乌海市天誉煤炭有限责任公司煤矿“9·25”一般其他瞒报事故调查报告

　　2023年9月25日17时许，乌海市天誉煤炭有限责任公司煤矿(以下简称天誉煤矿)井下发生一起其他事故，造成1人死亡，直接经济损失206.749万元。

　　事故发生后天誉煤矿未向当地负有安全生产监督管理职责的部门报告，隐瞒了事故。

　　2023年10月5日，海南区能源局接到对该起事故的举报，海南区人民政府立即成立核查组。10月9日核查组核查该起事故属实，并按照《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》的规定将该起煤矿瞒报事故报告国家矿山安全监察局内蒙古局。

　　2023年10月16日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》等规定，国家矿山安全监察局内蒙古局组织乌海市海南区人民政府、乌海市公安局海南分局、海南区能源局、海南区总工会成立了乌海市天誉煤炭有限责任公司煤矿“9·25”瞒报一般其他事故调查组(以下简称事故调查组)，邀请海南区纪委监委介入，开展事故调查工作。事故调查组下设技术组、管理组、综合组，并聘请2名专家参与事故调查。

　　事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、调取视频、查阅资料、询问调查、综合分析等方式，查清了事故经过、人员伤亡和直接经济损失情况，确定了事故等级、类别，评估了应急处置工作，分析了事故原因，查明了事故性质，认定了事故责任，提出了对事故责任单位和人员的处理建议，总结了事故教训，提出了事故防范和整改措施，形成了事故调查报告并由事故调查组成员签名确认。

　　经调查认定，乌海市天誉煤炭有限责任公司煤矿“9·25”瞒报事故是一起因现场生产管理人员违章指挥、作业人员违章作业造成的一般其他生产安全责任事故。

　　一、事故基本情况

　　(一)事故发生单位概况

　　1.天誉煤矿概况。天誉煤矿位于内蒙古自治区乌海市海南区境内，隶属于乌海市双欣能源有限责任公司(以下简称“乌海双欣能源公司”)，为民营企业。矿井于2013年3月开工建设，2016年11月投产，2017年1月23日内蒙古自治区煤炭工业局以内煤局字〔2017〕24号文下发了《关于印发<乌海市天誉煤炭有限责任公司煤矿技术改造项目(120万吨/年)竣工验收意见书>的通知》，矿井正式移交生产，生产能力为120万吨/年。煤矿为低瓦斯矿井、水文地质类型为中等、煤尘具有爆炸性，采用斜、立井混合开拓，中央分列式通风，通风方式为抽出式。批准开采8#、9#、10#、16-1#、16-2#、17-1#煤层，井田面积为4.03km²，可采储量3340.02万吨，矿井服务年限17年，目前正在开采8#煤层。煤矿证照齐全，均在有效期内，为正常生产煤矿。

　　2.乌海双欣能源公司概况。乌海双欣能源公司成立于2006年10月1日，下属煤矿2处，分别为乌海市天誉煤炭有限责任公司煤矿、乌海市天裕工贸有限公司煤矿，总生产能力180万吨/年。公司设安健环部和总工办，负责煤矿安全生产监督管理工作，配备总工程师、安健环部长等4名安全管理人员。

　　(二)事故发生单位安全管理情况

　　1.安全管理机构设置和人员配备情况。天誉煤矿设置了安全生产管理机构，配备了矿长、总工程师和分管安全、生产、机电的副矿长，配备了安全、水文地质、技术、通防、机电、运输等各专业副总工程师，设有调度监控室、安检科、技术科、通风科、机电科、地测科、培训科、行政部、财务部、综采一队、综掘队、开拓队、机运队等职能科室及区队。

　　2.劳动组织形式。采用“两班”制生产，第一个班工作时间为6时30分至14时30分，第二班生产时间为16时至00时。

　　3.安全规章制度及培训情况。天誉煤矿按照规定建立了全员安全生产责任制，制定了安全生产规章制度和操作规程。煤矿主要负责人和安全生产管理人员进行了相应安全培训并经过考核合格，取得了安全生产知识和管理能力考核合格证;特种作业人员经考核合格，取得了特种作业操作资格证;从业人员经过安全生产教育和培训，取得了相应安全培训合格证明。

　　4.事故发生地点情况。事故发生天誉煤矿2802综采工作面96#液压支架处。该工作面走向长度为1681m，倾向长度为204.5m。采用综合机械化一次采全高采煤法,平均采高2.0m,采用全部垮落法管理顶板。工作面内布置一部SGZ730/500型刮板输送机、一部MG300/730-WD型采煤机、134架ZY4000/11/25型液压支架和6架ZY4000/13/28型端头支架。回风顺槽内布置一部SZZ1000/400型转载机，一部DSJ-100/70/2×250型和一部DSJ-120/70/2×500型皮带输送机。事故发生时工作面已进入末采阶段，工作面正在进行挂网作业，准备做回撤通道。96#液压支架处采煤机割煤后刮板运输机尚未推出，刮板输送机挡板距液压支架约80cm。

　　5.事故发生前安全管理情况

　　(1)煤矿回撤期间安全管理情况。2023年9月10日，天誉煤矿制定了《2802工作面回撤及2801工作面Ⅱ段安装作业规程》(以下简称《规程》)，此作业规程中的第六章第二节规定：“上网过程中，严禁使用单体、锚杆机、锚杆或其它工具等设施顶网”。天誉煤矿于2023年9月13日会审通过了《规程》，并在2023年9月14日至2023年9月16日组织参与回撤和安装作业的人员进行此《规程》的培训。

　　(2)上级公司安全管理情况。2023年以来，乌海双欣能源公司对天誉煤矿开展安全检查23次，发现各类安全隐患和问题215项，煤矿按照整改要求进行了整改。同时乌海双欣能源公司也对天誉煤矿整改落实情况进行了复查，出具了隐患、问题整改报告，所有隐患和问题全部整改并实现闭环管理。

　　(三)事故发生经过

　　2023年9月25日15时，综采一队副队长张兆军组织召开中班班前会，当班出勤16人。16时38分，当班作业人员到达2802综采工作面。首先从机尾向机头方向割煤，割至70#架左右停止采煤作业，全班分四组进行支护作业。综采一队副队长张兆军、支架工冉隆华、支架工郑国军为一组，班长贺永柱及副班长魏军发负责其余三组。张兆军指挥冉隆华、郑国军在96#支架处用锚杆机将网片顶到煤帮，为打设贴帮单体支柱做准备，自己则站在98#支架处负责指挥和警戒。冉隆华、郑国军操作锚杆机，将气动支腿倾斜支撑在齿轨和刮板机挡板的搭接处，启动锚杆机顶住网片使网片贴帮。17时许,安检员刘顺心巡检到2802综采工作面约100#液压支架处，发现张兆军正站在96#液压支架的底座上指挥，此时锚杆机支撑腿突然滑动，弹出打到张兆军脖子，导致张兆军后脑碰到液压支架立柱后，斜躺在96#支架底座上。 (四)人员伤亡和直接经济损失情况1.人员伤亡情况。根据乌海市公安局海南分局治安管理大队出具的证明材料和宁夏回族自治区第五人民医院出具的死亡证明，确定此次事故共造成1人死亡。

　　2.直接经济损失情况。根据乌海双欣能源公司提供的统计结果，确定截至2023年10月19日，事故共造成直接经济损失206.749万元。

　　二、事故应急处置及评估情况

　　(一)事故信息接报及响应情况

　　1.事故抢救经过

　　事故发生后，安检员刘顺心立即跑到张兆军身边，摇晃两下发现其没反应，随即掐人中施救，发现人还有气息。随后当班班长贺永柱到达事故地点，将伤者放平进行抢救，四至五分钟后见张兆军没有反应，便组织人员使用网片将张兆军送往井底车场准备升井。在井底车场等待下放平板车期间，闻讯赶来的生产副矿长张强及带班矿领导应急副总工程师康叶龙再次指挥人员对伤者进行了心肺复苏，伤者仍无意识。17点55分伤员升井，由矿救护车送往宁夏回族自治区第五人民医院救治。经医院抢救，20时07分确认张兆军在送往医院过程中已死亡，医院出具了死亡通知书，至此救援工作结束。

　　2.事故报告过程

　　17时05分当班班长贺永柱通过调度室电话向安全矿长郭永强汇报了事故情况。

　　17时08分安全矿长郭永强电话报告矿长王磊(正在乌海市开会)事故情况。

　　17时21分，矿长王磊向乌海双欣能源公司总经理郭兆轩汇报了张兆军受伤情况，并表明：“伤员看情况要不行，得向行管部门上报”。郭兆轩回复：“你别管了，我来处理”。

　　18时许，矿长王磊从开会地点回到天誉煤矿，询问郭兆轩是否上报此事故，郭兆轩回复：“现在安全形势这么紧，安全管理部门压力也大，不要给找麻烦了，而且现在报也超一小时了，属于迟报，和瞒报也差不多，先别报了”。

　　2023年10月5日，海南区能源局接到对该起事故的举报，海南区人民政府立即成立核查组。10月9日核查组核查此事故属实，按照《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》的规定，将该起煤矿瞒报事故报告国家矿山安全监察局内蒙古局。

　　(二)煤矿应急处置责任落实情况

　　事故发生后，天誉煤矿事故现场人员对伤者进行了先期处置，并及时送往医院抢救，经医院检查已死亡。事故发生后，天誉煤矿矿长王磊、乌海双欣能源公司总经理郭兆轩未向当地负有安全生产监督管理职责的部门报告，隐瞒了事故。 (三)医疗救治和善后情况1.医疗救治情况

　　17时36分，郭永强电话通知矿救护车到副井口待命。

　　17时55分伤员升井，由矿救护车送往宁夏回族自治区第五人民医院救治。

　　经医院抢救，20时07分确认张兆军在送往医院过程中已死亡，医院出具了死亡通知书。

　　2.事故善后情况

　　事故调查组成立后对天誉煤矿善后工作情况开展核实确认：事故发生后天誉煤矿成立了善后工作组，在9月27日对张兆军家属进行善后处置及安抚工作，并与张兆军家属签署了赔偿协议，家属对死者死因无疑义，未提出尸检，对善后处置结果比较满意，未引发导致社会不稳定的情况和事件。

　　三、事故原因及性质分析

　　(一)直接原因

　　作业人员违反《作业规程》规定，违规将锚杆机支腿倾斜支撑在刮板运输机挡煤板与齿轨交接处启动锚杆机顶网，锚杆机支腿向上打滑弹出，击中位于支腿后方的张兆军，导致张兆军后脑碰到液压支架立柱受伤死亡。

　　(二)间接原因

　　1.现场管理人员冒险蛮干、违章指挥。现场施工作业与制度措施存在“两张皮”，综采一队副队长张兆军违反《乌海市天誉煤炭有限责任公司2802工作面回撤及2801工作面Ⅱ段安装作业规程》中“上网过程中，严禁使用单体、锚杆机、锚杆或其它工具等设施顶网”的规定，违章指挥工人在上网过程中使用锚杆机进行顶网作业。

　　2.现场安全管理缺位。安全管理人员未认真履行安全监管职责，未及时发现、制止使用锚杆机进行顶网的违章指挥、违章作业行为，最终导致事故发生。

　　3.安全风险分析研判不到位。对工作面回撤期间的安全风险分析研判不全面，未对工作面上网期间采用锚杆机顶网作业存在的安全风险进行辨识评估，未采取相应管控措施。

　　4.职工安全教育培训不到位。现场作业人员冉隆华、郑国军自保互保意识不足，未正确行使从业人员的安全生产权利，未拒绝张兆军的违章指挥行为，违章使用锚杆机进行顶网作业。

　　(三)事故类型、等级、性质

　　经事故调查组认定，该起事故的事故类型为其他事故、事故等级为一般事故、事故性质为生产安全责任事故，事故发生后未上报，属于瞒报。

　　四、责任划分和处理建议

　　事故调查组对10名相关责任人员提出问责和处理建议。其中，乌海双欣能源公司总经理、法人代表，瞒报事故，处上一年年收入100%的罚款，列入严重失信主体名单;矿长处上一年年收入百分之40%的罚款，瞒报事故处上一年年收入60%的罚款，列入严重失信主体名单;对生产副矿长、安全副矿长、副总工程师等3人，暂停《安全生产知识和管理能力考核合格证》，并处罚款;综采一队队长，予以撤职，暂停《安全生产知识和管理能力考核合格证》，并处罚款;安检员和2名综采一队支架工，建议由煤矿依照有关规章制度给予处分;对事故直接责任者，因在事故中死亡不予追究责任;针对事故对煤矿罚款100万元，瞒报事故罚款200万元、列入严重失信主体名单;降低煤矿安全生产标准化体系等级。

　　五、事故主要教训

　　(一)安全生产主体责任落实不严不细，现场施工作业和制度措施脱节，存在“两张皮”的现象。《规程》中明确规定“上网过程中，严禁使用单体、锚杆机、锚杆或其它工具等设施顶网”，但是现场作业人员、管理人员、安检员“有禁不止”“有章不循”，现场管理层层失守，最终酿成事故。

　　(二)安全教育培训不到位。综采一队作业人员冉隆平、郑国军对本职工作所需的安全生产知识与技能掌握不清楚，未正确行使从业人员的安全生产权利，服从张兆军违章指挥的行为，导致事故发生。安全风险分析研判不全面。未对工作面上网期间采用锚杆机顶网作业存在的安全风险进行辨识评估，未采取相应管控措施。

　　(三)事故教训汲取不深刻。今年以来自治区发生多起因违章指挥、违章作业引发的生产安全事故，煤矿未深刻分析此类事故的原因，未按照四个“看待”的要求开展警示教育，及时修补自身安全管理上的漏洞，警示教育流于形式。

　　六、事故防范和整改措施

　　(一)进一步提高安全风险的认识和辨别能力。天誉煤矿要深刻吸取本起事故教训，树牢“两个至上”安全发展理念，切实提高对回撤期间安全风险的认识。要立即重新组织开展一轮全矿范围内的危险源辨识和安全风险评估工作，对施工过程风险及岗位风险进行再辨识、再评估，增强辨识评估的超前性和精准性。

　　(二)切实加强现场安全管理。针对工作面回撤期间施工作业，要结合本矿实际，立即重新制定切之可行的专项安全技术措施，并严格组织宣贯落实。针对制度措施和现场施工作业“两张皮”的问题开展“大反思”活动，以全员安全生产责任制为抓手，发挥好班组长、区队长、安全检查人员、带班矿领导现场安全监督管理作用，加大对违章行为的整治力度，强化对重点岗位、关键环节的监督检查，无监督不作业、无监控不作业，坚决杜绝“三违”，有效防范事故发生。

　　(三)进一步强化员工安全教育培训。针对本起事故暴露出作业人员服从违章指挥的现象，天誉煤矿要深刻查找根本原因，制定针对性措施，进一步提高安全教育培训的针对性和质量，要认真对照规章制度、安全生产责任制以及规程措施，分层级、分专业、分岗位全面组织开展学习贯彻，做到应学尽学、应知尽知、应懂尽懂，坚决杜绝假贯彻、假学习、走过场，切实提升员工队伍的整体素质和能力水平。

　　(四)进一步加强事故警示教育。要深刻吸取事故教训，深入反思警示教育提不高安全生产意识、防不了零打碎敲事故这一现象暴露的思想作风等深层次原因，拿出切实有效的办法，切实提升全员安全防范意识，提高全员风险防控能力。