驻马店市吴桂桥煤矿集团有限公司"7·27"爆破事故调查报告
2024年7月27日13时35分许，驻马店市吴桂桥煤矿集团有限公司(以下简称吴桂桥煤矿)发生一起爆破事故，造成1人死亡，直接经济损失165.29万元。
接到事故报告后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全生产条例》等规定，国家矿山安全监察局河南局会同驻马店高新技术产业开发区管理委员会及其综合执法局、招商与投资发展局、总工会和驻马店市公安局高新区公安分局，并邀请驻马店高新技术产业开发区监察工委派员参加，成立事故调查组，开展事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过调阅资料、询问人员、查看视频、听取录音、现场勘察、分析论证等方式，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，依法依规提出了对事故有关责任人员、责任单位的处理建议及事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位有关情况
(一)基本情况
吴桂桥煤矿位于驻马店高新技术产业开发区古城街道办事处宋庄村境内，为民营股份制企业，董事长兼法定代表人为陈众淦，矿长为古君;2003年7月注册成立，2005年5月开工建设，2011年7月投产，核定能力45万吨/年;2023年生产原煤44.9万吨，2024年1～6月生产原煤19.5万吨;矿井证照齐全有效，事故发生前处于正常生产状态。
吴桂桥煤矿在册人员1180人，配有董事长、党支部书记兼矿长、总工程师和生产、安全、机电等副矿长，以及“一通三防”、安全、采煤等副总工程师;设置有调度室、安检科、生产技术科、采煤科等14个科室和采煤队、安检大队、通风队等14个区队;制定有安全生产规章制度和作业规程;建立有专职矿山救援中队，负责矿井抢险救援等工作。
矿井劳动组织形式为“三八制”，即零点班(0时至8时)、八点班(8时至16时)、四点班(16时至24时)。
(三)开采条件
吴桂桥煤矿主采二2煤层，煤层厚度1～3m，平均2.5m;为低瓦斯矿井，水文地质类型为复杂，煤层不易自燃，煤尘具有爆炸危险性;非冲击地压矿井。截至2024年6月底，矿井剩余可采储量3530万吨，剩余服务年限59年。
(四)开拓部署及生产系统情况
吴桂桥煤矿采用立井单水平上、下山开拓方式，生产水平为-398m，生产采区为112采区，布置有11218采煤工作面、11212备采工作面和11219上巷掘进工作面、11200运输联巷掘进工作面、11200切眼掘进工作面;通风方式为中央并列式，副井进风，主井回风，通风方法为抽出式;双回路供电;安装有KJ90X型安全监控、KJ69J型人员位置监测、KTJ126型数字程控调度通信、紧急避险、压风自救、供水施救、应急广播等系统。
(五)事故地点情况
事故发生在11218采煤工作面50#悬移支架处，有关情况如下：
1.基本情况
11218采煤工作面位于112采区西翼，工作面煤层平均厚度3m，平均倾角7°,走向长度646m，倾向长度100m，于2024年7月11日开始回采，至2024年7月27日共回采50m;采用走向长壁后退式采煤法，炮采工艺，悬移支架支护，全部垮落法管理顶板;采高3m，每循环进度0.7m，回采工艺流程为：爆破落煤→人工装煤→移架→清浮煤→推移输送机;工作面切眼安装有101架悬移支架(支架中心距1.0m)、1部刮板输送机;上、下巷超前支护为单体液压支柱配合π型梁，支护距离23m。
11218采煤工作面回采工作由采煤队承担，全队48人，安全生产管理人员7人，其中队长刘国堂、副队长李开林和程四伟、技术员韩道中4人为矿井任命;还配备有常务副队长郝现周、副队长翟廷杰和杨志国，3人均未取得安全生产知识和管理能力考核合格证。
吴桂桥煤矿编制有《11218采煤工作面作业规程》，规定如下：
(1)雷管录入必须在组网检测前进行，不得在组网检测期间一次性录入，以免雷管失联造成丢失。
(2)起爆网络连接方式采用并联方式连接，可分组装药，但一组装药必须一次起爆。
(3)爆破后，爆破工必须立即摘掉母线并扭结成短路，等炮烟吹散后，瓦检员、爆破工及班长方可进入巡视爆破地点，检查通风、瓦斯、煤尘、顶板、支架、拒爆等情况，确认无问题后方可继续下一组爆破。
3.爆破作业情况
(1)炮眼布置：距煤层底板0.4m向11218采煤工作面煤壁施工一排炮眼(共101个)，间距1m，眼深1m，下俯角10~15°,水平夹角80～85°;在煤质较硬的95#～101#悬移支架段距底板1.4m增加一排炮眼(共7个)，间距1m，眼深1m，垂直煤壁打设。
(2)装药方式：采用正向装药，每个炮眼装药1卷。
(3)爆破器材：使用ED-GY1/100M-B8-S型煤矿许用数码电子雷管、二级煤矿许用乳化炸药(φ32mm±1mm，质量300g)、FBH-200-B型煤矿许用数码电子雷管起爆控制器。
(4)起爆方式：起爆网络连接方式采用并联方式连接，可分组装药，但一组装药必须一次起爆，一次起爆数量不得超过23个炮眼。
(5)爆破警戒：每次爆破前，在11218上巷、下巷分别距工作面上、下安全出口以外约75m处安排专人负责警戒工作，2个警戒线处设置警戒牌和拉绳。
(六)安全监管主体
吴桂桥煤矿的监管主体是驻马店高新技术产业开发区管理委员会，高新技术产业开发区综合执法局具体履行对吴桂桥煤矿的安全监管职责。
二、事故经过、抢险救援和报告等情况
(一)事故发生经过
2024年7月27日八点班，吴桂桥煤矿正常组织生产，当班入井171人，井下带班矿领导为“一通三防”副总工程师陈海昌，当日值班矿领导为安全副矿长张玉才。
6时30分许，采煤队常务副队长郝现周主持召开8点班班前会，安排在11218采煤工作面进行爆破、采煤，当班采煤队共入井15人，跟班副队长杨治国、班长刘书法、爆破工李恩占;当班安检员兼瓦检员为安检大队李红建。
8时许，作业人员陆续到达11218采煤工作面，现场进行了分工，郝现周和杨治国负责打炮眼，李恩占和刘书法负责装药连线，其他人员在爆破后负责装煤和移架等。
10时许，11218采煤工作面108个炮眼施工完毕并全部装药，工作面开始进行撤人和设置警戒等爆破前的准备工作。
10时40分许至12时50分许，11218采煤工作面共进行了六次爆破作业，分别为：第一次88#～101#支架(21个炮眼)、第二次1#～20#支架(20个炮眼)、第三次26#～55#支架(29个炮眼)、第四次59#-87#支架(30个炮眼)、第五次21#~25#支架(5个炮眼)、第六次56#～58#支架(3个炮眼)。每次爆破作业时，李恩占均未进行雷管录入;每次爆破作业结束后，李恩占、刘书法、李红建对爆破地点验炮、安全巡视时均未发现和处理瞎炮;全部爆破作业结束后，杨治国对爆破地点进行了安全检查，也未发现和处理瞎炮。
13时许，采煤工王警卫等人员进入11218采煤工作面进行装煤、移架作业。13时35分许，正在工作面工作的刘书法等人突然听到工作面中部发出“嘣”的一声响，随即前往查看，发现王警卫倒在50#悬移支架处，额头流血，同时发出“哼哼”呻吟声。
(二)事故应急救援处置过程
发现王警卫受伤后，刘书法立即喊来在附近工作的杨治国、采煤工李栓柱等人制作担架、开展现场救援。
13时38分，刘书法向矿调度室电话汇报了事故情况;调度室接报后立即向张玉才、古君等矿领导电话汇报了事故情况，并启动事故应急预案、通知矿救护队入井救援，同时联系120到矿抢救。
13时54分许，杨治国、李栓柱等人将王警卫抬至11209车场，交至前来救援的救护队员;救护队员对王警卫进行了初步检查，发现其额头、眼睛受创，仍有脉搏和呼吸，随即抬送升井。14时25分许，王警卫升井后由救护车送往驻马店市中心医院;14时50分许到达医院进行抢救;17时50分，王警卫经医院抢救无效死亡。
图1事故现场平面示意图
图2事故现场断面示意图
(三)事故报告情况
13时38分，矿调度室接到井下事故报告后立即向古君等矿领导电话报告了事故情况;14时31分，生产矿长唐根富向董事长兼法人代表陈众淦电话报告了事故情况。古君分别于15时53分、15时54分、15时56分向驻马店高新技术产业开发区综合执法局、驻马店市工业和信息化局、国家矿山安全监察局河南局监察执法七处电话报告了事故。
(四)现场勘察情况
2024年7月27日、7月31日，事故调查组人员两次到事故现场进行了勘察，刘书法对王警卫躺倒位置进行了指认，事故发生在11218采煤工作面50#悬移支架处，该处煤壁比相邻段凸出300mm。
图3事故现场勘察照片
(五)善后处理情况
事故发生后，吴桂桥煤矿开展了善后处理工作，于2024年7月29日同遇难矿工家属签订了赔偿协议;7月30日，遇难矿工遗体在确山县殡仪馆火化。
(六)应急处置评估
事故发生后，现场作业人员立即向调度室报告了事故情况，并制作担架进行救援;吴桂桥煤矿及时启动应急预案，安排矿救护队入井进行救援，伤员升井后立即送往驻马店市中心医院进行抢救，应急处置工作较为及时。
三、事故直接原因和暴露出的问题、事故性质
(一)直接原因
11218采煤工作面爆破后存在瞎炮;有关人员对爆破地点验炮、安全巡视检查不认真，未发现和处理瞎炮;采煤工在装煤、移架时引起瞎炮爆炸，造成受伤致死。
(二)暴露出的问题
1.违反规定爆破作业。11218采煤工作面爆破作业违反《煤矿安全规程》有关规定，一次装药，分六次起爆;违反《起爆控制器使用说明书》《11218采煤工作面作业规程》有关规定，当班工作面六次爆破作业时起爆控制器均未进行雷管录入;当班工作面第三次、第四次爆破作业时分别起爆29个炮眼、30个炮眼，起爆炮眼数量超过《11218采煤工作面作业规程》有关规定。
2.现场安全管理不到位。采煤队常务副队长、跟班副队长、班长和安检大队安检员等人安全检查不到位，未能发现和制止当班爆破工违反规定爆破作业行为;井下带班矿领导违反《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》有关规定7，当班至事故发生未到11218采煤工作面进行监督检查。
3.安风险辨识管控不到位。矿井违反《河南省煤矿重大安全风险研判管控实施办法》有关规定，将11218采煤工作面爆破作业存在的“不按规定验炮，存在二次爆炸伤人”的重大安全风险辨识评估为低风险;制定的风险管控措施没有针对性，未对爆破后验炮、安全巡视检查等工作进行要求;当班爆破作业未落实“严格按照措施要求进行爆破”的风险管控措施。
4.安全教育培训不到位。组织《11218采煤工作面作业规程》贯彻学习不到位，当班爆破工安全意识差，违反规定爆破作业;违反《煤矿安全生产条例》有关规定，配备的3名副队长未取得安全生产知识和管理能力考核合格证。
5.迟报事故。矿井于2024年7月27日13时35分许发生事故，矿长、董事长兼法定代表人分别于13时38分、14时31分接到事故报告后，均未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定及时向政府部门报告，直至15时53分才进行了报告。
6.汲取事故教训不深刻。矿井事故警示教育工作流于形式，没有对照河南神火煤电股份有限公司薛湖煤矿“12·9”爆破事故原因和暴露出的问题进行深刻反思，未结合本矿实际情况深入排查爆破作业存在的风险隐患。
(三)事故性质
经调查认定，吴桂桥煤矿“7·27”爆破事故是一起生产安全责任事故。
四、事故责任划分和处理建议
通过对事故的调查分析，依据《中国共产党纪律处分条例》《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》等规定，对事故有关责任人员、责任单位的责任认定和处理建议如下：
(一)对事故有关责任人员的处理建议
1.李恩占，群众，采煤队爆破工，负责事故当班爆破作业、爆破后验炮和安全巡视等工作。违反《煤矿安全规程》有关规定在11218采煤工作面爆破作业，一次装药，分六次起爆;违反《起爆控制器使用说明书》《11218采煤工作面作业规程》有关规定，当班工作面六次爆破作业时起爆控制器均没有进行雷管录入;当班工作面第三次、第四次爆破作业时，起爆炮眼数量超过《11218采煤工作面作业规程》有关规定;对爆破地点验炮、安全巡视不认真，未发现和处理瞎炮。对事故的发生负有直接责任。建议给予开除处分。
2.刘书法，群众，采煤队班长，负责事故当班安全生产、爆破地点安全巡视、设置警戒等工作。安全检查不到位，未能发现和制止当班爆破工违反规定爆破作业行为;对爆破地点验炮、安全巡视不认真，未发现和处理瞎炮。对事故的发生负有直接责任。建议给予留用察看处分。
3.李红建，群众，安检大队安检员兼瓦检员，负责事故当班爆破作业安全监督检查、瓦斯检查和爆破后安全巡视等工作。安全监督检查不到位，未能发现和制止爆破工违反规定爆破作业行为;对爆破地点验炮、安全巡视不认真，未发现和处理瞎炮。对事故的发生负有直接责任。建议给予留用察看处分。
4.杨治国，群众，采煤队跟班副队长，负责事故当班安全管理等工作。安全检查不到位，未能发现和制止当班爆破工违反规定爆破作业行为;对爆破地点安全检查不认真，未发现和处理瞎炮;未取得安全生产知识和管理能力考核合格证。对事故的发生负有主要责任。建议给予留用察看处分。
5.郝现周，群众，采煤队常务副队长，负责采煤队安全生产管理工作。安全检查不到位，未能发现和制止当班爆破工违反规定爆破作业行为;未取得安全生产知识和管理能力考核合格证。对事故的发生负有主要责任。建议给予留用察看处分。
6.刘国堂，群众，采煤队队长，负责采煤队安全生产全面工作，采煤队安全生产第一责任人。督促采煤队常务副队长、当班跟班副队长和班长落实现场安全管理职责不到位;对采煤队职工安全教育培训不到位，当班爆破工违反规定爆破作业。对事故的发生负有主要责任。建议给予撤职处分。
7.毛中印，群众，采煤副总工程师兼采煤科科长，负责矿井采煤系统安全生产管理工作。对采煤队安全监督管理不力，11218采煤工作面违反规定爆破作业;参与将11218采煤工作面爆破作业存在的重大安全风险辨识评估为低风险;参与制定的风险管控措施没有针对性，未对爆破后验炮、安全巡视检查等工作进行要求;督促采煤队落实爆破作业风险管控措施不到位。对事故的发生负有主要责任。建议给予降级处分(降低工资级别)。
8.吕巍，群众，安全副总工程师兼安检科科长，负责矿井安全监督检查、安全培训和安检大队安检员的管理等工作。对11218采煤工作面爆破作业安全监督检查不到位，未能发现工作面违反规定爆破作业行为;督促当班安检员履行监督检查职责不到位;未发现采煤队安全教育培训不到位的问题。对事故的发生负有主要责任。建议给予降级处分(降低工资级别)。
9.陈海昌，群众，“一通三防”副总工程师兼通防科长，事故当班井下带班矿领导，负责矿井“一通三防”和当班井下安全生产等工作。履行矿领导带班下井职责不到位，当班至事故发生未到11218采煤工作面进行监督检查。对事故的发生负有主要责任。建议给予记大过处分。
10.李帅，中共党员，采煤副矿长，分管矿井采煤系统安全生产工作。对11218采煤工作面违反规定爆破作业、现场安全管理不到位的问题失察;参与将11218采煤工作面爆破作业存在的重大安全风险辨识评估为低风险;参与制定的风险管控措施没有针对性，未对爆破后验炮、安全巡视检查等工作进行要求;对采煤队未落实爆破作业风险管控措施的情况失察;吸取事故教训不深刻，未深入排查爆破作业存在的风险隐患。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予党内严重警告、记大过处分，并依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，处上一年年收入20%的罚款。
11.唐根富，群众，生产副矿长，分管矿井生产组织、协调和安全管理等工作。对11218采煤工作面现场安全管理不到位的问题失察;组织将11218采煤工作面爆破作业存在的重大安全风险辨识评估为低风险;组织制定的风险管控措施没有针对性，未对爆破后验炮、安全巡视检查等工作进行要求;督促采煤科、采煤队履行安全管理职责不力。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予记大过处分，并依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，处上一年年收入20%的罚款。
12.张玉才，中共党员，安全副矿长，事故当天值班矿领导，分管矿井安全监督管理、安全培训和值班期间矿井安全生产等工作。对11218采煤工作面违反规定爆破作业、现场安全管理不到位的问题失察;督促指导采煤队安全教育培训工作不力;吸取事故教训不深刻，事故警示教育工作流于形式。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予党内严重警告、记大过处分，并依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，处上一年年收入20%的罚款。
13.古君，中共党员，党支部书记，矿长，负责矿井安全生产全面工作，矿井安全生生产第一责任人。对11218采煤工作面爆破作业监督指导不力;对采煤队安全教育培训不到位的问题失察，配备的3名副队长未取得安全生产知识和管理能力考核合格证;吸取事故教训不深刻。对事故的发生负有重要领导责任，且迟报事故。建议给予党内严重警告、降级处分(降低工资级别)，并依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条和第一百一十条的规定，处上一年年收入100%的罚款。
14.陈众淦，群众，董事长兼法定代表人，矿井实际控制人，履行矿井主要负责人职责，对本单位的安全生产、人事管理、资金投入等工作全面负责。未按照有关规定履行安全生产管理职责;对采煤队安全教育培训不到位的问题失察;吸取事故教训不深刻。对事故的发生负有重要领导责任，且迟报事故。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条和第一百一十条的规定，处上一年年收入100%的罚款。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定依法暂停或吊销(撤销)以上相关事故责任人员安全生产知识和管理能力考核合格证、特种作业操作证。
(二)对事故有关责任单位的处理建议
1.吴桂桥煤矿对“7·27”爆破事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定，建议对吴桂桥煤矿处70万元的罚款。
2.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的
规定，建议暂扣吴桂桥煤矿安全生产许可证;依据《关于防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施》有关规定，责令吴桂桥煤矿停产整顿。
以上罚款由国家矿山安全监察局河南局实施;暂扣安全生产许可证及暂停或吊销(撤销)安全生产知识和管理能力考核合格证、特种作业操作证由河南省工业和信息化厅实施;责令停产整顿由驻马店高新技术产业开发区综合执法局实施。
五、事故防范和整改措施建议
(一)加强爆破作业管理。吴桂桥煤矿要严格按照爆破说明书和作业规程的规定进行爆破作业，严禁不按程序、超数量爆破;要建立爆破作业安全确认制度，明确人员和责任，从打眼、装药到连网、起爆对爆破作业全链条、各环节进行安全监督，监督人员和作业人员共同确认签字后，方可进入下一步操作，坚决杜绝违章爆破作业;要在装药时装入阻燃彩带，帮助验炮人员快速准确找出拒爆、残爆炮眼位置;要强化爆破后验炮工作，建立验炮工作制度，明确煤(岩)崩落情况、炮线和阻燃彩带残留情况和爆堆大小形态等方面排查内容，规范排查步骤和异常情况报告处理流程，防止爆破事故发生。
(二)提升安全生产管理水平。吴桂桥煤矿要加强安全管理队伍建设，配齐配强各类专业技术人员和管理人员;要加大安全投入，淘汰落后工艺、技术、装备，及时更新应用先进适用的安全生产工艺和技术装备，提升采掘机械化程度，强化安全生产保障能力;要建立岗位安全生产责任考核监督机制，对照安全生产责任制，定期考核人员履职情况，常态化抽查检查现场落实情况，推动煤矿安全管理人员、重点岗位、班组和一线从业人员切实履行安全生产职责，严格遵守岗位操作规程。
(三)做实安全风险辨识评估和管控。吴桂桥煤矿要进一步健全安全风险辨识评估和管控机制，科学制定风险辨识评估程序、方法，细化完善风险管控措施，明确风险分级管控人员和职责;要严格落实《河南省煤矿重大安全风险研判管控实施办法》有关规定，结合现场安全生产条件、工作地点、工作内容的变化，每月末滚动开展现状安全风险辨识评估和重大安全风险管控措施落实情况检查分析，发现措施失效或风险变化时，及时调整管控措施;要针对本次事故立即开展1次爆破作业专项安全风险辨识评估和隐患排查治理，防范同类事故再次发生。
(四)强化从业人员安全教育培训。吴桂桥煤矿要提高规程措施的学习贯彻质量，保障学习时间，严格进行考核，考核不合格人员严禁上岗作业;要将双重预防体系建设内容纳入职工安全培训计划，确保从业人员熟知岗位存在的风险隐患和防范措施，提高职工安全意识和素质;要严格“三项岗位”人员安全培训和证照管理，全面排查人员取证和岗位情况，对于证、岗不匹配的，立即调整工作岗位，切实杜绝无证上岗情况发生。
(五)依法依规上报事故。吴桂桥煤矿主要负责人等安全管理人员要加强对《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等规定的学习，牢固树立依法办矿意识，明晰责任、知晓后果，真正做到学法尊法守法，严格按照有关规定及时如实报告煤矿生产安全事故。
(六)深刻吸取事故教训。吴桂桥煤矿要针对本次事故暴露出的问题，立即开展1次从主要负责人到一线作业人员全覆盖的事故警示教育，组织全员进行反思和讨论，深入查找规程措施不落实、安全风险辨识管控不到位、验炮工作不细致等方面的深层次原因，制定针对性措施并严格落实，严查严处“三违”行为，增强全员安全生产意识，防止事故发生。
驻马店市吴桂桥煤矿集团有限公司“7·27”爆破事故调查组
