平凉新安煤业有限责任公司新安煤矿 “7·28”机电事故调查报告
2023年7月28日13时30分，平凉新安煤业有限责任公司新安煤矿(以下简称新安煤矿)5206综放工作面拉移液压支架时发生事故，造成1人死亡，直接经济损失170.15万元。
事故发生后，新安煤矿按程序向相关单位报告了事故。接到事故报告后，崇信县人民政府、平凉市应急管理局、国家矿山安全监察局甘肃局立即派员赶赴事故现场。
依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》国务院令第296号)《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规，国家矿山安全监察局甘肃局会同平凉市应急管理局，崇信县人民政府，崇信县应急管理局、县公安局、县总工会、县能源中心等有关部门，依法成立了平凉新安煤业有限责任公司新安煤矿“7·28”事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请崇信县纪委监委介入调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和类别，提出了对事故责任单位及相关责任人的处理建议和防范措施。
一、事故发生单位基本情况
(一)平凉新安煤业有限责任公司新安煤矿
1.基本情况
新安煤矿隶属于徐州矿务集团有限责任公司管理，位于甘肃省平凉市崇信县城南约40km处，行政区划隶属崇信县新窑镇。井田面积4.513km2，地质资源量为1.1亿吨，设计可采储量为7425万吨，核定生产能力为150万吨/年。
矿井安全生产管理机构健全。全矿在册职工992人，“五职”矿长配备齐全，安全管理及专业技术人员162人，设有机关部室13个，区队9个。矿井安全监测监控、人员定位、紧急避险、压风自救、供水施救、通信联络等“六大系统”装备齐全。
矿井有两个进风井，一个回风井，采用立井单水平方式开拓。通风方式为中央并列式，通风方法为抽出式。矿井主采煤层为煤5，煤层自燃倾向性为自燃，煤尘具有爆炸危险性，瓦斯等级为低瓦斯，水文地质类型为中等，矿井最大涌水量45m3/h，正常涌水量32m3/h。
矿井采用走向长壁综合机械化放顶煤采煤工艺，全部垮落法管理顶板，目前井下布置1个采煤工作面为5206综放工作面，1个回撤工作面为3205工作面，4个掘进工作面分别为3207集中轨道巷(岩巷)、3203运输道、3203材料道和3207材料运输联巷(岩巷)掘进工作面。
2.矿井证照情况
矿井“三证一照”齐全有效。
证照名称
证照号
有效期至
采矿许可证
C6200002011031130112027
2036年2月22日
安全生产许可证
(甘)MK安许证字〔2021〕G0443Y
2024年5月26日
营业执照
916208237623684421
2030年8月17日
主要负责人安全
生产知识和管理
能力考核合格证
320828197204062817(唐殿贵)
2024年6月14日
(二)事故发生前矿井状态
事故发生时矿井处于正常生产状态，当班带班矿领导总经理唐殿贵在井下+535m轨道石门处。
(三)事故地点情况
通过现场勘查和调查询问，综合分析认定事故地点位于新安煤矿5206综放工作面第114#液压支架处(液压支架与前部刮板输送机之间)，距离工作面上出口(材料道)3m。
5206综放工作面设计走向长度1000m，倾斜长度171m，倾角6°，平均煤厚8m，2023年6月16日开始生产。截至7月28日夜班，运输道累计推进77.4m，材料道累计推进82.2m。工作面安装液压支架116副，其中工作面中部采用ZF6200/17/32型低位放顶煤液压支架(107副)支护顶板、放煤，端头采用ZFG6500/20/36型低位放顶煤液压支架过渡架(机头4副，机尾5副)进行支护。
经现场勘查，114#液压支架为机尾过渡架，架前散落安全帽、矿灯、自救器及φ50×190mm规格齿轨销各一个。其中安全帽左帽檐碎裂，缺口长度100mm，安全帽上有明显血迹。矿灯及自救器位于安全帽旁边，矿灯灯头护罩碎裂。齿轨销上端有血迹，端头部存在明显裂纹，整体弯曲变形。
114#液压支架前护板未伸出，前梁下垂未接顶，连接前梁与顶梁的千斤顶缩回，无行程。前梁千斤顶缸筒前端、前梁千斤顶活塞杆连接处有明显受挤压变形痕迹，凹痕呈圆形，与现场遗留齿轨销端面相吻合。液压支架前梁下方的采煤机电缆槽内遗落一根环状弯曲的铁丝。现场对114#液压支架进行测试，向前梁千斤顶供液后，活塞杆伸出，前梁升起，停止供液后前梁回落。前梁千斤顶自锁功能失效。
1.《徐矿集团平凉新安煤业有限责任公司5206工作面回采作业规程》第二章第二节第四条：电液控支架采用自动跟机移架，当不满足自动移架条件时人工干预，邻架或隔架拉移液压支架。
通过调查，事故当班采用人工移架，支架工王世文违反作业规程规定，在114#液压支架下本架操作拉移液压支架。
2.《徐矿集团平凉新安煤业有限责任公司5206工作面回采作业规程》第八章第三节移架第六条：移过渡支架原则以人工移架为主(1人监护);第九条：当班损坏的液压件必须及时更换，防止管路漏液。
通过调查，事故当班支架工王世文拉移114#液压支架(过渡支架)时，现场无人监护，单岗作业;114#液压支架前梁千斤顶损坏，前梁无法升起，未及时按作业规程规定处理，违规使用齿轨销支撑前梁。
3.《新安煤业公司干部值班跟班及下井管理规定》第三项第2条：井下采掘单位跟班作业干部必须实行现场交接班，跟班时间不得低于8小时。
通过调查，事故当班5206综放工作面无跟班作业干部。
二、事故发生经过、事故救援情况和应急处置评估情况
(一)事故发生经过
2023年7月28日07时30分，采煤工区副区长张忠强主持召开早班班前会，生产班班长尹长安、验收员苏世军等21人参加。会上安排张忠强带领5人去3205工作面拆除液压支架，尹长安带领支架工王世文等14人到5206综放工作面组织正常生产。08时46分，尹长安、王世文等人到达5206综放工作面，前期开展安全隐患排查、打扫卫生、安全生产准备等工作。12时30分，5206综放工作面开始生产，王世文负责刮板输送机机尾段107#-116#液压支架范围内移架、推移刮板输送机工作。采煤机割完机尾段后，王世文开始推移前部刮板输送机并拉移液压支架，因114#液压支架前梁千斤顶卸载导致前梁无法升起，王世文找来一个齿轨销顶在前梁千斤顶活塞杆处，并用铁丝捆绑固定，防止前梁下垂。13时30分，王世文在114#液压支架顶梁下操作升架过程中由于前梁升至顶板受力，齿轨销受挤压后崩出，击中王世文头部。
(二)事故救援情况
验收员苏世军从材料道返回机尾处时，发现王世文斜躺在114#液压支架底座上，头部受伤。苏世军立即使用语音广播通知尹长安。尹长安立即到现场查看王世文受伤情况后，13时32分向调度室进行了汇报。苏世军带领人员用简易担架将伤者护送升井，在近水平采区集中胶带巷上口遇到救护队及医护人员，对伤者进行了急救，14时14分升井后被护送至华亭市第二人民医院抢救。19时39分，经抢救无效死亡。
(三)伤亡人员情况
甘肃省崇信县公安司法鉴定中心《法医学尸体检验意见书》(崇)公(刑)鉴(法病)字〔2023〕020号认定：王世文系生前机械性外力作用致开放性颅脑损伤死亡。
(四)事故发生时间和报告情况
根据调查取证、查阅调度救援记录等资料，分析认定事故发生时间为2023年7月28日13时30分。
事故发生后，班长尹长安13时32分向调度室电话汇报了人员受伤情况，调度员13时59分向党委书记、董事长王友海汇报了事故情况，并向崇信县应急管理局报告事故。崇信县应急管理局接到事故报告后，向平凉市应急管理局、甘肃省应急管理厅和国家矿山安全监察局甘肃局报告了事故。
(五)应急处置评估情况
对于本次事故抢险救援工作，分析现场实际救援经过，综合评价认为：应急响应比较迅速、救援组织较为及时、处置措施基本得当。
(六)善后处理情况
事故发生后，新安煤矿与遇难职工家属积极协商，按照国家相关政策给予经济赔偿和抚恤金，签订善后处理协议，善后工作得到妥善处理。
三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失和事故类别
(一)人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB 6721-1986)等标准和有关规定统计，事故直接经济损失170.15万元。
(二)事故类别
通过现场勘查、调查取证分析认定，本起事故为机电事故。
四、事故发生的直接原因、间接原因和事故性质
(一)直接原因
支架工王世文在液压支架前梁千斤顶损坏的情况下，违章使用齿轨销支撑液压支架前梁，被升架过程中受挤压崩出的齿轨销击中头部致其死亡。
(二)间接原因
1.现场安全管理不到位。7月28日早班5206综放工作面无区队跟班人员，现场安全管理力量薄弱;支架工现场风险辨识不到位，发现设备故障未及时正确处理，冒险蛮干;反“三违”力度不够，现场安全生产管理人员未及时发现并制止支架工的违章作业行为。
2.作业规程落实不到位。支架工未严格执行《5206综放工作面作业规程》中拉移支架相关规定，违章在本架操作拉移支架，且现场拉移过渡支架时无人监护。
3.职工安全教育培训不到位。矿井安全教育培训效果差，操作人员安全意识淡薄，对岗位责任制、作业规程不熟悉;矿井对培训效果的监督考核不严格，作业规程培训考试流于形式，培训考核缺乏针对性。
(三)事故性质
经调查认定，本起事故是生产安全责任事故。
五、事故责任及处理建议
(一)事故责任人员的处理建议
1.王世文，采煤工区当班液压支架工。安全意识淡薄，违章作业导致事故发生，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中遇难，免予追究其责任。
2.尹长安，采煤工区生产班班长。现场安全管理不到位，未及时发现并制止支架工违章作业行为，对事故发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条[i]规定，建议给予警告，并处6000元的罚款。
3.吕永宏，事故当班跟班安检员。现场安全检查不到位，未及时发现并制止支架工违章作业行为，对事故发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处6000元的罚款。
4.坚亚博，中共预备党员，采煤工区副区长兼技术主管，分管本区队职工安全教育培训工作。职工安全教育培训工作不力，职工安全意识淡薄，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处5000元的罚款。
5.张厚春，中共党员，采煤工区党支部书记，负责本队职工思想教育和安全教育培训工作。职工安全教育培训效果差，反“三违”力度不够，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条[ii]规定，建议给予记过处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处8000元的罚款。
6.王冠南，中共党员，采煤工区区长，负责采煤工区全面工作。事故当班未安排管理人员对5206采煤工作面现场跟班，反“三违”力度不够，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处8000元的罚款。
7.韩宏伟，中共党员，培训中心副主任(主持工作)，负责矿井安全教育培训工作。职工安全教育培训工作不到位，职工安全意识淡薄，培训效果差，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处4000元的罚款。
8.陈云，中共党员，安全监察部部长，负责矿井安全管理监督检查工作。未正确履行安全管理职责，反“三违”工作落实不力，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处5000元的罚款。
9.马德昌，中共党员，生产副总经理，分管矿井生产组织工作，分管采煤工区。对采煤工区安全管理不到位，反“三违”工作力度不够，对事故发生负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予警告处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处9000元的罚款。
10.赵东城，中共党员，安全副总经理，分管矿井安全管理监督检查工作。安全管理工作不到位，对现场安全管理力量薄弱的问题失察，对事故发生负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予警告处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处8000元的罚款。
11.付德军，中共党员，党委副书记、工会主席，分管矿井安全教育培训工作。督导安全教育培训工作不力，职工安全意识淡薄，对事故发生负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予警告处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告，并处7000元的罚款。
12.唐殿贵，中共党员，总经理，矿井安全生产主要负责人，事故当班带班领导。未正确履行安全管理职责，安全管理工作不到位，对事故发生负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项[iii]规定，建议处2022年年收入的百分之四十罚款。
13.王友海，党委书记，董事长，全面负责矿井安全生产工作。未正确履行安全管理职责，安全管理工作不到位，对事故发生负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项规定，建议处2022年年收入的百分之四十罚款。
(二)事故责任单位的处理建议
新安煤矿“7·28”机电事故是一起生产安全责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项[iv]规定，建议对新安煤矿处七十五万元的罚款。
六、事故防范和整改措施
(一)加强作业现场的风险管控和安全管理。矿井要督促现场人员作业前对周边环境开展风险辨识评估，并对辨识出的风险隐患及时进行有效管控;进一步加强各生产场所、各作业环节的安全管理工作，强化区队跟班带班人员严格落实现场管理责任，加强对重点区域、重点环节、重点工程的检查巡视，每个采掘工作面必须安排安全生产管理人员现场跟班，加强工作面的现场安全管理;严格落实设备检修保养制度，强化采掘设备检修力度，确保设备性能完好，及时消除设备故障，杜绝设备“带病”运转。
(二)严格落实作业规程和各项技术措施规定。矿井要加强安全管理制度、安全技术措施、作业规程的现场督促落实，做到所有作业必须有规必依，操作支架时必须邻架或隔架操作，拉移过渡支架时必须有专人监护;要严格规范职工的操作行为，杜绝违章作业，作业前必须对作业环境进行安全确认，消除安全隐患后方可作业。
(三)强化职工的安全教育培训和素质提升。强化全员安全教育培训，做到培训全覆盖，通过培训切实提高职工的安全意识、风险辨识和防控能力;根据不同岗位、不同工种分类培训，增强培训的针对性，提升培训的质量和效果;强化操作规程、作业规程、安全技术措施的学习，采取多种形式对职工的掌握情况进行监督考核，确保作业人员牢固掌握作业规程和安全技术措施。
(四)深刻吸取事故教训，全面提升矿井安全管理能力。矿井要深刻吸取事故教训，强化安全发展理念，认真贯彻落实“两个至上”“两个根本”要求，切实摆正安全与生产、安全与效益、安全与发展的关系，深刻认识和反思事故暴露出的深层次问题，建章立制从根本上预防同类事故再次发生。制作本起事故的警示教育片，在全矿井开展事故警示教育，用事故教训提高职工安全意识和防范事故的能力，推动安全生产工作整体提升。
(五)落实地方党委政府责任，推动矿山企业高质量发展。地方党委政府及其监管部门要认真全面贯彻落实《中共中央办公厅国务院办公厅关于进一步加强矿山安全生产工作的意见》和国务院安全生产十五条措施，落实《地方党政领导干部安全生产责任制》，健全安全监管工作机制，按照规定及时如实报告事故，强化安全监管责任落实。督促煤矿企业深刻吸取事故教训，举一反三，消除事故隐患，落实安全生产主体责任，推动矿山企业安全高质量发展。
平凉新安煤业有限责任公司
新安煤矿“7·28”事故调查组
2023年10月19日
[i]《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条：生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：(一)违反操作规程或者安全管理规定作业的;(二)违章指挥从业人员或者强令从业人员违章、冒险作业的;(三)发现从业人员违章作业不加制止的;(四)超过核定的生产能力、强度或者定员进行生产的;(五)对被查封或者扣押的设施、设备、器材、危险物品和作业场所，擅自启封或者使用的;(六)故意提供虚假情况或者隐瞒存在的事故隐患以及其他安全问题的;(七)拒不执行安全监管监察部门依法下达的安全监管监察指令的。
[ii]《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条：国有企业及其工作人员有下列行为之一，导致生产安全事故发生的，对有关责任人员，给予警告、记过或者记大过处分;情节较重的，给予降级、撤职或者留用察看处分;情节严重的，给予开除处分：(一)对存在的重大安全隐患，未采取有效措施的;(二)违章指挥，强令工人违章冒险作业的;(三)未按规定进行安全生产教育和培训并经考核合格，允许从业人员上岗，致使违章作业的;(四)制造、销售、使用国家明令淘汰或者不符合国家标准的设施、设备、器材或者产品的;(五)超能力、超强度、超定员组织生产经营，拒不执行有关部门整改指令的;(六)拒绝执法人员进行现场检查或者在被检查时隐瞒事故隐患，不如实反映情况的;(七)有其他不履行或者不正确履行安全生产管理职责的。
[iii]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款;(二)发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款;(三)发生重大事故的，处上一年年收入百分之八十的罚款;(四)发生特别重大事故的，处上一年年收入百分之一百的罚款。
[iv]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款;(二)发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款;(三)发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款;(四)发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。
