2023年6月1日0时50分许,新能矿业有限公司王家塔矿井(以下简称王家塔矿井)发生一起其他事故，造成1人死亡,直接经济损失245.786万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》的规定，2023年6月2日，内蒙古局会同鄂尔多斯市能源局，组织伊金霍洛旗人民政府，伊金霍洛旗能源局、公安局、应急管理局、总工会等相关部门成立事故调查组，开展事故调查工作，邀请伊金霍洛旗纪委监委介入调查。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、现场模拟、分析论证，查明了事故发生经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质、类别，对事故原因、责任进行了分析，提出了对责任单位、责任人员的处理意见，并针对事故原因提出了防范措施和整改建议。现将调查结果报告如下：
一、事故单位基本情况
(一)王家塔矿井概况
王家塔矿井位于鄂尔多斯市伊金霍洛旗，行政区域隶属于伊金霍洛旗纳林陶亥镇，民营企业，为新能矿业有限公司所属煤矿。新能矿业有限公司成立于2008年5月，注册资本柒亿玖仟万元人民币，是新奥集团股份有限公司下属企业，主要从事煤炭生产、洗选、销售等业务，现有员工1627人。
矿井证照齐全为正常生产矿井。新能矿业有限公司委托中煤第三建设(集团)有限责任公司(以下简称中煤三建集团)负责从原煤仓上口至井下的整个矿井的生产系统、生产辅助系统、相关的生活服务系统的全面管理工作，签订了安全生产整体托管合同和安全管理协议。
矿井核定生产能力800万吨/年，采用斜井多水平开拓，工业广场内布置有主斜井、副斜井，风井场地布置有回风立井，南部风井场地布置有进风立井、南部回风立井。主运输采用胶带运输机，辅助运输采用防爆无轨胶轮车。通风方式为分区式，通风方法为机械抽出式。矿井采用双回路供电。矿井采用多水平开拓全井田，已设计划分31个盘区，正在3-1煤一盘区、南二盘区开采;目前布置有2个综采工作面、7个掘进工作面。采煤方法为走向长壁式，采煤工艺为综合机械化采煤，全部垮落法管理顶板;掘进采用综掘机、掘锚机施工工艺。矿井为低瓦斯矿井，水文地质类型为中等，无冲击倾向性，3-1煤层自燃倾向性为I类自燃。
煤矿设立了安全生产管理机构，配备了矿长、总工程师和分管安全、生产、机电的副矿长，另设副总工程师7名，设有调度室、生产技术科、地测科、机电科、辅助运输科、安监科、通风队、信息中心等部门。
(二)中煤第三建设(集团)有限责任公司概况
中煤第三建设(集团)有限责任公司证照齐全有效。
(三)事故地点情况
事故发生在3-1至4-2中煤层南部区域疏水回风斜巷下山250m附近，斜巷设计长为308m，坡度为12°，为拱形巷道，巷道宽6.3m，巷高5.5m;至事发时已完成斜巷掘进，轨道已安装255m，斜巷顶板有淋水，底板湿滑;斜巷安装一部胶带运输机，一部轨距600mm的轨道运输系统，事故发生时正在进行道轨运送、安装。
(四)事故地点设备、设施情况
事故地点安装胶带运输机一部，型号为DSJ80/40/2×55，带宽800mm，带速2m/s，正常使用;轨道已铺设255m，轨距为600mm;B-47手持式气动风镐一台，正常使用。坡顶准备运送的有3根道轨(6m×30kg/m)，轨道尾部有未铺设的2根、斜巷尾部有1根同型号的道轨。
{C}{C}(五){C}{C}王家塔矿井运输管理规定
《王家塔矿井运输管理规定》中规定：长物、重物运输使用防爆无轨胶轮车或者绞车运输并采取相应加固措施。该起事故中道轨按照规定应该使用防爆无轨胶轮车或者绞车运输，王家塔矿井综掘二队编制、王家塔矿井审批的《3-1至4-2中煤层南部区域疏水回风斜巷绞车及轨道安装、运行安全技术措施》(以下简称《技术措施》)中要求人工抬运道轨，不符合《王家塔矿井运输管理规定》。
二、政府部门监管情况
王家塔矿井日常安全监管工作由伊金霍洛旗能源局能源管理综合行政执法大队执法四中队负责。2023年计划检查12次，事故前已检查7次，查出隐患78条，涉及处罚项2项，罚款共计18.8万元。2023年5月26日执法四中队到该矿进行检查时，3-1至4-2中煤层南部区域疏水回风斜巷掘进工作面已停止掘进作业，未对该巷道进行检查。
三、事故发生经过
2023年5月31日23时，王家塔矿井综掘二队由值班副队长张志国组织召开班前会，会上张志国安排在3-1煤至4-2中煤疏水回风斜巷运送道轨、铺设轨道、卧底等工作任务，并强调了作业安全注意事项，副班长郎志永安排赵志青排水、清理泵坑，翟玉洲、王建军、张琪、张亚军4人运送道轨。约23时30分班前会结束，副班长郎志永带领人员(赵志青、翟玉洲、王建军、张亚军、张琪、王龙、崔新炉)共八人于6月1日0时许到达作业现场，副班长郎志永安排支护工赵志青排水、清理泵坑，其余人员约0时20许把倒车硐室的6根道轨全部抬到变坡点，准备将道轨由疏水回风斜巷坡顶变坡点运往下方道轨安装地点，副班长郎志永现场安排崔新炉去卧底，安排翟玉洲、王建军、张琪、张亚军4人采用“滑道”(即两根道轨捆绑在一起，两人在道轨上方用绳拖拽、两人在下方拖拽)的方式往下运送道轨。现场安检员汲殿海默许这种运送道轨的方式。0时50分许，4人开始往下运送道轨，运送过程中张琪与王建军在前方拉，翟玉洲与张亚军在后面拽，运至下山180m附近时，因底板地面湿滑，翟玉洲突然滑倒脱手，导致道轨随惯性快速下滑，随即4人大喊“道轨跑了，闪开、闪开”，此时在下山坡底附近进行排水作业的赵志青发现上面有人被撞并从巷道翻滚下来，赵志青立即大声呼喊“赶快往下走，撞着人啦”。1时许，赵志青翻过皮带与翟玉洲、王建军、张琪、张亚军4人一起到达现场，发现伤者崔新炉处于侧卧位置，脚朝向坡顶方向，头朝向坡底方向，面部朝向右侧巷帮，后脑勺朝向皮带架，还有呼吸，鼻子上渗血，此时2根运送的道轨已经散开呈“八字”形，距离伤者大约0.4-0.5m。
四、事故救援、应急处置及评估情况
(一)事故救援经过
事故发生后，支护工张琪给值班队长张志国打电话汇报事故情况并要求派车，随后当班7人与安检员汲殿海，用2张金属网将伤者抬到疏水回风斜巷坡顶倒车硐室处，6月1日1时20分许，郎志永去过渡站给张志国打电话要车并要求他联系120救护车，约10分钟后众人将伤者抬上皮卡车，张琪、郎志永、王龙随皮卡车升井。2时许，皮卡车在去往鄂尔多斯市中心医院东胜部途中与120救护车相遇，随车人员把伤者抬到救护车上面，并随救护车前往该医院，4时46分，医院宣布崔新炉经抢救无效死亡，死亡原因为创伤性大脑水肿，救援结束。
(二)事故报告过程
6月1日0时54分，综掘二队值班队长张志国向调度值班人员汇报，崔新炉在疏水回风斜巷摔伤。1时32分，调度室值班人员向掘进副总工程师李康汇报，疏水回风巷发生一起工伤事故，一名职工摔倒受伤。1时40分许，李康通过综掘二队队长张志国打电话核实事故情况，并于1时58分向掘进副矿长许正陈进行了汇报。2时10分，调度室值班人员向煤矿矿长戚尹德汇报了事故情况。5时16分，矿长戚尹德向国家矿山安全监察局内蒙古局汇报，迟报了事故。
(三)煤矿应急处置责任落实情况
事故发生后，王家塔矿井事故现场人员对伤者崔新炉进行了先期处置，并及时拨打120。6月1日1时35分，矿井救援人员及时将伤者抬上救护车去往鄂尔多斯市中心医院东胜部进行抢救，先期处置较为及时、到位，未出现贻误抢救的情况。
(四)评估结论
从事故应急处置情况看，这起事故现场人员先期处置及时，应急救援工作得当。
五、事故原因及性质
(一)直接原因
副班长郎志永违章指挥人员违反《王家塔矿井运输管理规定》和《技术措施》在斜巷运送道轨，作业人员运送过程中因底板泥泞滑倒，导致道轨失控，将在斜巷下方卧底作业的崔新炉撞击致死。
(二)间接原因
1.矿井现场管理不到位，现场安全监督检查不到位，区队无带班人员，职工违章作业、冒险蛮干。安检员安全生产现场检查失职，未及时制止违章指挥、违章作业行为。
2.矿井技术管理有漏洞，因疏水回风斜巷绞车无法正常使用，煤矿赶工期、抢进度，擅自改变道轨运送方式，编制的《技术措施》中人工扛运道轨劳动强度高、安全性差、可操作性不强，且措施中未明确在斜巷设置防护装置。
3.矿井及新能矿业公司事故隐患排查治理、风险辨识不到位，对《技术措施》内容中存在的风险和漏洞审查不认真，且各级管理人员均未及时发现并制止该违章作业行为。
4.矿井及新能矿业有限公司从业人员安全教育培训工作不到位，带班盯班及从业人员安全意识、自保互保意识、正规操作意识差。
(三)事故类型、等级、性质
经调查认定，该起事故属于其他事故，是一起一般生产安全责任事故。
六、责任划分和处理建议
(一)对综掘二队副班长、安监队安检员等2名责任人员移交公安机关依法处理;对新能矿业有限公司总经理、总工程师、安全总监，中煤三建集团三十工程处安全副处长，王家塔矿井矿长、安全矿长、掘进矿长、总工程师、掘进副总工程师，综掘二队队长、副队长等11名相关责任人分别给予党纪政务处分、暂停相关资格证书、行政处罚等;对4名支护工，建议由王家塔矿井给予处分。
(二)对事故责任单位实施行政处罚的建议
1.新能矿业有限公司王家塔矿井从业人员安全教育培训、技术管理和隐患排查治理不到位，对事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项的规定，建议对其处罚款人民币捌拾万元整(¥800，000.00);事故发生后，煤矿迟报，依据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第二条第(六)项，将王家塔矿井纳入联合惩戒对象。
2.新能矿业有限公司，作为王家塔矿井整体托管委托方，安全生产主体责任落实不到位，对王家塔矿井现场安全检查、安全教育培训工作监督不到位，对事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项的规定，建议对其处罚款人民币陆拾万元整(¥600，000.00)。
3.新能矿业有限公司王家塔矿井发生生产安全死亡事故，依据《煤矿安全生产标准化管理体系考核定级办法(试行)》第十一条第(二)项的规定，建议自2023年6月1日起，将安全生产标准化管理体系等级由二级降为三级。
七、事故主要教训
1.王家塔矿井未牢固树立安全发展理念，未严格落实安全生产主体责任，赶工期，抢进度，安全教育培训和事故警示教育流于形式，从业人员安全意识、自保互保意识差。
2.王家塔矿井现场管理、技术管理、风险辨识管控、隐患排查治理不到位，现场违章指挥、违章作业，职工正规操作意识不强。
3.中煤三建集团三十工程处、王家塔矿井安全教育培训工作不到位，两级单位管理人员对现场安全监督检查不力，未能够及时发现并制止违章行为。
4.新能矿业有限公司对整体托管承包单位安全监督管理不到位，安全监管力量薄弱。
八、防范和整改措施
1.王家塔矿井要严格落实安全生产主体责任，深刻汲取事故教训，举一反三，认真开展“三查三找三整顿”，查麻痹思想、查事故苗头、查事故隐患;找差距、找原因、找措施;整顿思想、整顿作风、整顿现场。严格执行安全技术措施，强化对重点岗位、关键环节的监督检查，增强从业人员正规操作意识，杜绝“三违”。
2.严格执行规程、措施审查制度，严把安全技术措施审批关，编制安全措施时要求安全风险辨识准确、全面。措施安全性高、可操作性强。
3.中煤三建集团三十工程处、王家塔矿井要提高安全教育培训质量，切实增强员工安全意识，提升员工自保互保能力和正规操作技能，严格落实事故隐患排查治理制度，培养员工遵章守纪和正规操作意识，杜绝“蛮干”违章行为。
4.新能矿业有限公司要认真落实安全生产主体责任，深刻汲取事故教训，配齐配强安全监管人员，层层压实安全生产责任，严禁赶工期、抢进度，强化现场安全监督管理，保障安全投入，进一步加大对矿井的安全监管力度。
