六盘水盘州谢家河沟煤矿“6·9”
顶板事故调查报告
六盘水盘州谢家河沟煤矿“6·9”
顶板事故调查组
编制日期：2023年8月4日 目录
一、事故单位基本情况
(一)矿井概况
(二)事故发生地点情况
(三)企业 (集团公司) 概况
二、事故发生经过及应急处置评估情况
(一)事故发生经过
(二)应急处置及救援情况
(三)善后处理情况
(四)事故应急处置评估
(五)事故报告情况
三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失
四、事故原因和性质
(一) 直接原因
(二) 间接原因
(三) 事故性质
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)因在事故中死亡免予或不予追究责任人员
(二)建议给予行政处罚的人员
(三)对事故责任单位的处理建议
六、事故防范措施建议
(二)加强职工安全教育培训
(三)加强风险管控及隐患排查治理
六盘水盘州谢家河沟煤矿“6·9”
顶板事故调查报告
2023年6月9日10时42分，贵州久泰邦达能源开发有限公司盘县羊场谢家河沟煤矿(以下简称谢家河沟煤矿)发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失407.96万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》《中央编办关于国家矿山安全监察局设在地方的机构设置有关事项的通知》(中编办发〔2021〕190号)等规定，2023年6月10日，国家矿山安全监察局贵州局牵头，会同六盘水市能源局、盘州市人民政府及其能源局、应急管理局、公安局、总工会等部门，成立了六盘水盘州谢家河沟煤矿“6.9”顶板事故调查组 (以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。事故调查组邀请盘州市纪委监委派员介入调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
(一)矿井概况
谢家河沟煤矿位于六盘水市盘州市羊场乡上午村，为设计能力45万吨/年的生产矿井，矿区面积1.0135km²，开采深度+1660m～+1020m，为煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型为中等，煤层自燃倾向性为自燃，煤层具有爆炸性，隶属贵州久泰邦达能源开发有限公司(以下简称久泰邦达公司)，由贵州邦达能源开发有限公司(以下简称邦达能源公司)负责安全生产管理。
谢家河沟煤矿“五职矿长”和有关安全管理人员：矿长施某，全面负责煤矿安全生产管理工作，是煤矿安全生产第一责任人;总工程师蔡某，全面负责煤矿安全生产技术管理工作;副矿长吴某林，负责煤矿生产管理工作;副矿长杨某谋，负责煤矿安全管理工作;副矿长蔡某贵，负责煤矿机电运输管理工作。配备有地测副总工程师王某青、安全副总工程师余某井、通防副总工程师卜某海、采掘副总工程师刘某兴、机电副总工程师石某雄、运输副总工程师蔡某军等6名副总工程师。配备有采煤、掘进、机电、安全、通防、地测等专业技术员23名。
职能机构设置：煤矿建立有安检科、通防科、技术科、机电科、地测科、培训科、调度室等安全生产职能部门。设置有综采一队、综采二队等20个队组。全矿在册职工843人，配备有持证安全员25人(从事安全员工作6人)等特种作业人员185人。
煤矿建立了安全生产岗位责任制和安全目标管理、安全教育培训管理、安全办公会议、安全监督检查、安全操作规程管理等安全管理制度。
2.煤矿劳动组织情况
煤矿劳动组织采用“三•八”制作业：夜班0:00至8:00，早班8:00至16:00，中班16:00至次日0:00。
3.煤层赋存情况
矿区内含煤地层为上二叠统龙潭组(P3l)，可采煤层13层，全区可采，从上到下分为上煤组和下煤组，M1、M3、M6-1、M6-3、M10、M12、M15、M17、M18煤层划分为上煤组，M26、M27-2、M29-2、M32煤层划分为下煤组。煤层倾角14～22°，平均17°，其中开采的M18煤层顶底板岩性为泥质粉砂岩和粉砂质泥岩。
4.矿井主要生产安全系统
(1)开拓系统及采掘布置。矿井采用斜井开拓，布置有主斜井、副斜井、行人斜井、辅助进风井、回风斜井等5条井筒，划分为一个水平，水平标高为+1340m，三个采区进行开采，目前开采一采区，多煤层联合布置，双翼开采，采煤工艺为综采。事故发生时井下布置有2个综采工作面：11808综采工作面、11508综放工作面;4个掘进工作面：11508里块回风巷、11508里块回风联络巷、11508西翼运输巷、11508里块运输联络巷。
(2)通风系统。矿井采用中央分列抽出式通风，主斜井、副斜井、行人斜井、辅助进风井进风，回风斜井回风。
(3)排水系统。在井底+1345m设置中央水泵房，水仓容量814m3，安装3台MD280-43×8(P)型多级离心泵，敷设2趟DN250排水管。
(4)供电系统。矿井采用“双回路”供电，工业广场设置10kV地面变电所，两回10kV电源引自谢家河沟 35KV 变电站不同母线端。
(5)瓦斯抽采系统。地面建有永久瓦斯抽放泵站，高负压系统安装2台2BE47202BY4型水环式真空泵，主管为DN500焊接钢管，支管路为DN300焊接钢管;低负压系统安装2台2BE56202BY4型水环式真空泵，主管为DN600焊接钢管，支管路为DN300焊接钢管。
(6)提升运输系统。主斜井安装有DTL100/40/3*400型带式输送机，负责原煤运输;副斜井安装有DTC100/80/2*800型带式输送机，负责矸石运输，采用单轨吊机车作为辅助运输，负责运输矿井设备及材料;行人斜井安装有RYJ37-30/1200(A)型架空乘人装置。
(7)安全监控及通信系统。安装有KJ95X型安全监控系统、KJ69J型人员位置监测系统和KTJ120型调度通信系统。
(二)事故发生地点情况
事故发生地点在11808综采工作面102#液压支架处。该工作面布置在M18煤层，距上覆M17煤层间距为8.4m。M18煤层平均厚度3.2m，平均倾角17°，顶板为泥质粉砂岩，底板为粉砂质泥岩。
11808综采工作面于2022年12月形成，走向长度870m，倾向长度134m，采用走向长壁后退式采煤法，全部垮落法管理顶板，安装ZY5000/19/42型双柱掩护式综采液压支架支护，MG500/1170-WD型双滚筒采煤机割煤，SGZ-764/2*315型刮板输送机运煤。事故发生时，采面剩余走向长度376m，倾向长度176m，安装支架117架。
11808综采工作面在88#支架处的供液主管上安设球形截止阀，控制工作面88#-117#液压支架供液。控制102#、103#、105#支架立柱升降的进、回液管为反向连接，操纵手柄操作方向与其他支架相反。
(三)企业 (集团公司) 概况
邦达能源公司配备有董事长、总经理、总工程师和分管安全、生产、机电的副总经理，及采掘、通防、机电、地测副总工程师;设置有安全监察部、生产技术部等9个职能部室，配备安全管理人员57人。
公司每月召开安全办公会，每天召开调度会议对所属煤矿生产安全等情况进行调度。每月对所属煤矿开展安全综合检查，并派驻安监员驻矿，监督煤矿安全生产工作落实。2023年以来，公司对谢家河沟煤矿开展安全检查31次，查处隐患问题377条;其中顶板专项检查6次，查处隐患问题56条，已整改37条。
二、事故发生经过及应急处置评估情况
(一)事故发生经过
2023年6月9日8时30分，综采二队队长侯某飞组织召开班前会，安排11808综采工作面工作。当班出勤17人，其中：生产作业14人，由跟班队长蒋某练负责;支架检修3人，由李某华负责。当班全矿入井人员168人，带班矿领导为通防副总工程师卜某海。
9时40分，蒋某练到达11808综采工作面下出口，副班长潘某本、支架工沙某里等6人到达11808综采工作面上出口。10时10分，潘某本、沙某里到11808综采工作面40#支架处，参加由蒋某练组织的班前小会，蒋某练安排潘权本到上出口负责割煤前的拉底工作，安排沙某里巡查40#至117#支架后到上出口参加拉底作业。会后，蒋某练在工作面巡查，潘某本到上出口组织拉底，沙某里从40#支架往上进行支架检查。
10时20分，支架检修工李某华带领李喆和学徒叶某师从11808回风巷到达工作面检查支架，发现117#支架操纵阀组故障，需要停泵处理，李某华安排叶某师到88#支架处关闭球形截止阀，叶某师关闭后返回与李某华一起处理，处理完毕后，叶某师到88#支架处打开球形截止阀。
10时40分，沙某里检查发现102#支架顶梁存在错茬，便将102#支架升降手柄打至上升位(实际为下降位)，因88#支架处供液主管球形截止阀关闭，支架未动作，未将手柄复位便往上走。10时42分，当沙某里走至105#支架时，此时叶某师将88#支架处球形截止阀打开，102#支架顶梁开始下降，沙某里发现后，立即返至102#支架处试图控制顶梁下降，约10秒后，102#支架顶梁下降，顶板冒落将沙万里掩埋，并堵塞断面，事故发生。
(二)应急处置及救援情况
10时42分，在11808综采工作面上出口的潘某本及回风巷的侯某飞相继发现风量变小，便到工作面查看，发现102#支架处人行道和运输机道被顶板冒落的矸石堵塞，堆积至96#支架处。侯某飞立即组织清点人员，未发现沙某里，随即组织开展现场救援工作。10时51分，潘某本向煤矿调度室汇报事故情况。
调度员瞿某毫接到事故报告后，随即向安全副矿长杨某谋、矿长施某汇报。10时55分，杨某谋与生产副矿长吴某林赶往事故现场救援。11时06分，施某赶到调度室电话指挥现场抢险救援工作，安排正在+1345m底抽巷巡查的带班矿领导卜某海及其他矿级管理人员赶到现场救援，并调动综掘一队、喷注二队的职工参加救援。现场抢险救援由生产副矿长吴某林指挥。
16时02分，现场清理到102#支架时，发现支架操作手柄处于降架状态。16时35分，在101#～102#支架行人侧搜救出已无生命体征的沙万里，抢险救援结束。
(三)善后处理情况
事故发生后，善后工作已于2023年6月10日妥善处理。
(四)事故应急处置评估
事故发生后，煤矿立即启动应急响应，组织抢险救援，处置过程未发生新的险情、未造成新的伤亡。
(五)事故报告情况
事故发生后，煤矿按规定向盘州市人民政府及有关部门报告了事故。
三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失
经调查认定，该起事故造成1人死亡，直接经济损失407.96万元。
四、事故原因和性质
(一) 直接原因
支架供液主管未供液状态下，支架工将支架升降手柄误置于降架状态，供液后支架下降，紧急处置时被垮落矸石掩埋，导致事故发生。
(二) 间接原因
1.现场安全管理不到位。(1)井下作业人员违章作业，支架工在支架未供液状态下，操作支架升降手柄后未将手柄复位，作业前后均未安全确认;(2)支架检修工开、关供液主管球形截止阀，未向班队长汇报、未通知工作面作业人员。
2.职工安全教育培训不到位。(1)安全教育培训内容针对性不强，未对作业环境存在的安全风险、设备操作规程、自保互保知识等开展针对性培训，职工安全意识不高和安全技能不足;(2)对新职工未开展实操测试，新职工不掌握岗位安全知识及相应技能，自保互保意识和能力不足。
3.风险分析管控及隐患排查治理不到位。(1)未对综采支架分段供液的安全风险进行研判，未制定安全管控措施;(2)支架立柱升降进、回液管连接不规范，部分支架进、回液管反接，易造成工人误操作，未排查及消除隐患。
4.安全生产责任制落实有差距。(1)煤矿每班仅配备2名安全员开展井下安全巡查工作，不能满足井下安全管理需要;(2)班队长未认真落实安全生产责任，“班前小会”仅对工作进行分工，未强调安全注意事项。
5.煤矿上级集团公司安全管理不到位。(1)公司派驻矿安监员履行监督管理职责不到位，驻矿期间督促煤矿开展隐患排查治理工作不到位，未提出改进安全生产管理的意见。(2)公司2023年5月以来未督促谢家河沟煤矿落实安全风险辨识及管控措施。
(三) 事故性质
经调查认定，该起事故是一起责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)因在事故中死亡免予或不予追究责任人员
1.沙某里，谢家河沟煤矿综采二队支架工。安全意识淡薄，违章操作支架手柄，导致事故发生。对事故的发生负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，不再追究其责任。 (二)建议给予行政处罚的人员2.李某华，谢家河沟煤矿综采二队支架工，负责支架检修工作。开、关供液主管球形截止阀未进行安全确认，违章作业，对事故发生负主要责任。违反了《煤矿安全规程》第八条第三款[]的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项[]的规定，建议给予其警告，并处罚款。
3.蒋某练，谢家河沟煤矿综采二队跟班队长。未及时发现和消除11808综采工作面部分支架立柱进、回液管连接反向的隐患，对事故发生负主要责任。违反了《煤矿安全规程》第八条第三款的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予其警告，并处罚款。
4.侯某飞，谢家河沟煤矿综采二队队长。未及时发现和消除11808综采工作面部分支架立柱进、回液管连接反向的隐患，对事故发生负重要责任。违反了《煤矿安全规程》第八条第三款的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予其警告，并处罚款。
5.余某井，谢家河沟煤矿安全副总工程师。未研判及消除11808综采工作面供液主管、液压支架存在的风险和隐患，对事故发生负重要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款[]第(五)项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]的规定，建议由其安全从业资格管理部门暂停其执业资格，并处其上一年年收入百分之二十罚款。
6.刘某兴，谢家河沟煤矿采掘副总工程师。未研判及消除11808综采工作面供液主管、液压支架存在的风险和隐患，对事故发生负重要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(五)项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由其安全从业资格管理部门暂停其执业资格，并处其上一年年收入百分之二十五罚款。
7.吴某林，谢家河沟煤矿副矿长，负责煤矿生产管理工作，分管煤矿顶板管理工作。未认真履行岗位职责，未对11808综采工作面存在的风险因素开展辨识，未采取安全管理措施消除事故隐患，对事故发生负重要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(三)项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由其安全从业资格管理部门暂停其执业资格，并处其上一年年收入百分之三十罚款。
8.杨某谋，谢家河沟煤矿副矿长，负责煤矿安全生产监督管理、安全培训等工作。未认真履行岗位职责，对职工安全教育培训不到位，对事故发生负重要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(二)项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由其安全从业资格管理部门暂停其执业资格，并处其上一年年收入百分之三十罚款。
9.施某，谢家河沟煤矿矿长，煤矿安全生产第一责任人。履行主要负责人安全生产职责不到位，未落实本单位全员安全生产责任制，未落实风险分级管控制度，对事故发生负重要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条[]第(一)、(五)项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项[]的规定，对其处上一年年收入百分之四十罚款。
10.侯某元，邦达能源公司派驻谢家河沟煤矿安监员，负责谢家河沟煤矿安全检查、监督工作。未认真履行岗位职责，驻矿期间督促煤矿开展隐患排查治理工作不到位，未提出改进安全生产管理的意见，对事故发生负重要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(五)项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由其安全从业资格管理部门暂停其执业资格，并处其上一年年收入百分之二十五罚款。
11.谭某顺，邦达能源公司副总经理，负责公司生产管理工作。未认真组织开展顶板危险源辨识和评估，对事故发生负重要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(三)项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由其安全从业资格管理部门暂停其执业资格，并处其上一年年收入百分之二十五罚款。
12.高某，邦达能源公司副总经理，负责公司安全生产监督管理工作。未认真组织开展顶板危险源辨识和评估，对事故发生负重要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(三)项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由其安全从业资格管理部门暂停其执业资格，并处其上一年年收入百分之二十五罚款。
(三)对事故责任单位的处理建议
1.谢家河沟煤矿。安全风险辨识及隐患排查不到位、职工安全教育培训工作不到位。对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项[]的规定，建议对谢家河沟煤矿处90万元人民币的罚款。
2.邦达能源公司。督促下属煤矿开展安全风险辨识及隐患排查不到位、职工安全教育培训工作不到位。对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项的规定，建议对邦达能源公司处50万元人民币的罚款。
六、事故防范措施建议
(一)加强现场安全管理。一是狠反“三违”，规范职工操作行为，杜绝违章作业。二是配齐配足现场安全管理人员，加强现场作业安全监督工作。三是督促现场作业人员每道工序前对作业环境进行安全确认，不具备安全条件不得作业。
(二)加强职工安全教育培训。一是合理制定新入职职工培训内容，定期开展安全实操和理论知识测试，确保具备适应本岗位的安全生产知识、技能和事故应急处理能力。二是常态化开展职工安全培训工作，提高从业人员安全风险辨识能力、隐患处置能力及自保互保意识。
(三)加强风险管控及隐患排查治理。一是定期召开顶板分析会，围绕物的不安全状态、人的不安全行为及环境因素开展顶板风险辨识评估，研究制定加强顶板管理的措施。二是每班作业前组织开展隐患排查，对查出的隐患须采取安全措施，明确专人现场监督安全工作。
(四)煤矿上级公司要认真履行安全管理职责。一是举一反三，认真汲取本次事故教训，加强对所属煤矿安全监督管理，督促煤矿认真开展风险辨识及隐患排查治理工作。二是对派驻煤矿安监员履行岗位责任加强考核管理，切实履行安全生产主体责任，有效防范事故发生。
六盘水盘州谢家河沟煤矿“6·9” 顶板事故调查组
2023年8月4日
