中国神华能源股份有限公司金烽寸草塔煤矿“12·18”一般顶板事故调查报告
2023年12月18日21时57分，中国神华能源股份有限公司金烽寸草塔煤矿发生一起一般顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失265.6508万元。
2023年12月19日，依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》等规定，国家矿山安全监察局内蒙古局会同鄂尔多斯市人民政府，组织鄂尔多斯市能源局、公安局、总工会成立了中国神华能源股份有限公司金烽寸草塔煤矿“12·18”一般顶板事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作，邀请鄂尔多斯市纪委监委介入，并聘请3名专家参与。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、查阅资料、调取视频及人员轨迹、询问调查、综合分析等方式，查清了事故经过、人员伤亡和直接经济损失情况，确定了事故等级、类别，评估了应急处置工作，分析了事故原因，查明了事故性质，认定了事故责任，提出了对事故责任单位和人员的处理建议，总结了事故教训，提出了事故防范和整改措施，形成了事故调查报告并由事故调查组全体成员签名确认。
经调查认定，中国神华能源股份有限公司金烽寸草塔煤矿“12·18”一般顶板事故是一起因现场作业人员违章作业造成的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故发生单位概况
中国神华能源股份有限公司金烽寸草塔煤矿(以下简称金烽寸草塔煤矿)位于内蒙古自治区鄂尔多斯市伊金霍洛旗乌兰木伦镇，隶属于中国神华能源股份有限公司，由国家能源集团神东煤炭集团有限责任公司负责管理。设计生产能力450万吨/年，低瓦斯矿井，水文地质类型为中等，煤层自燃倾向性为Ⅰ类容易自燃，开拓方式为平硐+斜井联合开拓，通风方式为中央并列式，通风方法为机械抽出式。煤矿证照齐全有效，为正常生产煤矿。
金烽寸草塔煤矿配备了矿长、总工程师，分管生产、机电、安全的副矿长和具体负责技术、生产、机电、通风的副总工程师;设有调度指挥中心、安全监察管理办公室、生产管理办公室等8个职能科室;设有综采队、掘锚一队、掘锚二队、掘锚三队等4个生产区队;机电队、运转队、通风队、车队、智能运维队、探放水队、机修厂等7个辅助单位。
2.劳动组织形式
金烽寸草塔煤矿劳动组织形式为“三八”作业制，生产区队早班8:00-16:00检修作业，中班16:00-24:00生产作业，零点班24:00-8:00生产作业。
3.安全规章制度及培训情况
金烽寸草塔煤矿按照规定建立了全员安全生产责任制，制定了安全生产规章制度。煤矿主要负责人和安全生产管理人员进行了相应安全培训并经过考核合格，取得了安全生产知识和管理能力考核合格证;特种作业人员经考核合格，取得了特种作业操作资格证书;其他从业人员经过安全生产教育和培训，取得了相应安全培训合格证明。
4.事故发生前安全管理情况
(1)综采工作面安全管理情况。31110综采工作面煤层厚度3.0米-3.6米，采用走向长壁后退式开采，顺槽长2575.64米，工作面宽184.5米，设计采高3.6米，一次采全高，全部垮落法管理顶板，顶板局部裂隙较为发育。
31110综采工作面主运顺槽采用沿空留巷柔模筑砼技术保留巷道，原巷道断面为矩形，宽5.4米、高3.6米，断面积19.44平方米。制定了《31110综采工作面作业规程》，设计柔模砼墙厚度1.2米(煤柱影响区域1.5米)，留巷宽度4.5米，留巷作为31111工作面辅运顺槽使用。沿空留巷主要施工工艺包括：原巷道补强支护、架后顶板支护柔模支挂、柔模砼墙浇筑、单元架支护。工作面端头支架后顶板在砼墙未浇筑前由挡矸支架、铅丝网、锚索和锚杆共同支护，砼墙浇筑后由砼墙、锚索、锚杆和单元架共同支护。作业规程中规定在拉移挡矸支架时，必须优先使用遥控操作，拉移操作前闭锁31110综采工作面1号到4号液压支架，操作人员站在3号液压支架架后顶梁下操作，在沿空留巷作业段打设锚杆、锚索等施工作业时，严禁拉移挡矸支架。
(2)监管部门安全监管情况。金烽寸草塔煤矿日常安全监管工作由鄂尔多斯市能源局负责。2023年计划检查12次，事故发生前已检查15次，共计查处问题和隐患102项，实施行政处罚1次，罚款6.4万元。
(三)事故发生经过
12月18日15时许，金烽寸草塔煤矿综采队技术员刘鹏组织召开中班班前会，综采队队长万君、带班副队长杨中心、采煤技术员梅锦华、班长苏伟清、柔模组组长贾亚东、支架操作工谢宝山、赵飞、曹雨顺等18人参会。会上安排贾亚东负责沿空留巷段柔模吊挂，顶板支护等工作，安排张占云、张海雷、武建雄、常江等4人进行柔模支挂、柔模砼墙浇筑、单元架支护等作业，安排赵飞等人对沿空留巷段2号液压支架架后顶板进行补网、拉移挡矸支架等作业，要求必须在挡矸支架拉移前完成补网，梅锦华强调了现场作业相关安全注意事项。
16时32分，综采队作业人员到达31110综采工作面开始作业。期间，现场人员按照班前会安排对沿空留巷段顶板进行补强支护，进行了2次补网作业，其它各岗位均正常进行生产和沿空留巷施工作业。
21时57分，贾亚东站在登高平台上进行柔模挂网锚杆的打设以及挡矸支架上方铅丝网铺设作业。赵飞站在柔模墙与端头支架之间操作拉移挡矸支架(此时赵飞所处位置顶板未完成补强支护)。挡矸支架降柱过程中上方顶板受扰动影响离层，冒落的矸石冲破尚未固定在顶板的铅丝网片，砸到登高平台后又砸到赵飞。
(四)事故现场情况
事故发生在31110综采工作面主运顺槽距31111切眼330米处。事故发生地点顶板有一块长0.7米、宽0.3米、深0.1米的冒落区域。底板残存冒落的顶板矸石，最大一块矸石长0.65米、宽0.25米、厚0.1米。登高平台有被砸的痕迹。 (五)人员伤亡和直接经济损失情况1.人员伤亡情况
根据鄂尔多斯市公安局、鄂尔多斯市第二人民医院出具的材料，确定此次事故共造成1人死亡。
2.直接经济损失情况
根据金烽寸草塔提供的统计结果，确定截至2023年12月27日，事故共造成直接经济损失265.6508万元。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
1.事故信息接报情况
12月18日22时6分，梅锦华电话向综采队队长万君报告了事故情况。
12月18日23时43分，综采队副书记施后登向调度室报告。
12月18日23时47分，煤矿调度室向矿长乔振峰报告了事故情况。
12月19日0时38分，乔振峰向国家矿山安全监察局内蒙古局报告。
12月19日0时41分，乔振峰向鄂尔多斯市能源局报告。
2.事故信息响应情况
接到事故报告后，鄂尔多斯市能源局、国家矿山安全监察局内蒙古局监察执法二处等相关部门，第一时间赶赴金烽寸草塔煤矿开展事故应急处置工作。 (二)事故现场应急处置情况12月18日21时57分，事故发生后，赵飞侧躺在底板，身上压着一块矸石，在旁边作业的贾亚东、杨中心、韩志伟立即将矸石挪开，随后杨中心、韩志伟通过扩音电话通知正在综采工作面的梅锦华，梅锦华赶到现场后询问赵飞情况，此时赵飞意识清晰，回答“感觉肚子疼”。
12月18日22时2分，梅锦华电话通知送人车司机王燕龙入井接赵飞等人。
12月18日22时6分，梅锦华电话向综采队队长万君报告了事故情况。
12月18日22时15分许，现场人员用担架将赵飞抬到31111综采工作面切眼位置等待车辆。
12月18日22时33分，于燕龙到达31111综采工作面切眼位置，随后立即将赵飞拉运升井。
12月18日23时，赵飞到达地面，随即被搬移至施后登私家车上，立即送往鄂尔多斯市第二人民医院。 (三)医疗救治和善后情况1.医疗救治情况
12月18日23时30分，赵飞被送到鄂尔多斯市第二人民医院，随后被送入抢救室。
12月19日0时42分，医院宣布赵飞抢救无效死亡(死亡原因为“血容量减少性休克”)。
至此事故救援工作结束。 2.事故善后情况事故发生后金烽寸草塔煤矿成立了善后工作组，对赵飞家属进行善后处置及安抚工作。2023年12月27日，赵飞家属在赔偿协议上签字，善后处理工作结束，未引发导致社会不稳定的情况和事件。
(四)事故应急处置评估
1.煤矿应急处置责任落实情况
事故发生后，事故现场人员立即进行了先期处置，将受伤人员运送升井，并立即送往医院。煤矿接到事故报告后迅速启动了应急救援预案，开展应急处置工作，并安排专人保护事故现场，向鄂尔多斯市能源局、国家矿山安全监察局内蒙古局如实报告了事故情况，妥善处置了遇难人员的善后事宜。
2.政府部门应急处置责任落实情况
鄂尔多斯市能源局接到事故报告后，随即向鄂尔多斯市人民政府报告，并立即组织相关部门赶到金烽寸草塔煤矿，开展现场应急处置工作。先后组织勘查了事故现场，核实了事故伤亡人数等有关情况，将有关核查结果及时按规定程序上报，并安排专人负责后续事故信息的接收、流转与报送工作，指导金烽寸草塔煤矿妥善处置了遇难人员的善后事宜。
3.应急处置评估结论
从事故应急处置总体情况看，事故现场人员先期处置及时。鄂尔多斯市人民政府事故信息报告和救援信息传递沟通顺畅、及时，事故现场管控有序，善后处理工作得当。
三、事故原因分析
(一)直接原因
赵飞违章站在尚未完成顶板补强支护的区域，违规拉移挡矸支架，挡矸支架降柱过程中顶板受扰动影响离层，冒落的矸石冲破尚未固定在顶板的铅丝网片砸中赵飞，导致事故发生。
(二)间接原因
1.现场管理不到位
对沿空留巷施工日常安全监管不到位。未及时发现和制止支架操作工站在未完成补强支护的位置违规操作挡矸支架，以及挡矸支架拉移作业与留巷作业交叉作业的违章行为。
2.技术管理不到位
挡矸支架与砼墙间距离1.3米，顶板暴露面积过大且综采工作面机头段顶板与沿空留巷段顶板过渡不平缓，相接处留有高0.3米-0.35米的裸露岩石台阶，对现场人员的作业安全造成隐患。
3.安全教育培训不到位
现场作业人员安全意识淡薄，对屡次违章作业的作业人员教育不到位，对工作面冒顶的重大安全风险研判不足，作业前未确认作业环境安全状况，冒险进入危险区域，违规操作挡矸支架，安全自保意识差。
4.员工互保联保不到位
现场管理人员、协同作业人员互保联保意识差，均未及时制止现场人员进入危险区域违章作业行为。未发挥相互监督、相互制约、相互提醒的作用，未形成安全生产互保联保的工作机制。
四、责任划分和处理建议
事故调查组对7名相关责任人员提出问责和处理建议。其中，金烽寸草塔煤矿矿长处上一年年收入40%的罚款，予以警告;生产副矿长，暂停《安全生产知识和管理能力考核合格证》，处上一年年收入30%的罚款，予以记过;总工程师，暂停《安全生产知识和管理能力考核合格证》，处上一年年收入20%的罚款，予以警告;综采队队长，吊销《安全生产知识和管理能力考核合格证》，处上一年年收入30%的罚款，予以撤职;综采队副队长，暂停《安全生产知识和管理能力考核合格证》，处上一年年收入30%的罚款，予以记过;综采队采煤技术员，暂停《安全生产知识和管理能力考核合格证》，处上一年年收入20%的罚款，予以警告;对事故直接责任者，因在事故中死亡不予追究责任。针对事故对煤矿罚款70万元，撤销安全生产标准化管理体系等级。
五、事故主要教训
(一)安全风险研判和隐患排查不到位
综采工作面顶板与主运顺槽顶板相接处留有高约0.3米-0.35米裸露岩石台阶，但现场未及时采取措施处理，给液压支架后的沿空留巷作业埋下顶板离层的安全隐患。作业人员安全自保意识差，作业前未确认作业环境安全状况即进入危险区域作业。现场人员对于对新工艺中存在的安全风险研判不到位。
(二)煤矿安全管理混乱，岗位职责不清
沿空留巷组作业人员与采煤组作业人员配合不默契，未及时提醒或制止赵飞违章作业行为。现场存在交叉作业的现象，综采队对沿空留巷组及采煤组作业人员在作业配合方面职责未明确，安全管理职责未压实。
(三)危险源辨识不全面，技术管理混乱
编制作业规程时未对顶板暴露面积过大等危险源进行辨识和评估，未提出针对性的安全技术措施，现场作业人员未认真落实规程、措施、制度的相关规定。
(四)安全培训缺失，自保互保能力差
作业人员未严格执行作业规程、操作规程的规定，作业前未检查顶帮作业环境，人员站位不规范，现场交叉作业等，暴露出现场仍然有不规范作业，仍然存在违章作业现象。对屡次发生不安全行为的人员，未采取有效措施进行重点管理。对现场出现的违规操作、安全隐患缺乏有效的监督。
六、事故防范和整改措施
(一)金烽寸草塔煤矿要全面开展事故隐患大排查
要结合煤矿现场作业的动态变化，对潜在安全风险隐患进行全面排查，确保安全风险隐患排查到位。要认真吸取事故教训，深刻反思事故发生的深层次原因，针对排查出的问题，拿出切实有效的整改措施，包括风险点内容提醒牌匾和危险区域电子围栏警示音提醒的使用，确保安全风险隐患动态整改到位，确保煤矿各系统、各环节安全可靠运行。
(二)强化现场作业安全管理
加强班组队伍建设，按要求配备足够的专职安全员，对临时工程、零星工程、新工艺等作业区域要指派专人监护，及时消除事故隐患，及时制止违章行为，加强内部监督加大整治“三违”力度，加强安全教育培训，认真开展各类事故警示教育，督促职工严格按照相关操作规程和安全技术措施作业，确保职工具备必要的岗位知识技能，坚持做到自保、互保、联保，坚决杜绝违章作业行为发生。
(三)切实加强顶板管理，严格落实各项管理措施
按照要求，全面落实煤矿顶板管理规定，进一步修改完善顶板管理制度和作业规程。将作业规程、操作规程防范措施制定和现场落实情况等作为重点检查项目，针对本次事故深入开展一次顶板管理全面排查整治，进一步强化技术管理和现场管理。
(四)扎实开展矿山安全以及不安全行为综合整治
综合整治主要任务和重点整治内容要同时发力，要聚焦隐蔽致灾因素普查治理、重点人群不安全行为排查治理、重大灾害超前治理、重大风险管控、重大事故隐患排查整治等重点工作落实，以综合整治为抓手，开展全系统、各环节、全覆盖自查自改，形成问题隐患清单和制度措施“两个清单”，全面落实企业安全生产主体责任，着力解决突出问题。
