鄂尔多斯市蒙泰范家村煤业有限责任公司“9·12”车辆伤害一般生产安全 事故调查报告

　　鄂尔多斯市蒙泰范家村煤业有限责任公司“9·12”车辆伤害一般生产安全 事故调查报告

　　2021年9月12日12时05分，鄂尔多斯市蒙泰范家村煤业有限责任公司外来煤储煤棚内发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失293万元人民币。

　　事故发生后，东胜区有关部门负责同志赶赴事故现场，会同有关单位及部门指导善后处理工作。

　　依照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律法规，东胜区人民政府成立了由区应急管理局霍海军副局长为组长、区纪委监委(特邀)、区公安分局、区总工会、区人社局、区能源局等有关部门负责人组成“9·12”事故调查组开展事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术鉴定，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理意见建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　1.鄂尔多斯市蒙泰范家村煤业有限责任公司(以下简称“范家村煤矿”)是内蒙古蒙泰集团有限公司的全资子公司。于2006年4月21日在内蒙古自治区工商行政管理局注册成立，企业统一社会信用代码：91150602MA0MWRJA8T，安全生产许可证编号：(蒙)MK安许证字〔2020K020〕。

　　范家村煤矿核定生产能力240万吨/年，建设有核定洗选能力600万吨/年的选煤厂。煤矿位于内蒙古鄂尔多斯市东胜区北郊东胜煤田万利矿区，行政隶属鄂尔多斯市东胜区铜川镇管辖，井田面积为10.0276平方公里。

　　外来煤储煤棚于2018年在东胜区发展和改革局备案，备案项目编号：2018-150602-06-03-015593，鄂尔多斯市环境保护局《关于鄂尔多斯市范家村煤业有限责任公司范家村煤矿全封闭储煤棚、筛分车间及其全封闭机电设备存放库房项目环境影响报告表的批复》(鄂环评字〔2018〕220号)。2020年11月11日完成竣工验收投入使用，建筑面积8000㎡，隶属于鄂尔多斯市蒙泰范家村煤业有限责任公司管理。

　　鄂尔多斯市蒙泰范家村煤业有限责任公司，下设安全部、办公室、机电部、生产调度室、选煤厂和储装部，其中选煤厂和储装部由杨星星负责管理。

　　张栋，法定代表人，男。具有煤矿企业主要负责人安全生产知识管理能力考核合格证，鄂尔多斯市蒙泰范家村煤业有限责任公司主要负责人。

　　杨星星，选煤厂厂长，男。具有安全生产管理人员考核合格证，负责外来煤储煤棚的管理工作。

　　问军，(死者)巡视工，男。具有煤矿企业其他从业人员安全考核合格证，证书编号：蒙KA202101474。

　　2.设备租赁公司情况：鄂尔多斯市蒙泰物资设备有限公司，于2016年1月14日在内蒙古自治区工商行政管理局注册成立，企业统一社会信用代码：91150602MA0MWRJA8T。法定代表人：梅超，公司主要生产管理人：王军。2021年以后，该公司的法人梅超因另有工作安排，于是陆续办理法人变更事项，2021年9月18日变更为王军。

　　装载机司机：康永胜，男。

　　装载机情况：品牌：英轩牌，车辆型号：YX656H，车辆识别代号/车架号：567006LFJJB115578,2020年10月28日车辆检验合格。经现场勘查，该车辆没有左后视镜、右后视镜破损，倒车灯破损，喇叭不能正常使用。

　　3.合同履行情况：2021年1月1日鄂尔多斯市蒙泰范家村煤业有限责任公司与鄂尔多斯市蒙泰物资设备有限公司签订《工程机械(特种车辆)租赁合同》。鄂尔多斯市蒙泰物资设备有限公司负责向鄂尔多斯市蒙泰范家村煤业有限责任公司提供(租赁)机械和机械操作人员，机械的使用和机械操作人员的安全生产管理由鄂尔多斯市蒙泰范家村煤业有限责任公司负责。

　　4.负有安全生产监管责任的部门情况介绍：东胜区能源局：成立于2019年3月，属东胜区政府工作部门，正科级，内设六个职能科室，2个二级单位(能源管理综合行政执法大队、能源局综合服务保障中心)，单位共有职工197人。负责东胜区能源领域安全生产管理工作。

　　二、事故发生经过、抢险救援及善后处理情况

　　(一)事故发生经过

　　2021年9月12日约11时50分，鄂尔多斯市蒙泰物资设备有限公司装载机司机康永胜在外来煤储煤棚接73号装载机后开始作业，当把一铲煤推到输煤篦子时，一辆卸煤车也在输煤篦子附近进行卸煤作业，装载机司机康永胜为避免车辆碰撞，及时将装载机向后倒退约7米(位于煤棚入口处的位置)，装载机司机康永胜突然听到卸煤车喇叭声，随后立即停车下车查看，发现巡视工问军被压在装载机右后轮胎下面。

　　(二)抢险救援及现场处置情况

　　2021年9月12日约11时55分，另一名正在工作的装载机司机康正宝看到煤车司机边喊边招手，指着煤棚入口处，康正宝停下车后走到煤棚入口处，看到73号装载机右后车轮压住巡视工问军(死者)，随后，装载机司机康正宝打电话报告了鄂尔多斯市蒙泰物资设备有限公司主管王伟，12时03分，康正宝分别给110、120打了报警和急救电话。约12时18分，120急救车赶到现场，经现场确认，巡视工问军(死者)当场死亡。

　　(三)事故报告经过

　　2021年9月12日12时03分，鄂尔多斯市公安局东胜区分局刑侦大队值班室接到报警，派员勘查现场。12时19分鄂尔多斯市公安局东胜区分局刑侦大队、刑事科等工作人员到达现场。

　　13时18分，东胜区应急管理局接到区能源局报告，鄂尔多斯市蒙泰范家村煤业责任公司外来储煤棚内发生一起车辆伤害事故。

　　(四)善后处理情况

　　事故发生后，区委、区政府高度重视，相关领导立即赶赴现场指导事故救援，开展家属安抚工作，同时召开会议并成立事故调查组，对善后工作进行部署。截至目前，善后工作已结束。

　　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

　　此次事故造成1人死亡，直接经济损失293万元，其中行政处罚90万元，死亡赔偿金203万元。

　　四、事故原因分析和性质

　　(一)直接原因

　　根据东胜区公安分局、区应急管理局的询问笔录、现场勘验检查工作记录、鉴定文书和事故技术鉴定分析报告：

　　1.现场巡视工问军(死者)严重违反岗位操作规程，在未有效通知装载机司机停车的情况下，擅自进入装载机作业区域，且站在装载机的后面，是导致装载机倒车时将其撞倒致死的直接原因。

　　2.装载机司机康永胜，在铲煤作业操作过程中，倒车时没有确认装载机后方是否有人员停留且未鸣笛，直接倒车，导致将现场巡视工问军(死者)撞倒碾压，当场死亡，是造成事故发生的直接原因。

　　(二)间接原因

　　1.张栋，鄂尔多斯市蒙泰范家村煤业有限责任公司的法定代表人，对从业人员三级安全教育培训不全面、安全风险分级管控和隐患排查治理制度落实不彻底;是造成事故发生的间接原因。

　　2.杨星星，鄂尔多斯市蒙泰范家村煤业有限责任公司选煤厂厂长，外来煤储煤棚的安全生产负责人，在装载机没有后视镜、喇叭不能正常使用、倒车灯破损的状态下，仍在使用;转岗时未进行安全生产教育培训，从业人员缺乏必要的安全知识;是造成事故发生的间接原因。

　　3.梅超，鄂尔多斯市蒙泰物资设备有限公司法定代表人，未履行主要负责人对本单位安全生产管理工作的职责，疏忽督促、检查本单位的安全生产工作，没有及时消除生产安全事故隐患，最终演变为生产安全事故，是造成事故发生的间接原因。

　　4.王军，鄂尔多斯市蒙泰物资设备有限公司安全生产主要管理人员，对机械设备生产安全管理不到位，未及时检查、保养、维修机械设备，导致设备带病工作;是造成事故发生的间接原因。

　　5.鄂尔多斯市蒙泰范家村煤业有限责任公司，未有效落实企业安全生产主体责任，对生产安全管理不到位;未进行构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制;对职工转岗安全教育培训存在漏洞;未有效告知从业人员作业场所、工作岗位存在的职业危险因素和安全防范措施;巡视工和装载机司机安全操作规程不健全、不完善;是造成事故发生的间接原因。

　　6.鄂尔多斯市蒙泰物资设备有限公司，应对出租的机械设备安全性能负责，在装载机安全设施存在缺陷的情况下，未及时进行检查维修，以致装载机司机康永胜驾驶有缺陷的车辆进行作业;是造成事故发生的间接原因。

　　(三)事故性质认定

　　根据东胜区公安分局和区应急管理局的询问笔录、现场勘验检查工作记录、鉴定文书及封存资料，经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、对事故有关责任人员和责任单位的处理意见建议

　　(一)建议免予追责人员(1人)

　　问军(死者)严重违反操作规程，在没有通知装载机驾驶员康永胜停车的情况下，就擅自进入装载机工作作业场地，被撞身亡，在该起事故中负直接责任，因其在事故中已经死亡，不予追究责任。

　　(二)建议移交司法机关调查处理人员(1人)

　　康永胜，装载机司机，严重违反《装载机司机安全技术操作规程》在装载机没有后视镜、喇叭不能正常使用、倒车灯破损、倒车时未确认装载机周围是否有人员停留，在该起事故中负直接责任。违反《安全生产法》第五十七条，按照《安全生产法》一零七条规定，建议移交公安机关调查处理。

　　(三)建议给予行政处罚人员(4人)

　　1.张栋，鄂尔多斯市蒙泰范家村煤业有限责任公司主要负责人，安全生产教育和培训不全面，安全风险分级管控和隐患排查治理制度落实不到位，违反《安全生产法》第二十一条(一)(二)(三)(五)款，按照《安全生产法》第九十五条规定，处上年度收入百分之四十罚款(计人民币77289元)。

　　2.杨星星，选煤厂厂长，未认真贯彻落实岗位操作规程，安全教育和培训流于形式，隐患排查和治理制度有缺失，违反了《安全生产法》第二十五条(二)(三)(五)(六)款，按照《安全生产法》第九十六条规定，建议吊销其安全生产资格并处上年度年收入百分之三十罚款(计人民币22941元)。

　　3.梅超，鄂尔多斯市蒙泰物资设备有限公司法定代表人，未履行主要负责人对本单位安全生产工作的职责，违反《安全生产法》第二十一条，按照《安全生产法》第九十五条规定，建议处上年度收入百分之四十罚款(计人民币43641元)。

　　4.王军，鄂尔多斯市蒙泰物资设备有限公司安全生产主要管理人员，对从业人员的安全教育落实不到位，机械设备的安全维护保养投入不足，隐患排查不彻底违反了《安全生产法》第二十五条(二)(三)(五)(六)款，按照《安全生产法》第九十六条规定，建议吊销其安全生产资格并处上年度年收入百分之三十罚款(计人民币18529元)。

　　(四)建议对其他有关责任人员处理意见(1人)

　　刘铁林，中共党员，东胜区能源管理综合执法大队一中队中队长，负责煤矿安全监管责任，在检查中未发现范家村煤业公司对租赁公司装载机司机进行三级教育培训，未发现储煤棚装载机设备存在安全隐患，对该企业履行安全监管职责不到位，建议由东胜区纪委监委追责问责。

　　(五)对事故有关责任单位处理意见建议(2家)

　　1.鄂尔多斯市蒙泰范家村煤业有限责任公司，对外来煤储煤棚作业环境未及时启动降尘处理设施，安全投入不足，违反《安全生产法》第二十三条，培训教育不全面，违反《安全生产法》第二十八条，风险管控和隐患排查治理不彻底，违反《安全生产法》第四十一条，按照《安全生产法》第一百一十四条规定，建议处罚五十万元的罚款。

　　2.鄂尔多斯市蒙泰物资设备有限公司，安全管理机构不健全，没有尽到对设备维护的责任，致使装载机“带病”工作，违反《安全生产法》第二十三条、第三十六条，按照《安全生产法》第一百一十四条规定，建议处罚四十万元的罚款。

　　(六)相关问责建议

　　根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规规定，建议责成东胜区应急管理局对责任单位进行行政罚款。

　　六、防范措施及建议

　　1.蒙泰范家村煤业有限责任公司要深刻吸取此次事故教训，建立健全并落实安全生产风险分级管控制度和隐患排查治理双重预防机制;科学严谨制定安全生产各项规章制度及操作规程;对储煤场作业环境采取降尘措施保证作业区的采光和照度，以确保外来储煤场人员的作业安全;要加强机械设备维护保养工作，做好维护保养记录;将此次事故做成宣传片对所有的工作人员进行警示教育，强化和落实安全生产责任制，健全安全生产责任制和安全操作规程，对教育培训、持证上岗、隐患排查等制度要抓紧落实。

　　2.深入理解贯彻《安全生产法》第三条的精神，在综合治理方面要加大力度，加大投入，在制度方面、硬件方面都要加强，尽快建立煤场作业区的管理制度，装载机作业场所设置警示区和禁入区，车辆安装倒车影像、视频声光报警等措施，区域内设置视频监控预警系统及远程视频监控等相关措施。

　　3.区能源局要深刻吸取事故的沉痛教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到主要负责人、部门和岗位，要求所有生产经营单位深入学习贯彻新《安全生产法》和国家安全监管总局36号令的要求，严格落实属地管理责任，将安全管理的关口前移，把“构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制”落到实处;对拒不履行督查意见的企业和个人，严格从重执法，形成严格的打压态势，将事故隐患消除在萌芽状态。