徐州矿务(集团)新疆天山矿业有限 责任公司“6·21”运输事故调查报告
2023年6月21日10时20分左右,徐州矿务(集团)新疆天山矿业有限责任公司(以下简称天山公司)南主斜井发生一起运输事故,造成1人死亡,直接经济损失231.16万元(截止6月26日)。
事故发生后,天山公司报告事故为工人晕厥摔伤死亡。库车市人民政府组织核查组进行现场核查,认定为生产安全事故,煤矿谎报了事故。
2023年6月23日,依据《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》有关规定,国家矿山安全监察局新疆局会同阿克苏地区应急管理局,库车市人民政府及纪委监委、应急管理局、公安局、总工会等部门依法组成事故调查组,并邀请检察院派员参加,对事故展开调查。
事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法 依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查 取证、询问事故相关人员和分析论证,查明了事故的经 过、原因,认定了事故的性质,提出了对事故责任人的处理意见和防范同类事故发生的安全措施。
一、事故单位概况
(一)上级公司概况
1.徐州矿务(集团)有限公司
徐州矿务(集团)有限公司(以下简称“徐矿集团”)是江苏省属国有特大型能源工业企业,主营煤炭、电力、煤化工等业务。2001年,徐矿集团进驻新疆,先后成立天山矿业公司、夏阔坦矿业公司、阿克苏热电公司、库俄铁路公司、赛尔能源公司、苏新能源公司、哈密能源公司七家企业。
2. 江苏徐矿能源股份有限公司新疆分公司
徐矿集团新疆分公司(以下简称“新疆分公司”)为徐矿集团的区域分公司,成立于2007年4月,是徐矿集团总部职能延伸的综合管理机构,承担集团公司办事处职能,主要负责对在疆企业的安全、生产、经营等工作进行协调、指导、督促、检查。
新疆分公司经营类型:其他股份有限公司分公司(非上市),负责人陈创举,营业执照:统一社会信用代码91650100MA79EH4D2W,安全生产许可证编号:(新)MK安许证字〔2021〕589,有效期自2021年3月1日至2024年2月29日。
新疆分公司设有安全监察部、生产技术部等职能部门,负责对分公司管辖煤矿的安全质量标准化考核、安全生产检查、技术指导等工作。
(二)天山公司
天山公司成立于2001年,是徐矿集团在新疆库车独资组建的煤炭企业。
1.基本情况。天山公司位于新疆库车市城北100km的阿格村,井田东部16km处有217国道通过,217国道与井田间有矿区公路连接。2002年7月开工建设,设计产能90万吨/年,2022年6月矿井产能增核至850万吨/年。天山公司在岗职工1552人,“五职”矿长配备齐全,公司主要负责人及安全生产管理人员持证146人,特种作业人员持证554人。
2.持证情况。营业执照证号:91650000734447338P;采矿许可证证号:C6500002010121110123914,有效期限自2012年10月11至2032年06月21日;安全生产许可证编号:(新)MK安许证字〔2006〕461,有效期限自2021年03月25日至2024年03月24日;矿长安全生产知识和管理能力考核合格证证号:430181198409097099,有效期限自2020年10月10日至2023年10月09日。
3.安全管理机构设置情况。天山公司法定代表人、党委书记、董事长陈创举,主持党委、董事会全面工作,全面负责公司安全生产工作;党委副书记、总经理、矿长唐宇,主持经理层全面工作,公司安全生产的第一责任人,与公司董事长、党委书记共同承担安全生产领导责任,全面负责公司安全生产工作;安全副总经理刘鹏,负责安全管理及监察、应急救援、安全生产标准化等工作,分管安全监察部;机电副总经理吕清胜,负责机电、运输、装备等工作,分管生产技术部(机运)、机电科(工区);生产副总经理石开进,负责煤炭生产、调度指挥、应急管理工作,分管生产技术部;总工程师王克军,负责技术管理、“一通三防”、矿山救护、水文地质测量、矿压防治等工作;党委副书记、工会主席高永明,负责党建、思想政治、职工培训等工作;纪委书记张永康,负责纪检监察工作;经营副总经理王成杰,负责经营管理、劳动保险、人力资源等工作。
机电副总工程师姚正伟,负责矿井机电、运输技术管理工作;安全总监、通防副总工程师项宗文,负责矿井通防、安全技术管理等工作;水文地质副总工程师买买提沙依提·依坎白尔迪,负责矿井水文地质测量技术管理工作;采煤副总工程师时振京,负责矿井采煤、生产准备技术管理工作;掘进副总工程师李龙柱,负责矿井掘进、矿压、火工品技术管理工作。
安全监察部,副部长刘玉亮主持工作,负责组织风险分级管控、隐患排查治理、三违治理、监督落实安全培训等工作;生产技术部,内设机运组、采煤组、掘进组、通风科、生产指挥调度中心等部门,副部长潘国峰主持工作,负责全矿的生产组织、生产调度、应急救援等工作,党支部书记仲须玲,主管机运组,负责机运管理及涉及机电运输方面的技术指导工作,机运组技术员李春光,协助仲须玲开展工作;另设有规划发展部、水文地质科、党政办、财务部等职能科室。煤矿下设综掘、综采、机电科(工区)队组等基层队组。
4.机电科(工区)人员情况。机电科科长刘成,负责机电科全面生产安全工作;支部书记薛高明,负责机电科职工安全生产培训教育工作;副科长胡涛,负责井下主运皮带系统的运转维修管理工作,分管机工一班;副科长陈煜琦负责矿井机电、皮带电器设备运转管理工作;副科长李玉军,负责综采综掘设备的地面检修工作;副科长张志明,负责机电设备的采购、验收,管理工作;副科长丁瑞平,负责机电科安全生产标准化、技术资料整理归档工作;机械技术主管田元武,负责机械设备管理、设计工作;供电技术主管晨军,负责井上下供电设计工作;技术员5人,高彦军、王禹博、张成、丁路强、韩家乐,负责机电科的技术工作;机电科(工区)下设机工一班、机工二班、运转班等8个班组。其中事故班组为机工一班,有职工15人,负责南主斜井主运胶带输送机、给煤机的检修工作。
5.开采技术条件。矿区海拔高度约+1910m,相对高差约100m,井田东西走向长8.63m,南北倾向长3.83km,面积33.05km2,设计开采深度+1940m~+1250m,剩余可采储量5.2亿吨。井田共有煤层12层,平均总厚36.53m。目前开采煤层为下1煤、下5煤、下7-2煤,其中下1煤厚平均3.51m、倾角3°-15°,下5煤厚平均9.49m、倾角3°-15°,下7-2煤厚8.29m,倾角3°-15°。矿井属低瓦斯矿井,水文地质类型为中等,下1、下5、下7-2煤层及顶底板冲击危险性评价为无冲击危险性,自燃倾向性为自燃煤层。
6.井田内布置4条井筒,即:南主斜井、副斜井、行人进风斜井、回风井筒。全矿井划分为两个水平,一水平标高为+1460m,上山开采+1460m水平以上煤层;二水平标高+1250m,尚未开拓。目前开一水平11采区下1煤和21采区下5煤,均为双翼开采。
7.安全监测监控系统。矿井采用KJ90X型安全监控系统。监控系统通过地面主机与井上下各分站进行通信联络和数据交换,具备故障闭锁、甲烷断电和风电闭锁等功能。
8.人员定位及工业视频系统。矿井采用KJ236(J)型人员定位管理系统。目前井下安装KT508-F本安型综合基站108台,KJ236-2 D2矿用本安型读卡器216台。矿井建有一套型工业视频监视系统,安装工业摄像头302台,覆盖主要生产场所、煤流转载处、工作面等。
9.主运胶带输送机系统情况。
南主斜井位于井田南部。井口标高+1871m,落底标高+1460m,倾角16°,长1509m。半圆拱形断面,采用锚网喷支护,净宽4.9m,净断面16.28m²,担负矿井的煤炭运输,兼作进风井。井筒内敷设电缆及排水管。
南主斜井采用1部DTL160/230/4×1500S型阻燃型胶带输送机,担负矿井原煤及少量矸石的提升任务。胶带输送机带宽1600mm、倾角16°、带速0-5.0m/s、正常运转带速4.5m/s 、检修带速0.5m/s、机长1488m、输送量2300t/h,钢绳芯阻燃型胶带ST5400(带强5400N/mm)。配套4部Z710-400型高速直流电机(功率1500kW、电压750V),减速器,逆止器,盘形制动器,1套防爆型综合保护装置,机尾采用重锤小车张紧方式。
煤矿每天早班对主运输系统进行检修作业,制定有《六月份胶带输送机设备日常检修安全技术措施》,措施规定“检修机械设备前,检修人员先对胶带输送机进行动态巡视,对损坏及存在异响的处进行标记,待胶带输送机停机并由专人闭锁后再进行检修处理”“所有参与检修作业人员必须持证上岗,检修作业前必须认真学习安全技术措施并再措施传达记录本上签字”“检修过程严格执行互联互保制度,凡两人以上检修项目必须设一人负责安全监护”。5月30日,对措施进行会审时,技术员李春光提出审批意见“胶带输送机运行时禁止进行检修作业”,煤矿未按照审批意见进行修改措施。
煤矿制定有《皮带巡检工操作规程》,规定“检修、巡检工作不得少于2人,检修时应该与司机配合好”。
二、事故地点现场勘察情况
事故地点位于南主斜井278.6m处(胶带输送机第100#机架)。南主斜井井口标高+1871m,落底标高+1460米,倾角16°,斜长1488米,半圆拱断面,采用锚网喷支护净宽4.9m,净断面16.28m²。井筒内安设固定式胶带输送机、架空乘人装置、轨道、排水沟、行人台阶、供排水管、供电电缆等设施设备。输送机架上安设沿线急停闭锁和语音广播、扶手绳。井筒内距井口51m及99.5m处各安设一个工业摄像头,距井口26m及446.4m处各安设一个人员定位读卡器。90#架西帮设置一个沉淀池硐室,硐室长6m,宽2m,高2m。93#架、98#架地面有一条截水沟。
胶带输送机机架距巷道西帮0.6m,距西帮供水管路0.32m,距离东侧巷帮2.3m,胶带输送机下皮带距巷道底板900mm,第100#机架横架下沿东西侧各有两个安装托辊吊耳的螺栓孔,孔口无煤泥覆盖,孔内有明显金属划痕。上方排水管有2处吊挂痕迹。底皮带下方底板有约0.5×0.5m2蹬踹痕迹。279.8m处行人台阶上有一盒未开封牛奶,一根长770mm,直径21mm,一端焊接Y形钢筋的钢管。(详见事故现场勘察报告)
三、事故前劳动组织情况
6月21日9时15分,陈创举在调度会议室主持召开早调会,矿领导,各职能部室负责人及区队负责人参加会议。会议对早班检修等工作进行了安排。
9时30分,机电科机工一班班长王成艳组织副班长魏旭、拨长韩继振、李永昌(死者)、魏鹏、高吉、拨长冯秋生、侯国栋、郭守文、梁鲁博共10人在机工一班会议室召开班前会,对当班工作进行了分工。
工人根据工作区域不同分为2拨,拨长分别为韩继振、冯秋生。魏旭和高吉检修南主斜井胶带输送机机头,魏鹏和韩继振查看检修胶带输送带,李永昌(死者)巡检胶带输送机托辊,班长王成艳巡检架空乘人装置。冯秋生带领侯国栋、郭守文、梁鲁博共四人负责检修1460清理平巷输送机、南主斜井输送机机尾段以及1煤、5煤给煤机。事故当班带班领导为陈创举。
四、事故发生经过及抢救过程
9时30分,机电科机工一班召开班前会,班前会后王成艳等6人乘坐车辆到南主斜井工作地点,冯秋生等4人从行人进风斜井下井至工作地点。9时55分,南主斜井工作人员到达井口,分别开始工作。魏旭开输送机并和高吉检修输送机机头,魏鹏和韩继振慢速查看检修输送带。9时59分李永昌(未携带人员定位卡)携带一根棍状工具下井。10时6分32秒和10时8分26秒李永昌分别经过井筒内51m和99.5m摄像头位置。10时22分,王成艳(未携带人员定位卡)下井巡检。输送机在10时1分56秒至9分36秒、10时10分30秒至23分33秒、10时25分23秒至29分26秒时段处于0.5m/s的低速运行状态。10时29分左右,王成艳巡检至100架位置时,看到李永昌头朝机尾方向,面朝下蹲趴着,双臂卡在底输送带与托辊之间,头部在底输送带下,此时输送带运转速度为0.5m/s。王成艳立即拉沿线急停装置,停止输送机运行,呼叫李永昌无反应,随即拖拽未将其拉出,当即使用安设在94#架的语音广播通知井口的韩继振、魏鹏、魏旭、高吉前来救援。魏旭、韩继振到现场后,与王成艳一同尝试救人,未能将人救出。随后返回井口带上吊葫芦等工具到事故发生地点起吊胶带,韩继振、魏鹏配合魏旭拆卸托辊西端吊耳,吊耳拆除后,将李永昌救出,李永昌脸色发紫,呼吸微弱,对呼喊无应答。魏旭、韩继振对李永昌实施心肺复苏和人工呼吸,王成艳安排魏鹏和高吉去找木板抬人,10时42分王成艳到井口用微信语音给机电副科长胡涛报告事故情况,同时请求出动救护队。随后王成艳同韩继振、魏旭、魏鹏、高吉等人用木板将李永昌往地面运送,11时10分李永昌抬至99.5m摄像头处。在距井口约20米处由救护队接替送到地面,医生赵亮对李永昌进行伤情检查,救护队长李明进行急救,11时20分用救护队应急救援车运往库车市人民医院,魏旭、机电科书记薛高明,医生赵亮随车运送李永昌。12时05分运至康村附近,与库车市人民医院急救车交接。12时51分送达库车市人民医院,14时32分经抢救无效宣布死亡。
五、事故报告经过和谎报情况
《关于徐州矿务(集团)新疆天山矿业有限责任公司“6·21”事故谎报核查报告》显示,6月21日12时45分,矿长唐宇微信电话向库车市应急管理局报告“俄霍布拉克煤矿南主井巡检工人李永昌在胶带输送机92架处摔倒昏迷,正送往医院抢救”。15时05分煤矿书面报告“2023年6月21日早班,11时06分接到调度室电话,天山矿业公司机电科机工维护李永昌与班长王成艳一起巡检南主井皮带,职工李永昌晕厥仰躺在南主井皮带第92#架处(距南主井口约250米,距皮带机架400mm左右),班长王成艳立即向机电科分管副科长胡涛汇报,随后王成艳通过喊话器通知机电科班组职工立即入井用长木板将伤者李永昌抬至地面,由矿医院与救护队员采取紧急急救措施,同时联系库车市人民医院。约11点45分,天山矿业应急救援车辆将李永昌向库车人民医院运送,与库车120救护车对接送往库车市人民医院抢救。12:45分向市应急管理局进行了报告,14:30经抢救宣布死亡。”库车市应急局于16时45分向国家矿山安全监察局新疆局电话汇报煤矿井下晕厥死亡1人,于23时20分书面报告了死亡情况。
接到报告后,为核实晕厥死亡原因,库车市政府组织应急管理局、公安、工会、人社、纪委监委、检察院等单位组成核查组进行现场核查,6月21日至23日,核查组通过井下现场查勘、调阅相关资料、查看监控系统等方式,对该事件情况进行了核查,并通过收集查阅医务和公安相关部门出具的“库车市人民医院院前120抢救记录”“库车市人民医院院前急救病历”“库车市人民医院门诊病历”“库车市公安局法医尸表结果”,认定李永昌死亡原因为机械伤害导致内脏损伤,为巡检皮带运输机期间受伤导致,判定为生产安全事故。煤矿报告晕厥死亡谎报了事故。
六、事故现场破坏情况
6月21日13时35分,刘成在胡涛办公室安排姜龙杰打电话通知韩继振安排人员到事故现场拆卸托辊并运到地面,随后韩继振安排魏鹏和夏林拆卸事故现场托辊。14时13分魏鹏和夏林通过猴车把已拆卸的托辊运送到地面,放在了井口废旧托辊处。
14时9分刘成电话通知胡涛安排人员冲洗92架至100架地面煤泥,14时13分胡涛通过电话让姜龙杰通知魏鹏和夏林下井冲洗煤泥。因市应急局检查人员到矿,14时24分胡涛给输送机司机李秀玲打电话通知魏鹏停止冲洗煤泥。李秀玲将此事告诉了在井口的工人韩继丁,韩继丁通过语音广播通知正乘坐猴车前往作业地点的魏鹏取消冲洗煤泥,魏鹏和夏林随即返回地面。
17时左右,机电副总经理吕清胜查看完事故现场后在南主斜井口安排王成艳清理90架沉淀硐室至98架的水沟,王成艳安排韩继振、冯秋生、侯国栋、郭守文、梁鲁博5人携带水管等工具下井清理,18时左右清理完毕。
七、事故原因及性质
(一)直接原因
作业人员巡检作业期间,违章作业,未按照操作规程要求两人进行作业,卷入运行中的带式输送机,挤压受伤致死。
(二)间接原因
1.现场管理不到位。工人在巡检南主井胶带输送机时,单人单岗作业,煤矿在输送机机架侧安装行人扶手绳,巷道日常行人靠近托辊等转动部件,造成事故隐患长期存在。
2.技术管理不到位。《皮带巡检工修操作规程》编制内容不全,缺少巡检人员与胶带输送机保持距离相关内容,配备的操作流程卡为机修工通用流程卡,无针对性;《六月份胶带输送机设备日常检修安全技术措施》(含南主斜井胶带输送机检修安全措施)未根据会审意见对措施内容进行修订贯彻落实;安全技术措施编制人员对作业地点的安全风险和因素辨识不全面,编制内容不符合规范要求。
3.安全培训教育不到位。安全教育培训工作流于形式,作业人员安全意识淡薄,对胶带输送机检修过程中存在的危险因素认识不足,处理不当,作业人员自保互保能力不强。对胶带检修工的岗位安全培训不到位;对工人进行《六月份胶带输送机设备日常检修安全技术措施》培训仅进行宣讲,作业工人对安全措施不熟悉,未进行考核,部分人员学习记录未签字。
4.安全风险辨识管控及隐患排查治理不到位。安全风险辨识管控及隐患排查治理不到位,对南主斜井胶带输送机检修作业长期存在的安全风险辨识不足且管控措施不全;对南主斜井胶带输送机检修作业中长期存在的安全隐患排查治理不到位。
(三)事故性质
经调查认定,煤矿谎报了事故情况,此次事故是一起生产安全责任事故。
八、事故责任划分及处理建议
(一)建议免于处罚人员
李永昌,机工一班机修工,安全意识淡薄,违反规定在胶带运输机运转期间单人单岗进行巡检作业,导致发生事故,对事故应负直接责任。鉴于其已在事故中死亡,建议免予追究责任。
(二)建议移送司法机关追究刑事责任人员
1.刘成,中共党员,机电科科长,负责机电科全面安全生产工作,未认真履行安全生产管理职责,组织编写的南主斜井检修皮带的技术措施和胶带检修工操作规程不符合国家标准,对南主斜井胶带输送机检修时存在的扶手绳安装位置不当等事故隐患排查治理不到位,未采取措施制止工人违反操作规程单人作业的行为,违反《安全生产法》第二十五条第(一)(五)(六)项规定,事故发生后组织破坏事故现场,在事故调查中不如实反映情况,违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第十六条、二十六条第二款的规定,对事故的发生应负直接责任。
建议依据《安全生产法》第九十六条第一款,由考核发证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证,并由国家矿山安全监察机构处上一年年收入40%的罚款,建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条,由国家矿山安全监察机构处上一年年收入60%的罚款,合并罚款计287208元。
建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条的规定,移送公安机关立案侦查。
2.唐宇,中共党员,总经理、矿长,主要负责人,矿井安全生产第一责任人、全面负责煤矿安全生产工作,未认真履行安全生产管理职责,未认真组织制定检修作业工操作规程,对本单位职工的岗位安全和日常安全生产教育培训不到位,督促隐患排查治理工作不到位,未及时消除南主斜井胶带检修工作存在的事故隐患,违反《安全生产法》第二十一条第(二)(三)(五)项规定,应对事故负有重要责任。未如实汇报生产安全事故,违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条,对本单位谎报事故应负有责任。
建议依据《安全生产法》第九十五条第(一)项的规定,由国家矿山安全监察机构处上一年年收入40%的罚款,建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条,由国家矿山安全监察机构处上一年年收入60%的罚款,合并罚款计186544元。
建议依据《安全生产法》第九十四条第二款规定,由徐矿集团给予撤职处分。
建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条的规定,移送公安机关立案侦查。
(三)建议给予行政处罚人员
1.胡涛,机电科副科长,负责管理井下主运皮带系统的运转维修工作,分管机工一班、机工二班、运转班,未认真履行安全生产管理职责,对机电技术管理工作不到位,对南主井主运胶带输送机现场管理不到位,对南主井胶带输送机检修作业的现场隐患排查治理不到位,未采取措施制止工人违反操作规程单人作业的行为,违反《安全生产法》第二十五条第(一)(五)(六)项规定,对事故的发生应负主要责任。
建议依据《安全生产法》第九十六条第一款规定,由考核发证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证,并由国家矿山安全监察机构处上一年年收入20%的罚款,计43996元。
2.吕清胜,中共党员,机电副总经理,负责机电运输管理工作,未认真履行安全生产管理职责,参与制定的机电专业安全技术措施及岗位操作规程内容不全面,对机电专业岗位人员安全培训教育不到位,对南主斜井检修作业存在的安全隐患排查治理工作监督管理不到位,对工人违反操作规程作业的行为监督检查不到位,违反《安全生产法》第二十五条第(一)(二)(五)(六)项规定,对事故的发生应负主要责任。
建议依据《安全生产法》第九十六条第一款规定,由考核发证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证,并由国家矿山安全监察机构处上年年收入40%的罚款,计67924元。
建议依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款的规定,由徐矿集团给予党内警告处分。
3.姚正伟,机电副总工程师,负责机电技术管理工作,未认真履行安全生产管理职责,未严格执行安全技术措施审批会审制度,组织制定的机电专业安全技术措施编制内容不全,对安全技术措施贯彻学习的问题监督检查不到位,对南主斜井检修作业存在的安全风险辨识不全、事故隐患排查不到位,未及时发现并制止作业人员违反操作规程作业,违反《安全生产法》第二十五条第(一)(三)(六)项规定。对事故的发生应负有主要责任。
建议依据《安全生产法》第九十六条第一款规定,由考核发证部门暂扣其安全生产知识和管理能力考核合格证,并由国家矿山安全监察机构处上一年年收入30%的罚款,计24777元。
4.刘玉亮,中共党员,安全监察部副部长,主持工作,负责矿井安全监督检查工作,未认真履行安全生产管理职责,未认真组织开展本单位危险源辨识和评估工作,对南主斜井检修作业存在的安全风险辨识不全、事故隐患排查治理不到位,未及时发现和纠正职工违反操作规程作业的行为,违反《安全生产法》第二十五条第(三)(五)(六)项规定,对事故发生应负重要责任。
建议依据《安全生产法》第九十六条规定,由考核发证部门暂扣其安全生产知识和管理能力考核合格证,并由国家矿山安全监察机构处上一年年收入20%的罚款,计69705元。
5.刘鹏,中共党员,安全副总经理,负责煤矿安全管理工作及安全培训教育工作。未认真履行安全生产管理职责,对职工的安全培训教育不到位,未认真组织开展本单位危险源辨识和评估工作,对南主斜井检修作业存在的安全风险辨识不全、事故隐患排查治理不到位,未及时发现和纠正职工长期违反操作规程作业的行为,违反《安全生产法》第二十五条第(二)(五)(六)项规定,对事故的发生应负重要责任。
建议依据《安全生产法》第九十六条规定,由考核发证部门暂扣其安全生产知识和管理能力考核合格证,并由国家矿山安全监察机构处上一年年收入40%的罚款,计68674元。
建议依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款的规定,由徐矿集团给予党内警告处分。
6.陈创举,中共党员,董事长、党委书记,主要负责人、事故当班带班矿领导,对安全生产工作全面负责。未认真履行安全生产管理职责,对职工安全培训不到位,带班领导对当班现场隐患检查不到位,督促隐患排查治理工作不到位,未及时消除南主斜井胶带检修工作存在的长期事故隐患,违反《安全生产法》第二十一条第(三)(五)规定,对事故的发生应负重要责任。未如实汇报生产安全事故,违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条规定,应对本单位谎报事故负有责任。
建议依据《安全生产法》第九十五条第(一)项规定,由国家矿山安全监察机构处上一年年收入40%的罚款。建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条,由国家矿山安全监察机构处上一年年收入60%的罚款。合并罚款计253525元。
建议依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款的规定,由徐矿集团给予党内警告处分。
(四)对事故责任单位行政处罚的建议
鉴于天山公司对事故的发生负有责任且存在谎报事故情节,违反《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项、第二款规定,由国家矿山安全监察机构对天山公司给予233万元的罚款。
建议依据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第二条第(六)项、第三条规定,由国家矿山安全监察机构将天山公司纳入联合惩戒对象和安全生产不良记录“黑名单”管理。
九、事故教训及防范措施
(一)增强依法办矿的意识,严格落实安全生产责任。
煤矿企业要牢固树立安全发展,生命至上的理念,切实履行好安全生产主体责任,严格按照国家法律法规要求,发生事故后及时上报,不得瞒报谎报迟报事故。
(二)加强带式输送机安全管理。
按照《煤矿用带式输送机安全规范》(GB 22340-2008)等相关标准规范的要求,加强对胶带输送机的运行和检修管理,严禁巡检作业等2人岗位出现单人作业的现象;进一步规范检修作业流程和安全操作要求,增强带班矿领导、安全检查工和班组长的现场监督效能,督促现场作业人员依规操作。
(三)加强风险防控、强化隐患排查治理。
煤矿要深入推进安全风险分级管控和事故隐患排查治理双重预防体系建设,加强安全管理人员对现场风险的分析管控,及时发现并消除隐患,确保作业现场安全。深刻吸取南主斜井胶带输送机长期风险漏管失控的教训,全面辨识管控各类安全风险,特别是要加强平常作业人数少、看似没问题的大型机电设备安全风险辨识,风险失控造成隐患后要及时排查治理,严防出现“看惯、干惯、习惯”的现象。
(四)加强技术管理。
煤矿以总工程师为首的技术人员要深入井下现场,认真分析井下作业各环节、工序的安全风险和因素,按照国家相关标准及行业技术规范的要求,从人的不安全行为、物的不安全状态、环境因素等充分考虑,编制内容完善、针对性和操作性强的各项操作规程、操作流程卡及专项安全技术措施,指导井下实际安全生产工作;要严格安全技术审批会审制度;强化作业规程和安全技术措施的贯彻学习,每一位作业人员都必须做到熟知安全技术措施。
(五)加强安全教育培训工作。
煤矿要严格落实培训工作,切实提高培训效果,使主要负责人、安全管理人员、现场带班人员、安全检查人员、作业人员对各自岗位安全生产责任制,岗位操作规程和专项安全技术措施都要熟练掌握。加强岗位工种安全培训及日常安全培训教育,切实提高职工安全意识和操作技能,做到应知应会,提升现场作业人员自保互保能力。
徐州矿务(集团)天山矿业有限责任公司
“6·21”运输事故调查组
2023年7月20日