内蒙古棋盘井矿业有限责任公司荣兴西来峰煤矿“7·8”一般其他事故调查报告
2023年7月8日18时43分，内蒙古棋盘井矿业有限责任公司荣兴西来峰煤矿(以下简称荣兴西来峰煤矿)+1170平盘南侧发生一起一般其他事故，造成1人死亡，直接经济损失196.29万元。
2023年7月9日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》等规定，国家矿山安全监察局内蒙古局会同鄂尔多斯市能源局，组织鄂托克旗人民政府，鄂托克旗能源局、公安局、应急管理局、总工会成立了内蒙古棋盘井矿业有限责任公司荣兴西来峰煤矿“7·8”一般其他事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作，邀请鄂托克旗纪委监委介入。事故调查组下设技术组、管理组、综合组，聘请2名专家参与事故调查。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、调取视频、查阅资料、询问调查、综合分析等方式，查清了事故经过、人员伤亡和直接经济损失情况，确定了事故等级、类别，评估了应急处置工作，分析了事故原因，查明了事故性质，认定了事故责任，提出了对事故责任单位和人员的处理建议，总结了事故教训，提出了事故防范和整改措施，形成了事故调查报告并由事故调查组成员签名确认。
经调查认定，内蒙古棋盘井矿业有限责任公司荣兴西来峰煤矿“7·8”事故是一起因现场生产管理人员违章指挥造成的一般其他生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故发生单位概况。
1.荣兴西来峰煤矿概况。荣兴西来峰煤矿位于内蒙古自治区鄂托克旗棋盘井镇，隶属于内蒙古棋盘井矿业有限责任公司(以下简称棋盘井矿业公司)，民营企业，在册员工145人。2010年3月荣兴西来峰煤矿技术改造工程(变更开采方式)开工建设，2014年1月通过综合验收。矿区面积1.755平方公里，核定生产能力90万吨/年，剩余可采储量660.8万吨，剩余服务年限6.7年。开采方式为露天开采，开采工艺为单斗-卡车间断式。划分为一个采区开采，开采煤层编号为8-1、9-2、16-1、16-2、17，事故发生时正开采16-1煤层，下部为16-2煤层。16-1煤层厚度1.4-4.06米，平均3.02米;16-2煤层厚度2.71-5.75米，平均2.56米;两煤层层间距0.1-5.75米，平均0.98米。
煤矿证照齐全，均在有效期内，为正常生产煤矿。
2.棋盘井矿业公司概况。棋盘井矿业公司成立于2003年8月，主要从事煤炭开采、销售等业务。在册员工581人。现所属煤矿3处，总生产能力270万吨/年，公司设安全机电部具体负责所属煤矿安全生产监督管理工作，配备了安全副总经理、安全机电部部长等4名安全管理人员。
(二)事故发生单位安全管理情况。
1.安全管理机构设置和人员配备情况。荣兴西来峰煤矿设置了安全生产管理机构，配备了矿长、总工程师和分管安全、生产、机电的副矿长，设副总工程师1名，设有生产调度室、安监科、生产科、地质测量科、机电设备科、安全培训档案科、综合行政办公室、区队等部门。
2.劳动组织形式。煤矿劳动组织形式为白天一班制，由一个区队负责采场全部采剥作业。工作时间为6时至20时，11时30分至13时30分吃饭休息。
3.安全规章制度及培训情况。荣兴西来峰煤矿按照规定建立了全员安全生产责任制，制定了安全生产规章制度和操作规程。煤矿主要负责人和大部分安全生产管理人员进行了相应安全培训并经过考核合格，取得了安全生产知识和管理能力考核合格证(总工程师高嘉敏未取得，安检科长王鹏伟已考试合格未领取证书);特种作业人员经考核合格，取得了特种作业操作资格证书;从业人员经过安全生产教育和培训，取得了相应安全培训合格证明。
4.隐蔽致灾因素普查治理情况。荣兴西来峰煤矿对采空区进行了普查，经普查，一部分采空区已经自然塌陷，一部分采空区依然“悬而未塌”形成安全隐患，且历史遗留采空区情况不明，对后续采剥作业产生较大隐患。棋盘井矿业公司委托安徽省煤田地质局物探测量队对荣兴西来峰煤矿采空区进行勘探和治理。2021年12月，编制了《内蒙古棋盘井矿业有限责任公司荣兴西来峰煤矿隐蔽致灾因素普查治理报告》，煤矿存在3层采空区，分别在9-2、16-1、16-2煤层，其中16-2煤层有西南部、中部、东部3片采空区，已在《煤矿与井工老空巷对照图》中标注。事故发生在16-2东部采空区。制定了采空区治理措施，要求采剥作业前，开展采空区影响范围分析，在采空区上部开采时，加强对采空区的监测，避免人员设备掉入采空区内。要求现场人员发现异常情况及时上报，技术人员及时标定采空区位置，分析论证后给出处理意见。在已探明采空区的位置及范围，采取“先探后采”的原则，实施超前钻探，绘制采空区位置图，标明钻孔位置及采空区边界线。由技术科向区队技术交底，采取放炮崩落的方式将采空区填实。
5.事故发生前采空区安全管理情况。
(1)煤矿安全管理情况。2023年7月1日，荣兴西来峰煤矿制定了《采空区专项安全技术措施》，要求将已探明和新探测的采空区及时上图，并在现场进行测量标定，设置警示牌，严禁重型设备进入采空区上部作业。采空区作业指定现场作业负责人，发现采空区后立即撤出人员设备，对该区域进行警戒和设置警示牌板，上报煤矿采取相应措施处理，治理完成后再组织生产作业。对采空区现场作业人员进行培训，让作业人员对面临的风险有足够的认识，确保作业人员能够严格按照作业规程作业。对探明的采空区规定最低在覆盖层12米时采用爆破方式处理。在采空区上部进行采剥作业时，采、运及辅助设备不得横垮旧巷及采空区，必须由挖掘机站立在旧巷及采空区暴露端头的一侧进行挖掘。实际未对16-2东部采空区进行爆破处理，现场人员遇到采空区时，采用挖掘机铲斗拍压的方式压塌采空区。
(2)上级公司安全管理情况。2023年以来，棋盘井矿业公司对荣兴西来峰煤矿开展安全检查6次，发现各类安全隐患和问题49项，其中2023年7月5日检查，查出“出煤处揭露出的采空区巷道未封堵，无警示标志”，要求煤矿加强现场管理，遇到采空区要处理完毕后才能作业。实际煤矿未处理该区域采空区，继续安排在采空区上部作业。棋盘井矿业公司也未对煤矿整改落实情况进行监督。
(3)监管部门安全监管情况。荣兴西来峰煤矿日常安全监管工作由鄂托克旗能源管理综合行政执法大队负责。2023年计划检查12次，已检查6次，共计查出问题隐患31项，处罚6项，罚款18万元。2023年5月24日，检查时，查出煤矿未将采空区相关信息标注在采剥工程平面图上，下达了现场处理决定书，要求煤矿整改。经复查，煤矿于6月12日整改完成。
(三)事故发生经过。
2023年7月8日7时许，当班队长白艳雄未组织召开班前会，在现场签《员工安全确认表》，白艳雄直接在现场安排当班工作任务，安排吴子玉驾驶5号挖掘机在+1170平盘南侧采装16-1煤，4台自卸卡车配合，白艳雄作为现场作业负责人在现场指挥。
16时许,白艳雄在+1170平盘作业现场发现已揭露的16-2煤层采空区，其后未按照《采空区治理专项安全技术措施》规定撤出人员设备，未设置警示牌板警戒，也未及时上报煤矿处理，准备采完采空区上部覆盖的16-1煤之后，再上报处理采空区，随后指挥吴子玉驾驶5号挖掘机继续在已揭露采空区上部采装作业。
18时43分，吴子玉驾驶5号挖掘机在+1170平盘南侧采装作业时，采空区上部突然塌陷(见图1)，挖掘机向东北方向侧翻，驾驶室挤在5号挖掘机动臂与采空区巷道巷帮之间，驾驶室挤压变形，吴子玉困在驾驶室内(见图2)。 
(四)事故现场情况。
事故地点在采场+1170平盘南侧，一条采空区巷道贯穿平盘，长26.3米,宽9.5米，高1.7-7.8米(见图3)。巷道北低南高，呈斜坡状，巷道顶部距上部16-1煤层2.6-3米(见图4)。事故发生时5号挖掘机(型号EC480DL、自重48吨)，在采空区上部进行采装作业，给1号自卸卡车(型号TL875B、自重29.7吨)装煤。 
(五)人员伤亡和直接经济损失情况。
1.人员伤亡情况。根据鄂托克旗公安局出具的证明材料和石嘴山市第二人民医院出具的死亡证明，确定此次事故共造成1人死亡。
2.直接经济损失情况。根据棋盘井矿业公司提供的统计结果，确定截至2023年7月12日，事故共造成直接经济损失196.29万元。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况。
1.事故信息接报情况。
7月8日19时20分许，现场队长白艳雄向棋盘井矿业公司协调许栋报告了事故情况;
7月8日22时15分，许栋向矿长李勇报告了事故情况;
7月8日22时40分，李勇向鄂托克旗能源局报告了事故情况;
7月8日22时42分，李勇向国家矿山安全监察局内蒙古局监察执法一处报告了事故情况。
经调查认定，事故发生后矿长李勇未在规定时间内报告负有安全生产监督管理职责的部门，属于迟报生产安全事故。
2.事故信息响应情况。接到事故报告后，鄂托克旗能源局、鄂尔多斯市能源局、国家矿山安全监察局内蒙古局监察执法一处等单位人员，第一时间赶赴荣兴西来峰煤矿指导事故应急处置工作。
(二)事故现场应急处置情况。
事故发生后，正在现场的队长白艳雄立即用对讲机呼叫在采场北区作业的副队长朱生华、尚增山到现场施救，并用对讲机呼叫临近的挖掘机司机李松松和宋美宁驾驶两台挖掘机赶赴现场施救。此时吴子玉困在侧翻的5号挖掘机驾驶室内，被挤在挖掘机动臂与采空区巷道巷帮之间，无法直接救出。18时55分，白艳雄指挥两台救援挖掘机将侧翻的5号挖掘机扶正。19时5分，现场救援人员将吴子玉从5号挖掘机驾驶室内救出，随即送往采场上部地面。
(三)医疗救治和善后情况。
1.医疗救治情况。19时20分许，运送吴子玉的车辆到达采场上部地面，白艳雄、朱生华和赶来的许栋，立即开车将吴子玉送往石嘴山市第二人民医院抢救。2023年7月8日20时51分，吴子玉经抢救无效死亡，死亡原因为肺部闭合性受损致死，至此事故救援工作结束。
2.事故善后情况。事故发生后荣兴西来峰煤矿成立了善后工作组，在鄂托克旗相关部门的指导下，对吴子玉家属进行善后处置及安抚工作。2023年7月11日，吴子玉家属签署赔偿协议，善后处理工作结束，未引发导致社会不稳定的情况和事件。
(四)事故应急处置评估。
事故发生后，事故现场人员立即在塌陷区域设置了警戒线，禁止无关人员及设备进入，现场人员立即对伤者进行了先期处置，并将伤者送往石嘴山市第二人民医院进行抢救。抢险救援过程中没有造成次生事故或因抢险不力造成事故扩大，善后事宜处置妥善。
三、事故原因分析
(一)直接原因。
当班队长白艳雄在已经发现作业区存在采空区的情况下，违章指挥吴子玉驾驶挖掘机继续在采空区上部作业，造成采空区塌陷，挖掘机侧翻进塌陷的采空区内，导致事故发生。
(二)间接原因。
1.煤矿现场安全管理工作存在漏洞。现场安全管理流于形式，责任悬空。现场管理人员发现16-2煤层采空区揭露后，未按照《采空区治理专项安全技术措施》要求，及时上报处理。当班带班矿长、安检人员均未及时发现存在的安全风险和事故隐患，也未及时制止和纠正现场违章行为。
2.煤矿未严格执行隐蔽致灾因素治理措施。对16-2煤层东部采空区，未按《采空区治理专项安全技术措施》规定要求，在采空区上部覆盖层厚度12-20米时进行爆破处理。也未在此区域设置警示标志，严防车辆和人员进入。
3.煤矿各级安全管理人员重生产、轻安全。各级安全管理人员在知道事故区域内存在采空区的情况下，仍然冒险组织在该区域采剥作业，对上级公司检查提出的采空区风险不重视，未及时排除事故隐患。
4.棋盘井矿业公司未监督落实查出的安全隐患。7月5日，棋盘井矿业公司检查时已经发现事故区域有采空区，要求煤矿整改完毕后方可组织作业。棋盘井矿业公司未监督查出安全隐患的整改落实情况，对荣兴西来峰煤矿仍组织在采空区上部作业的问题失察。
四、责任划分和处理建议
经事故调查组调查确定，提出责任划分和处理建议如下：
(一)事故当班队长移交公安机关依法处理;对荣兴西来峰煤矿矿长、总工程师等2名责任人撤职并处以行政处罚，对安全矿长、生产矿长、安检科长等3名责任人处以行政处罚;对棋盘井矿业公司安全副总经理调整工作岗位并处以行政处罚。
(二)对事故责任单位的处理建议
1.荣兴西来峰煤矿，未认真落实安全生产主体责任，隐蔽致灾因素治理不及时，现场安全管理混乱，安全监督检查不力，安全培训效果差，现场作业人员长期违章处理采空区，导致发生一般生产安全事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项的规定，处罚款人民币柒拾万元整(¥700,000.00)。
2.荣兴西来峰煤矿发生一般生产安全死亡事故。依据《煤矿安全生产标准化管理体系考核定级办法(试行)》第十一条第(二)项的规定，建议自2023年7月8日起，将荣兴西来峰煤矿安全生产标准化管理体系等级由二级降为三级。
3.事故发生后，煤矿未在规定时间内向负有安全生产监督管理职责的部门上报事故，属于迟报生产安全事故。依据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第二条第(六)项的规定，建议将荣兴西来峰煤矿纳入联合惩戒对象。
五、事故主要教训
(一)隐蔽致灾因素普查治理工作开展不力。隐蔽致灾因素普查治理工作应付了事，安全风险隐患排查治理不力，制定的治理措施落实不彻底，未及时治理揭露出的采空区，安全隐患未消除便冒险组织作业。
(二)技术管理和现场安全管理差。安全生产管理体制运行不顺畅，作业现场安全技术措施执行不力，相关安全生产管理人员履职不力，现场安全管理流于形式，对重点岗位、关键环节漏管失控，现场违章指挥、违章作业等“三违”行为普遍。
(三)事故警示教育不到位，安全教育培训流于形式。事故教训吸取不深刻，未吸取新井煤矿事故教训。事故警示教育和安全教育培训的针对性和质量差，从业人员安全技术措施、应急处置措施掌握差。煤矿各级管理人员存在重生产、轻安全的思想和行为。
(四)棋盘井矿业公司安全责任落实不到位。棋盘井矿业公司安全发展理念树立不牢，对所属煤矿安全监督管理不深入，落实整改问题隐患不力，安全管理人员不足，安全管理力量薄弱，对现场违章行为的惩治力度不够。
六、事故防范和整改措施
(一)荣兴西来峰煤矿要全面开展事故隐患排查，并认真整改排查的问题。从思想、作风、管理、制度、教育培训等方面全面排查，针对排查出的问题，拿出切实有效的整改措施，确保安全风险隐患排查到位、整改到位。要深刻吸取事故教训，深刻反思事故发生的深层次原因，理顺管理体制，确保煤矿各环节安全可靠运行。煤矿要按照隐蔽致灾因素普查治理工作要求，全面排查存在的隐蔽致灾因素风险，制定切实可行的治理措施，制定科学优化施工方案、安全技术措施和应急救援预案，提高现场作业过程的安全性、可靠性。
(二)荣兴西来峰煤矿要切实加强技术管理和现场安全管理。安全技术措施必须要落实到位，要对各作业地点的施工作业、现场管理严格把关。各级安全管理人员要切实履行安全生产工作职责，发挥好班组长、区队长、安全检查人员、带班矿领导现场安全监督管理作用，加大对违章行为的整治力度，强化对重点岗位、关键环节的监督检查，坚决杜绝“三违”，有效防范事故发生。
(三)荣兴西来峰煤矿要要进一步强化事故警示教育，深刻吸取事故教训，加强安全教育培训。摆正安全和生产、安全和效益的关系。深入反思事故暴露出的思想和作风方面的问题，提高安全教育培训的针对性和质量，确保各级人员全面掌握规章制度、作业规程、安全技术措施、应急处置措施，切实提高作业人员的安全意识和按章指挥、遵章作业意识，大力提升作业人员事故防范能力。同时，要坚决纠正重生产、轻安全的思想和行为。
(四)棋盘井矿业公司要督促煤矿严格落实安全生产主体责任。棋盘井矿业公司要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示精神，牢固树立安全红线意识，统筹发展与安全，层层压实安全生产责任。要深刻吸取事故教训，认真落实安全生产责任，做好隐蔽致灾因素普查治理工作。在全公司开展事故警示教育，根据所属煤矿风险灾害特点和安全生产现状，配好配强安全管理人员，加大对违章行为的整治力度，确保责任落实到岗位，措施落实到现场，严防各类生产安全事故发生。
