国家能源集团乌海能源骆驼山煤矿“10·13”一般其他事故调查报告
2023年10月13日23时29分许，国家能源集团乌海能源有限责任公司骆驼山煤矿(以下简称骆驼山煤矿)发生一起一般其他事故，造成2人死亡，2人受伤，直接经济损失457.39万元。
2023年10月14日，依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》等规定，国家矿山安全监察局内蒙古局会同乌海市人民政府，组织乌海市能源局、乌海市公安局海勃湾分局、乌海市应急管理局、乌海市总工会等相关部门成立了国家能源集团乌海能源骆驼山煤矿“10·13”一般其他事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请乌海市纪委监委介入调查。事故调查组下设技术组、管理组、综合组，聘请5名专家参与。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问调查、综合分析等方式，查清了事故经过、人员伤亡和直接经济损失情况，确定了事故等级、类别，评估了应急处置工作，分析了事故原因，查明了事故性质，认定了事故责任，提出了对事故责任单位和人员的处理建议，总结了事故教训，明确了事故防范和整改措施，形成了事故调查报告并由事故调查组成员签名确认。
经调查认定，该起事故属于其他事故，是一起一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 (一)事故发生单位概况 1.骆驼山煤矿概况 骆驼山煤矿隶属于国家能源集团乌海能源有限责任公司(以下简称乌海能源公司)，为建设矿井，行政区划隶属于乌海市海勃湾区，位于桌子山煤田背斜西翼中段，井田面积11.571km2，设计资源储量为65.4Mt，设计可采储量46.86Mt。矿井设计能力为1.50Mt/a，服务年限22.3a。矿井共有可采煤层4层，分为上下组煤，上组煤包括9-2、10煤，下组煤包括16-1、16-2煤，煤尘具有爆炸性，属煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型为极复杂，无冲击倾向性。开拓方式为斜井开拓，主运输采用斜井胶带运输方式，辅助运输采用副斜井轨道和斜坡道无轨胶轮车运输方式。矿井采用分区通风方式，投产初期采用中央分列式通风方式，抽出式通风方法。现阶段只开采上组煤(9、10号煤层)，首采区11采区9#、10#煤层水文地质类型为中等;煤质以焦煤、1/3焦煤、肥煤为主。 2.乌海能源公司概况 乌海能源公司是国家能源集团全资子公司，统一社会信用代码:91150000114671005H，安全生产许可证号为(蒙)MK安许证字﹝2013CQ005﹞。公司现有所属煤矿9座，采空区综合治理项目1处。公司设安全环保监察部、生产技术部、工程管理部、机电动力部、生产指挥中心、地测防治水管理部等15个职能部室，配备安全生产管理人员125人。 3.矿井建设历程 骆驼山煤矿建设项目于2006年经国家发改委核准，同年7月份开工建设。2010年3月1日受水灾事故影响停建，按自治区政府的要求，对矿井水文地质进行了补勘，对矿井初步设计、安全设施设计进行了修改。2013年3月取得《安全设施设计修改》批复，2014年4月取得《初步设计修改》批复，2014年4月18日正式复工建设，2015年12月22日受煤炭市场影响项目停工缓建。
2020年1月21日再次取得《安全设施设计修改》的批复，2020年9月3日取得《修改初步设计》的批复，2020年10月22日完成开工备案，2021年6月28日取得乌海市能源局下达的复工通知书，同年7月17日正式复工建设至今。 4.施工单位基本情况 骆驼山煤矿建设项目井下施工单位为中煤第三建设(集团)有限责任公司二十九处，负责施工井巷工程和主排水泵房及变电所安装工程，安全生产许可证编号(皖)MK安许证字〔2022〕0059，有效期至2025年6月15日，许可范围“煤矿采掘施工”;营业执照统一社会信用代码为913413001523400049，登记状态为存续，核准日期为2023年8月2日。 5.监理单位基本情况 监理单位为辽宁诚信建设监理有限责任公司。企业具有房屋建筑工程监理甲级、矿山工程监理甲级、铁路工程监理甲级、市政公用工程监理甲级等资质。 (二)事故发生单位安全管理情况 1.安全管理机构设置和人员配备情况 骆驼山煤矿设置了安全生产管理机构，配备了矿长、总工程师和分管安全、生产、机电的副矿长，分管安全、通风、地测、机电副总工程师。设有生产技术科、机电科、安健环科、地测防治水科、通风科、生产指挥中心等科室，机电运输通风队(以下简称机通队)、掘进队等区队。安全管理人员、特种作业人员及其他从业人员全部持证上岗。 2.劳动组织形式 骆驼山煤矿井下作业人员实行两班工作制，每班八小时。早班7:00-15:00，中班16:00-24:00，夜班井下不安排作业。 3.安全规章制度及培训情况 骆驼山煤矿设置了安全管理机构，配备了专职安全管理人员，煤矿主要负责人和安全生产管理人员进行了相应安全培训并经过考核合格，取得了安全生产知识和管理能力考核合格证;特种作业人员经考核合格，取得了特种作业操作资格证书;其他从业人员经过安全生产教育和培训，取得了相应安全培训合格证明。各级安全生产管理人员均取得了安全生产知识和管理能力考核合格证，并建立了相应的安全生产管理制度及安全生产岗位责任制。 4.项目建设进展 骆驼山煤矿处于建设阶段，二期工程已完工，现施工三期工程，主要为11采区泄水巷掘进工作面、0902运输顺槽掘进工作面施工及0901瓦斯治理下巷瓦斯抽放钻孔、一号探放水灾害治理巷探放水钻孔施工。上述井巷工程由中煤三建二十九处骆驼山煤矿项目部(以下简称中煤三建项目部)负责施工;骆驼山煤矿机通队负责矿井“一通三防”管理和供电、运输、排水管理;掘进队负责零星工程施工，事故发生前正在+920水平运输大巷进行地坪浇筑工作。 5.事故发生地点及关联区域基本情况和安全管理情况 骆驼山煤矿中央带式输送机大巷和主斜井铺设型号为DTL140的带式输送机，带宽1.4m，长1902m，输送量1400t/h，与1号煤仓、+920m水平带式输送机巷、11采区带式输送机巷构成矿井主要运输系统。1号煤仓整体分为三个部分：上部锁口、仓身、下部漏斗。其中上部锁口设计4.165m，仓口垂深2m，直径4.7m，净径4m;仓身垂深37.5m，直径6.8m，净径6.5m，净断面33.2㎡;下部锁口垂深3.57m，下漏斗口净尺寸1.75m×1.75m，下口漏斗壁铺设15kg/m钢轨配10#槽钢组合而成，并采用钢砂砼浇筑，集中煤仓容积约为1359m³。1号煤仓共安装2台GLD2000/7.5/S型给煤机，分别为1号给煤机和2号给煤机，给煤机控制煤量的闸板采用手动齿轮齿条进行调节，投标文件显示给煤机整机寿命为10年，于2009年11月安装完成并投入使用。事故发生前仅有2号给煤机使用，1号给煤机放煤闸板手动齿轮锈蚀严重无法使用。给煤机维修平台采用I32A工字钢配合厚度为50mm木板搭设，给煤机操作平台长11.3m，宽6m。
1号煤仓主要承担11采区泄水巷掘进工作面、110902工作面运输巷掘进工作面及11采区皮带上山+1150m处起底煤矸转运。各工作面均布置在9-2煤中，9-2煤夹矸属炭质泥岩(遇水膨胀)，平均厚度0.7m。其中110902工作面带式输送机巷掘进作业破顶厚度约1m，11采区带式输送机上山1150m处拉底厚度为0～1.2m，11采区泄水巷沿9-2煤顶板掘进。煤仓上口为+920m水平，铺设一台DSJ100/100/125型可伸缩胶带机，带宽1m，长度170m，运量1000t/h。机头位置巷道底板设置两道约15cm的拦水坝。1号煤仓及煤仓上口、+920m水平皮带及巷道设备设施运维均由中煤三建项目部负责，给煤机下口包括给煤机及巷道辅助设施设备运维由骆驼山煤矿机通队负责。 (三)事故发生经过 2023年10月13日15时，骆驼山煤矿机通队技术员马福明组织召开班前会，会上安排刘建海、王金龙巡检完主斜井胶带输送机以后，开启主斜井1号煤仓处的给煤机进行放煤作业。20时，刘建海给主斜井皮带机头司机张龙打电话，要求开启皮带进行放煤。此时煤仓的煤矸下放不畅，刘建海、王金龙通过观察孔采用锚索捅、电机震动等方式还是未将煤矸放出。21时52分，刘建海给张龙打电话让其向队里汇报情况。随后，张龙向维护班班组长刘文彪汇报1号煤仓煤矸无法下放。21时59分，刘文彪向队长翟二厚汇报煤仓的煤矸无法下放，队长翟二厚安排先把放煤闸板关上，随后向分管领导机电副矿长李继刚进行了汇报。22时06分，刘文彪向生产指挥中心汇报煤仓的煤矸无法下放。22时10分，生产指挥中心值班调度员申建民向值班矿领导李继刚汇报煤仓的煤矸无法下放，经机电副矿长李继刚初步判断是煤仓堵仓，随后机电副矿长李继刚告知调度员安排掘进队人员去处理。22时12分，调度员申建民电话通知掘进队副队长谭玉来，让其带人去1号煤仓处处理堵仓。23时12分，谭玉来带领掘进队员工马忠山、马成虎、谭玉利、文光树、谭志国、王红军等14人到达1号煤仓下口，此时给煤机放煤闸板处于关闭状态，掘进队人员试图打开2号放煤闸板，但此时采用手动齿轮无法将放煤闸板打开(手轮转动，放煤闸板不动作)。随后掘进队人员询问机通队给煤机司机刘建海需要如何处理，得知给煤机放煤闸板打不开时，采用手拉葫芦拉拽的方法处理。随后文光树与马成虎二人使用煤仓下口附近的手拉葫芦拉拽放煤闸板，谭玉利用大锤敲打放煤闸板，在拉拽过程中放煤闸板突然打开，涌出大量煤泥，导致周边作业人员不同程度被困。 (四)事故现场情况 1号煤仓于2009年4月22日开始施工，2009年8月整体竣工，按设计配备安装了2台给煤机。2010年3月至2014年4月因矿井停建，1号煤仓停用;2014年4月至2015年10月恢复使用，2015年10月至2023年5月因外部因素停用;2023年5月经过检修后7月份重新投入使用。投用后至今仅有2号给煤机使用，未曾使用1号给煤机，现场查看1号给煤机放煤闸板手动齿轮锈蚀严重无法使用。
经现场勘察，事故发生后1号煤仓煤位距煤仓上口约7m，事故发生后给煤机维修平台上有一处木板断裂出现孔洞，孔洞尺寸1m×2m，给煤机振动电机脱落，经计算溃仓量约为190m³，煤仓内剩余煤矸量约为1169m³。由于2号给煤机闸板被仓煤覆盖，打开的宽度无法确认。 (五)人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况 根据乌海市公安局海勃湾分局出具的证明材料和乌海市人民医院出具的证明材料，确定此次事故共造成2人死亡，2人轻伤。 2.直接经济损失情况 根据骆驼山煤矿提供的统计结果，事故共造成直接经济损失457.39万元。 二、事故应急处置及评估情况 (一)事故信息接报及响应情况 1.事故信息接报情况 2023年10月13日23时30分，机通队刘建海向生产指挥中心汇报，掘进队作业人员在处理主斜井1号煤仓堵仓时，发生溃仓事故。23时30分骆驼山煤矿生产指挥中心调度员申建民向矿值班领导李继刚汇报事故情况，23时32分申建民向井下跟班矿领导黄晓凯汇报事故情况，23时33分申建民向矿长李晨汇报事故情况，23时48分申建民向乌海能源公司救护大队卡布其中队打电话请求救援，23时48分申建民向乌海能源公司总调度室汇报事故情况。随即，骆驼山煤矿生产指挥中心值班人员相继向乌海市能源局、乌海市应急管理局、国家矿山安全监察局内蒙古局报告了事故情况。 2.事故应急响应情况 接到事故报告后，乌海市人民政府、乌海市应急管理局、乌海市能源局、国家矿山安全监察局内蒙古局监察执法一处等单位人员第一时间赶赴骆驼山煤矿指导事故应急处置工作。乌海市副市长贾庆东、国家矿山安全监察局内蒙古局局长刘海红先后赶赴事故现场，指导事故救援、善后处理及事故调查工作。 (二)事故现场应急处置情况 1.现场救援情况 溃仓事故发生以后，掘进队未受伤的人员立即开展了自救互救，马成虎、马忠山等将躺在给煤机操作平台梯子附近“呼救”的王占荣抬到安全地点以后，随后又将受伤的副队长谭玉来从煤泥中救出，经过清点人数，发现缺少文光树和谭志国两人，谭玉来安排现场人员挖煤泥找人。10月14日0时10分，井下跟班领导黄晓凯到达现场，随同现场人员继续挖煤泥寻找失联人员。0时20分，中煤三建项目部人员到达现场一起寻找失联人员并将伤员王占荣运送升井。0时27分，乌海能源公司救护大队卡布其中队值班二小队入井开始救援。0时40分，失联人员文光树被找到，随后被中煤三建项目部救援人员运送升井。5时2分，失联人员谭志国被找到，经现场救护队员抢救后，送至+920车场，6时47分升井，救援工作结束。 2.医疗救治情况 2023年10月13日23时31分，王占荣被救出，立即送乌海市人民医院进行救治，后经乌海市人民医院鉴定为轻伤。2023年10月13日23时31分，谭玉来被救出后立即参与现场救援，后经乌海市人民医院鉴定为轻伤。2023年10月14日0时40分文光树被救出，4时11分，经乌海市人民医院抢救无效宣布死亡，并出具了死亡证明。2023年10月14日5时2分，谭志国被救出，升井后经120急救医务人员现场确定已无生命体征，随即送往石嘴山市第一人民医院，8时8分医院出具了死亡证明。 3.事故善后情况 事故发生后，骆驼山煤矿成立了善后工作组，在乌海市相关部门的指导下，对遇难家属进行善后处置及安抚工作。未引发导致社会不稳定的情况和事件。 (三)事故应急处置评估 1.煤矿应急处置责任落实情况 事故发生后，事故现场人员进行了先期处置并报告了事故情况，矿长接到报告后迅速启动了应急救援预案，开展应急处置工作，立即组织抢救，安排专人保护事故现场，向乌海市能源局、应急管理局、国家矿山安全监察局内蒙古局如实报告了事故情况，妥善处置了遇难人员的善后事宜。 2.政府部门应急处置责任落实情况 乌海市能源局接到事故报告后，立即向乌海市人民政府报告，并组织相关部门赶到骆驼山煤矿开展现场应急处置工作。先后组织勘查了事故现场，核实了事故伤亡人数等有关情况，将有关核查结果及时按规定程序上报，并安排专人负责后续事故信息的接收、流转与报送工作，指导骆驼山煤矿妥善处置了遇难人员的善后事宜。 3.应急处置评估结论 从事故应急处置总体情况看，事故现场人员先期开展了自救互救，骆驼山煤矿启动了应急救援预案，通知了矿山救护队组织救援，矿山救护队及时到达，现场处置得当。乌海市人民政府事故信息报告和救援信息传递顺畅、及时，事故现场管控有序，善后处理工作得当。 三、事故原因分析 (一)直接原因 骆驼山煤矿1号煤仓发生堵仓后，在放煤闸板无法正常打开的情况下，现场处置人员在1号煤仓下口采用手拉葫芦牵拉、大锤敲击的方式打开放煤闸板过程中，煤泥突然涌出将作业人员掩埋，导致事故发生。 (二)间接原因 1.高风险作业处置不当。骆驼山煤矿值班矿领导违章指挥掘进队人员处理1号煤仓堵仓，安排工作过程中未强调作业期间的安全注意事项和安全保障措施;骆驼山煤矿机通队、掘进队员工在无安全技术措施的情况下，盲目处理煤仓堵仓。
2.隐患排查治理和安全技术措施落实不力。中煤三建项目部日常安全管理缺失，+920水平皮带机司机频繁使用高压水冲洗1号煤仓上口处巷道及机头设施，导致冲洗污水进入煤仓，煤仓防进水措施落实不到位;骆驼山煤矿未能及时排查治理煤仓进水存在的安全隐患。
3.机电设备管理存在漏洞。骆驼山煤矿设备管理使用制度落实不到位，1号煤仓设计使用2台给煤机，1号给煤机无法使用且未及时进行修复，日常只使用2号给煤机;放煤闸板使用齿轮齿条控制，存在受力不均后无法正常打开的问题，且无法实现远距离放煤操作。
4.风险管控不到位。骆驼山煤矿、中煤三建项目部针对主斜井1号煤仓制定的风险管控措施缺乏针对性;骆驼山煤矿机通队、中煤三建项目部机电运输队、1号煤仓上口+920m水平皮带机司机及1号煤仓给煤机司机均未进行岗位危险源辨识。
5.上级公司监管责任落实不到位。乌海能源公司机电动力部未发现给煤机整机超期使用、1号给煤机长期不能使用问题。乌海能源公司工程管理部对中煤三建项目部安全管理制度的落实缺乏有效监督，未发现中煤三建项目部煤仓管理措施不落实的问题。 四、责任划分和处理建议 事故调查组对15名相关责任人员提出问责和处理建议。其中，乌海能源公司机电副总经理、机电动力部经理、工程管理部部长，分别给予诫勉、警告;矿长处上一年年收入百分之40%的罚款，予以记过;机电副矿长，吊销《安全生产知识和管理能力考核合格证》，处上一年年收入30%的罚款，予以撤职;机电副总工程师、机电科科长、机通队队长、通队副队长、中煤三建项目部经理，暂停《安全生产知识和管理能力考核合格证》，并处罚款;掘进队副队长，暂停《安全生产知识和管理能力考核合格证》，并处罚款，建议由煤矿依照有关规章制度给予处分;2名掘进队工人、中煤三建项目部皮带机司机，建议由煤矿依照有关规章制度给予处分;对事故直接责任者，因在事故中死亡不予追究责任;针对事故对煤矿罚款90万元。 五、事故主要教训 (一)安全管理不严不细。安全管理松懈，未建立动态高风险作业管控机制，未明确动态高风险作业的汇报、处置要求。安全管理人员和作业人员缺乏风险意识，安排、传达动态高风险作业指令未考虑安全管控因素，现场作业人员盲目作业。
(二)落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不力。对重要设备、重要作业场所、高风险作业的安全风险辨识不全面、不严密，未对煤仓下口、放煤闸板及处理煤仓堵仓作业进行全面风险评估，隐患排查治理时未将煤仓下口、给煤机、放煤闸板等列入排查范围，现场作业人员未对处理煤仓堵仓作业开展危险源辨识。
(三)安全生产主体责任落实不到位。未牢固树立安全发展理念，安全管理人员、现场作业人员岗位安全责任落实不彻底，安全意识淡薄。相关业务科室及主管领导对安全生产设备日常管理、检查、维护等工作责任落实不到位。煤矿上级公司对所属煤矿危险源辨识评估工作和隐患排查治理工作监督不力。
(四)事故教训吸取不深刻。事故警示教育的针对性和指导性差，未深刻吸取扎赉诺尔煤业有限责任公司灵泉煤矿“12·14”溃仓事故及公乌素煤矿三号井“8·2”煤仓溃水事故教训，未按照四个“看待”的要求深入分析事故发生的深层次原因，及时修补安全管理制度机制上的漏洞，全面提升全员安全意识。 六、事故防范措施 (一)强化安全生产责任落实。进一步修订完善全矿安全生产责任制，制定安全生产责任制清单，及时根据人员、环境变化调整人员分工，消除安全管理的盲区和死角，实现安全管理责任全覆盖。建立健全高风险作业动态管控机制，明确动态高风险作业范围、处置流程和安全管控方式。加强机电设备管理，深入排查梳理老旧、故障设备，及时更新、更换重要设备及零部件。加大先进技术在高风险作业中的应用，如采用空气炮等更为安全可靠的方式替代人力处理煤仓堵仓，降低作业风险。加大“三违”管控力度，坚持效果导向，从根源上杜绝“三违”行为。
(二)落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。重新对全矿分系统分区域进行危险源辨识及风险评估，建立风险分级管控责任清单，组织全员学习，落实风险分级管控措施。进一步建立健全隐患排查治理工作机制，细化隐患排查治理工作要求，明确隐患排查范围、内容和责任人，强化隐患排查责任落实，完善治理效果评估机制，确保隐患治理到位。
(三)强化事故警示教育，加强安全教育培训。深刻吸取事故教训，深入反思事故暴露出的思想作风方面的问题和事故发生的深层次原因。提高安全教育培训的针对性和质量，确保作业人员全面掌握规章制度、作业规程、安全技术措施及应急处置措施，切实提高作业人员的安全意识和按章指挥、遵章作业意识，大力提升作业人员事故防范能力，加强各级从业人员的安全培训教育，切实提高全员安全防范意识，提升全员风险防控能力。
(四)煤矿上级公司切实履行安全管理职责。煤矿上级公司按要求配齐配强与管辖煤矿灾害防治、安全管理状况等相匹配的安全管理机构和人员，按照“三管三必须”要求，加强对所属煤矿和施工单位的监督管理，重点解决管辖煤矿安全管理机制、系统性灾害治理、重大隐患排查整治等方面存在的突出问题。
