白山市江源区吉坤矿业有限公司“4·2”较大瓦斯爆燃事故调查报告
白山市江源区吉坤矿业有限公司
“4·2”较大瓦斯爆燃事故调查组
2023年8月
2023年4月2日13时29分，白山市江源区吉坤矿业有限公司(以下简称吉坤煤矿)+290m东一石门南翼二层四上山采煤工作面发生一起较大瓦斯爆燃事故，造成4人死亡、4人受伤(另有4人身体不适，经吸氧后痊愈)，直接经济损失1016万元。
事故发生后，吉坤煤矿未按规定报告，采取违法转运和火化遇难人员遗体、封闭事故现场等方式隐瞒事故。接到群众举报后，白山市应急管理局与江源区应急管理局于2023年4月3日至12日到煤矿核查举报案件时，该矿仍未如实报告。4月13日、14日迫于压力该矿投资人、矿长等4人先后投案自首，事故经白山市人民政府查证属实。
接到事故报告后，国家矿山安全监察局、吉林省委省政府领导高度重视，分别作出批示，要求提级调查，查清事故瞒报过程、查明事故原因，依法依规严肃问责。国家矿山安全监察局对该起事故查处实行挂牌督办。4月15日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》等规定，成立了白山市江源区吉坤矿业有限公司“4·2”较大瓦斯爆燃事故调查组(以下简称事故调查组)，由国家矿山安全监察局吉林局局长杨成太任组长，省应急管理厅、省公安厅、省总工会、省能源局有关人员组成，并聘请专家参与事故调查。
同时，邀请吉林省纪委监委派员参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘察、调查取证、专 家论证、技术认定和综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失和瞒报过程，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议及防范措施建议。
一、事故单位基本情况
(一)矿井概况。
1.矿井沿革。
吉坤煤矿位于白山市江源区湾沟镇胜利街，行政区隶属于江源区湾沟镇管辖，为私有企业，前身为原通化矿务局湾沟煤矿一井，属国有重点煤矿，矿井设计能力60万吨/年，1953年9月建井，1959年6月建成投产。2003年6月湾沟煤矿破产，经法院拍卖，由白山市吉盛矿业有限公司竞拍中标，矿井更名为白山市吉盛矿业有限公司一井，于2003年10月恢复建设，2005年11月投产。2014年10月，王浩铭购买了该矿，更名为白山市江源区吉坤矿业有限公司，矿井核定生产能力21万吨/年。
2.证照情况。
采矿许可证证号：C2200002011061120114572，有效期至2024年12月29日，载明开采深度：标高从+650m~+200m。营业执照统一社会信用代码：912206253166073439，有效期：长期。矿长安全生产知识和管理能力考核合格证编号：220602196902262135，有效期至2025年6月27日。
3.矿井基本情况。
吉坤煤矿为技改建设矿井，在册职工221人，矿长为李永 海。2021年6月吉林省发改委批复扩建项目核准，2021年7月原吉林煤矿安全监察局批复扩建项目安全设施设计，2021年12月吉林省能源局批复扩建项目初步设计，设计生产规模30万吨/年，服务年限8.6年，2022年2月22日白山市江源区应急管理
局批复同意开工建设。
矿井井田面积1.5582km2，开采煤层为2#和3#，开采深度+650m~+200m标高，地质储量为675.7万吨，设计开采资源储量418万吨。水文地质类型中等，绝对瓦斯涌出量为3.07m³/min，相对瓦斯涌出量7.74m³/t，为低瓦斯矿井，煤层自然倾向性为Ⅱ类自燃，煤尘具有爆炸性。
发生事故时正在进行扩建工程施工，有1个开拓掘进工作面，1个回风上山掘进工作面。
(二)矿井生产系统。
1.开拓系统。
矿井开拓方式为斜井片盘开拓，三段斜井提升。一段(+550m~+765m)有3条井筒，即主井、副井、风井;二段(+290m~+550m)有3条井筒，即二段暗主井、二段暗副井、二段暗风井;三段(+200m~+290m)现开拓有2条暗斜井，即三段暗主井、三段暗副井。
2.提升系统。
主提升系统由主井、二段暗主井和三段暗主井组成，主井采用320kW的JK-2.5×2/20E型提升机提升，二段暗主井采用 280kW的JKB-2×1.5B型提升机提升，三段暗主井为混合提升，采用200kW的JKB-2×1.5P型提升机提升。辅助提升系统由副井、二段暗副井组成，副井采用200kW的JK-2/20E型提升机提升，二段暗副井采用200kW的JKB-2×1.5P型提升机提升。
3.通风系统。
矿井通风方式为中央并列抽出式通风，主、副井两条井筒入风，风井回风;二段暗主、副井两条井筒入风，暗回风井回风;三段暗主井进风，暗副井回风。地面安设2台主要通风机，型号均为BD-Ⅱ-6-№18型，电动机功率为2×160kW。总入风量为2569m3/min，总排风量为2694m3/min。
4.防灭火系统。
矿井采取灌浆和喷洒阻化剂两种措施防治煤炭自然发火。建立了井下移动注浆系统，采用移动注浆的方式对采空区等重点区域注浆防灭火，注浆泵1台，型号为BW-250型，额定流量为35~250L/min。
5.综合防尘系统。
矿井地面建有蓄水量为220m3消防水池，通过Ф108mm管路与矿井防尘供水主管路相连接，可连续对井下供水。
6.供电系统。
矿井采用双回路供电，主、备用电源分别取自北山农电所两个母线段。井下供电系统由地面变电所6kV两条入井线路向井下+550m中央变电所供电，+550m中央变电所向+290m变电所 供电。
7.矿井排水系统。
矿井最大涌水量284m3/h，正常涌水量180m3/h，排水能力1472m3/h，井下三段排水，排水泵房分别设在+550m，+290m，+200m。矿井涌水由+200m水平排至+290m水平再排至+550m水平，最终由+550m水仓集中排至地面。3处水泵房均设有自动化远程控制系统。
(三)矿井安全避险“六大”系统。
1.监测监控系统。
矿井安装了KJ19X煤矿安全监测监控系统，各类传感器共计70台。采取双电源供电，安设有避雷设施，并配有专人24小时值守。
2.通讯系统。
矿井配有JSQ-31-512系列媒体数字程控调度机通信系统，装机容量100门，由MHYA32-50×2×0.8通讯电缆、83门KTH-129(130)型煤矿隔爆兼本质安全型电话构成通讯系统，在井口门设置了熔断器和防雷装置。
3.人员定位系统。
矿井安装了KJ241型人员定位系统，基站3台，读卡器22台，识别卡300个，敷设读卡器传输电缆1.5千米。配备了识别卡，正常的人员出入井口、重点区域出入口、巷道分支处等地点设置分站。4.供水施救系统。
矿井地面建有蓄水量为220m3水池，取自地面水源。井下设有防尘消防管路系统和供水施救装置。
5.压风自救系统。
矿井在地面建有空气压缩机房。机房内设3台压风机，1号压风机型号为JN100-8，供风量为21.5m³/min;2号压风机型号为MOGF20/7-110G，供风量为20.5m³/min;3号压风机为MOGF20/7-55G，供风量为10m³/min。
6.安全避险系统。
矿井在+290m设置水平永久避难硐室，硐室设施有安全监测监控、人员定位、压风自救、供水施救、通信联络等系统。
(四)企业管理方式和管理架构。
1.管理方式。
吉坤煤矿为独立法人，属非自然人投资或控股的法人独资公司。行政区隶属于江源区湾沟镇管辖，经济类型为私有企业。
2.安全管理机构设置及人员配置。
吉坤煤矿设置有安全生产办公室、生产技术办公室、机运办公室、地测防治水科、通风科、安检科、调度室7个安全生产管理科室，下设采煤队、掘进队、开拓队、运输队、机电队、通风队、巷修队7个生产区队。湖南明峰建设工程有限公司吉坤煤矿建设项目部设置有安全生产办公室、生产技术办公室、机运办公室、地测防治水办公室、通风办公室5个安全生产管理科室，下 设1个开拓区队。
吉坤煤矿法定代表人丛培福、矿长李永海、总工程师陆万平、生产副矿长李艳平、安全副矿长李涛、地面管理矿长王振山、地测副总工程师陈立金、安全副总工程师霍建国、生产副总工程师孙元杰、机电副总工程师周长信，安全生产办公室主任李涛(兼任)、生产技术办公室主任陆万平(兼任)、机运办公室主任潘振林、地测防治水科主任陈立金、通风科主任刘云会、安检科主任霍建国(兼任)、调度室主任周长信(兼任)、采煤队长杨立成、掘进队长张宝勤、运输队长王玉波、机电队长董连国、通风队长管彦林、巷修队长李景林、工会主席王卫东。湖南明峰建设工程有限公司吉坤煤矿建设项目部经理刘铁柱、技术副经理刘志斌、生产副经理孙元杰(兼任)、机电副经理刘进鸿、安全副经理王国兴。
二、事故基本情况
(一)事故区域情况。
事故发生区域位于+290m东一石门南翼2#煤层作业区域，标高+350m~+293m，上部为采空区，位于技改工程范围之外。吉坤煤矿提供的图纸、资料没有显示该区域，调度台账不记录该区域作业情况，没有编制该区域采区设计和作业规程及安全技术措施。该区域的采煤方法为巷道式采煤，爆破落煤，采用木棚支护。
吉坤煤矿于2023年3月14日启封+290m东一石门南翼2# 煤层作业区域，进行采掘作业。启封时，三上山长18米，四上山长120米。发生事故时，三上山已回采11米、四上山已回采13米，五上山掘送10米。如下图所示。
事故地点示意图
事故区域在四上山设置2台瓦斯传感器，未接入矿井安全监控系统，回风流未设置任何传感器。进入该区域的作业人员均不携带人员定位卡，有关部门入井检查时，煤矿通过在+290m东一石门入风和+355m回风巷构筑假密闭方式，隐藏作业区域。
(二)事故发生经过。
2023年4月2日白班，矿长李永海组织召开班前作业会，生产副矿长李艳平、总工程师陆万平和技术顾问李世臣分别向各队布置了生产作业任务。会后，采三队队长杨立成向事故班班长王洪昌布置了当班生产任务。王洪昌班组出勤13人，瓦检员1人。王洪昌安排冷军、纪耀敏、张成学和张庆龙在三上山放炮出煤，自己和王俊福、孙成在四上山放炮出煤，李军生和郭文生在五上山打木垛加固，杨连鹏和高才在大巷装车，黄福军和张永胜负责拉煤。路祥负责检查瓦斯。
作业人员于8时左右从废旧暖风硐入井，在该处的“矿灯超市”自取矿灯，未携带人员定位识别卡和自救器，8时15分左右到达各自作业地点。10时左右，为解决五上山工作面的通风问题，通风队长管彦林带领3名工人将设在+290m东一石门四上山和五上山之间的局部通风机后移20米，并从风筒分岔处向五上山接风筒，此台局部通风机同时向三上山、四上山、五上山3个作业面供风。
13时30分左右，在三上山作业的纪耀敏等人突然看到一股黑烟，风也停了，感觉到呼吸困难，看不见东西，张庆龙和张成学率先往外逃生，纪耀敏和冷军拿工具后随后往外跑，当二人跑至三上山口时发现巷道有风，此时张庆龙和张成学趴在地上失去意识，他俩立即做心肺复苏进行抢救，约5分钟后二人苏醒。
此时，正行走到+290m中央水泵房硐室门口的项目部经理刘铁柱感到风流有较大的波动，又看到东一石门方向风流中灰尘很大，于是前去查看，分别看到了受伤的路祥、高才和郭文生(高才和郭文生烧伤严重)，并在三上山口听到了冷军的声音，随即返回将路祥送到+290m水泵房，并向调度室打电话报告事故。
(三)事故救援过程。
调度员孟凡军接到事故报告后，向矿长李永海报告了事故，李永海立即将情况报告给矿井投资人王浩铭和法定代表人丛培福，并安排李涛和霍建国组织人员下井开展救援。救援人员先后遇到路祥、张成学、纪耀敏、郭文生、黄福军和张永等生还人员，并派人护送升井。同时在风机开关处发现1人(杨连鹏)被煤炭掩埋，仅外露一条腿，现场确认已死亡救援人员发现四上山口冒落，检查四上山口里侧一氧化碳浓度999ppm(便携式多功能检测仪量程0~999ppm)、瓦斯浓度0.1%、氧气浓度5%，判断四上山内人员应全部遇难，随后继续搜救生还人员。行至三上山口时落煤将巷道堵住，发现三上山里有4人呼救，立即清理落煤进入三上山将重伤人员高才、李军生救出;接着将右腿不能站立的张庆龙架出，最后将冷军救出并护送至地面。18时10分，生还者已全部到达地面，分别送往医院救治。
18时40分，救援人员开始清理杨连鹏遇难处堆煤，将尸体扒出运至地面。随后逐段排放四上山一氧化碳，当排到距离山口13米处，发现遇难人员王洪昌。继续排放瓦斯，在躲避所下方约1米处发现遇难人员王俊福和孙成。至此，遇难人员尸体全部找到并运至地面。
(四)事故瞒报及核查经过。
1.事故瞒报过程。
事故发生后，吉坤煤矿投资人、实际控制人王浩铭安排矿长 李永海自行组织救援，不向应急部门报告;安排王振山和王卫东救治受伤人员和死者善后工作;安排丛培福协助矿长处理事故。
王卫东将4名较重伤者送到浑江区中医院，后又转至长春市吉林大学附属第一医院，4名感觉身体不适的工人被送到通化市医院进行吸氧治疗。王振山将4名遇难者分别送到了江源区公墓殡仪馆、江源区倪太医院、三岔子林业局医院停尸间、纺织厂殡仪馆，并与遇难者家属达成了赔偿协议。随后以每张五万元的价格向纺织厂殡仪馆馆长王永海购买了2份《居民死亡医学证明(推断)书》(以下简称《死亡证明》)，导致2名死者遗体被非法处置。同时王振山安排人员于4月5日下午删除了与事故有关视频监控数据，蓄意隐瞒事故。
4月3日2时左右，现场救援工作结束后，李永海安排管彦林带领通风队人员入井，在+290m东一石门入风和+355m回风巷原密闭位置构筑“快速密闭”，将事故现场封闭。
2.瞒报核查经过。
4月2日23时起，白山市应急管理局、吉林省应急管理厅、省委巡视组相继接到关于吉坤煤矿事故的举报。4月3日，白山市应急管理局牵头与江源区应急管理局成立联合核查组，对举报案件开展核查，查看了安全监控系统、人员位置监测系统和视频监控系统，并对4月2日白班52名入井人员询问取证。至4月13日，核查组未发现吉坤煤矿发生瓦斯事故的迹象，对事故当班入井人员取证均表示吉坤煤矿未发生事故。4月13日上午，按照4月12日白山市委会议精神，由白山市和江源区两级政府有关领导牵头，组织公安局、应急管理局等部门成立联合核查组，对举报事项进行深入核查。4月13日18时，吉坤煤矿矿长李永海、法人代表丛培福、安全副矿长李涛迫于调查压力，经请示投资人王浩铭同意后向江源区公安局自首，承认吉坤煤矿井下发生瓦斯事故，造成4人死亡、4人受伤。4月14日，投资人王浩铭向江源区公安局自首。
经调查核实，白山市人民政府办公室《关于白山市江源区吉坤矿业有限公司“4·2”瓦斯事故的情况说明》确认：2023年4月2日14时许，吉坤煤矿发生一起瓦斯事故，造成4人死亡、4人受伤。经通化矿业集团公司矿山救护大队现场勘查，启封隐蔽区域密闭全面搜寻，未发现其他伤亡人员。
(五)事故善后工作。
事故发生后，吉坤煤矿私下与两名遇难人员家属达成赔偿协议后，将尸体火化出殡。事故瞒报核实后，江源区政府召开专题会议，成立了善后处置组，积极组织煤矿与家属协商赔偿及火化、伤者救治等事宜。江源区公安局对另外两名遇难人员遗体进行尸体检验，出具死亡证明后火化出殡。至5月26日，全部伤者均已治愈出院。
三、有关部门对吉坤煤矿安全监管情况
(一)江源区应急管理局湾沟镇安监分局。
辖区仅监管吉坤煤矿一处煤矿，日常驻矿办公。2023年以 来，计划检查1矿次，实际检查4矿次、复查1矿次、巡查1矿次，共检查隐患5项，已整改完成。未按照《关于加强地方煤矿密闭管理的规定》(白山安监联发〔2016〕5号)第九条“每月至少一次对辖区内煤矿企业密闭情况进行检查，并有检查记录”规定，组织开展检查。
(二)江源区应急管理局。
2023年以来，计划检查1矿次，实际检查1矿次、复查1矿次，元旦、春节、两会期间巡查5矿次，检查隐患5项，已整改完成。未按照《关于加强地方煤矿密闭管理的规定》(白山安监联发〔2016〕5号)第九条“每月至少一次对辖区内煤矿企业密闭情况进行检查，并有检查记录”规定，组织开展检查。
(三)白山市应急管理局。
2023年以来，计划检查1矿次，实际检查1矿次，元旦、春节、两会期间巡查7矿次。
四、事故原因及性质
(一)直接原因。
+290m东一石门四上山与+355m采空区贯通，采空区瓦斯涌出;使用1台局部通风机同时向3个作业地点供风，风量不足，造成瓦斯积聚，作业人员违章放炮导致事故发生。
(二)间接原因。
1.吉坤煤矿安全生产主体责任不落实。
(1)违法违规组织生产。吉坤煤矿采用构筑假密闭隐瞒作业地点，作业人员不携带定位卡、从老暖风硐隐蔽通道自取矿灯入井作业的方式，隐瞒下井人数，蓄意逃避监管;违规在技改设计区域外组织生产;采用国家明令禁止使用的“巷道式采煤”工艺，不能形成全风压通风系统，不能保证两个安全的行人出口;违章指挥，冒险蛮干。
(2)现场管理混乱。一是规章制度落实不到位。事故区域未编制采区设计、作业规程及安全技术措施，不严格执行“入井检身”和“三人连锁爆破”制度，违规领取和使用火工品;二是通风管理不到位。四上山采煤工作面与+355m采空区贯通，采空区瓦斯涌出;事故区域未按规定测定风量，不能及时掌握工作面的风量变化;一台局部通风机同时向三个作业地点供风，工作面风量不足;随意安设、开停局部通风机。
(3)安全监控系统管理不到位。矿井总回风瓦斯、一氧化碳、温度、负压传感器安设位置不正确，不能准确显示有害气体浓度和风量变化情况;事故区域不设置人员定位系统基站、读卡器;回风流未设置任何传感器，仅在四上山设置2台未接入矿井安全监控系统的瓦斯传感器，数据不能上传至地面监控中心站。
(4)安全管理人员和特种作业人员配备不齐，安全培训不到位。部分安全管理人员在建设、施工两方兼职，矿井未配备机电矿长，未配备足够数量的专职爆破工(仅2人)，个别瓦斯检查工无证上岗作业;事故发生时采三队井下作业47人，其中28人未参加过安全教育和培训，不掌握本岗位的安全操作技能，不了解事故应急处理措施。
(5)安全投入和安全保障不到位。矿井未与全部从业人员签订劳动合同，并依法参加工伤保险;未向从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品及自救器，并监督、佩戴使用。
2.属地政府及有关部门安全监督管理不到位。
(1)江源区应急管理局湾沟分局落实监管工作职责不到位。监管人员业务素质较差、责任心不强，仅监管一处煤矿，且在该矿驻矿办公，未能发现和制止煤矿采用国家明令禁止使用的“巷道式采煤”工艺，在技改设计范围外违法违规生产出煤;未能发现煤矿未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未按规定为从业人员配备自救器、发放必要的劳动保护用品，安全管理人员在建设、施工两方兼职等问题和隐患。未按照《关于加强地方煤矿密闭管理的规定》(白山安监联发〔2016〕5号)第九条规定，每月至少一次对辖区内煤矿企业密闭情况进行检查，并有检查记录。
(2)江源区应急管理局落实监管检查工作职责不到位。未认真吸取内蒙古“2·22”大面积坍塌事故教训，至4月13日，未实现辖区煤矿“全覆盖检查”。未能发现和制止煤矿采用国家明令禁止使用的“巷道式采煤”工艺，在技改设计范围外违法违规生产出煤;未能发现煤矿未按规定对从业人员进行安全生产教育和培 训，未按规定为从业人员配备自救器、发放必要的劳动保护用品，安全管理人员在建设、施工两方兼职等问题和隐患。未按照《关于加强地方煤矿密闭管理的规定》(白山安监联发〔2016〕5号)第九条规定，每月至少一次对辖区内煤矿企业密闭情况进行检查，并有检查记录。对湾沟分局履职情况检查指导不到位。
(3)白山市应急管理局履行安全监管职责有差距。对辖区建设煤矿边建设边生产等重大隐患安全风险分析研判不足。对县(市、区)政府及煤矿安全监管工作督促、指导不够。对吉坤煤矿“4·2”较大瓦斯爆燃事故举报核查工作开展不力。
(4)湾沟镇政府对煤矿日常监管工作督促检查不够。履行属地安全生产监督检查职责不力，未建立煤矿“打非治违”协调联动机制，未协调相关职能部门综合分析用电、火工品等方面的异常情况，未及时发现吉坤煤矿非法生产的重大安全隐患。
(5)江源区政府对煤矿安全监管队伍建设和日常监管工作督促检查不够。对煤矿监管部门和湾沟镇政府煤矿安全监管工作督促检查不力，未督促建立完善煤矿“打非治违”协调联动机制。煤矿监管力量配备不足，区应急管理局煤矿安全监管科二室主任为聘用人员，无执法资格，难以满足监管执法需要。
(三)事故性质。
经认定，该起事故是一起生产安全责任事故。
(四)事故类别。
瓦斯爆燃事故。
五、对事故责任者、责任单位的处理建议
根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规规定，对事故有关责任者、责任单位的处理建议如下：
(一)建议免于责任追究人员(1人)。
1.孙成，男，群众，吉坤煤矿采煤工人。未执行“一炮三检”和“三人连锁爆破”制度，未取得井下爆破工特种作业操作证，违章放炮，对事故发生负有直接责任，因在事故中死亡，建议免于追究责任。
(二)建议移交司法机关处理人员(12人)。
2.李永海，男，中共党员，吉坤煤矿矿长。未履行煤矿企业安全生产主要负责人职责，未及时消除生产安全事故隐患;隐瞒作业地点，在技改设计范围外违法违规生产出煤;在煤矿存在非法作业区域监控数据不上传、采用国家明令禁止使用的“巷道式采煤”工艺等重大隐患的情况下，违章指挥、强令冒险作业;对从业人员安全生产教育和培训不到位。对事故的发生负有主要责任。未及时、如实报告事故，参与瞒报事故，有关部门到矿核查时知情不报。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条、第一百一十条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议由司法机关立案查处，处14.90万元罚款(按上一年年收入百分之一百计)，撤销其执业资格(证书编号：220602196902262135)，自刑罚执行完毕或者受处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
3.丛培福，男，中共党员，吉坤煤矿法定代表人。未履行安全生产管理职责;未及时、如实报告事故，参与瞒报事故。对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条、第一百一十条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议由司法机关立案查处，处10.34万元罚款(按上一年年收入百分之一百计)，撤销其执业资格(证书编号：220602197001030614)，自刑罚执行完毕或者受处分之 日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
4.王浩铭，男，群众，吉坤煤矿投资人、实际控制人。未保证本单位安全生产投入的有效实施，采三队人员未配发自救器和劳动保护用品;煤矿安全管理机构不健全，未配备机电副矿长;未与全部从业人员签订劳动合同，工人未参加工伤保险。对事故的发生负有主要责任。组织、安排有关人员瞒报事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、第一百一十条的规定，建议由司法机关立案查处，处14.51万元罚款(按上一年年收入百分之一百计)。
5.王振山，男，群众，吉坤煤矿管理矿长。组织转运遇难者遗体，非法购买《死亡证明》，与家属私下签订协议，导致2名遇难者遗体被非法处置;安排人员删除与事故有关视频监控数据，对事故瞒报负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由司法机关立案查处。
6.李涛，男，中共党员，吉坤煤矿安全副矿长。安全监督和检查不到位，参与隐瞒作业地点、违法违规生产，在技改设计范围外违法违规生产出煤;在煤矿存在非法作业区域监控数据不上传、采用国家明令禁止使用的“巷道式采煤”工艺等重大隐患的情况下，违章指挥，对事故的发生负有主要责任。参与瞒报事故，有关部门到矿核查时知情不报。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议由司法机关立案查处，撤销其执业资格(证书编号：220223196810011136)。
7.陆万平，男，中共党员，吉坤煤矿总工程师。履行总工程师安全生产岗位职责不到位，参与隐瞒作业地点，在技改设计范围外违法违规生产出煤;在煤矿存在非法作业区域监控数据不上传、采煤工作面风量不足、采用国家明令禁止使用的“巷道式采煤”工艺等重大隐患的情况下，违章指挥，对事故的发生负有主要责任。参与瞒报事故，有关部门到矿核查时知情不报。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议由司法机关立案查处，撤销其执业资格(证书编号：220604196706013476)。
8.李艳平，男，中共党员，吉坤煤矿生产副矿长。履行安全生产岗位责任制不到位，安全监督和检查不到位，参与隐瞒地点、违法违规生产，在技改设计范围外违法违规生产出煤。事故当班带班矿长，在煤矿存在非法作业区域监控数据不上传、采用国家明令禁止使用的“巷道式采煤”工艺等重大隐患的情况下，违章指挥，对事故的发生负有主要责任。参与瞒报事故，有关部门到矿核查时知情不报。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议由司法机关立案查处，撤销其执业资格(证书编号：220602197101102136)。
9.李世臣，男，中共党员，吉坤煤矿技术顾问，协助总工程 师负责技术管理工作，具体负责+290m东一石门事故区域的技术工作。未履行安全生产岗位职责，建议隐瞒作业地点，不编制事故区域采区设计和采掘面作业规程及安全技术措施，在技改设计范围外违法违规生产出煤。在煤矿存在非法作业区域监控数据不上传、采煤工作面风量不足、采用国家明令禁止使用的“巷道式采煤”工艺等重大隐患的情况下，违章指挥，对事故的发生负有主要责任。参与瞒报事故，有关部门到矿核查时知情不报。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由司法机关立案查处。
10.杨立成，男，中共党员，吉坤煤矿采煤队长。未履行安全生产岗位责任制，参与指挥作业人员不带人员定位卡，从老暖风硐隐蔽通道自取矿灯入井，隐瞒作业地点;采用国家明令禁止使用的“巷道式采煤”工艺，在技改设计范围外违法违规生产出煤;事故当班事故区域生产负责人，违章指挥，对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由司法机关立案查处。
11.管彦林，男，群众，吉坤煤矿通风队实际负责人。未履行安全生产岗位职责，不执行《煤矿安全规程》及瓦斯防治有关规定;安排无特种作业操作证人员上岗作业，对事故的发生负有主要责任;带领人员构筑“快速密闭”，隐藏事故地点，参与瞒报事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由司法机关立案查处。12.王军，男，群众，江源区中医院门诊科主任。在未见到死者的情况下，冒用医院领导签名，为“未经救治的非正常死亡人员”开具《死亡证明》，导致1名事故遇难人员遗体被非法处置。涉嫌犯罪，建议由司法机关立案查处。
13.王永海，男，群众，江源区纺织厂殡仪馆馆长。以承诺回报的方式，伪造杨连鹏的《死亡证明》，导致1名事故遇难人员遗体被非法处置。涉嫌犯罪，建议由司法机关立案查处。以上人员是中国共产党党员的，建议由对其有管理权限的党组织依规依纪处理。
以上人员是公职人员的，待司法机关作出处理后，建议由对其有管理权限的有关部门(单位)给予相应的政务处分。
(三)建议给予行政处罚人员(8人)。
14.王国兴，男，中共党员，吉坤煤矿项目部副经理，2023年2月17日至2023年3月24日任吉坤煤矿安全副矿长。履行安全生产岗位职责不到位，安全监督和检查不到位，对违法违规、违章指挥行为不制止、不纠正，对事故的发生负有重要责任;有关部门到矿核查瞒报事故时知情不报。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条、第四十条的规定，建议处9.52万元罚款(按上一年年收入百分之一百计)，撤销其执业资格(证书编号：220603196511010332)。
15.刘铁柱，男，中共党员，吉坤煤矿项目部经理，经调查实际兼任吉坤煤矿通风副总工程师。履行安全生产岗位职责不到位，安全监督和检查不到位，对违法违规、违章指挥行为不制止、不纠正，对事故的发生负有重要责任;有关部门到矿核查瞒报事故时知情不报。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条、第四十条的规定，建议处9.75万元罚款(按上一年年收入百分之一百计)，撤销其执业资格(证书编号：220603196710310311)。
16.霍建国，男，群众，吉坤煤矿安全副总工程师。履行安全生产岗位职责不到位，安全监督和检查不到位，对违法违规、违章指挥行为不制止、不纠正，对事故的发生负有重要责任;有关部门到矿核查瞒报事故时知情不报。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条、第四十条的规定，建议处10万元罚款(按上一年年收入百分之一百计)，撤销其执业资格(证书编号：220223196908035830)。
17.周长信，男，中共党员，吉坤煤矿机电副总工程师兼调度室主任。履行安全生产岗位职责不到位，调度台账不记录事故区域作业情况，参与隐瞒违法违规作业地点，井下带班期间对违法违规、违章指挥行为不制止、不纠正，对事故的发生负有重要责任;有关部门到矿核查瞒报事故时知情不报。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条、第四十条的规定， 建议处10.28万元罚款(按上一年年收入百分之一百计)，撤销其执业资格(证书编号：220603196304210737)。
18.陈立金，男，中共党员，吉坤煤矿地测副总工程师。履行安全生产岗位职责不到位，采掘工程平面图及相关图纸、报表等资料不显示事故区域情况，参与隐瞒作业地点，井下带班期间对违法违规、违章指挥行为不制止、不纠正，对事故的发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条、第四十条的规定，建议处10.25万元罚款(按上一年年收入百分之一百计)，撤销其执业资格(证书编号：20603196901190914)。
19.吕井范，男，群众，吉坤煤矿通风队长兼测风员。履行安全生产岗位职责不到位，未按规定测定事故区域风量，未及时掌握工作面的风量变化，对事故的发生负有重要责任。有关部门到矿核查瞒报事故时知情不报。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条、第四十条的规定，建议处6.68万元罚款(按上一年年收入百分之一百计)，撤销其执业资格(证书编号：220603196512230716)。
20.凌占东，男，群众，吉坤煤矿监控队长。履行安全生产岗位职责不到位，未按规定安设一氧化碳等传感器，事故区域安全监控分站未连接矿井安全监控系统，监控数据不能上传到地面监控中心站，事故区域不设置人员定位系统基站、读卡器，参与隐藏违法违规作业地点，对事故的发生负有重要责任。依据《生 产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条的规定，建议处6.02万元罚款(按上一年年收入百分之一百计)。
21.李仁平，男，群众，吉坤煤矿监控技术员。履行安全生产岗位职责不到位，未按规定安设一氧化碳等传感器，事故区域安全监控分站未连接矿井安全监控系统，监控数据不能上传到地面监控中心站，事故区域不设置人员定位系统基站、读卡器，参与隐藏违法违规作业地点，对事故的发生负有重要责任;违规删除事故有关视频监控数据，有关部门到矿核查瞒报事故时知情不报。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条、第四十条的规定，建议处8.42万元罚款(按上一年年收入百分之一百计)，撤销其执业资格(证书编号：220603197308110930)。
以上人员是中国共产党党员的，建议由对其有管理权限的党组织依规依纪处理。
(四)建议给予党纪政纪责任追究人员(15人)。
22.张义春，男，中共党员，江源区应急管理局湾沟镇安监分局安监员(聘用人员)。落实监管检查工作职责不到位，仅监管一处煤矿，在吉坤煤矿驻矿办公，未能发现和制止煤矿采用国家明令禁止使用的“巷道式采煤”工艺，在技改设计范围外违法违规生产出煤，不按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，安全管理人员在建设、施工两方兼职等问题和隐患。未执行《关于加强地方煤矿密闭管理的规定》(白山安监联发〔2016〕5号)第九条规定，每月至少一次对辖区内煤矿企业密闭情况进行检 查，并有检查记录。对事故发生负有主要责任。对瞒报事故失察。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，给予留党察看一年处分。建议有关部门解除聘用合同，在吉林省行政区域内不得参与煤矿安全管理工作。
23.李万吉，男，中共党员，江源区应急管理局湾沟镇安监分局安监员(聘用人员)。落实监管检查工作职责不到位，仅监管一处煤矿，在吉坤煤矿驻矿办公，未能发现和制止煤矿采用国家明令禁止使用的“巷道式采煤”工艺，在技改设计范围外违法违规生产出煤，不按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，安全管理人员在建设、施工两方兼职等问题和隐患。未执行《关于加强地方煤矿密闭管理的规定》(白山安监联发〔2016〕5号)第九条规定，每月至少一次对辖区内煤矿企业密闭情况进行检查，并有检查记录。对事故发生负有主要责任。对瞒报事故失察。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，给予留党察看一年处分。建议有关部门解除聘用合同，在吉林省行政区域内不得参与煤矿安全管理工作。
24.卜飞帆，男，群众，江源区应急管理局湾沟镇安监分局安监员(聘用人员)。落实监管检查工作职责不到位，仅监管一处煤矿，在吉坤煤矿驻矿办公，未能发现和制止煤矿采用国家明令禁止使用的“巷道式采煤”工艺，在技改设计范围外违法违规生产出煤，不按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，安全管理人员在建设、施工两方兼职等问题和隐患。未执行《关于加强地方煤矿密闭管理的规定》(白山安监联发〔2016〕5号)第九条规定，每月至少一次对辖区内煤矿企业密闭情况进行检查，并有检查记录。对事故发生负有主要责任。对瞒报事故失察。建议有关部门解除聘用合同，在吉林省行政区域内不得参与煤矿安全管理工作。
25.牟振良，男，中共党员，江源区应急管理局湾沟镇安监分局局长。落实监管检查工作职责不到位，仅监管一处煤矿，在吉坤煤矿驻矿办公，未能发现和制止煤矿采用国家明令禁止使用的“巷道式采煤”工艺，在技改设计范围外违法违规生产出煤，不按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，安全管理人员在建设、施工两方兼职等问题和隐患。未执行《关于加强地方煤矿密闭管理的规定》(白山安监联发〔2016〕5号)第九条规定，每月至少一次对辖区内煤矿企业密闭情况进行检查，并有检查记录;对瞒报事故失察;落实《关于吸取内蒙古“2·22”大面积坍塌事故教训深入开展矿山安全专项整治工作的通知》不及时。对事故发生负有主要领导责任。对瞒报事故失察。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，给予留党察看一年处分;建议有关部门依据《中国共产党组织处理规定(试行)》第三条、第七条第(五)项规定，给予免职处理。
26.陈忠军，男，中共党员，江源区应急管理局煤监科二室负责人。履行煤矿安全监管责任不到位，未能发现和制止煤矿采用国家明令禁止使用的“巷道式采煤”工艺，在技改设计范围外违法违规生产出煤等问题和隐患;未执行《关于加强地方煤矿密闭管理的规定》(白山安监联发〔2016〕5号)第九条规定，每月至少一次对辖区内煤矿企业密闭情况进行检查，并有检查记录。对事故发生负有主要领导责任。对瞒报事故失察。建议依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、国家安全监管总局令第11号)第八条规定，给予政务记大过处分;建议有关部门依据《中国共产党组织处理规定(试行)》第三条、第七条第(五)项规定，给予免职处理。
27.于志强，男，中共党员，江源区应急管理局副局长，分管煤矿安全监管工作。落实煤矿安全监管责任不到位，对江源区应急管理局湾沟镇安监分局检查指导不到位;未执行《关于加强地方煤矿密闭管理的规定》(白山安监联发〔2016〕5号)第九条规定，每月至少一次对辖区内煤矿企业密闭情况进行检查，并有检查记录;落实《关于吸取内蒙古“2·22”大面积坍塌事故教训深入开展矿山安全专项整治工作的通知》不及时。对事故发生负有主要领导责任。对瞒报事故失察。建议依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、国家安全监管总局令第11号)第八条规定，给予政务记大过处分。
28.梅明波，男，中共党员，原江源区应急管理局党委书记、局长。履行岗位职责不到位，督促落实煤矿安全监管责任不到位;落实《关于吸取内蒙古“2·22”大面积坍塌事故教训深入开展矿山安全专项整治工作的通知》不及时。对事故发生负有主要领导责任。对瞒报事故失察。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，给予党内严重警告处分。
29.薛雷，男，中共党员，江源区湾沟镇政府副镇长，分管煤矿安全生产工作。落实属地安全监管责任不到位，对日常监管工作督促检查不够。对事故发生负有重要领导责任。对瞒报事故失察。建议依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、国家安全监管总局令第11号)第八条规定，给予政务记大过处分。
30.鲍瑞，男，中共党员，江源区湾沟镇政府镇长。落实属地安全监管责任不到位，对日常监管工作督促检查不够。对事故发生负有重要领导责任。对瞒报事故失察。建议依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、国家安全监管总局令第11号)第八条规定，给予政务记过处分。
31.朱振龙，男，中共党员，江源区湾沟镇党委书记。落实属地安全监管责任不到位，对日常监管工作督促检查不够。对事故发生负有重要领导责任。对瞒报事故失察。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，给予党内警告处分。
32.祝木平，男，中共党员，白山市江源区中医院副院长。未认真履行职责，对白山市江源区中医院《死亡证明》管理使用情况监督检查不力，致使中医院医生违规私自开出《死亡证明》，导致1名遇难者遗体被非法处置，对此负有主要领导责任。建议依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十条、第三十九条第(二)项的规定，给予政务记过处分。
33.赵洪波，男，中共党员，白山市江源区中医院院长。未认真履行职责，对白山市江源区中医院《死亡证明》管理使用情况监督检查不力，致使中医院医生违规私自开出《死亡证明》，导致1名遇难者遗体被非法处置，对此负有主要领导责任。建议依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十条、第三十九条第(二)项的规定，给予政务警告处分。
34.王大庆，男，中共党员，白山市应急管理局执法支队队长。落实、指导“打非治违”工作不力，对事故发生负有重要领导责任。参加瞒报事故举报核查工作不积极主动，对瞒报事故失察，建议依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、国家安全监管总局令第11号)第八条规定，给予政务记过处分。
35.谷兆禄，男，中共党员，白山市应急管理局副局长，分管煤矿安全监管工作。履行岗位职责不到位，指导江源区应急管理局落实煤矿安全监管责任不到位，对事故发生负有重要领导责任。带队开展瞒报事故举报核查工作不力，对瞒报事故失察。建议依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、国家安全监管总局令第11号)第八条规定，给予政务警告处分。
36.王明明，男，中共党员，江源区人民政府常务副区长，分管安全生产工作，分管区应急管理局(矿山安全生产监督管理局)。对区应急管理局工作的监督检查不到位，对事故发生负有领导责任，建议对其批评教育。
(五)建议给予行政处罚的单位。
1.吉坤煤矿对较大瓦斯爆燃事故发生和瞒报负有责任。依据 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定，建议对吉坤煤矿处200万元罚款。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条的规定，建议对吉坤煤矿处300万元罚款。合并共处500万元罚款。
2.依据《国家安全监管总局关于印发〈对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法〉的通知》(安监总办〔2017〕49号)第二条规定，建议将吉坤煤矿纳入联合惩戒对象。
3.吉坤煤矿未取得《安全生产许可证》，在技改设计范围外非法生产出煤，属非法煤矿，依照《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》(国务院令第446号)第五条的规定，建议负责颁发《安全生产许可证》的部门没收违法所得和开采出的煤炭以及采掘设备，并处违法所得1倍以上5倍以下的罚款，提请白山市人民政府依法予以关闭。
(六)其他处理建议。
建议责成江源区人民政府向白山市人民政府作出书面检查;建议责成白山市应急管理局向白山市人民政府作出书面检查;建议责成白山市人民政府向吉林省人民政府作出书面检查。
六、防范措施及建议
(一)树牢红线意识，推动重点工作落实。白山市各级党委政府及相关部门要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述精神，充分认识做好煤矿安全生产工作的重要性，统筹发展和安全“两件大事”，坚持“人民至上、生命至上”，认真落实党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责要求。要扎实推进煤矿安全生产综合整治和重大事故隐患专项排查整治行动，围绕防范化解煤矿重大安全风险，着力解决根源性、制度性问题，切实提升矿井安全保障能力。
(二)健全责任体系，落实企业主体责任。一是增强依法办矿和管矿意识。严禁使用国家明令淘汰的采煤工艺，严格按照批准的设计组织生产建设，严禁弄虚作假、隐瞒采掘工作面、构筑假密闭、不按规定携带人员定位卡、隐瞒入井人数、不上传监控数据等蓄意逃避监管的重大违法违规行为。二是要建立健全安全管理机构、配齐配强安全管理人员，完善各级负责人、各部门、各岗位安全生产责任制，并加强监督考核，确保责任落实到位。
三是规范用工管理。煤矿要与所有从业人员签订合法用工合同， 依法缴纳工伤保险，发放劳动保护用品，切实保障工人合法权益。四是强化应急处置和如实报告事故。加强应急救援能力建设，发生事故要及时启动应急救援预案，主动、及时、如实报告生产安全事故。五是强化职工安全培训，加强培训组织管理，保障安全培训经费，切实做到从业人员先培训再上岗，提升安全意识和综合素质。
(三)压实监管责任，提升执法效能。一是强化责任落实。严格落实国务院安委会关于进一步强化安全生产责任落实、坚决防范遏制重特大事故的十五条措施要求，加强作风建设，真正做到敢于执法、善于执法、严格执法。二是提高监管效能。科学编制监管计划，对执法检查发现的问题隐患，要深入剖析原因，倒查企业决策层、管理层、技术层责任落实情况;综合运用处罚、通报、约谈、联合惩戒、行刑衔接等措施，严厉打击各类违法违规行为。三是落实包保巡查制度。进一步理顺市、县、乡分级监管和联系包保机制，落实煤矿联系盯守、驻矿盯守、定期巡查、驻矿监管责任，明确主要工作内容，健全完善工作记录、交接班等相关制度，严防漏管失控。
(四)坚持问题导向，进一步强化煤矿“打非治违”工作。
一是要加大执法检查力度，做到风险研判精准，科学编制检查方案，严厉打击煤矿“五假五超”等违法行为，对存在违章指挥、冒险作业的矿井，要依法责令停产整顿;情节严重的，要列入“黑名单”，实施联合惩戒;涉嫌犯罪的，依法移交司法机关处理。二是鼓励群众举报矿山重大隐患和安全生产违法行为。在矿山井口等醒目位置设立举报奖励公告牌，加强对矿山安全生产工作的社会监督，及时发现并消除矿山重大隐患。三是构建“打非治违”工作协调联动机制。定期召开有安全监管、公安、自然资源、电力等部门参加的联系会议，综合研判辖区煤矿存在的突出问题，形成“打非治违”强大合力，持续保持“打非治违”高压态势。四是探索和改进采煤方法。白山市政府要组织煤矿企业“走出去学经验、带回来拓思路”，探索适合辖区地质条件的采煤方法，从根本上杜绝煤矿非正规采煤的违法违规行为。
(五)健全联动机制，防范打击瞒报事故行为。一是建立煤矿事故举报奖励机制。有关部门要建立煤矿事故举报有关规定，公布举报电话、举报邮箱、举报奖励标准以及对举报人权益保护等，营造社会举报氛围。二是严肃煤矿事故举报核查。市县两级政府及相关部门要建立健全工作机制，规范核查程序，提高核查效率，保证核查质量，切实加大事故举报的核查力度。三是加强对医疗机构和殡葬行业的监督管理。有关部门要加大监督力度，督促医疗机构、殡葬单位严格执行有关规定，规范行为，堵塞漏洞。
