新疆伊犁西部黄金伊犁有限责任公司 “12·24”重大坍塌溃浆事故案例
新疆伊犁西部黄金伊犁有限责任公司
“12·24”重大坍塌溃浆事故案例
2022年12月24日，新疆维吾尔自治区伊犁州西部黄金伊犁有限责任公司（以下简称伊犁公司）发生重大坍塌溃浆事故，造成18人遇难，直接经济损失9305.32万元。
一、事故单位基本情况
西部黄金伊犁有限责任公司为国有企业，隶属于新疆有色金属工业（集团）有限责任公司（以下简称新疆有色）控股子公司西部黄金股份有限公司（以下简称西部黄金），正常生产矿井。1996年9月至2004年4月为露天开采，2004年5月转为地下开采，设计生产规模1000吨/天。2015年6月，该矿为解决采矿废石、浮选尾矿的堆存问题，研究决定以生态恢复治理之名对北露天采坑回填尾矿料，并委托乌鲁木齐天助工程设计院有限公司（以下简称天助设计院）编制北露天采坑生态恢复治理方案。2019年8月，该矿与温州二井建设有限公司（以下简称温州二井）签订井下采掘工程施工承包合同，由温州二井负责井下井巷掘进支护工程、安装工程、采矿工程、井下采场充填工程及后期的开拓工程。2016年至2022年，该矿向北露天采坑回填尾矿总量为271.37万立方米。
事故坍塌溃浆中心点位于北露天采坑底层与北东帮结合区域的40～42线附近，塌陷坑面积6.4万平方米，塌陷区中心最大下沉约为13.14米。
二、事故直接原因
伊犁公司违规实施北露天采坑生态恢复治理项目，长期向北露天采坑回填的尾矿料无法固结，形成大量的尾矿浆，荷载增大后导致采坑底层断裂坍塌，尾矿浆溃入井下，造成井下作业人员失联和设备损毁。
三、事故暴露出的主要问题
（一）矿山企业。
1.伊犁公司。一是违规启动北露天采坑尾矿回填项目。在北露天采坑下部存在开采活动、安全生产条件未分析论证的情况下，启动北露天采坑尾矿回填项目。二是未按设计要求在采坑内设置排水泵、排水管等防排水设施，未对回填北露天采坑尾矿浆状态进行动态管理，尾矿料未固结。三是对井下出现的异常情况未采取有效管控措施。北露天采坑生态恢复治理项目以来，地下矿山多次出现涌水、冒顶、垮塌等异常情况，均未采取有效措施管控风险。四是未经审查擅自改变采矿方法。2009年至2016年将地下开采方式从崩落法改为充填法，未依法履行地下矿山建设项目安全设施设计审查批复手续，2016年至2017年，自行改变采矿方法采用崩落法开采隔离层矿石（隔离矿柱），未报监管部门审查同意。五是应急处置不力。值班领导、调度人员接到事故报告后未能第一时间有效通知井下作业人员快速撤离，主要负责人接到事故报告后，未依法向伊宁县应急管理部门上报事故情况，迟报事故。
2.黄金公司。对北露天采坑生态恢复治理项目把关不严，对伊犁公司违规施工建设失察；未有效履行安全管理责任，未发现伊犁公司向北露天采坑排放尾矿浆存在的事故隐患。
3.新疆有色。未有效监督西部黄金履行安全管理责任，对西部黄金违规批复伊犁公司北露天采坑生态恢复治理项目问题失察；对北露天采坑长期存在未固结尾矿浆等风险辨识、隐患排查治理工作督导不到位。
（二）承包单位。
温州二井。未配备专职采矿技术人员，未严格落实出入井人员管理制度，在事故原因不明、井下安全状况不清的情况下，违章指挥没有配备任何救援装备人员冒险进入已有泥浆涌出的巷道抢救设备。
（三）设计单位。
天助设计院。一是设计方案依据严重失实。编制的北露天采坑生态恢复治理方案中将露天采坑底标高1385～1400米留作安全隔离层、1450～1430米留作隔离矿柱，而实际已开采形成松散废石。二是设计存在重大技术缺陷。未对采坑边坡情况及地下开采情况进行调查，未进行地基承载力、变形计算，未对底层结构安全性进行分析论证，对推荐的采用灰砂比1:10或1:15（底层可添加适量碎石）厚度为4米的底层填料工程技术指标是否满足荷载要求、凝结后是否具有防渗水作用，未进行分析试验论证。
（四）地方政府及监管部门。
伊犁州及伊宁县党委政府未有效落实安全生产属地管理责任，未认真督促生态环境部门依法履行生态恢复治理项目安全生产监督管理职责。地方生态环境部门对北露天采坑生态恢复治理项目相关方案审批把关不严，未将北露天采坑生态恢复治理项目纳入监督检查范围，未及时发现和纠正北露天采坑回填不固结尾矿浆的事实；地方应急管理部门未及时发现和制止伊犁公司以生态恢复治理名义向北露天采坑回填尾矿的违规行为。
四、调查处理情况
事故共对45名相关责任人员提出追责问责建议。其中，对伊犁公司总经理、副总经理、天助设计院法定代表人、总经理、设计人员等8人移送司法机关追究刑事责任并建议列入安全生产严重失信主体名单；对伊犁公司、西部黄金、天助设计院、新疆有色等18人分别给予党纪处分、行政罚款、吊销相关资格证等处分和处罚；对伊犁州党委政府、伊宁县党委政府分管领导，自治区国资委、自治区生态环境厅有关人员，伊犁州、伊宁县生态环境部门、自然资源部门、伊犁州应急管理局主要领导、分管领导、业务主管等公职人员共19人给予党纪、政务处分。
对伊犁公司给予相应罚款的行政处罚；对天助设计院给予相应罚款的行政处罚、吊销工程设计资质证书；责令西部黄金向新疆有色做出深刻书面检查，新疆有色向自治区国资委做出深刻书面检查。
对事故调查中发现的新疆恒泰安全技术咨询有限公司、乌鲁木齐永安兴安全咨询管理有限责任公司、宁夏智诚安环科技发展股份有限公司3家安全评价单位在服务过程中存在的其他安全生产违法违规行为，由自治区应急管理厅依法另案处理。对温州二井在事故发生后冒险组织人员进入巷道抢救设备的违法违规行为以及在采掘过程中存在的其他安全生产违法违规行为，由伊犁州应急管理局依法另案处理。
“12·24”重大坍塌溃浆事故案例
2022年12月24日，新疆维吾尔自治区伊犁州西部黄金伊犁有限责任公司（以下简称伊犁公司）发生重大坍塌溃浆事故，造成18人遇难，直接经济损失9305.32万元。
一、事故单位基本情况
西部黄金伊犁有限责任公司为国有企业，隶属于新疆有色金属工业（集团）有限责任公司（以下简称新疆有色）控股子公司西部黄金股份有限公司（以下简称西部黄金），正常生产矿井。1996年9月至2004年4月为露天开采，2004年5月转为地下开采，设计生产规模1000吨/天。2015年6月，该矿为解决采矿废石、浮选尾矿的堆存问题，研究决定以生态恢复治理之名对北露天采坑回填尾矿料，并委托乌鲁木齐天助工程设计院有限公司（以下简称天助设计院）编制北露天采坑生态恢复治理方案。2019年8月，该矿与温州二井建设有限公司（以下简称温州二井）签订井下采掘工程施工承包合同，由温州二井负责井下井巷掘进支护工程、安装工程、采矿工程、井下采场充填工程及后期的开拓工程。2016年至2022年，该矿向北露天采坑回填尾矿总量为271.37万立方米。
事故坍塌溃浆中心点位于北露天采坑底层与北东帮结合区域的40～42线附近，塌陷坑面积6.4万平方米，塌陷区中心最大下沉约为13.14米。
二、事故直接原因
伊犁公司违规实施北露天采坑生态恢复治理项目，长期向北露天采坑回填的尾矿料无法固结，形成大量的尾矿浆，荷载增大后导致采坑底层断裂坍塌，尾矿浆溃入井下，造成井下作业人员失联和设备损毁。
三、事故暴露出的主要问题
（一）矿山企业。
1.伊犁公司。一是违规启动北露天采坑尾矿回填项目。在北露天采坑下部存在开采活动、安全生产条件未分析论证的情况下，启动北露天采坑尾矿回填项目。二是未按设计要求在采坑内设置排水泵、排水管等防排水设施，未对回填北露天采坑尾矿浆状态进行动态管理，尾矿料未固结。三是对井下出现的异常情况未采取有效管控措施。北露天采坑生态恢复治理项目以来，地下矿山多次出现涌水、冒顶、垮塌等异常情况，均未采取有效措施管控风险。四是未经审查擅自改变采矿方法。2009年至2016年将地下开采方式从崩落法改为充填法，未依法履行地下矿山建设项目安全设施设计审查批复手续，2016年至2017年，自行改变采矿方法采用崩落法开采隔离层矿石（隔离矿柱），未报监管部门审查同意。五是应急处置不力。值班领导、调度人员接到事故报告后未能第一时间有效通知井下作业人员快速撤离，主要负责人接到事故报告后，未依法向伊宁县应急管理部门上报事故情况，迟报事故。
2.黄金公司。对北露天采坑生态恢复治理项目把关不严，对伊犁公司违规施工建设失察；未有效履行安全管理责任，未发现伊犁公司向北露天采坑排放尾矿浆存在的事故隐患。
3.新疆有色。未有效监督西部黄金履行安全管理责任，对西部黄金违规批复伊犁公司北露天采坑生态恢复治理项目问题失察；对北露天采坑长期存在未固结尾矿浆等风险辨识、隐患排查治理工作督导不到位。
（二）承包单位。
温州二井。未配备专职采矿技术人员，未严格落实出入井人员管理制度，在事故原因不明、井下安全状况不清的情况下，违章指挥没有配备任何救援装备人员冒险进入已有泥浆涌出的巷道抢救设备。
（三）设计单位。
天助设计院。一是设计方案依据严重失实。编制的北露天采坑生态恢复治理方案中将露天采坑底标高1385～1400米留作安全隔离层、1450～1430米留作隔离矿柱，而实际已开采形成松散废石。二是设计存在重大技术缺陷。未对采坑边坡情况及地下开采情况进行调查，未进行地基承载力、变形计算，未对底层结构安全性进行分析论证，对推荐的采用灰砂比1:10或1:15（底层可添加适量碎石）厚度为4米的底层填料工程技术指标是否满足荷载要求、凝结后是否具有防渗水作用，未进行分析试验论证。
（四）地方政府及监管部门。
伊犁州及伊宁县党委政府未有效落实安全生产属地管理责任，未认真督促生态环境部门依法履行生态恢复治理项目安全生产监督管理职责。地方生态环境部门对北露天采坑生态恢复治理项目相关方案审批把关不严，未将北露天采坑生态恢复治理项目纳入监督检查范围，未及时发现和纠正北露天采坑回填不固结尾矿浆的事实；地方应急管理部门未及时发现和制止伊犁公司以生态恢复治理名义向北露天采坑回填尾矿的违规行为。
四、调查处理情况
事故共对45名相关责任人员提出追责问责建议。其中，对伊犁公司总经理、副总经理、天助设计院法定代表人、总经理、设计人员等8人移送司法机关追究刑事责任并建议列入安全生产严重失信主体名单；对伊犁公司、西部黄金、天助设计院、新疆有色等18人分别给予党纪处分、行政罚款、吊销相关资格证等处分和处罚；对伊犁州党委政府、伊宁县党委政府分管领导，自治区国资委、自治区生态环境厅有关人员，伊犁州、伊宁县生态环境部门、自然资源部门、伊犁州应急管理局主要领导、分管领导、业务主管等公职人员共19人给予党纪、政务处分。
对伊犁公司给予相应罚款的行政处罚；对天助设计院给予相应罚款的行政处罚、吊销工程设计资质证书；责令西部黄金向新疆有色做出深刻书面检查，新疆有色向自治区国资委做出深刻书面检查。
对事故调查中发现的新疆恒泰安全技术咨询有限公司、乌鲁木齐永安兴安全咨询管理有限责任公司、宁夏智诚安环科技发展股份有限公司3家安全评价单位在服务过程中存在的其他安全生产违法违规行为，由自治区应急管理厅依法另案处理。对温州二井在事故发生后冒险组织人员进入巷道抢救设备的违法违规行为以及在采掘过程中存在的其他安全生产违法违规行为，由伊犁州应急管理局依法另案处理。
