大会，导致中润煤业实际法人未变更;党委书记、矿长邓建，负责公司党委、组织、董事会全面工作;总工程师程立东，负责技术管理工作;机电副矿长杨子润，负责机电、智慧矿山等工作;安全副矿长郭鸣翔，负责安全管理等工作;生产副矿长陶学伟，负责生产组织、调度指挥、应急救援等工作;安全总监李双，负责安全生产工作计划及安全规章制度的制定、安全培训等工作。以上人员均取得了安全生产知识和管理能力考核合格证明。
中润煤业设有安全健康环保科、生产技术科、调度室、地测科、机电科等12个科室和1个车间。安全副总工程师胡炳旭兼任安全健康环保科科长，对安全健康环保科各项工作负责。
(三)武汉矿冶概况
1.基本情况
武汉矿冶为原武钢矿业公司全资子公司，2005年10月改制为武汉钢铁集团宏信置业发展有限公司，2022年5月，公司更名为武汉宏信矿冶科工集团有限公司。公司拥有矿山、建筑、机电工程施工总承包壹级资质。
武汉矿冶在内部设立西北分公司，主要负责武汉矿冶在西北区域的工程业务和项目部安全监督管理工作。
2020年公司进驻新疆，成立武汉宏信矿冶科工集团有限公司新疆准东经济技术开发区分公司，仅负责财务运行，未设安全管理机构与人员，未参与项目部实际管理，负责人朱耀霞。
2.武汉矿冶中润煤业项目部机构和人员配备情况
项目经理姜国斌，生产副经理马红，安全副经理李艳杰，技术负责人千海洪，设备负责人贺忠，采煤队长马旺强、盛红新，剥岩队长陈小飞、徐发德。除了马旺强外其余人员均取得了安全生产知识和管理能力考核合格证明。
生产作业人员384人，人员流动性大，2023年1至5月份，离职员工61人，新入职员工111人。
(四)上级公司监管情况
1.河南能源新疆公司
河南能源新疆公司印发《河南能源新疆公司关于做好2023年安全工作的决定》(河南能源新﹝2023﹞1号)，明确对煤矿安全生产工作进行监管。印发《河南能源化工集团新疆投资控股有限公司安全绩效考核管理办法(试行)的通知》(河南能源新﹝2023﹞3号)明确安全监察局负责公司安全生产监督检查日常管理工作，对各单位开展经常性安全生产监督检查，并履行安全生产监督检查指导服务职能。
2023年，河南能源新疆公司对中润煤业进行各类检查7次，查出安全隐患103条，罚款25.03万元。其中3月3日检查发现排土场安全挡墙存在不连续、高度不够、有碾压痕迹等隐患。
2.武汉矿冶
今年上半年仅开展1次检查。2月23日，武汉矿冶总经理助理、西北分公司经理、新疆准东经济技术开发区分公司负责人朱耀霞，安全生产部部长杨建伟，安全生产部郭晨，来项目部进行安全检查，发现问题3条：(1)新入职人员把关不严;(2)与河南能源国龙矿建公司交叉作业未签安全协议;(3)加强新员工入职培训。
(五)事故区域概况
1.开采条件
中润煤业位于西黑山矿区南东部，红沙泉向斜轴方向转变部位的北西翼。总体呈一向南东缓倾的单斜构造。产状平缓，倾角一般多在3°～5°间，南中部接近红沙泉向斜轴方向转变部位，局部较陡，地段倾角可达20°左右。区内未发现断层。露天矿内构造简单。
全区可采—局部可采煤层6层，自下而上编号为：B2、B3、B4、B5、B6、B7，其中B2全区可采煤层，B3、B4、B5、B7为大部可采煤层，B6为局部可采煤层。6层煤全层平均总厚50.68m，平均纯煤总厚50.04m。B2煤层底板倾角较缓，矿田地层总体呈一向东缓倾的单斜，除局部地段煤层倾角稍陡外(8°～22°)，一般倾角多在3°～5°之间。
开采煤层煤类主要以不粘煤(31BN)为主，属易自燃煤层，自燃发火期45～61天，煤尘具有爆炸性。
2.生产系统情况
采煤采用单斗-卡车-半固定破碎站-带式输送机半连续开采工艺，由液压挖掘机采装，卡车运输。
剥离采用单斗-汽车工艺，即挖掘机装车，汽车将剥离物运输至排土场排弃。汽车的排土平盘做成3%反坡，坡顶由装载机堆成挡土墙，挡土墙高度不低于轮胎直径的2/5-3/5，排土时汽车在靠近台阶坡顶线卸载，大部分物料可自行滑落，残留部分由装载机推下。
主要开采参数：剥离台阶高度 10m、台阶坡面角65°～70°、最小工作平盘宽度43～50m。
主要开采设备：潜孔钻机1台;挖掘机28台;自卸卡车共228台，其中载重70吨50台、75吨78台、100吨15台、91吨42台、120吨6台、90吨37台;装载机12台。
3.外排土场基本情况
外排土场位于矿区西北侧，地表中心坐标 X:525868 Y:4933042，平均高程+680m。设计排土总面积2.58km2，排土容量14450万m3，最终排土标高+830m，排土台阶高度20m，排土线长度不小于60m。2023年计划外排土面积0.54km2，计划外排量2760万m3。
外排土场共排弃了4个排土台阶，排土台阶平均高度约22m，台阶坡面角31°-32°，最上部排土台阶标高为+760m水平，排土线长度265m，排土采用自卸卡车边缘排土，装载机辅助作业的方式，+760m水平排土场安全岛距北侧排土工作面87.3m、东侧排土工作面73.5m处。排弃物主要为二采区东帮+640m水平及以上各水平剥离物。
4.事故发生前的生产安排和劳动组织
生产安排：事故发生前，剥离作业区域在二采区南帮和东帮，分别由武汉矿冶、国龙矿建两家外委施工单位进行剥离、运输、排土作业;采煤作业区域主要布置在二采区南帮+630m、+620m采煤台阶，由武汉矿冶负责煤炭采装、运输作业;排土作业点位于外排土场+760m水平排土台阶东侧、北侧(武汉矿冶负责排弃)，+720m水平排土台阶东侧、南侧(国龙矿建负责排弃)。
事故当班武汉矿冶劳动组织情况：出动剥离设备投入挖掘机8台，自卸卡车75台，装载机4台，出勤人数94人;
事故当日矿值班领导总工程师程立东，带班领导为矿副总工程师胡炳旭;武汉矿冶项目部带班领导技术负责人千海洪，安全员祁世鹏，剥岩队长陈小飞，外排+760m水平排土场指挥人员石海荣、鲁彬林。
5.死者基本情况
郭正强(230#事故车辆驾驶员)男，汉族，42岁，新疆吉木萨尔红旗农场人，持B2驾照。2023年4月28日进行入职体检，5月1日至5月9日参加了中润煤业项目部新员工入职安全培训，5月9日与乌鲁木齐鑫凌诚劳务服务有限公司签订劳动合同书，5月10日进入武汉矿冶中润煤业项目部从事工程车驾驶员工作，上岗前未按照项目部规定由老驾驶员进行2天师带徒作业。
二、事故发生及抢救经过
(一)事故发生经过
5月29日7时30分，当班安全员祁世鹏组织召开班前会，技术负责人千海洪参加。安排装载机司机李发龙、黄建林在外排土场+760m水平作业，排土指挥工石海荣在外排土场+760m水平进行排土指挥。
8时左右，召开完班前会，工人陆续前往作业地点。
8时20分，李发龙、黄建林、石海荣陆续到达外排土场+760m水平，石海荣负责在安全岛里指挥车辆进行排土，李发龙和黄建林分别负责在+760m水平排土场东南、东北侧推土、修复反坡和挡墙。
11时，原内排土场排土指挥工鲁彬林从首采区坑底接完水管后，到达外排土场+760m水平协助排土指挥。
11时10分，煤矿安环科科员哈德力努尔·革命努尔到外排土场+760水平进行安全检查和粉尘、噪音监测。在鲁彬林、黄建林协助监测完粉尘后哈德力努尔·革命努尔离开外排土场。
11时20分左右，千海红和安全副经理李艳杰、剥岩队长陈小飞到外排土场+760m水平进行外排土场+740m-+760m水平新起坡道选址，随后离开。
11时30分左右，鲁彬林去安全岛彩板房内放测尘仪器，石海荣跟随进入房间。
11时34分左右，石海荣听到“有车掉下去”的喊声后，跑出房门就发现东南侧一辆自卸卡车正在滑落，随后到排土线观察发现车辆已经侧翻在+760m坡底处，立刻通过对讲机向安全员祁世鹏报告情况。
11时40分左右，祁世鹏接到报告后，与千海洪、李艳杰、陈小飞一同赶往现场救援，到现场后看到车辆侧翻在+760m水平坡底线处，车头朝南，车尾朝北，驾驶侧朝下，车厢和车头有两块石头把车撑起来，郭正强上半身平躺在地面，身子朝外，双腿膝盖以下被压在驾驶室车门合页处，当时郭正强正在喊腿疼，随同鲁彬林、李发龙、黄建林一起将人员救出。
(二)事故信息报告
5月29日11时34分左右，石海荣通过对讲机向祁世鹏报告有一辆自卸卡车从排土场滑下去。祁世鹏遂告知在+700m拐弯处的陈小飞、千海洪、李艳杰。
11时39分，千海洪电话告知在办公室的马红事故情况，马红随即汇报给在一起的姜国斌。
12时48分，保卫科长毛国伟向调度室主任江杰电话汇报，一辆120救护车进矿，询问是否有人受伤。
12时51分，江杰向矿长邓建(出差在外)电话汇报，一辆120救护车进入矿区，邓建要求其向总工程师程立东汇报，了解情况。
12时55分，毛国伟向江杰电话汇报，救护车到达武汉矿冶驻地矿区6号楼，有伤员从皮卡车抬到救护车。
截止14时20分左右，矿方向项目部多次询问得知了事故情况，期间项目部没有主动向矿方报告事故。
14时27分，江杰向邓建电话汇报事故情况，但不知道伤者受伤程度。
14时51分，邓建向新疆准东经济开发区安监局副局长傅文雄汇报了事故情况。
15时30分，程立东安排启动事故应急救援预案。
15时49分，江杰向新疆准东经济开发区安监局电话汇报了事故情况。
17时14分，江杰向国家矿山安全监察局新疆局电话汇报了事故情况。
(三)现场应急响应及抢救过程
1.人员救治情况
11时55分左右，祁世鹏、陈小飞、李艳杰等将郭正强救出后，抬放到皮卡车后座上，祁世鹏驾驶车辆行驶至地面生产系统北侧硬化路面处，交由李磊(郭正强朋友)驾驶送往项目部驻地，祁世鹏返回事故现场。
12时10分，车辆到达项目部驻地，李磊拨打120，并将郭正强扶到宿舍等待120救护车。
12时55分，120急救车到达，李磊陪同郭正强一起前往奇台县人民医院。
14时30分，120急救车到达奇台县人民医院。
16时45分，郭正强经救治无效死亡。
2.现场处置情况
11时45分，调度室通知因下雨全矿停止作业。
12时18分，李艳杰安排陈小飞把事故现场+760m平盘围起来，随后陈小飞用电话通知黄建林，把事故车辆滑落的安全挡墙缺口补上。
13时56分，雨停后，煤矿通知恢复作业，千海洪安排陈小飞组织人员将事故车辆拉到距现场30多米的位置。
14时10分左右，外排土场+760m水平恢复排土作业。
15时30分，程立东安排启动事故应急救援预案，再次通知全部停止作业。
(四)事故应急处置评估
此次事故发生后，武汉矿冶中润煤业项目部未能按照本单位制定的生产安全事故应急预案组织开展报告、应急响应、应急组织和现场救援等工作，对事故受伤人员的救治工作重视不够，未能按照事故调查的相关规定要求做到及时如实报告和保护现场。
综合上述事故报告、响应和处置，武汉矿冶中润煤业项目部此次事故应急处置不符合要求、不到位。
三、事故性质
经事故调查综合分析认定：本次事故为安全生产责任事故。
四、事故原因
(一)直接原因
外排土场+760m水平事故区域挡墙质量不合格，230#自卸卡车驾驶员郭正强排土倒车时碾压过挡墙，车辆滑落侧翻，导致事故发生。
(二)间接原因
1.技术管理不到位。一是未根据采剥作业规程规定“遇到地表松软、存在下滑可能的区域，进行场地排土”，事故当班实际外排土场+760m水平东南侧排土面物料为采场表土层地表物料，工作面出现三条裂缝，仍然采用边缘排土方式排弃。二是《采剥作业规程》指导性不强，排土作业未明确安全挡墙的构筑方式、规格，检查责任人、检查频次与内容，以及排土作业的安全条件。三是《采剥作业规程》与《岗位安全责任制》对作业人员工作内容、职责、位置要求规定不一致、内容相互矛盾。未制定排土工、装载机、自卸卡车驾驶员等岗位安全操作规程。
2.现场安全管理缺位。一是未严格落实《采剥作业规程》要求，实际作业时未区分排土区和整平区;排土指挥工及安全管理人员在检查安全挡墙时仅凭经验远距离目测挡墙高度，未在安全挡墙构筑完毕后实地确认挡墙宽度和构筑质量，不能发现并消除排土场未按规定构筑安全挡墙的安全隐患。二是事故发生时，当班排土工进入安全岛铁皮房内，未进行现场指挥，未能及时发现230#工程车进入排土场内。三是安全检查流于形式，车辆未安装防碰撞系统或维护使用不正常、驾驶员不按规定系安全带等隐患长期存在。四是《应急处置授权的通知》(中润发〔2023〕34号)操作性不强，未明确带班人员、安全员等人员根据现场降雨情况下达停产撤人的规定。
3.隐患排查治理不力。一是对国务院安委办新疆矿山安全生产帮扶指导组提出的排土场、剥离区存在的安全风险不重视，矿山安全生产综合整治工作不深入，未扎实开展全系统各环节、全员安全责任落实、外包工程安全管理的专项整治自查自改自纠工作。二是隐患排查治理流于形式，针对安全挡墙构筑质量不合格及安全培训质量不高等突出问题，未采取有效措施及时消除事故隐患。三是武汉矿冶对中润煤业项目部监督检查不力，上半年仅检查一次，未深入开展隐患排查治理工作，未发现实质性安全问题。
4.安全教育培训不到位。一是未严格执行《中润煤业新入职员工安全培训管理制度》，新招入工人未进行实操培训就上岗作业，未落实“师带徒”教育要求。二是排土指挥工、部分自卸卡车司机对运输管理规定及操作规程、本岗位的安全规定不了解、不熟悉。三是部分项目部安全管理人员对现场安全作业规定不熟悉，不具备安全生产知识和管理能力。
5.对外包施工单位监管不到位，存在以包代管现象。煤矿未将武汉矿冶中润煤业项目部真正纳入到煤矿统一管理，未对项目部安全生产责任制、操作规程、安全管理规定进行统一制定、审批、发布。对项目部员工招录、培训考核、上岗作业缺乏监督检查。
五、事故责任划分及处理意见
(一)对事故有关责任人的处理建议
1.免予追究责任人员
郭正强，武汉矿冶中润煤业项目部自卸卡车司机，违反《采剥作业规程》《岗位安全生产责任制》的规定，排土倒车时碾压过挡墙，车辆滑落侧翻，导致事故发生，对事故的发生应负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究责任。
2.建议移送公安机关立案侦查责任人员
(1)姜国斌，武汉矿冶中润煤业项目部经理，安全生产工作第一责任人。未严格履行安全管理职责，未严格落实职工安全教育培训工作，作业人员及安全管理人员不掌握作业规程、岗位的安全规定;未严格检查安全生产工作，对长期未按《采剥作业规程》要求组织施工作业、检查安全挡墙的行为没有及时制止和纠正;针对安全挡墙构筑质量不合格、安全培训质量不高等问题，未督促落实整改措施;事故发生后，未及时向煤矿报告并保护事故现场。对事故的发生应负主要责任。
建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，移送公安机关立案侦查。
3.武汉矿冶中润煤业项目部其他责任人员的处理建议
(2)陈小飞，武汉矿冶中润煤业项目部剥岩队队长(事故当班跟班队长)，负责剥岩队的安全生产工作。未严格履行安全生产管理职责，安全生产检查不到位，未及时排查安全挡墙质量不合格的事故隐患;未按《采剥作业规程》要求组织施工作业，未及时调整排土方式;事故发生后，未保护事故现场。以上违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(五)、(六)项和《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》第十六条第一款的规定。对事故的发生应负主要责任。
建议：依据《安全生产法》第九十六条的规定，由有关部门暂停安全生产知识和管理能力考核合格证明，由矿山安全监察机构给予上一年度年收入百分之四十的罚款，计37200元的罚款。
(3)千海洪，武汉矿冶中润煤业项目部技术负责人(事故当班项目部带班领导)，负责项目部安全生产技术管理、培训教育工作。未严格履行安全生产管理职责，职工安全教育培训不到位;安全生产检查不到位，未及时排查安全挡墙质量不合格的事故隐患;剥离队长期不按《采剥作业规程》要求组织施工作业的隐患未得到消除;事故发生后，未保护事故现场。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(二)、(五)、(六)项和《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》第十六条第一款的规定。对事故的发生应负主要责任。
建议：依据《安全生产法》第九十六条的规定，由有关部门暂停安全生产知识和管理能力考核合格证明，由矿山安全监察机构给予上一年度年收入百分之四十的罚款，计71300元的罚款。
(4)马红，武汉矿冶中润煤业项目部生产副经理，负责项目部生产管理工作。未严格履行安全生产管理职责，对生产作业现场管理不到位，未按《采剥作业规程》要求设置整平区和排土区，未根据物料条件及时调整排土方式;针对安全挡墙构筑质量不合格问题，未督促落实整改措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(六)、(七)项的规定。对事故的发生应负重要责任。
建议：依据《安全生产法》第九十六条的规定，由有关部门暂停安全生产知识和管理能力考核合格证明，由矿山安全监察机构给予上一年度年收入百分之三十的罚款，计53200元的罚款。
(5)李艳杰，武汉矿冶中润煤业项目部安全副经理，负责项目部的安全管理和培训教育等工作，不具备安全生产知识和管理能力。未严格履行安全管理职责，职工安全教育培训不到位;安全检查不到位，未及时消除安全挡墙构筑质量不合格、车辆防碰撞系统运行不正常、驾驶员不按规定系安全带等隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(二)、(五)项的规定。对事故的发生应负重要责任。
建议：依据《安全生产法》第九十六条的规定，由有关部门暂停安全生产知识和管理能力考核合格证明，由矿山安全监察机构给予上一年度年收入百分之三十的罚款，计52900元的罚款。
(6)朱耀霞，武汉矿冶西北分公司负责人。未严格履行安全生产管理职责，对项目部安全生产监督检查不力，未深入开展隐患排查治理工作，违反了《安全生产法》第二十一条第一款第(五)项的规定。对事故的发生应负重要责任。
建议：依据《安全生产法》第九十五条第(一)项的规定，由矿山安全监察机构给予上一年度年收入百分之四十的罚款，计41300元的罚款。
4.中润煤业责任人员处理建议
(7)胡炳旭，安全副总工程师兼安全健康环保科科长，当班带班领导，负责安全管理和监督责任落实等工作。未严格履行安全管理职责，安全培训教育不到位，对项目部员工招录、培训考核、上岗作业缺乏监督检查;现场安全检查不到位，未及时排查未按要求组织排土作业、安全挡墙构筑质量不合格、车辆防碰撞系统运行不正常、驾驶员不按规定系安全带等隐患;以上违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(二)、(五)、(六)项的规定。对事故的发生应负重要责任。
依据《安全生产法》第九十六条的规定，由有关部门暂停安全生产知识和管理能力考核合格证明，由矿山安全监察部门给予上一年度年收入百分之三十的罚款，计70200元。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，由河南能源新疆公司给予记过处分。
(8)李双，安全总监，负责组织安全教育培训，督促安全管理制度、隐患整改落实等工作。未严格履行安全管理职责，安全培训教育不到位;安全监督不到位，对安全挡墙构筑质量不合格、车辆防碰撞系统运行不正常、未按要求组织排土作业等隐患失察，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(二)、(五)项的规定。对事故的发生应负重要责任。
依据《安全生产法》第九十六条的规定，由有关部门暂停安全生产知识和管理能力考核合格证明，由矿山安全监察机构给予上一年度年收入百分之三十的罚款，计91900元的罚款。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，由河南能源新疆公司给予警告处分。
(9)郭鸣翔，安全副矿长。负责组织安全检查，督促安全管理制度、隐患整改落实等工作。未严格履行安全管理职责，组织安全检查不到位，未及时消除安全挡墙构筑质量不合格、车辆防碰撞系统运行不正常、驾驶员不按规定系安全带等隐患;矿山安全生产综合整治工作不到位，未认真督促落实整改措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(五)、(七)项的规定。对事故的发生应负重要责任。
依据《安全生产法》第九十六条的规定，由有关部门暂停安全生产知识和管理能力考核合格证明，由矿山安全监察机构给予上一年度年收入百分之三十的罚款，计95300元的罚款。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，由河南能源新疆公司给予警告处分。
(10)陶学伟，生产副矿长，负责生产管理工作。未严格履行安全管理职责，对生产作业现场监督不到位，排土场长期未按《采剥作业规程》要求设置整平区和排土区、未根据物料条件及时调整排土方式;矿山安全生产综合整治工作不到位，未认真督促落实整改措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(五)、(七)项的规定，对事故的发生应负重要责任。
依据《安全生产法》第九十六条的规定，由有关部门暂停安全生产知识和管理能力考核合格证明，由矿山安全监察机构给予上一年度年收入百分之三十的罚款，计93700元的罚款。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，由河南能源新疆公司给予警告处分。
(11)程立东，总工程师，负责技术管理工作。未严格履行安全管理职责，生产技术指导、监督不到位，《采剥作业规程》内容不全，与《岗位安全责任制》相互矛盾，未建立健全岗位安全操作规程;排土作业长期未按《采剥作业规程》要求设置整平区和排土区，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(一)、(六)项的规定。对事故的发生应负重要责任。
依据《安全生产法》第九十六条的规定，由有关部门暂停安全生产知识和管理能力考核合格证明，由矿山安全监察机构给予上一年度年收入百分之三十的罚款，计95300元的罚款。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，由河南能源新疆公司给予警告处分。
(12)邓建，党委书记、矿长，安全生产第一责任人，负责煤矿安全生产全面工作。未严格履行安全生产管理职责，安全生产责任制不健全;安全培训教育不到位;督促检查安全生产工作不力，未及时消除安全生产事故隐患;未将外委施工队伍纳入到煤矿统一管理，违反了《安全生产法》第二十一条第一款第(一)、(三)、(五)项和第四十九条第二款的规定，对事故的发生应负重要责任。
依据《安全生产法》九十五条第(一)项的规定，由矿山安全监察机构给予上一年度年收入百分之四十的罚款，计140000元的罚款。依据《安全生产法》第九十四条第二款规定，由河南能源新疆公司给予撤职处分;依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款的规定，由河南能源新疆公司给予党内警告处分。
5.河南能源新疆公司责任人员处理建议
(13)张诚，安全监察局副局长，负责下属企业的安全监督管理等工作。未严格履行职责，安全检查不深入，督促中润煤业对外委施工统一管理不力，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《安全生产法》第二十五条第一款第(五)项的规定。对事故的发生应负重要责任。
依据《安全生产法》第九十六条的规定，由有关部门暂停安全生产知识和管理能力考核合格证明，由矿山安全监察机构给予上一年度年收入百分之三十的罚款，计45400元的罚款。
6.建议由企业内部处理人员
(14)石海荣，武汉矿冶中润煤业项目部事故当班排土指挥工。负责排土场+760m水平指挥自卸卡车排土作业。未认真履行岗位安全生产职责和管理制度，未对安全挡墙的质量进行检查确认;未及时发现、制止事故车辆进入安全挡墙不符合要求地点进行排土作业，违反《安全生产法》第五十七条的规定，对事故的发生负有责任。
建议：依据《安全生产法》第一百零七条的规定，由武汉矿冶中润煤业项目部依据企业内部管理规定进行处理。
(15)祁鹏飞，武汉矿冶中润煤业项目部，事故当班安全员，负责当班安全生产检查工作。未严格履行岗位安全生产职责，对排土作业现场安全检查不到位;监督隐患整改工作不彻底，违反《安全生产法》第五十七条的规定，对事故的发生负有责任。
建议：依据《安全生产法》第一百零七条的规定，由武汉矿冶中润煤业项目部依据企业内部管理规定进行处理。
(16)哈德力努尔·革命努尔，中润煤业安全健康环保科科员(事故当班安全检查人员)。未严格履行安全生产管理职责，对排土作业现场安全检查不到位;未监督剥离队按照《采剥作业规程》要求施工作业;监督隐患整改工作不彻底，违反《安全生产法》第五十七条的规定，对事故的发生负有责任。
建议：依据《安全生产法》第一百零七条的规定，由中润煤业依据企业内部管理规定进行处理。
(二)对事故责任单位的处理建议
1.武汉宏信矿冶科工集团有限公司，作为中润煤业采煤、剥离承包方，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项，建议由国家矿山安全监察机构给予五十万元的罚款。
2.中润煤业，对事故的发生负有责任，依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项，建议由国家矿山安全监察机构给予八十万元的罚款。
3.责令中润煤业深刻反思其在煤矿安全管理中存在的不足，向其上级公司河南能源新疆公司做出深刻检讨。
六、防范措施及建议
(一)煤矿企业要深刻汲取事故教训，提高依法办矿、依法管矿的意识。煤矿企业及上级公司要深刻汲取“内蒙古阿拉善盟阿拉善左旗新井煤业有限公司露天煤矿大面积坍塌事故”和本次事故的教训，认真贯彻落实国家关于安全生产的一系列方针、政策，严格遵守国家有关法律法规，坚守“红线”，牢固树立安全发展理念;要强化法制意识，认真落实各项安全生产责任制，切实履行企业安全主体责任，做到依法办矿、依法管矿。
(二)加强技术管理工作，规范施工组织作业。要根据实际的作业条件重新编制《采剥作业规程》，要根据剥离物的岩性、松散系数、排土场的沉降等情况，明确对卸载区构筑安全挡墙的高度、宽度、方式、倒车卸载位置，对安全墙、反向坡度的设置进行严格检查，明确排土场作业流程、排土方式。
(三)建立健全安全生产责任制，加强现场安全管理。《采剥作业规程》与《岗位安全责任制》要相互结合，明确检查责任人、检查频次与内容，以及排土作业的安全条件;明确要运用视频监控等多种手段提高安全保障程度，切实有效消除机械设备滑下排土场事故隐患;建立健全《岗位安全操作规程》，并要求从业人员熟练掌握本岗位的安全操作技能，胜任本岗位工作;紧盯运输环节，强化对排土场及边坡安全隐患排查治理，坚决杜绝自卸卡车卸土时高速倒车、冲撞安全挡墙、与坡顶线距离过近等的违章作业行为。
(四)进一步强化事故警示教育，提高安全培训质量。组织全矿职工开展事故警示教育，确保各级从业人员掌握规章制度、作业规程、安全技术措施、操作规程、岗位安全生产责任制、应急处置措施等内容，做到实操与理论相结合，切实提高作业人员的安全意识和防范事故的能力。
(五)扎实开展隐患排查治理工作。要高度重视国家矿山帮扶组提出的问题和安全风险，扎实开展矿山安全生产综合整治、重大事故隐患专项排查整治工作，强化隐患排查治理，加强对采剥、穿爆、道路运输等关键环节和重要区域的安全检查巡查，要从技术、制度、管理、责任层面认真剖析隐患产生的原因与深层次根源性问题，举一反三，采取有效措施从根本上解决问题，从根本上消除事故隐患。
(六)严格落实安全生产主体责任，进一步强化对外委施工队伍的安全管理工作。将外委队伍真正纳入到本单位安全管理体系，对人员、设备入场进行严格把关、考核，重新梳理并进一步完善相关的操作规程、管理制度、安全技术措施、岗位安全生产职责，加大施工作业过程安全监管和考核力度，坚决杜绝“以包代管”“以罚代管”。
新疆准东中联润世新疆煤业有限公司
“5·29”运输事故调查组
2023年6月20日
