贵州德源能投投资有限责任公司桐梓县
官仓镇众源煤矿“6·1”
顶板事故调查报告
贵州德源能投投资有限责任公司桐梓县官仓镇
编制日期：2023年7月14日 目录
一、事故单位基本情况 1
(一)煤矿上级集团公司情况 2
(二)煤矿概况 2
(三)承托方基本情况 2
(四)煤矿整体托管情况 3
(五)煤矿基本情况 3
(六)事故发生地点情况 5
二、事故发生经过及应急处置评估情况 6
(一)事故发生经过 6
(二)应急处置及救援情况 6
(三)善后处理情况 7
(四)事故应急处置评估 7
(五)事故报告经过 7
(六)事故相关检验检测和鉴定情况 7
三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失 7
四、事故原因和性质 7
(一)直接原因 7
(二)间接原因 8
(三)事故性质 9
五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 9
(一)因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 9
(二)建议由公安机关依法查处的责任人员 9
(三)建议给予行政处罚的人员
(四)有关单位行政处罚建议
六、事故防范和整改措施建议
贵州德源能投投资有限责任公司桐梓县
官仓镇众源煤矿“6·1”
顶板事故调查报告
2023年6月1日7时20分许，贵州德源能投投资有限责任公司桐梓县官仓镇众源煤矿(以下简称众源煤矿)发生一起顶板事故造成1人死亡，直接经济损失389.4万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》《中央编办关于国家矿山安全监察局设在地方的机构设置有关事项的通知》(中编办发〔2021〕190号)等规定，2023年6月3日，国家矿山安全监察局贵州局会同桐梓县人民政府、县工能局、县应急管理局、县公安局、县总工会等部门成立了桐梓县众源煤矿“6·1”顶板事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。事故调查组邀请桐梓县纪监委派员参与事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘察、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了防范措施。现将有关情况报告如下： 一、事故单位基本情况(一)煤矿上级集团公司情况。贵州德源能投投资有限责任公司(以下简称德源公司)是众源煤矿的上级公司，该公司于2011年6月28日在遵义市汇川区注册成立，法定代表人邓某。公司于2012年8月取得安全生产许可证，下属有众源煤矿、茶林堡煤矿等8处煤矿，总设计生产能力为270万吨/年。公司配备了总经理彭某国、总工程师秦某培、安全副总经理朱某良、生产副总经理罗某定等五职经理和副总工程师。下设安全监管部、生产技术部等8个职能部门，有工程技术人员20名。
(二)煤矿概况。众源煤矿位于遵义市桐梓县官仓镇羊复村，隶属于德源公司。2014年贵州省能源局批复同意桐梓县众源煤矿与道真县上坝煤矿兼并重组，拟定生产规模45万吨/年;2019年贵州省能源局批复同意桐梓县众源煤矿按30万吨/年建设。2020年3月25日完成开工备案手续，8月份正式开始建设。2022年9月26日，众源煤矿通过安全生产许可证颁证条件和安全设施设计竣工验收，于9月29日取得安全生产许可证。
(三)承托方基本情况。四川旌旗建设工程有限公司于2019年5月20日成立，注册资本壹仟万元整，公司类型为有限责任公司，营业期限为长期，经营范围涵盖矿山工程等。2021年3月25日成立四川旌旗建设工程有限公司遵义分公司，授权履行承托方(乙方)权力和义务，公司类型为有限责任分公司，负责人为李某德，营业期限为长期，经营范围涵盖煤炭开采、煤炭及制品销售等。
(四)煤矿整体托管情况。2021年3月10日，众源煤矿法定代表人李某与四川旌旗建设工程有限公司指定委托代理人李某德签订了《贵州德源能投投资有限责任公司桐梓县官仓镇众源煤矿(兼并重组)扩能技改及整体托管合同》，将众源煤矿的安全生产、经营管理、扩能技改工程整体委托给四川旌旗建设工程有限公司管理。众源煤矿作为委托方，负有保证安全生产的主体责任;四川旌旗建设工程有限公司作为承托方，对众源煤矿负有安全生产管理责任，全面负责生产、安全、技术等各项工作，并确保安全生产投入的有效实施。
(五)煤矿基本情况。
1.煤矿安全机构设置及人员配备情况。众源煤矿配备了总经理李某、矿长焦某超、总工程师刘某华、生产副矿长骆某、安全副矿长周某东等五职矿长和五职副总。设置有生产技术科、安全科等6个业务科(室)，以及通防队、掘进队、采煤队，配备有特种作业人员54人。煤矿从业人员共计249人。众源煤矿总经理李某自2020年8月日任职以来，采煤队队长朱某国自2022年9月份任职以来，均未取得安全生产知识和管理能力考核合格证，长期从事煤矿安全管理工作。
2.煤矿劳动组织情况。众源煤矿采用“三八”制作业，班次顺序为夜班(0点至8点)、早班(8点至16点)、中班(16点至0点)。
3.煤矿安全管理制度建立情况。众源煤矿建立了《安全目标管理制度》等安全管理制度，建立了《矿长安全生产岗位责任制》等安全生产岗位责任制。通过调查发现，煤矿《矿井重点工程环节管控制度》中重点工程环节管控未包含采面收尾及回撤，未落实《顶板管理制度》《11402工作面收尾安全技术措施》等安全生产规章制度。
4.煤矿开拓开采情况。矿井采用平硐开拓，布置有主平硐、副平硐、回风平硐三条井筒。煤矿为煤与瓦斯突出矿井、水文地质类型为中等。矿区范围内自下而上有C1、C4、C5三层可采煤层，平均煤厚分别为1.37m、1.26m和1.49m，平均倾角30°，C1煤层自燃倾向性为Ⅱ类自燃煤层，C4、C5煤层自燃倾向性为Ⅲ类不易自燃煤层，均无煤尘爆炸危险性。目前主要开采C4 煤层，井下布置有11401采煤工作面(高档普采)、11402采煤工作面(待回收)和11404运输顺槽掘进工作面(炮掘)。
5.煤矿主要系统情况。矿井采用中央分列抽出式通风，建有高低负压瓦斯抽采系统，采用平硐自流排水。矿井采用带式输送机配合刮板输送机运煤运矸，运输上山安设一部架空乘人装置运人，轨道上山安装一台辅助提升绞车运料。矿井采用双回路供电，一回路来自官仓35kv变电站，另一回路来自周市35kv变电站。
6.煤矿安全避险“六大”系统情况。矿井安装了KJ90X型安全监测监控系统，KJ251A型人员定位系统，申瓯SOC8000数字程控交换机一套，KT175-Z(B)型应急广播系统。矿井建有消防系统，在井底车场建立了永久避难硐室。 (六)事故发生地点情况。事故发生在11402采煤工作面下出口往上32m处。
11402采煤工作面直接顶为1.5～2.5m厚的灰、深灰色泥质粉沙岩，岩性较坚硬、性脆易垮落;直接底为土灰色泥岩。采用DW16-300/100型单体液压支柱配合3.2m长的π型钢梁支护顶板，支护方式为错梁齐柱成对布置，交替迈步前移，“三、四”排管理，柱间距和排间距均为0.8m，沿切顶线在两棚单体柱中间加一颗单体支柱作为密集支护，两段密集支柱之间每隔5m留有不小于0.5m以上的安全出口。
11402采煤工作面于2022年11月11日经德源公司批复同意，于2023年3月份报请桐梓县工能局同意后组织回采，2023年4月12日回采至停采线后停采，并在11402工作面运输巷和回风巷采用钢筋网打设栅栏禁止人员进入采面。
经现场勘察：11402采煤工作面部分地点缺柱、少柱，其中事故点靠近刮板第一排支柱缺3根支柱，工作面部分支柱卸压失效，部分顶梁未铰接且未接顶严实，支柱未排成一条直线。事故点从煤壁至第一排支柱位置顶板矸石垮落，长约5m、宽1.3m，高约0.5m。事故地点煤壁侧已重新打设支护，刮板输送机上堆积有冒落的若干块矸石，堆积长度5m、宽度1.2m、厚度0.4m，其中有两块较大矸石(矸石1长约1.8m、宽约0.4~0.7m、厚约0.3m，矸石2长约0.7m、宽约0.4m、厚约0.3m)，其余均为碎矸石。 二、事故发生经过及应急处置评估情况(一)事故发生经过。5月31日20点左右，采煤队队长朱某国安排工人刘某在6月1日早班前入井到11402采煤工作面巡查，并在早班班前会前向朱某国反馈巡查情况。刘某接到安排后，于5月31日22点24分进入11402采煤工作面，6月1日6点48分再次进入11402采煤工作面。2023年6月1日早班，煤矿共入井56人，带班领导为生产副矿长骆某。朱保国在地面一直未接到刘某汇报信息，7点左右通过采煤队办公室电话联系到11401采煤工作面班长尹某辉，让其到11402采煤工作面寻找刘某。8时30分左右，尹某辉到达11402采煤工作面发现刘某被矸石砸倒压埋。 (二)应急处置及救援情况。尹某辉发现刘某被矸石砸倒压埋，立即组织抢险救援。6月1日10点5分左右，刘某被送至桐梓县人民医院抢救。11点14分，刘某经抢救无效确认死亡。救援结束后，朱某国为防止事故地点顶板再次垮塌，组织人员对事故地点进行了维护。
(三)善后处理情况。事故发生后，桐梓县人民政府牵头成立了善后处置工作组，6月14日，善后处理工作结束。
(四)事故应急处置评估。事故发生后煤矿立即启动了应急预案、组织实施现场救援，及时召请救护车辆将伤员送医救治。
(五)事故报告经过。2023年6月1日9点29分，矿调度值班人员张某明接到朱保国电话报告11402采煤工作面发生事故，张某明随即向矿值班领导刘某华及矿长焦某超进行了汇报。10时47分，焦某超向桐梓县工业和能源局王某华报告煤矿发生事故。11时8分，焦某超向德源公司朱某良报告煤矿发生事故。11时8分刘某确认死亡后，矿长焦某超于11点28分向桐梓县工业和能源局王某华进行了报告。11点36分，矿长焦某超向国家矿山安全监察局贵州局监察执法六处报告了事故情况。
(六)事故相关检验检测和鉴定情况。经桐梓县公安司法鉴定，死者刘涛系闭合性胸部损伤死亡。 三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失该起事故造成1人死亡，直接经济损失389.4万元。 四、事故原因和性质(一)直接原因。刘涛冒险进入11402采煤工作面巡查，被顶板垮落的矸石砸伤致死。 (二)间接原因。1.违章指挥作业。采煤队队长朱某国未落实《11402工作面收尾安全技术措施》①，违章指挥刘某进入11402采煤工作面巡查，导致事故发生。
2.煤矿顶板管理不到位。11402采煤工作面自2023年4月12日停采后，未对采面支护情况进行检查维护，部分地点缺柱、少柱，部分支柱卸压失效，部分顶梁未铰接且未接顶严实，支柱未排成一条直线。
3.采煤工作面超过规定时间未封闭。11402采煤工作面2023年4月12日回采结束至6月1日事故发生，没有按照《煤矿安全规程》二百七十四条②的规定，在回采结束后45天内进行永久性封闭。
4.主体责任不落实，安全管理混乱。(1)众源煤矿作为委托方未落实未落实主体责任，对承托方的安全生产管理监督、检查不到位，其法定代表人未每季度牵头并组织相关人员对众源煤矿执行安全生产法律法规、重大灾害治理、采掘部署等实施监督检查，未每半年审查采区设计执行情况，未深入井下督促风险管控和隐患排查治理。(2)四川旌旗建设工程有限公司作为承托方未落实安全管理责任，一是管理人员资格不符合要求，煤矿总经理李永及采煤队队长朱保国未取得安全生产知识和管理能力考核合格证，长期从事煤矿安全管理工作;二是制度不完善、落实不到位，《矿井重点工程环节管控制度》中重点工程环节管控未包括采面收尾及回撤，未落实《顶板管理制度》“每月组织一次对井下所有采掘工作面顶板管理开展安全大检查”的规定。(3)德源公司作为众源煤矿上级集团公司，监督、检查煤矿安全生产工作不到位。未督促煤矿完善《矿井重点工程环节管控制度》;未督促煤矿落实《顶板管理制度》;未及时发现和纠正煤矿总经理、采煤队队长未取得安全生产知识和管理能力考核合格证从事安全管理工作及11402采煤工作面超过规定时间未封闭的违法违规行为。
(三)事故性质。经调查认定，本次事故是一起顶板事故，是一起生产安全责任事故。 五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 (一)因在事故中死亡免予或不予追究责任人员。1.刘某，众源煤矿事故当班工人。冒险进入11402采煤工作面巡查导致事故发生。违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条③规定。是事故的直接责任者。鉴于在事故中死亡，不再追究其责任。 (二)建议由公安机关依法查处的责任人员。2.朱某国，众源煤矿采煤队队长。未落实《11402工作面收尾安全技术措施》，违章指挥刘某进入11402采煤工作面巡查，导致事故发生。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(六)项④规定。对事故的发生负主要责任，涉嫌重大责任事故犯罪。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条⑤、《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》第三条第(一)项⑥和第十九条⑦的规定，由桐梓县公安机关立案侦查。 (三)建议给予行政处罚的人员。3.王某清，众源煤矿采掘副总工程师，负责协助生产副矿长抓好掘进技术管理工作，在总工程师的领导下主管煤矿顶板管理工作，开展现场监督检查，抓好采、掘作业的安全生产工作。落实《顶板管理制度》不到位，未按制度要求定期对11402采面顶板和支护管理情况进行检查。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)项⑧规定。对事故的发生负重要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，暂停其安全生产管理从业资格，并处上一年年收入百分之三十的罚款。
4.陈某乾，众源煤矿安全副总工程师，负责协助安全副矿长抓好煤矿安全管理工作、安全培训教育、事故隐患排查治理、现场安全管理等工作。落实《顶板管理制度》不到位，未按制度要求定期对11402采面顶板和支护管理情况进行检查。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)项规定。对事故的发生负重要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，暂停其安全生产管理从业资格，并处上一年年收入百分之三十的罚款。
5.骆某，众源煤矿生产副矿长，负责协助矿长抓好煤矿生产管理工作，负责支护质量管理，定期组织开展顶板管理专项检查;事故当班带班矿领导。落实《顶板管理制度》不到位，未按制度要求定期对11402采面顶板和支护管理情况进行检查。带班时未及时发现并制止刘某冒险进入11402采煤工作面巡查。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)项、第(六)项规定。对事故的发生负重要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，吊销其安全生产管理从业资格，并处上一年年收入百分之三十五的罚款。
6.周某东，众源煤矿安全副矿长，负责协助矿长抓好煤矿安全管理工作，定期组织开展隐患排查治理，监督隐患整改工作，组织开展顶板管理专项培训及顶板事故警示教育工作。督促落实《顶板管理制度》不到位，督促贯彻学习《11402工作面收尾安全技术措施》不到位。违反《中华民共和国安全生产法》第二十五条第(五)项、第(六)项规定。对事故的发生负重要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，吊销其安全生产管理从业资格，并处上一年年收入百分之三十五的罚款。
7.焦某超，众源煤矿矿长，全面责煤矿安全生产管理工作。组织制定的《矿井重点工程环节管控制度》不完善，组织实施《顶板管理制度》不到位，未按制度要求定期组织对11402采面顶板和支护管理情况进行检查;未按规定对11402采煤工作面在回采结束后45天内进行永久性封闭。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(二)、第(五)项⑨规定。对事故的发生负重要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项⑩，对其处上一年年收入百分之四十的罚款。
8.李某，众源煤矿总经理，全面负责煤矿安全生产和重大经营决策工作。组织制定的《矿井重点工程环节管控制度》不完善，组织实施《顶板管理制度》不到位，未按制度要求定期组织对11402采面顶板和支护管理情况进行检查;未按规定对11402采煤工作面在回采结束后45天内进行永久性封闭。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(二)项、第(五)项规定，对事故的发生负重要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项，对其处上一年年收入百分之四十的罚款。
9.李某德，四川旌旗建设工程有限公司遵义分公司主要负责人。督促、检查本单位的安全生产工作不到位，聘请的总经理李某及采煤队队长朱某国未取得安全生产知识和管理能力考核合格证从事煤矿安全管理工作。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条(五)项规定。对事故的发生负重要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项，对其处上一年年收入百分之四十的罚款。
10.李某，众源煤矿(委托方)法定代表人。未每季度牵头并组织相关人员对众源煤矿执行安全生产法律法规、重大灾害治理、采掘部署等实施监督检查，未每半年审查采区设计执行情况，未深入井下督促风险管控和隐患排查治理。违反《煤矿整体托管安全管理办法(试行)》第五条第一款⑪。对事故的发生负重要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项，对其处上一年年收入百分之四十的罚款。
11.罗某定，德源公司生产副总经理。负责公司生产管理，顶板管理、采掘部署等工作。未督促煤矿落实《顶板管理制度》，未督促煤矿按规定对11402采煤工作面进行永久性封闭，未及时发现和纠正煤矿总经理、采煤队队长未取得安全生产知识和管理能力考核合格证从事安全管理工作的违法违规行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)项规定。对事故的发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，对其处上一年年收入百分之三十的罚款计3.2941万元(上一年年收入为10.9806万元)。
12.朱学良，德源公司安全副总经理。负责公司安全生产检查、教育培训等工作。未督促煤矿落实《顶板管理制度》，未督促煤矿按规定对11402采煤工作面进行永久性封闭，未及时发现和纠正煤矿总经理、采煤队队长未取得安全生产知识和管理能力考核合格证从事安全管理工作的违法违规行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)项规定。对事故的发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，对其处上一年年收入百分之三十的罚款。
13.秦某培，德源公司总工程师。负责公司技术管理工作。带队到众源煤矿检查时未督促煤矿落实《顶板管理制度》，未发现和纠正煤矿总经理、采煤队队长未取得安全生产知识和管理能力考核合格证从事安全管理工作的违法违规行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)项规定。对事故的发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，对其处上一年年收入百分之三十的罚款。
14.彭某国，德源公司总经理。公司安全生产第一责任人。未督促煤矿完善《矿井重点工程环节管控制度》，未督促煤矿落实《顶板管理制度》，未督促煤矿按规定对11402采煤工作面进行永久性封闭，未及时发现和纠正煤矿总经理、采煤队队长未取得安全生产知识和管理能力考核合格证从事安全管理工作的违法违规行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项规定。对事故的发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项规定，对其处上一年年收入百分之四十的罚款。 (四)有关单位行政处罚建议。1.四川旌旗建设工程有限公司。(1)作为承托方，对众源煤矿安全生产管理责任落实不到位，未确保安全生产。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款⑬的规定。对事故发生负主要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项⑭的规定，对其处90万元的罚款。(2)未按规定对11402采煤工作面在回采结束后45天内进行永久性封闭，违反《煤矿安全规程》第二百七十四条第一款的规定，建议依据《煤矿安全监察行政处罚办法》第十七条⑮的规定，对其处1万元的罚款。上述两项合并建议对其处91万元的罚款。
2.众源煤矿。作为委托方，对四川旌旗建设工程有限公司(承托方)安全生产管理监督、检查不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款的规定，对事故发生负重要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项的规定，对其处60万元的罚款。
3.德源公司。作为众源煤矿上级公司，对下属众源煤矿安全生产工作监督、检查不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款的规定，对事故发生负重要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项的规定，对其处55万元的罚款。 六、事故防范和整改措施建议(一)加强顶板支护安全管理。公司和煤矿要深刻汲取顶板事故教训，贯彻落实《关于开展顶板管理专项整治的通知》(矿安黔〔2022〕17号)、《关于深刻汲取事故教训切实加强顶板管理工作的通知》(矿安黔〔2022〕37号)，持续开展顶板专项整治。加强过断层、老巷、破碎带、应力集中带等特殊地段，以及工作面初采、收尾回撤、贯通等关键环节、重点工程的顶板管理。
(二)加强采煤工作面收尾回撤管理。公司和煤矿要将采面收尾回撤纳入重点工程环节加强管控，采煤工作面回采结束后，必须在45天内进行永久性封闭。采面收尾回撤期间必须保证通风可靠，顶板管理、瓦斯管理到位。构筑、维修采空区密闭时必须编制设计和制定专项安全措施并严格落实。
(三)深化隐患排查治理工作。公司和煤矿要严格按照《贵州省煤矿安全生产综合整治实施方案》(黔能源煤安〔2023〕23号)、《贵州省煤矿重大隐患专项排查整治2023年工作方案》(矿安黔〔2023〕41号)要求，深入开展全系统各环节自查自改，重大事故隐患排查治理，安全责任落实自查自纠，全员安全大培训等工作，严禁走过场走形式，确保隐患排查治理取得实效。
(四)强化安全生产主体责任落实。委托方和承托方要权责清晰、各履其职，共同全面辨识管控安全风险、排查治理事故隐患、狠抓“三违”治理，确保安全生产条件。委托方要配备满足监督检查需要的人员，法定代表人要定期对托管煤矿实施监督检查，并深入井下督促风险管控和隐患排查治理。承托方要健全落实安全生产管理规章制度和各岗位安全生产责任制，并强化制度落实考核，用制度管人管事，狠抓“三违”治理;要配齐配强安全生产管理和专业技术人员，切实开展从业人员安全教育培训，保证从业人员熟悉掌握煤矿安全生产条件、风险灾害等内容。德源公司要认真履行安全管理职责，认真汲取本次事故的教训，对所属煤矿安全制度落实情况、重大灾害治理情况、现场安全管理情况等加强监督检查和考核，有效防范事故发生。
贵州德源能投投资有限责任公司桐梓县官仓镇
众源煤矿“6·1”顶板事故调查组
2023年7月14日
