内蒙古平庄煤业（集团）有限责任公司老公营子煤矿“11·24”一般其他瞒报事故调查报告
2021年11月24日14时20分，内蒙古平庄煤业(集团)有限责任公司老公营子煤矿(以下简称老公营子煤矿)4#转运站至储煤筛分破碎车间栈桥第七段桁架处地面工业广场发生一起一般其他事故，造成2人死亡，2人受伤，直接经济损失425万元。事故发生后，事故责任单位未向当地政府及有关部门报告事故情况，刻意隐瞒事故真相，后经群众举报、有关部门核查，查实了其瞒报事故行为。
2023年9月7日，国家矿山安全监察局内蒙古局(以下简称内蒙古局)接到内蒙古自治区安全生产委员会办公室《关于老公营子煤矿瞒报事故调查处理的督办函》：“根据《内蒙古自治区安全生产委员会关于对内蒙古平庄煤业(集团)有限公司老公营子煤矿生产安全瞒报事故挂牌督办的通知》(内安委督〔2023〕5号)要求，请国家矿山安全监察局内蒙古局牵头，赤峰市人民政府及有关部门参加，依法依规成立事故调查组，加快事故调查处理进度，尽快查明事故原因，认定事故性质，明确事故责任，按期完成事故调查报告。”
2023年9月20日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》《生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法》等规定，内蒙古局会同赤峰市人民政府，组织赤峰市发改委、公安局、应急管理局、总工会等有关单位，成立了内蒙古平庄煤业(集团)有限责任公司老公营子煤矿“11·24”一般其他瞒报事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请赤峰市纪委监委介入，依法进行事故调查。事故调查组下设技术组、管理组、综合组，聘请2名专家参与事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、询问谈话、综合分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失和瞒报经过等情况，确定了事故等级、类别，评估了应急处置工作，分析了事故原因，查明了事故性质，认定了事故责任，提出了对事故责任单位和人员的处理建议，总结了主要事故教训，提出了事故防范和整改措施，形成了事故调查报告并由事故调查组成员签名确认。
经调查认定，内蒙古平庄煤业(集团)有限责任公司老公营子煤矿2021年“11·24”事故是一起因桁架倾倒导致2死2伤的一般其他瞒报生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故单位情况。
1.上级公司概况
老公营子煤矿的上级公司内蒙古平庄煤业(集团)有限责任公司(简称平庄煤业)为国家能源投资集团有限责任公司权属公司，前身为于1959年建企的平庄矿务局，成立于2000年7月，营业执照统一社会信用代码：91150403114863701Q，现有所属煤矿生产露天矿、井工矿共9处，总核定产能5490万吨/年。
2.老公营子煤矿概况
老公营子煤矿位于赤峰市元宝山区风水沟镇，隶属于平庄煤业，中央企业，在册员工1249人。2004年9月开工建设，2008年10月移交投产，井田面积5.95km2，核定生产能力1.8Mt/a。剩余可采储量6889.39万吨，剩余服务年限27.3年。开采方式为井工开采，采煤工作面采用走向长壁后退式采煤方法，综合机械化采煤工艺，全部垮落法管理顶板。掘进工作面采用综合机械化掘进，巷道支护形式为锚网(索)联合支护。井田内共有6个可采煤组，18个可采煤层，其中3、4、5、6煤组为主采煤组。煤层总厚度平均35.16m，可采煤层平均总厚度31.45m。矿井通风系统、排水系统、供电系统、提升运输系统、安全监测监控、精准人员定位、紧急避险、压风自救、供水施救、通讯联络、应急广播、紧急避险等系统完善，运行正常。煤矿证照齐全，均在有效期内，为正常生产煤矿。
3.相关单位概况
2020年10月，老公营子煤矿将储煤场封闭项目发包中鼎国际工程有限责任公司(以下简称中鼎国际公司)。中鼎国际公司与河北云雷建筑劳务分包有限公司(以下简称云雷公司)、鲁京建设工程有限公司(以下简称鲁京公司)签订劳务分包合同。储煤场封闭项目监理公司为内蒙古金鹏建设监理有限公司(以下简称金鹏公司)。
(1)中鼎国际公司。成立于2006年11月，法定代表人为赵桂生。持有房屋建筑工程施工总承包壹级、矿山工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、隧道工程专业承包壹级、钢结构工程专业承包壹级、房地产开发壹级、公路工程总承包贰级、工程设计乙级、桥梁工程专业承包贰级、机电安装工程施工总承包贰级、电力工程总承包叁级、防腐保温工程专业承包叁级资质。
(2)云雷公司。成立于2010年3月，法定代表人为邸文先。持有不分专业施工劳务不分等级、模板脚手架专业承包不分等级资质。与中鼎国际公司签订储煤场封闭项目土建部分劳务分包合同。
(3)鲁京公司。成立于2003年1月，法定代表人为石兰英。持有建筑装修装饰工程专业承包壹级、建筑机电安装工程专业承包壹级、电子与智能化工程专业承包贰级、消防设施工程专业承包贰级、防水防腐保温工程专业承包贰级、建筑工程施工总承包叁级、石油化工工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级、机电工程施工总承包叁级、钢结构工程专业承包叁级、环保工程专业承包叁级、施工劳务不分等级、模板脚手架专业承包不分等级资质。与中鼎国际公司签订储煤场封闭项目钢网架部分劳务分包合同(发生事故的4#运转站至储煤筛分破碎车间栈桥群工程为顺延项目，不包含在合同中)。
(4)金鹏公司。成立于2000年11月，法定代表人为高秀林。持有房屋建筑工程监理甲级、矿山工程监理甲级、电力工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质。
1.安全管理机构设置和人员配备情况。
老公营子煤矿设置了安全生产管理机构，配备了矿长、总工程师和分管安全、生产、机电的副矿长，成立了由矿长担任主任的安全生产委员会，设立专职安全管理机构为安全监察科，配备专职安监人员。同时设立安检站，配备专职安检员。现有安全管理人员69人。
2.劳动组织形式
老公营子煤矿劳动组织形式为“三班两倒”工作制。每8个小时为一个班次，每天分3个班次：早班工作时间为8时至16时;中班工作时间为16时至24时;夜班工作时间为24时至次日8时。
3.安全规章制度及培训情况
老公营子煤矿按照规定建立了全员安全生产责任制，制定了安全生产规章制度和操作规程。煤矿主要负责人和安全生产管理人员进行了相应安全培训并经过考核合格，取得了安全生产知识和管理能力考核合格证;特种作业人员经考核合格，取得了特种作业操作资格证书;从业人员经过安全生产教育和培训，取得了相应安全培训合格证明。
4.事故发生前封闭项目安全管理情况
(1)煤矿安全管理情况。2020年11月4日，老公营子煤矿成立了储煤场封闭项目专项管理领导小组，明确领导小组和各科室工作职责，定期对项目进行监督检查，2021年检查共发现问题和隐患170项，全部由中鼎国际按照“五落实”整改闭环，并由相关科室验收合格。
(2)上级公司安全管理情况。2021年，平庄煤业对老公营子煤矿开展安全检查4次，发现问题和隐患299项，以上问题和隐患均不涉及储煤场封闭项目。
(三)事故发生经过。
2021年11月24日6:30许，鲁京公司项目部负责人席欢喜、生产副经理张志武及班组长郭磊组织召开班前会，安排组装4#转运站至储煤筛分破碎车间栈桥第七段桁架作业任务，并强调安全注意事项。
7:00许，6名工人(王建东、陈显明、任红卫、陈林栋、王立财、周坤)到达现场开始作业，先将桁架第一组单片(事故中倾倒的单片)用两台吊车吊起直立，在单片两侧焊接角钢作为临时支撑，并在外侧用3根倒链绳固定到树上，随后解开吊装绳，吊起第二组单片，并保持直立，与第一组单片对齐，准备焊接。
12:30许，开始焊接两组单片之间的横梁。
14:10许，在准备点焊第四根横梁时，王建东用手拉葫芦调整第一组单片焊接位置，造成单片局部失稳，整体倾倒，将王建东、陈显明、任红卫、陈林栋砸在桁架下。
(四)事故现场情况。
事故地点在4#转运站至储煤筛分破碎车间栈桥第七段桁架处地面工业广场，此段桁架长56.9m，宽3.4m，高3.5m，由两组桁架单片、底板及横梁等组成。 (五)人员伤亡和直接经济损失情况。1.人员伤亡情况。根据赤峰宝山中医医院提供的院前诊疗记录，王建东、陈显明诊断为院外死亡，陈林栋、任红卫诊断为受外伤，确定此次事故共造成2人死亡、2人受伤。
2.直接经济损失情况。根据老公营子煤矿提供的统计结果，确定截至2023年9月22日，事故共造成直接经济损失425万元。
二、事故应急处置、善后处理及瞒报核查情况
(一)事故应急处置情况。
事故发生后，现场人员拨打了120，中鼎国际公司和鲁京公司项目部负责人和有关人员赶到事故现场开始救援，利用氧气焊切割钢梁，救出被压人员，对伤者采取盖被子保暖等措施。14:40许，赤峰宝山中医医院120救护车到达事故现场，确认王建东、陈显明当场死亡，任红卫、陈林栋受伤，两名伤者被运送至赤峰宝山中医医院救治，至此事故救援工作结束。 (二)事故善后处理情况。中鼎国际公司与死者家属、伤者协商，签署了赔偿协议，赔偿死者家属及伤者共计425万元。
(三)事故瞒报核查情况。
事故发生后，中鼎国际公司项目部经理刘正忠向中鼎国际公司陕西分公司总经理刘建华报告了事故，中鼎国际项目部安全经理张传志向中鼎国际公司陕西分公司安全副总经理唐长华汇报了事故，通过调查，以上人员均未向老公营子煤矿和有关监管监察部门报告事故。2023年5月19日，内蒙古自治区应急管理厅接到群众举报后将举报线索移交赤峰市人民政府，赤峰市人民政府接到瞒报事故举报线索后，立即成立核查组进行核查。经核查，老公营子煤矿2021年11月24日发生一起一般其他事故，造成2人死亡、2人受伤，事故发生后未按要求上报事故情况，瞒报了事故。
三、事故原因分析
(一)直接原因。
鲁京公司班长王建东在桁架第一组单片已固定的情况下，使用手拉葫芦拉动单片，造成单片整体倾倒，导致王建东、陈显明当场死亡，任红卫、陈林栋受伤。
(二)间接原因。
1.现场技术管理缺失，措施可操作性不强。承建单位中鼎国际公司编制的《老公营子煤矿4#运转站至储煤筛分破碎车间栈桥群工程专项施工方案》未经建设单位老公营子煤矿审核，施工组织设计/(专项)施工方案报审表无审批意见。编制的《老公营子煤矿4#运转站至储煤筛分破碎车间栈桥群工程安全施工措施》(以下简称《安全措施》)无具体施工步骤和桁架支撑措施，可操作性不强，难以指导施工。
2.施工现场管理混乱，安全监督监理缺位。施工过程中，施工单位鲁京公司对作业现场关键部位的检查确认环节缺失，未采取安全防护措施;承建单位中鼎国际公司项目经理、安全员，监理单位金鹏公司总监、安全监理均不在岗履行监督管理职责;建设单位老公营子煤矿未对承建单位、监理单位人员到岗履职情况进行有效管理。
3.安全培训流于形式，员工法制意识淡薄。施工作业前，承建单位中鼎国际公司未对作业人员进行规范的培训教育和安全技术交底，未对地面组装作业现场进行风险辨识。各级管理人员及职工安全法治意识淡薄，现场负责人违章作业，且事故发生后，中鼎国际公司未按有关规定将事故情况报告煤矿和有关监管监察部门，瞒报了事故。
4.安全生产主体责任落实不到位。建设单位老公营子煤矿及上级公司对施工单位监督检查不到位，未及时排查出存在的安全隐患，对施工现场管理混乱的问题未及时跟踪问效。煤矿未将施工单位安全生产工作纳入统一协调、管理体系，存在“以包代管”现象，导致事故发生后瞒报。
四、责任划分和处理建议
事故调查组对12名相关责任人员提出问责和处理建议。其中，中鼎国际公司驻老公营子煤矿项目部经理，瞒报事故给予撤职处分并处上一年年收入80%的罚款、移交公安机关处理。中鼎国际公司陕西分公司总经理、中鼎国际公司驻老公营子煤矿项目部安全副经理，处上一年年收入50%的罚款;时任煤矿矿长予以记过、处上一年年收入百分之40%的罚款;时任安全副矿长、机电副矿长、总工程师、掘进二队支部书记、机电科科长、准备队队长、机电区区长，分别予以警告、记过等处分，暂停其《安全生产知识与管理能力考核合格证》，并处罚款;对事故直接责任者，因在事故中死亡不予追究责任;对中鼎国际公司罚款100万元，瞒报事故罚款300万元;对煤矿罚款100万元，瞒报事故罚款200万元、列入严重失信主体名单，降低煤矿安全生产标准化体系等级;责令平庄煤业向国家能源集团作书面检讨。
五、事故主要教训
(一)安全发展理念树立不牢。
煤矿及中鼎国际公司安全意识、法律意识以及安全生产主体责任意识淡薄，对煤矿地面工程建设项目重视程度不够，降低安全标准，放松安全管理，为事故发生埋下祸根，甚至发生瞒报行为。
(二)外委安全管理标准不高。
煤矿及中鼎国际公司外委人员准入管理把关不严，“等同化、一体化”管理要求落实不到位，对“小边散远”区域及工程建设安全监管方法、手段欠缺，管理上仍存在“悬空”“真空”现象。
(三)作业安全风险辨识不足。
中鼎国际公司、煤矿及上级公司针对工程建设项目，面临的安全生产新风险，没有引起足够重视，对风险隐患心存侥幸，各级责任落实还存在缺位、错位，安全生产管理体系、风险管控能力亟待完善和提升。
(四)隐患排查整治质量不高。
煤矿企业隐患排查整治存在形式主义，重检查数量和痕迹、不重质量，发现问题避重就轻、一交了之，导致一些深层次的隐患常治长存、治标不治本，最终造成不可挽回的损失。
六、事故防范和整改措施
(一)树牢安全发展理念，严厉打击谎报瞒报行为。
煤矿企业及上级公司要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神，完整准确全面贯彻新发展理念，更好统筹发展和安全，真正担负起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。地方政府及相关部门要高度重视对矿山生产安全事故举报线索的核查工作，加大对事故谎报瞒报等行为的惩处力度，对因谎报瞒报等原因造成事故伤亡扩大、影响事故救援等涉嫌犯罪的，要坚决追究其刑事责任。
(二)压实安全主体责任，加强外委队伍安全管理。
煤矿企业要进一步落实外委施工队伍安全生产“等同化、一体化”管理要求。规范准入条件，严格监控安全投入，丰富对外委施工队伍的监管手段，着重开展高风险作业“旁站式监督”、重点时段、特殊天气、作业环境发生改变后的现场监督与检查，倒逼安全责任落实，全面消除“以包代管、包而不管、管而不严”等现象，确保任何时间、任何区域、任何性质的外委施工队伍安全生产都处于可控、在控状态，真正将“不安全不生产”的思想落到实处，坚决杜绝事故瞒报行为。
(三)有效防范风险隐患，从严落实安全监督管理。
煤矿企业要全面推进安全风险分级管控及隐患排查治理，从“人、机、环、管”角度，全方位、全过程辨识风险隐患，确保始终处于受控状态，树立“风险隐患就是事故”的观念，持续提高安全管控力度、深度、广度，将安全监督贯穿生产经营活动全产业、全过程，实现全覆盖，高度重视重点单位、重点领域和关键环节，始终保持高压震慑态势，敢于唱黑脸、出重拳，凡是发现履职尽责不到位、问题隐患频发等情况的，进行严肃考核问责。
(四)深刻反思事故原因，补齐补全安全生产短板。
煤矿企业要深刻汲取事故教训，针对事故暴露出的安全管理短板，举一反三全面整改，明确岗位职责和管理流程，加强施工转场和安装现场安全管理，落实特种作业持证上岗、培训教育、技术交底、关键环节验收制度，坚决杜绝无证作业、违章作业和违章指挥。按照对施工现场安全生产负总责的要求，严格执行专项方案编制、审核、审批等技术管理制度，严格规范各岗位职责和管理人员行为，落实关键岗位人员旁站和带班制度。
(五)加强安全教育培训，提高员工自保互保能力。
煤矿企业要强化安全精准培训，有针对性地开展不同工种、不同岗位人员安全教育和培训工作，提高从业人员自保、互保意识和风险辨识能力，提升应知应会和岗位操作技能，定期采取知识测试、现场提问、手指口述、实操演练等方式测试其对相关知识的掌握情况，培养员工按章作业的自觉性、主动性，克服图省事、怕麻烦和松懈、麻痹、侥幸思想，消除习惯性违章和不安全行为，严禁安排未经安全培训或培训不合格从业人员上岗作业。
(六)强化监管监察工作。
监管监察部门要加强煤矿重要工程施工安全风险分析研判，督促煤矿企业切实落实安全生产主体责任，加强事故隐患排查治理，强化对煤矿现场安全管理工作的监督检查和指导，严禁煤矿企业“以包代管”。同时用好举报奖励制度，加强宣传推广，通过微信公众号、举报网址、举报电话等多种渠道，鼓励社会公众和企业员工参与群防群治安全生产工作，防止瞒报事故发生。
