编制日期：2023年7月21日
目录
一、事故单位基本情况
(一)矿井概况
1.基本情况
2.证照情况
4.开拓情况
5.主要系统概况
(二)事故地点概况
(三)煤矿上级公司概况
二、事故发生经过、抢险救援及信息报告情况
(一)事故发生经过
(二)应急处置和抢险救援情况
(三)善后处理情况
(四)事故应急处置评估
(五)事故报告情况
三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失
四、事故原因
(一)直接原因
(二)间接原因
2.职工安全风险意识淡薄
3.机电技术管理不到位
4.安全隐患排查有漏洞
5.风险研判不到位
(三)事故类型
(四)事故性质
五、对事故责任人和责任单位的处理建议
(一)因在事故中死亡，建议不再追究的责任人员
(二)建议给予党纪、政纪或行政处罚的企业人员
(三)对责任单位的处理建议
六、事故防范和整改措施建议
(一)切实履行企业安全生产主体责任
(二)加强职工安全教育培训
(三)加强技术管理
(四)加强风险管控和隐患排查
(五)加强井下设备检修和日常管理
(六)加强事故警示教育
附件：毕节黔西高山煤矿“5·30”其他事故现场示意图
毕节黔西高山煤矿“5·30”其他事故
调查报告
2023年5月30日13时46分，永贵能源开发有限责任公司下属贵州能发高山矿业有限公司高山煤矿(以下简称高山煤矿)发生一起其他事故，造成1人死亡、2人受伤，直接经济损失224.88万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》《中央编办关于国家矿山安全监察局设在地方的机构设置有关事项的通知》(中编办发〔2021〕190号)等规定，2023年5月31日，由国家矿山安全监察局贵州局牵头，会同毕节市能源局、黔西市人民政府及市能源局、应急管理局、公安局、总工会，成立了毕节市黔西市高山煤矿“5·30”事故调查组(以下简称事故调查组)，聘请有关专家参与事故调查，并邀请黔西市纪委监委介入，依法对该起事故开展调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 一、事故单位基本情况 (一)矿井概况。1.基本情况。高山煤矿位于黔西市协和镇石人村云峰组，隶属于永贵能源开发有限责任公司，为国有企业。煤矿于2009年10月开工建设，2013年7月建成投产，设计生产能力60万吨/年，矿区面积7.2554平方公里，开采深度+770～1350m，设计可采储量3108万吨，服务年限37年。
2.安全生产管理人员配备和机构设置情况。党委书记(法定代表人)张某东，主持党委、董事会全面工作，2023年5月29日至6月2日受托履行矿长职责(负责安全生产全面工作);矿长徐某，负责安全生产全面工作;总工程师路某燊，负责技术管理、一通三防、地测防治水等相关工作;生产副矿长朱某申，负责采煤组织、掘进、安全生产组织协调等工作;安全副矿长孙某松，负责安全管理、安全生产标准化管理体系建设等工作;机电副矿长姜某，负责物资供应、机电运输等工作;技术副总工程师黄某，负责协助总工程师做好生产技术管理等相关工作;通防副总工程师胡某印，负责协助总工师做好“一通三防”及防突相关工作;生产副总工程师尹某杰，负责协助生产副矿长、总工程师安排采面回采、接替等方面工作;安全副总工程师秦某峰，负责督促有关部门认真做好重大风险管控和重大事故隐患排查治理等工作;机电副总工程师何某作，负责协助机电副矿长组织制定煤矿机电、运输技术管理制度等工作;地测副总工程师蒋某，负责协助总工程师做好地测防治水技术管理及探防队管理等工作。煤矿设置有生产技术部、安监部、通防部、地测部、机电部、信息化调度中心等业务部(室)，以及综采队、掘进一队、掘进二队、掘进三队、开拓一队、开拓二队、开拓三队、防突一队、防突二队、抽放队、机运队、通风队等区队。采用“三八”制作业，特种作业人员共计315人。矿井建立了各部门各岗位全员安全生产责任制、风险分级管控、隐患排查治理、干部带班下井等相关安全生产管理制度。
3.开拓情况。井田内设计开采煤层为M4、M5、M9、M9下、M12、M13、M14、M15煤层，M4、M9为主采煤层，煤层倾角平均为14～17°，为煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型划分为中等，均为自燃煤层，煤尘无爆炸危险性。矿井采用斜井开拓方式，共布置3个井筒，分别为主斜井、副斜井、回风斜井，走向长壁后退式采煤方法，综采工艺。目前煤矿井下布置6个掘进工作面(其中煤巷掘进工作面3个，岩巷掘进工作面3个)，1个采煤工作面。 4.主要系统概况。 (1)通风系统：矿井采用中央并列式通风，共有2个进风井(主斜井、副斜井进风)，一个回风井，机械抽出式通风方法，主要通风机选用2台FBCDZNo.32/2×355型对旋轴流通风机，掘进工作面采用压入式通风方法，矿井总进风量为10536m3/min，总回风量为10629m3/min。(2)提升运输系统：副斜井配备一台型号为JK-2.5×2.0变频绞车，配套电机功率400kW，担负提升矸石、设备、材料的任务。煤流运输系统:1406综采面、1908运输巷反掘工作面、1908运输顺槽煤巷掘进工作面、1907回风顺槽煤巷掘进工作面及水力冲孔原煤运至1060煤仓，再通过1060煤仓下口给煤机运至主井强力皮带机，后通过主井强力皮带机运至地面，其中主井强力皮带机型号为DTL100/25/2×400，带宽1m，带速2.5m/s，输送能力250t/h，给煤机型号为GLD800/7.5S。
(3)供电系统：地面35kV变电所配置两台5000kVA主变压器，采用双回路供电。一回路电源引自协和35kV变电站，二回路电源引自太来110kV变电站。两台800kVA柴油发电机作为自备电源，满足单回路运行期间通风、排水需要。
(4)排水系统：井底主、副水仓总容积1645m3，中央泵房配备MD155-67×6型主排水泵3台，铺设D219×9无缝钢管两趟。
(5)压风系统：压风机房配备3台SA250A-10K型和1台SA220A-10K螺杆式空气压缩机，风量分别为40.5m3/min、44.5m3/min，排气压力0.80MPa，一用一备一检修。
(6)监测监控系统：安全监控系统为KJ823X型煤矿综合监测监控系统。地面监控中心操作室配备两台服务器，双机热备，并能正常自动切换;井下使用KJJ12A型矿用本安型千兆环网交换机，在用监测监控分站和传感器数量满足要求。
(7)安全避险六大系统：人员定位系统、紧急避险系统、压风自救系统、供水施救系统、监测监控系统、通信联络系统运行正常。 (二)事故地点概况。事故地点位于1060煤仓下口处。1060煤仓下口位于主斜井井口以里1040m处，煤仓上口位于1060车场。
1060煤仓建成于2014年5月，煤仓设计深度22m(圆柱仓段长17.5m，漏斗段长4.5m)、直径6.5m，容量为648吨，为1406综采面、1908运输巷反掘工作面、1908运输顺槽掘进工作面及底抽巷水力冲孔煤炭等储存和转运服务。
1060煤仓下口安设一台给煤机。为甲带式给煤机，型号为GLD800/7.5S，给煤机入料口与煤仓底部锁口盘经连接筒连接，连接筒上端与煤仓底部锁口盘连接，连接筒下端与给煤机入料口使用10颗M16×60螺栓连接;给煤机底部置于检修平台上。
给煤机下部检修平台主要采用1根纵梁(长5500mm)、6根横梁(长5300mm)和3根支撑柱(长2500mm)和6个支撑座进行搭建。纵梁、横梁及支撑柱均为11#矿用工钢制成。纵梁平行于主斜井方向，横梁垂直于主斜井方向，支撑柱对纵梁起支撑作用。支撑座紧固面采用300*300*10mm的钢板制成，支撑面采用200*200*10mm的钢板制成，紧固面与支撑面用焊接的方式连接，采用4根φ16mm的水平方向锚杆将支撑座固定在右帮上。横梁一端搭接在支撑座支撑平台上并焊接;横梁另一端直接搭接在纵梁上方;纵梁与支撑柱之间采用卡箍连接紧固。横梁间距为930mm，横梁之间采用30#角铁进行焊接。
事故发生后，现场勘察情况：
1.给煤机坠落在主斜井巷道底板上;连接筒下端与给煤机连接的9颗螺栓(螺母在紧固面下侧)从连接筒下端螺栓孔中拉脱，另1颗螺栓(螺母在紧固面上侧)将连接筒一角钢板拉脱，连接螺栓锈蚀且安装方向不一致;连接筒上端与煤仓底部锁口盘正常连接。
2.给煤机平台已垮塌。从主斜井口向井底方向，平台第1根横梁被压弯变形;第2根横梁掉落被煤泥掩埋;第3根横梁在距右帮620mm处断裂，断裂下坠部分被煤泥掩埋;第4根横梁掉落被坠落的给煤机和溃出的煤泥掩埋;第5根和第6根横梁未被破坏。
3.两趟φ219mm排水管路、1趟φ108mm供水管路已断裂，通讯线路中断，主斜井“猴车”钢丝绳和胶带机胶带被大量煤泥埋压。
4.1060煤仓下口主井巷道底板上存有大量的煤泥，高度有2500mm左右，煤仓下口被煤堵住，堆满整个巷道断面，煤仓下口至机尾方向巷道内不同程度堆积煤炭，经煤矿清理计算，从仓内溃出的煤量约100吨，煤仓内还有约170吨煤炭。 (三)煤矿上级公司概况。永贵能源开发有限责任公司，成立于2004年11月29日，为有限责任公司(国有独资)。
公司拥有4处生产矿井(新田煤矿、高山煤矿、黔金煤矿、糯东煤矿)、1处技改矿井(五凤煤矿)，设计产能345万吨/年。
公司配备了总经理、总工程师、生产副总经理、安全副总经理、机电副总经理;并配备了地测、通防、机电等副总工程师。设有安全监察局、通防部、机电部、生产技术部、地测部、安全生产调度信息中心等安全生产职能部门，同时设置有矿山救护队，符合相关规定要求。 二、事故发生经过、抢险救援及报告情况 (一)事故发生经过。5月30日7时30分，机运队队长陈某组织召开早班班前会，副队长袁某负责记录，工人邹某江、宋某志等53人参加了班前会。班前会后，副队长闵某利组织召开皮带维护队会议，工人邹某江、吴某林、蒲某军、陈某友、赵某龙、宋某志等人参加会议，闵某利安排邹某江、吴某林、蒲某军等三名检修工处理给煤机故障，陈某友、赵某龙、宋某志负责打扫主井胶带大巷卫生。
8时许，邹某江、吴某林、蒲某军陆续入井。约8时30分，邹某江、吴某林、蒲某军到达1060煤仓给煤机平台处，发现1060煤仓给煤机闸门跳槽不能开、闭，当时处于半开状态。三人将闸门与驱动油缸的插销取下，使用5吨手动葫芦将闸门往上吊，并使用钢钎撬闸门，将闸门从滑槽中拉出。因驱动油缸和垫板损坏，随后3人商议，蒲某军负责打扫给煤机平台卫生，邹某江、吴某林负责到地面维修驱动油缸和加工垫板。12时47分左右，邹某江、吴某林和闵某利拿着驱动油缸和垫板入井;13时20分左右，闵某利强调了注意安全后离开1060煤仓下口给煤机检修平台，邹某江等三人开始安装给煤机驱动油缸和垫板，检修时邹某江和蒲某军站在给煤机同一侧，邹某江在外侧卸载处，蒲某军在外侧中部，吴某林站在给煤机另一侧驱动处;13时46分左右，三人正在对接驱动油缸和闸门时，突然大量湿煤从煤仓涌出发生溃仓，产生的巨大冲击力将给煤机及检修平台压垮。蒲某军和吴某林立即从检修平台楼梯跑向主斜井进风侧，随即爬向上方躲避硐室，邹某江位于给煤机平台外侧，跌落时随给煤机一起被煤掩埋，事故发生。宋某志在主井1060煤仓下口70米处清扫煤泥，被溃出的煤泥冲倒，被冲到1000水平轨道大巷(被冲倒下滑约50米左右)。吴某林让受伤的蒲某军在躲避硐室休息，随即跑到上部1060车场向地面电话报告了事故情况。 (二)应急处置和抢险救援情况。13时53分，调度室调度员冯某接到事故报告后，立即通知了煤矿法定代表人张某东、生产副矿长朱某申、总工程师路某燊、带班矿领导胡某印等管理人员;13时56分，调度室电话召请永贵能源救护大队驻高山煤矿救护队。
14时08分，高山煤矿及永贵能源救护队驻高山煤矿救护小队入井开展抢险救援，先后发现蒲某军、宋某志，检查身体无大碍后运送出井并送往黔西市林东医院救治。
18时38分，永贵能源救护大队接到高山煤矿召请，立即派出两个小队(共17人)于19时15分到达高山煤矿参与事故抢险救援。
21时21分，抢险救援小组在1060煤仓口发现失联人员邹某江。5月31日01时23分，救出邹某江，其已无生命体征，救援结束。
(三)善后处理情况。煤矿按规定对伤亡职工家属进行了赔偿，受伤矿工得到有效救治。
(四)事故应急处置评估。
高山煤矿“5·30”事故发生后，煤矿立即启动了应急救援预案，通知了救护队下井救援，同时向煤矿有关领导进行了汇报。
在本次事故救援过程中，现场人员处置得当，救护队出动迅速、及时，应急救援队伍、人员、装备、物资储备、资金保障、防范次生事故等措施落实到位。
本次救援体现了高山煤矿应急管理规章制度健全，执行得力，编制的应急预案切合实际。
本次应急救援工作存在问题：煤矿接到事故汇报后未及时向有关部门报告事故。 (五)事故报告情况。事故发生后，13时50分检修工吴某林向机运队值班队长袁某报告了事故情况;袁某于13时53分向调度室汇报了事故情况，随即调度室向张某东、徐某等矿级领导报告，并召请救护队。
张某东(5月29日至6月2日，张某东受矿长委托，履行矿长职责)接到事故报告信息后，未向地方人民政府和监管部门、矿山安全监察部门报告事故;约15时00分，矿长徐某接到张保东事故报告。17时47分左右，徐某陆续电话向黔西市应急管理局、黔西市能源局、国家矿山安全监察局贵州局、贵州省能源局等部门报告了事故，造成事故迟报。 三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失经调查认定，该起事故造成1死亡、2人受伤，直接经济损失196.8万元。 四、事故原因 (一)直接原因。检修煤仓下口给煤机时未将煤仓放空，将给煤机闸门拉出，1060煤仓中大量湿煤涌出发生溃仓，产生巨大冲击力将给煤机及检修平台压垮，检修工随检修平台坠落，被涌出的煤泥掩埋致死。 (二)间接原因。1.安全管理不到位。一是没有明确煤仓管理部门，向煤仓放煤无统一调度管理部门，机运队、掘一队、掘二队、综采队均可以向1060煤仓放煤。二是在煤仓下口检修期间，未安排人员在煤仓上口警戒防止放煤进入煤仓。三是机运队未向调度室和掘一队、掘二队、综采队通报维修1060煤仓下口给煤机情况，掘一队、掘二队30日早班8时-13时向煤仓内放入约120吨煤。四是工人在煤仓下口检修给煤机时，未检查煤仓存煤量并将煤仓放空。
2.职工安全风险意识淡薄。职工安全教育培训不到位，现场作业人员业务素质不高，安全防范意识淡薄，风险辨识能力不强，缺乏自保互保能力。
3.机电技术管理不到位。技术管理有漏洞，未制定煤仓管理制度，未制定给煤机维修、保养、检查试验相关制度。设备日常检查维修不到位，未对给煤机及检修平台各紧固件、支撑件等定期检查维修，连接筒下端与给煤机连接螺栓锈蚀且安装方向不一致。
4.安全隐患排查有漏洞。未将煤仓纳入隐患排查范围，未开展煤仓相关隐患排查，未及时采取有效管控措施排查并消除溃仓安全事故隐患。
5.风险研判不到位。未将给煤机、煤仓纳入风险研判内容，未全面辨识评估给煤机、煤仓检修工作存在的风险并制定相应的防范措施;未研判水力冲孔产生的煤泥进入煤仓造成的风险并进行有效管控。 (三)事故类型。经调查认定，该起事故是一起其他事故，造成1人死亡、2人受伤。 (四)事故性质。经调查认定，该起事故是一起责任事故。 五、对事故责任人员和责任单位的处理建议 (一)因在事故中死亡，建议不再追究的责任人员。1.邹某江，群众，机运队检修工，当班负责检修给煤机。安全意识不强，风险辨识能力弱，检修给煤机时被溃出的湿煤掩埋窒息死亡，对该起事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。 (二)建议给予党纪、政纪或行政处罚的企业人员。2.陈某，群众，机运队队长，负责机运队全面工作，为机运队安全生产第一责任人。安全管理不到位，组织设备日常检查维修不到位，对事故发生负有主要责任。建议对其给予撤职处理。
3.任某辉，群众，机电部长，主要负责编制机电运输安全技术措施和机电运输安全生产的规章制度并抓好落实，组织开展机电运输安全检查。机电技术管理不到位，未制定给煤机及煤仓检修制度，未组织排查给煤机和煤仓隐患，对事故发生负有主要责任。建议对其给予政务撤职处分。
4.何某作，中共党员，机电副总工程师，主要负责协助机电副矿长制定机电、运输技术管理制度。技术管理不到位，未督促制定给煤机及煤仓检修制度，对事故发生负有重要责任。建议给予其政务记过处分。
5.孙某松，中共党员，安全副矿长，主要负责组织开展隐患排查、开展危险源辨识和评估。组织隐患排查和进行危险源辨识、评估不到位，对事故发生负有重要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(三)项、第(五)项[]之规定。建议对其给予政务记过处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]之规定，建议处2022年年收入百分之二十的罚款。
6.姜某，中共党员，机电副矿长，主要负责组织或者参与安全生产规章制度编制，开展机电运输作业的安全隐患排查，组织检查机电运输安全设施。组织机电运输专业隐患排查不到位，对事故发生负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(五)项之规定。建议给予其政务记大过处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议处2022年年收入百分之三十的罚款。
7.徐某，中共党员，矿长，负责矿井全面安全生产工作，安全生产第一责任人。安全管理不到位，组织风险辨识和隐患排查不到位，对事故发生负有主要领导责任。建议给予其政务记大过处分;违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项[]之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项[]之的规定，建议对其处2022年年收入百分之四十的罚款。
8.张某东，中共党员，党委书记(法定代表人)，主要负责党建工作和监督检查管理人员、机构、制度的落实情况，5月29日至6月2日受委托履行矿长职责。监督、检查安全生产工作不到位，对事故负有重要领导责任。建议给予其政务记大过处分;违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项之规定，建议对其处2022年年收入百分之四十的罚款;受委托履行矿长职责期间，未能正确履行生产安全事故报告职责，事故发生后未按规定及时报告，对事故迟报负有直接责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(七)项[]之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条之规定，建议对其处2022年年收入百分之六十的罚款。两项合并罚款。 (三)对责任单位的处理建议。1.高山煤矿。安全生产主体责任落实不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项[]之规定，建议对其处行政罚款90万元。事故后发生，未按照规定及时报告，依据《煤矿安全监察条例》第四十六条第(一)项[]之规定，建议给予警告，并处行政罚款10万元。合并建议给予警告，处行政罚款人民币100万元。
2.永贵能源开发有限责任公司。督促高山煤矿开展机电运输安全管理、隐患排查治理不到位，对事故的发生负有责任。责成永贵能源开发有限责任公司向其上级公司(河南能源集团有限公司)作出深刻书面检查。 六、事故防范和整改措施建议(一)切实履行企业安全生产主体责任。要进一步完善企业安全生产制度，认真贯彻执行各项安全生产规章制度，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，将企业安全生产主体责任落地落实落细。
(二)加强职工安全教育培训。要强化职工安全生产教育和培训工作，确保安全生产教育和培训取得实效。持续提升从业人员业务素质，提高安全生产技能，掌握岗位所需的安全生产知识，切实提高职工的安全防范和遵章作业意识，增强安全风险辨识能力和自保互保能力。
(三)加强技术管理。完善并落实煤仓管理制度，严格落实安全管控措施。避免水、湿煤泥混合进入煤仓，从源头上消除安全隐患;按照制度要求观察仓位、及时放仓;检修煤仓及下口时，制定有针对性的安全措施并严格执行。
(四)加强风险管控和隐患排查。补齐安全风险辨识和隐患排查工作漏洞，落实好安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，规范安全生产行为，不断提升煤矿安全生产的整体预控能力，坚决遏制生产安全事故发生。
(五)加强井下设备检修和日常管理。科学合理设计给煤机操作平台;检修给煤机闸门跳槽，必须制定安全技术措施并经审批同意，报送相关区队、部室，保证操作人员安全。完善煤矿设备管理制度，对设备实施定期检查检修和维护保养，特别是大型设备及其支撑平台、紧固件等的日常检查，对设备的完好情况和运行数据及时进行收集处理，并对维修情况跟踪评价。
(六)加强事故警示教育。永贵能源开发有限责任公司要举一反三，按照事故调查“四不放过”的原则开展事故教育反思，切实做到事故警示教育生动有效，推动煤矿安全生产工作，选择不同类别典型事故案例进行全员警示教育，牢固树立安全生产“红线”意识，不断提高企业防范事故的能力。
毕节黔西高山煤矿“5·30”事故调查组
2023年7月21日
