云南东源镇雄煤业有限公司朱家湾煤矿“6·9”一般机电事故调查报告

作者：煤矿安全网 2023-09-18 08:58 来源：煤矿安全网云南东源镇雄煤业有限公司机电

　　2023年6月9日12时6分，云南东源镇雄煤业有限公司朱家湾煤矿(以下简称朱家湾煤矿)152202回风巷掘进工作面反掘段发生一起机电事故，造成1人死亡，直接经济损失155.3万元。

　　事故发生后，朱家湾煤矿立即启动事故应急响应并向上级有关部门报告事故情况。国家矿山安全监察局云南局、昭通市能源局接到事故报告后立即派人赶赴事故现场。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规规定，由国家矿山安全监察局云南局(以下简称云南局)牵头，于2023年6月9日会同昭通市能源局及镇雄县公安局、应急管理局、总工会、能源局等部门成立了云南东源镇雄煤业有限公司朱家湾煤矿“6·9”一般机电事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请镇雄县纪委监委派员介入，对此次事故开展调查。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过查阅资料、现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　一、事故基本情况

　　(一)上级公司情况

　　1.云南省煤炭产业集团有限公司。云南省煤炭产业集团有限公司(以下简称产业集团),统一社会信用代码91530000MA6VWXP88G，法定代表人：宁德刚，企业性质：有限责任公司(国有控股)。集团于2019年7月1日正式挂牌成立，注册资本100亿元，云南省能源投资集团有限公司占股70%，云南煤化工集团有限公司占股30%，属省属国有重点企业。

　　2.云南东源镇雄煤业有限公司。云南东源镇雄煤业有限公司(以下简称镇雄公司)成立于2004年7月，隶属于产业集团，为省属国有企业。统一社会信用代码9153062776386013XQ，安全生产许可证号(滇)MK安许证字〔20170016〕，有效期至2023年12月11日。公司配有党委书记、董事长1人，党委副书记、总经理1人，分管“一通三防”、生产、安全副总经理各1人。公司下辖长岭一号煤矿、朱家湾煤矿、选煤厂3个生产单位及矿山救护队、运销分公司、后勤服务中心3个辅助单位，设有安全环保生产部、经营管理部、综合管理部、党委工作与人力资源部、纪委办公室、工会办公室6个职能部室。

　　(二)煤矿概况

　　1.矿井概况

　　朱家湾煤矿位于昭通市镇雄县赤水源镇板桥村，为核定生产能力60万吨/年正常生产矿井，证照齐全。采矿许可证号C5300002011121140121809，有效期至2024年4月6日;安全生产许可证号(滇)MK安许证字〔20130009〕，有效期至2025年10月25日，安全生产标准化等级为二级。该矿井田面积10.5567km2，工业储量5701.3万吨，可采储量3423.6万吨;开采C5b、C6a、C6c煤层，均为近水平煤层，C5b煤层全区稳定可采，平均煤厚2.8m，C6a、C6c煤层局部可采，平均煤厚1.03m;矿井划分为+1660m一个水平两个盘区开采，现开采二盘区的C5b煤层。煤矿瓦斯等级为高瓦斯、水文地质类型为中等、煤层为Ⅲ类不易自燃、煤尘无爆炸性。

　　2.机构设置及人员配备情况

　　煤矿配备有党总支书记、矿长、党总支副书记、总工程师、安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长、通风副矿长、经营副矿长等安全生产管理人员及采煤、掘进、机电、运输、通风、地测防治水等专业技术人员，并配有特种作业人员178人;设有安全环保科、生产技术科、机电科、通风科、地测防治水办公室、调度(信息化)室、安全生产标准化办公室、综合管理办公室、经营管理科等9个科室，设有综采队、综掘队、机电运输队、通风队、瓦斯抽采队、维修队等6个生产连队;在册职工401人，井下劳动组织形式为“三八制”。

　　发生事故的综掘队在册85人，主要负责152202回风巷和152203运输巷掘进，队长徐某经审批同意于6月8日～12日休假，休假期间队长职责由副队长胡某克代理。

　　3.各生产系统情况

　　⑴开拓系统。矿井采用平硐开拓，布置有主平硐、副平硐、回风平硐三个井筒，现开采二盘区，布置有152201智能化综采工作面、152202回风巷综掘工作面、152203运输巷综掘工作面、水平胶带运输大巷综掘工作面。

　　⑵通风系统。矿井通风方式为中央并列式，主、副平硐进风，总回风巷回风，矿井总进风4773m3/min，总回风4842m3/min，通　　风阻力1596Pa，等积孔为2.41m2，通风难易程度为简单。

　　⑶供电系统。矿井采用10kV两回路电源供电，Ⅰ回路来自220kv镇雄芒部变电站—35kV东源变电站，Ⅱ回路来自110kV乌峰变电站—35kV东源变电站，两回路从35kV东源变电站送至朱家湾10kV配电室，另建设有第三趟赤—朱应急回路，从赤水源110kV变电站—朱家湾10kV配电室。

　　⑷运输系统。矿井主要运输系统采用带式输送机连续运输，采掘工作面的原煤通过皮带连续运输至井底煤仓，经主平硐皮带运输至地面储煤场;辅助运输采用轨道运输，以机车和无极绳绞车为主，配备CTL12/6GB蓄电池电机车、SQ-80(60)/75(B)无极绳连续牵引车和JSDB-19/45KW双速多功能绞车。

　　⑸排水系统。矿井煤系地层属于弱含水层，主要补给水源为大气降雨，正常涌水量为281.1m3/h，最大涌水量为421.2m3/h，一采区的采空水和补总回风巷零星顶板淋水通过排水沟自流至副平硐排出地面，二盘区巷道生产用水及顶板零星淋水，在巷道设置临时水仓，通过潜水泵和气动隔膜泵抽排至副平硐后自流到地面。

　　⑹瓦斯抽采系统。煤矿建有地面瓦斯抽放泵站，安装了高、低负压瓦斯抽采系统各一套，共4台2BEC52型水环式真空泵，电机功率280KW，低负压系统负责采空区隅角瓦斯抽放，高负压系统负责采煤工作面及掘进巷道本煤层瓦斯预抽。

　　⑺监测监控系统。矿井安全监控系统型号为KJ90X，按规定安装了相关传感器，并设置了相关参数;人员位置监测系统型号为KJ251A，在采掘工作面入口、巷道交岔口等重点区域安装有读卡分站;有线通信系统型号为KTJ129矿用程控有线电话，覆盖主要硐室、采掘工作面等地点;应急广播系统型号为KT175，扩音器覆盖主要硐室、采掘工作面等地点;视频监控系统型号为DS-8864N-R8，在转载点、主要硐室、井口等地点设置42个摄像头。

　　⑻其他系统。煤矿地面建有1座300m3消防水池和1座200m3生产水池兼消防备用水池，采用DN100mm管道敷设至各采掘工作面、带式输送机巷道等地点，为井下提供生产和消防、防尘供水;建有1座压风机房，配备空气压缩机4台，为井下各作业点供风;建有井下永久避难硐室，硐室内设置有氧气供给、室内外环境参数监测、通讯、照明等设施。

　　(三)事故现场情况

　　事故发生在朱家湾煤矿152202回风巷反掘工作面距迎头5m、距巷道右帮1.5m位置。152202回风巷设计长度811m，沿C5b煤层顶板掘进，在152201工作面运输巷Y4点前50m位置开口，先按照174°49′17″的方位沿煤层顶板掘进施工20m，再按照84°18′43″的方位沿煤层顶板掘进施工791m工程结束。巷道断面为矩形，坡度4°,净宽5.0m、净高3.2m，净断面为16㎡，采用锚网索联合支护，掘进工艺为综掘，于2022年9月开工，掘进627m后停掘。5月16日，152202工作面开切眼施工到设计位置后，煤矿在开切眼尾部按264°19′17″的方位反向施工152202回风巷，反向施工仍然采用综掘工艺，综掘机型号EBZ-200A，至事故发生时，已施工119m，剩余65m与152202回风巷正向施工段贯通(图见附件1)。该掘进工作面采用Φ108mm带法兰钢丝缠绕胶管供给高压风和高压水，高压风管和高压水管吊挂在巷道右帮，距巷道顶板1.5m，末端距掘进迎头煤壁30m，末端安设三通连接Φ19mm高压软管为锚杆钻机供风。

　　(四)事故单位其他情况

　　1.安全教育培训情况。朱家湾煤矿建立了《安全教育培训制度》，对矿井及各区队的安全教育培训工作进行了明确。2023年以来，煤矿组织了复产前和安全综合整治期间的全员安全教育培训;事故发生所在的综掘队未按培训制度要求开展班前十分钟教育并做好记录，安全培训科未对各队的安全培训教育工作进行督促检查。

　　2.反“三违”工作情况。朱家湾煤矿建立了《员工不安全行为管理制度》。2023年1月至6月，煤矿安全环保科查处“三违”行为7起，对10名违章人员共罚款4400元;综掘队未按制度每旬定期开展针对不安全行为的纠正巡查工作，未召开月度不安全行为管理分析会。

　　3.综掘机管理使用情况。朱家湾煤矿生产技术科组织编制了《掘进机司机安全技术操作规程》，规程未对综掘机卧底出渣的操作程序进行规定;事故当班，综掘队未按规程要求配备正、副两名司机。朱家湾煤矿综掘队编制了《综掘机维护及操作管理规定》，事故当班综掘机司机未严格落实该规定，在开机前未将综掘机前方人员及设备管线撤出;事故当班综掘机在卧底出渣时，副司机未按规定站在机身盖板上的安全位置观察指挥切割，而是在巷道右帮。

　　4.煤矿安全整治及重大事故隐患排查治理情况。朱家湾煤矿根据上级部门安全综合整治及重大隐患排查治理专项行动工作安排部署，制定了《云南东源镇雄煤业有限公司朱家湾煤矿安全生产综合整治工作方案》，2023年4月11日至15日，组织开展了安全生产综合整治自检自纠，其中包括安全生产责任落实情况及外包工程安全管理专项检查，共计查出隐患和问题44条，截止事故发生时已整改完成35条，还有9条正在整改;5月24日召开了重大事故隐患专项排查治理行动动员会，编制了《重大事故隐患专项排查整治工作方案》，并开展重大事故隐患自检自查，查出重大事故隐患2条，已制定整改措施进行整改;期间还开展了全员安全生产责任制落实情况专项自查自纠，但未排查出问题隐患。

　　5.采掘接续情况。按照煤矿编制的《云南东源镇雄煤业有限公司朱家湾煤矿二○二三年采掘接替计划》。综掘队一分队将于2023年3月底完成152202工作面运输巷及切眼的施工，4～5月进行水平回风大巷检修，6月进入水平回风大巷施工，10月转入水平胶带运输大巷施工;综掘队二分队将于2023年3月上旬完成152202回风巷施工，3月中旬反掘152202边切眼，贯通后进入水平胶带大巷掘进。截至2023年4月末，152202工作面剩余掘进工程仍有348m，采掘接续紧张，煤矿加快掘进施工进度，事故前1个月内，单班最大掘进进尺9m，作业现场支护滞后、空顶作业现象明显。

　　二、煤矿上级公司安全管理和监管部门安全监管情况

　　(一)上级公司安全管理情况

　　1.产业集团安全管理情况。按照《云南省煤炭产业集团有限公司关于2023年煤矿安全联系包保及驻矿盯守工作的通知》(云煤安环发〔2023〕27号)要求，产业集团安全环保部在昭通设巡查组，配备安全巡查管理员2人，2022年4月安排3名安全监督员驻矿监管。产业集团对镇雄公司所属煤矿每季度至少开展1次安全督导，每月不定期开展安全检查。2023年以来对朱家湾煤矿开展安全检查8次，查出隐患75条，其中“三违”方面隐患11条。

　　2.镇雄公司安全管理情况。镇雄公司每月对朱家湾煤矿开展一次月度安全大检查，并不定期开展安全隐患排查。2023年以来对朱家湾煤矿开展安全检查12次，查出隐患242条，其中“三违”方面隐患21条。

　　(二)监管部门安全监管情况

　　昭通市能源局向朱家湾煤矿派驻了2名驻矿安监员，负责煤矿日常安全监督检查工作;2023年以来，共对朱家湾煤矿开展安全检查3次，查出隐患65条，其中“三违”方面隐患9条。

　　三、事故发生经过及应急处置情况

　　(一)事故发生经过

　　2023年6月9日早班，带班矿领导胡某全，当班入井作业人员118人，主要开展152201综采工作面回采，152202工作面回风巷反掘段掘进、152203工作面运输巷掘进、水平胶带运输大巷卧底及瓦斯抽采钻孔施工和瓦斯抽采管路铺设等工作。

　　早班入井前，综掘队当班跟班副队长胡某克组织召开了班前会，对当班工作进行安排，主要工作是152202工作面回风巷反掘段掘进、152203工作面运输巷掘进，其中高某洪(副班长)、袁某坤、杨仕贵、彭金海、李树刚、黄香义6人负责152202工作面回风巷反掘段巷道掘进施工作业。

　　7时30分，6人先后入井，在8时20分前后陆续到达作业地点;因上一班掘进后有6m长巷道未支护、未出渣，6人便决定先支护巷道，待支护完成后，再卧底出渣，最后掘进。高某洪、袁某坤、黄香义、彭金海负责运锚杆钻机，拉接风、水管，李树刚、杨仕贵负责运送支护材料，现场人员使用φ19mm高压软管将DN100mm高压风管、水管连接到掘进迎头，同时用铁丝把高压软管悬挂在巷道右帮巷帮上，距离掘进迎头6m长未支护巷道段的风水软管顺巷道右侧底与锚杆钻机连接后开始支护作业。

　　10时20分，152202工作面回风巷掘进工作面已支护2m，还有4m未支护，高某洪便安排彭金海、李树刚、黄香义继续支护，高某洪操作综掘机与袁某坤、杨仕贵卧底出渣，其中袁某坤站在综掘机截割臂右侧的巷帮负责观察指挥综掘机卧底出渣(其脚下是散落的锚杆钻机高压风、水软管)，杨仕贵负责综掘机二运皮带运行。

　　12时06分，彭金海、黄香义、李树刚3人正在综掘机前方的掘进迎头操作锚杆钻机进行支护，彭金海负责右帮锚杆钻机、黄香义负责左帮锚杆钻机、李树刚负责递材料，高某洪操作综掘机由巷道左帮向右帮方向卧底出渣，袁某坤在巷道右帮与综掘机截割臂平齐位置监护指挥，截割头截割至距巷道右帮1.9m时，绞到散落在巷道底板上的锚杆钻机高压风、水软管，高压风、水软管被截割头缠绕受力后瞬间将掘进工作面迎头两台锚杆钻机及站在巷道右帮的袁某坤拖拽至截割头下，事故发生。

　　(二)事故救援及报告情况

　　1.事故救援情况

　　事故发生后，彭金海立即向高某洪大喊“截割头压到人了”，高某洪立即把截割头向上移动抬起后，停止了综掘机运行，下机查看情况，此时截割头距巷道右帮1.5m、距掘进迎头5m，刚好对着袁某坤大腿根部位置，袁某坤头部斜朝巷道外侧右帮倒在截割头下方，胸部以下被煤渣掩埋，还有意识能喊叫，截割头周边还散落有2台被绞坏的锚杆钻机碎片。

　　高某洪立即安排现场的杨仕贵、彭金海、黄香义进行救援，他去寻找材料制作担架，途中遇到跟班副队长胡某克，向胡某克报告

　　了事故情况。胡某克接到事故报告后，立即赶到现场，此时救援工作仍在继续，袁某坤还未刨出来，胡某克便操作综掘机将截割头向左帮移动了1.5米，留出施救空间，随后便与现场人员一起刨开袁某坤身上的煤渣，发现袁某坤一条腿已经从大腿根部被切割下来，见伤势比较严重，胡某克便安排现场人员继续施救，他去向调度室汇报事故情况;随后，胡某克召集调度电话附近的作业人员一起救援，回到事故现场后，袁某坤已被刨出来，其双腿已和身体分离，胡某克便安排现场人员用钢筋和锚网片做成临时担架将袁某坤抬出井。

　　13时29分，伤者袁某坤被送至井口工业广场，镇雄县人民医院医生第一时间进行现场救治，13时35分开始做心肺复苏及其他抢救措施。14时05分，伤者经镇雄县第一人民医院医生抢救无效死亡。

　　2.事故报告情况

　　6月9日12时09分，调度信息中心调度值班员接到事故报告后，立即通过电话向煤矿矿长、值班领导、昭通市能源局驻矿监管组、昭通市能源局、国家矿山安全监察局云南局监察执法四处汇报了事故情况，随后书面向镇雄县人民政府、昭通市能源局、国家矿山安全监察局云南局报告了事故情况。

　　(三)善后处理情况

　　事故发生后，朱家湾煤矿立即制定了善后处理方案，按照方案有序开展善后处置工作，善后处理工作已完成，矿区社会秩序稳定。

　　(四)事故应急处置评估

　　事故发生后，现场人员立即开展救援，煤矿及时启动应急救援，应急处置迅速有效，没有引发次生事故;镇雄县第一人民医院到矿及时，迅速做好准备工作，事故伤者被送出井后，结合伤者情况立即开展现场救援，应急处置有序有效。

　　四、事故原因及性质

　　(一)直接原因

　　152202回风巷反掘工作面迎头支护与综掘机卧底出渣同时作业，综掘机在卧底出渣过程中，截割头旋转缠绕锚杆钻机风、水软管将现场指挥的袁某坤拖拽至截割头下，导致发生事故。

　　(二)间接原因

　　1.安全管理不到位。一是现场管理人员违章指挥，导致事故当班迎头支护与综掘机卧底出渣同时作业。二是作业人员违章作业，事故前一班未按规定当班完成支护，事故当班作业人员违章站在综掘机截割臂侧方指挥，综掘机司机在综掘机前方和侧方有人作业时违章启动综掘机作业。三是现场事故隐患整改不彻底，未按作业规程规定当班完成支护的隐患在煤矿井下多次反复出现。

　　2.技术管理不到位。一是未合理规划部署采掘作业，采掘接续紧张，掘进工作面盲目抢进度施工。二是编制的《掘进机司机安全技术操作规程》内容不完善，未明确使用综掘机卧底出渣的操作程序。

　　3.现场管理不到位。一是区队现场风险辨识管控流于形式，事故当班跟班副队长未及时对152202回风巷反掘段进行风险隐患辨识。二是煤矿安全督促检查管理责任悬空，当班综掘队未在152202回风巷反掘段配备安全检查工，煤矿层面仅配备2名安全检查工，不能对井下作业场所全时段全覆盖进行安全督促检查。三是煤矿未按《掘进机司机安全技术操作规程》规定配备掘进机正、副司机，作业时由支护工袁某坤临时担负掘进机副司机职责。四是落实综掘机操作管理规定不到位，掘进机启动前，未将综掘机前方人员撤出并将设备材料管线收纳好。

　　4.安全培训教育不到位。一是掘进队未按培训要求定期开展安全教育活动，职工安全意识和风险辨识能力弱。二是掘进队未按规定定期开展针对现场不安全行为的纠正巡查工作，未定期组织召开不安全行为分析会，作业人员现场“三违”行为时有发生。三是安全环保科对综掘队安全教育培训工作督促检查不到位，未发现综掘队日常安全教育培训中存在的问题。

　　5.驻矿监管有差距。一是镇雄公司未落实产业集团关于驻矿包保盯守每人每月夜班入井不得少于3次的要求，夜班未安排驻矿人员入井巡查，未发现6月9日夜班该掘进工作面违规作业行为。二是产业集团、镇雄公司、昭通市能源局驻矿监管人员落实驻矿监管职责不到位，对煤矿作业人员的“三违”行为查处力度不足。

　　(三)事故性质

　　经调查认定，朱家湾煤矿“6·9”机电事故是一起生产安全责任事故。

　　五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　(一)因在事故中死亡免予追究责任人员

　　袁某坤(事故死者)，事故当班作业人员。违章站在综掘机截割头侧方指挥综掘机司机卧底出渣，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，不再追究其责任。

　　(二)建议移送司法机关处理的人员

　　高某洪，事故当班副班长兼综掘机司机，履行当班班长职责。在启动综掘机卧底出渣前，未按规定撤出综掘机前方作业人员，未清理相关设备、管线，安排袁某坤站在综掘机截割头侧方指挥，导致综掘机截割头缠绕锚杆钻机风、水软管并拖拽现场指挥人员，对事故发生负有直接责任，建议移送司法机关调查处理。

　　(三)行政处罚及给予党纪、政务处分等其他处理人员(共18人)

　　1.朱家湾煤矿

　　⑴马某榜，朱家湾煤矿综掘队副班长，负责班组生产安全管理工作。6月9日夜班(事故前一班)带班班长，负责当班掘进作业分工安排。未按作业规程规定的正规作业循环组织作业，造成掘进工作面空顶距离超标，为下一班安全生产留下隐患，对本次事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告、并处0.7万元罚款。

　　⑵杨某彪，朱家湾煤矿综掘队质量监督员，负责综掘队质量验收，2022年12月任职。6月9日夜班(事故前一班)跟班副队长，负责当班掘进施工组织，现场安全管理。未督促按作业规程规定的正规作业循环组织作业，造成迎头空顶距离超标，为下一班安全生产留下隐患，对本次事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告、并处0.8万元罚款。

　　⑶胡某克，中共党员，朱家湾煤矿综掘队副队长，负责综掘队生产工作。事故当班跟班副队长，负责当班掘进施工组织，现场安全管理，未及时对事故地点进行风险隐患辨识，未及时发现并制止事故地点支护与综掘机卧底出渣同时作业的违章行为，对本次事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条2的规定，建议吊销其安全生产知识与管理能力考核合格证，并处上一年年收入(8.8014万元)百分之二十(1.7602万元)的罚款。

　　依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条3第(七)项的规定，建议给予政务记大过处分。

　　⑷徐某，中共党员，朱家湾煤矿综掘队队长，负责综掘队全面安全生产管理工作。未发现并制止综掘队存在的不按作业规程规定作业、赶进度掘进等行为，未按规定组织开展综掘队的安全教育培训，对本次事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告、并处0.9万元罚款。

　　依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，建议给予政务记过处分。

　　⑸胡某，中共党员，朱家湾煤矿生产技术科科长，负责朱家湾煤矿规程措施的编制、审核及监督执行等工作。组织编制的《掘进机司机安全技术操作规程》未明确综掘机卧底出渣程序和安全措施，对作业规程现场落实情况监督不到位，对本次事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告、并处0.9万元罚款。