府谷县新民镇丈八崖联办煤矿2015年“7·13”、2019年“4·25”一般顶板瞒报事故调查报告

　　府谷县新民镇丈八崖联办煤矿2015年“7·13”、2019年“4·25”一般顶板瞒报事故调查报告

　　事故调查组

　　2024年6月4日

　　2023年7月3日，国家矿山安全监察局陕西局(以下简称“陕西局”)接到群众实名举报：府谷县新民镇丈八崖联办煤矿曾发生3起事故，导致3人死亡，均涉嫌瞒报。

　　2023年7月7日，陕西局以矿安陕函〔2023〕338号将相关举报线索移交榆林市人民政府进行核查。

　　2024年1月9日，榆林市煤矿和油气长输管道安全生产专业委员会办公室以榆煤油安专委办字〔2024〕1号向陕西局报送了核查报告。

　　经调查核实：府谷县新民镇丈八崖联办煤矿分别于2015年7月13日、2019年4月25日各发生一起顶板事故，均隐瞒未报。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全生产条例》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规和规范性文件规定，由陕西局和榆林市人民政府组织对2起瞒报事故进行调查处理。

　　2024年5月15日，陕西局牵头组织榆林市能源局、市应急管理局、市公安局、市总工会和府谷县人民政府等单位成立府谷县新民镇丈八崖联办煤矿(以下简称“丈八崖联办煤矿”)瞒报事故调查组(以下简称“事故调查组”)，下设技术组、管理组、综合组、保障组四个专业组对瞒报事故展开调查，同时邀请榆林市纪委监委介入事故调查。

　　6月27日，事故调查组向榆林市纪委监委移交了《府谷县新民镇丈八崖联办煤矿2015年“7·13”、2019年“4·25”一般顶板瞒报事故管理组调查报告》。

　　7月11日，榆林市纪委监委向事故调查组提交了《关于府谷县新民镇丈八崖联办煤矿2015年“7·13”、2019年“4·25”一般顶板瞒报事故调查情况和处理意见的反馈函》。

　　两起事故分别发生于2015、2019年，均为煤矿承包工队发生的事故，事故发生在煤矿井田西北边角5-2煤区域，该区域已经封闭，无法进行现场勘察。2019年神木市百吉矿业有限责任公司“1·12”重大煤尘爆炸事故发生后，榆林市人民政府要求清理全市所有煤矿违规承包工队，该矿随即与涉事承包队伍解除合同。丈八崖联办煤矿自2023年10月停产至今一直未复工，矿井管理人员、承包煤矿管理及生产人员自行解散全部离矿，事故发生后矿井大部分日常管理资料丢失，且承包工队负责人死亡，其他相关人员无法到现场接受问询，已无法按正常事故调查程序进行调查取证。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，结合核查报告，通过调查取证及综合分析，查清了两起瞒报事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，针对事故原因以及暴露出的突出问题，提出了加强和改进煤矿安全生产工作的措施和建议。

　　调查认定，丈八崖联办煤矿2015年“7·13”一般顶板事故和2019年“4·25”一般顶板事故属于生产安全责任事故，且事故发生后被瞒报。

　　一、事故单位基本情况

　　(一)矿井概况

　　丈八崖联办煤矿位于府谷县城西北约40km处，行政区划隶属于府谷县三道沟镇管辖，为私营合伙企业。

　　该矿位于陕北侏罗纪煤田新民普查区东部，北邻府谷县工农联营煤矿，西邻府谷县老虎沟、德丰和金山城煤矿，南邻丈八崖二矿和祥荣煤矿，由原丈八崖煤矿与相邻的柏树沟煤矿、恒源煤矿、顺达煤矿整合为现在的丈八崖联办煤矿。矿井于2012年6月1日开工建设，2017年1月23日取得陕西省煤炭生产安全监督管理局竣工验收批复，为证件齐全的正常生产矿井。因内部纠纷，该矿从2023年10月自行停产放假至今，日常事务由主要负责人郭乃仁负责管理。

　　该矿井田面积8.0251km2，批准开采4-3煤(平均煤厚0.99m)、5-1煤(平均煤厚1.02m)、5-2煤(平均煤厚3.51m)，保有地质储量5266万吨，可采储量2535万吨。矿井核定生产能力90万吨/年。

　　5-2号煤层属I类容易自燃煤层，最短发火期40天，煤尘具有爆炸危险性，低瓦斯矿井，水文地质类型为中等，无冲击地压、地热等灾害。

　　矿井采用斜井开拓，中央并列式通风方式，抽出式通风方法，综合机械化采煤，胶带输送机运输，为低瓦斯矿井，

　　矿井现开采5-2煤，布置一个520110综采工作面，采用综合机械化采煤工艺，走向长壁一次采全高采煤方法，全部垮落法管理顶板。

　　(二)矿井证照情况

　　该矿为证照齐全、合法有效的生产矿井。

　　营业执照统一社会信用代码：91610000770001587F，成立日期为1994年06月07日，营业期限长期。

　　采矿许可证证号：C6100002011021120108572，有效期自2024年03月22日至2026年8月02日。

　　安全生产许可证编号：(陕)MK 安许证字〔2022〕0050号，有效期2022年6月30日至2025年06月29日。

　　现任矿长王加云安全生产知识和管理能力考核合格证证号340621197307298134，有效期2023年5月8日至2026年5月7日。

　　(三)事故发生时煤矿管理人员情况

　　2015年3月11日，丈八崖联办煤矿召开股东会，全体股东(高乃则、党忠、温翠明、王栓狗、刘守平、郭乃仁、胡德明、贺子荣)研究决定，将丈八崖联办煤矿井田西北角5-2煤边角区域承包给张继仁工队开采，并决定由股东之一的郭乃仁担任矿长负责煤矿全面管理工作。

　　2015年1月~12月，该矿法定代表人和实际控制人为高乃则，矿长郭乃仁，总工程师麻贵仁，生产副矿长郭大郡，安全副矿长王拴林，机电副矿长刘伟勋;2019年1月~12月，该矿法定代表人和实际控制人仍为高乃则，矿长郭乃仁，总工程师王加云，生产副矿长郭大郡，安全副矿长王拴林，机电副矿长樊兴勇。

　　(四)府谷县友信矿山工程有限公司(以下简称“张继仁工队”)基本情况

　　张继仁工队由张继仁个人独资组建。2015年3月11日，与丈八崖联办煤矿签订承包生产合同时为无资质个体企业，2015年6月份开始组织生产时仍为无资质个体企业。2016年9月28日，为承揽煤矿工程，张继仁在府谷县注册成立了府谷县友信矿山工程有限公司，该公司注册资本金500万元，注册地点府谷县三道沟镇同地村，统一社会信用代码：91610822MA703CKEOU，经营范围为矿山采掘工程、矿山施工工程等。该公司股份构成为张继仁占股40%、张友明(张继仁大儿子)占股30%、张丹(张继仁小儿子)占股30%;但该公司既未办理安全生产许可证，也未办理矿山工程施工资质证。

　　根据核查报告中与张继仁工队有关人员谈话所述：2015年3月至2019年7月期间，张继仁工队法定代表人和实际控制人均为张继仁，张继仁全权负责工队日常管理工作，他儿子张友明协助管理工队财务和对外协调联络。2015年“7·13”事故发生时，胡相兵代表张继仁全权负责承包区域安全生产工作，2019年“4·25”事故发生时，负责承包区域井下生产和安全工作的人员不详。2015年1月至2019年6月期间，王舟负责对外协调联络和后勤管理等工作，其余管理人员和工人情况不详。

　　(五)煤矿对张继仁工队管理情况

　　由于张继仁工队和丈八崖联办煤矿均无法提供承包合同，承包生产相关情况只能依据有关人员谈话进行了解。经调查，张继仁工队于2015年6月初开始对该矿井田西北角5-2煤区域进行回采，当年未签订承包合同;张继仁于2016年9月28日注册成立府谷县友信矿山工程有限公司后，丈八崖联办煤矿随即与该公司签订了承包合同。合同约定：承包范围内所有人员工资及井下设备维修、安全生产管理由张继仁全权负责，承包工队独立运行，丈八崖联办煤矿不参与管理，每月仅由丈八崖联办煤矿安排一名矿级领导(矿长、生产矿长、安全矿长)不定期到承包生产区域检查房柱式开采煤柱留设情况;2019年6月，张继仁工队退出丈八崖联办煤矿。

　　2023年7月，丈八崖联办煤矿与张继仁工队签订《工程(工队)承包退场结算协议》，丈八崖联办煤矿一次性支付张继仁工队1300万元，其中:设备款862.9803万元，职业病人员补助金437.0197万元。

　　张继仁工队承包生产期间，丈八崖联办煤矿未将该工队纳入安全管理范围，煤矿其他人员不参与张继仁工队生产安全管理工作。

　　(六)事故发生时煤矿安全监管情况

　　府谷县能源局负责全县煤矿安全生产监督管理工作，煤矿日常安全盯守工作主要由驻矿安全监督员负责。2015年“7·13”事故发生时，府谷县能源局派驻丈八崖联办煤矿安全监督员为崔佳、杨瑞杰;2019年“4·25”事故发生时，府谷县能源局派驻丈八崖联办煤矿安全监督员为崔佳、郭慧明、苏瑞东、张赟。

　　二、事故区域基本情况

　　2015年“7·13”事故距今已9年、2019年“4·25”事故距今已5年，事故区域已封闭，不具备现场勘察条件;2起事故相关资料丢失，张继仁工队承包生产期间，管理人员和工人均为临时招聘，事故发生时的工队管理人员及现场人员现在有的去世，有的不在本地，有的无法联系。调查组分别于2024年5月16日、17日、19日多次与事发时张继仁工队有关人员进行电话沟通，这些人员均表示，由于事故已经过去了这么长时间，事故细节及事发时有关人员名字都不记得了;调查组要求其到场接受进一步问询，当事人均表示无法前来谈话。因此，事故发生经过和救援过程只能依据《关于府谷县新民镇丈八崖联办煤矿事故举报线索的核查报告》(榆煤油安专委办字﹝2024﹞1号)有关人员谈话笔录和调查时与有关人员的问询情况进行还原。

　　根据该核查报告和问询情况，2015年3月至2019年7月期间，该矿将井田西北部5-2煤边角区域承包给张继仁工队采用房柱式开采，2015年“7·13”事故和2019年“4·25”事故均发生在该区域，事故发生的具体地点不详。

　　三、事故基本情况[]

　　(一)2015年“7·13”一般顶板瞒报事故

　　1.事故发生经过。2015年7月13日早6时，张继仁工队生产负责人胡相兵安排当班炮工齐在林和其他工人一起下井，到达作业地点后，齐在林开始打眼作业。7时许，齐在林蹲在地上打底眼时顶板突然垮落，垮落的顶板砸中其头部和腿部，导致事故发生。

　　2.应急救援情况。附近工友发现有人被压，赶紧过来组织施救，众人一起将齐在林救出，当时齐在林已昏迷。事故现场一名车工(姓名不详)将齐在林受伤情况电话汇报给在地面的工队后勤管理负责人王舟，王舟立即安排皮卡车入井救援。车辆到达事故现场后，几名工人合力将齐在林抬上皮卡车直接送往府谷县新民镇中心卫生院救治，经抢救无效，齐在林于当日死亡。

　　3.事故善后处理情况。事故发生后，工队后勤负责人王舟派车将齐在林送往府谷县新民镇中心卫生院经抢救无效死亡后，又送往内蒙古自治区伊金霍洛旗殡仪馆;2015年7月21日，张继仁与齐在林家属在内蒙古自治区伊金霍洛旗签订了赔偿协议，一次性赔偿148万元，协议甲方为张继仁，乙方为张安菊(齐在林妻子)。

　　4.事故瞒报情况。这起事故善后工作由张继仁负责安排处理，赔偿费用由张继仁工队支付，事故发生后，张继仁未向煤矿相关负责人进行汇报;也未向监管监察部门报告，事故被隐瞒。

　　5.直接原因。工人违规在房柱式开采工作面空顶作业，被垮落的顶板砸中，导致事故发生。

　　(二)2019年“4·25”一般顶板瞒报事故

　　1.事故发生经过。2019年4月24日晚班，张继仁工队掘进机回采班班长廖邦明布置当班生产工作，安排魏仲国负责掘进机跟机电缆拖移及电缆钩吊挂。当日23时10分左右，魏仲国与班长廖邦明及其他工人到达5-2煤西北角房柱式开采区域开始作业。作业过程中刮板机出现故障停机，魏仲国将跟机电缆钩打好后爬上掘进机顶部休息。25日6时30分许，掘进机上方顶板突然垮落，砸中魏仲国，导致事故发生。

　　2.应急救援情况。廖邦明和其他工人听到动静后立即过来查看，发现魏仲国被垮落的一块煤矸石压着(煤矸石厚约20cm，长约1.3m，宽约1.3m)。廖邦明立即组织工人对魏仲国进行施救，众人一起将煤矸石搬开，将魏仲国从掘进机顶部抬下来，当时魏仲国已昏迷。廖邦明立即坐车升井将魏仲国受伤情况当面汇报给了张继仁，张继仁组织工人坐皮卡车下井救援;廖邦明与几个工友再次到达事故现场后，一同将魏仲国抬上皮卡车直接送往府谷县新民镇中心卫生院救治，当日魏仲国经抢救无效死亡。

　　3.事故善后处理情况。事故发生后，张继仁派人与魏仲国妻子黄灵芝在内蒙古自治区伊金霍洛旗签订了赔偿协议，一次性赔偿219万元，协议甲方为张继仁，乙方为黄灵芝(魏仲国妻子)。

　　4.事故瞒报情况。这起事故善后工作由张继仁负责安排处理，赔偿费用由张继仁工队支付，事故发生后，张继仁未向煤矿相关负责人进行汇报;也未向监管监察部门报告，事故被隐瞒。

　　5.直接原因。工人违规在空顶区域掘进机顶部休息，被冒落的顶板砸中，导致事故发生。

　　四、事故基本要素

　　(一)事故发生时间

　　经事故调查组谈话取证、综合分析认定：2015“7·13”一般顶板事故发生时间为2015年7月13日7时左右，2019“4·25”一般顶板事故发生时间为2019年4月25日6时30分左右。

　　(二)事故发生地点

　　经事故调查组谈话、取证，综合分析，两起事故发生地点均为丈八崖联办煤矿井田西北部5-2煤边角区域房柱式开采煤房内。

　　(三)事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　1.2015年“7·13”事故造成1人死亡。死者齐在林，男，汉族，群众，34岁，湖北省枣阳市人，杂工。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)标准等有关规定统计，事故共造成直接经济损失148万元。

　　2.2019年“4·25”事故造成1人死亡。死者魏仲国，男，汉族，群众，55岁，陕西省西乡县人，杂工。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)标准等有关规定统计，事故共造成直接经济损失219万元。

　　(四)事故类别、等级及性质

　　依据煤矿伤亡事故分类规定，2015年“7·13”事故、2019年“4·25”事故均为顶板事故;依据《生产安全事故报告和调查处理条例》，两起事故等级均为一般事故;经调查，两起事故均属生产安全责任事故，且隐瞒未报。

　　五、有关责任单位存在的主要问题

　　(一)张继仁工队安全生产主体责任落实不到位

　　一是未设立安全生产管理机构，未配备满足工作需求的安全生产管理人员和安全生产专业技术人员;二是未制定安全生产管理制度;三是技术管理混乱，无作业规程;四是现场安全管理混乱，作业时领导不带班，班组长不跟班，安全员不检查;五是两起事故发生时均未按《煤矿安全规程》规定对作业区域顶板进行支护，作业前工人未“敲帮问顶”，安全员未对作业现场进行安全检查确认;六是现场作业人员由承包人自行招录，入井作业前未培训，安全意识淡薄、自保意识差、风险辨识能力不足，违章冒险蛮干;七是事故发生后未向煤矿及监管监察部门报告，瞒报事故。

　　(二)丈八崖联办煤矿安全生产主体责任落实不到位

　　一是丈八崖联办煤矿违规将井田边角区域作为独立工程发包给无相关资质的张继仁工队;二是以包代管，未将承包区域纳入日常安全生产管理范围，对施工队井下发生的事故漏管失察;三是未落实煤矿安全生产管理制度和岗位责任制，未明确五职矿长及安全生产管理机构对承包区域的管理职责;四是将职工安全教育培训交由外包队伍自行负责。

　　(三)监管部门对煤矿日常安全生产监管不到位

　　对丈八崖联办煤矿主体责任不落实、井下违规承包、安全管理混乱、瞒报事故等违法违规行为失管失察;驻矿安全监督员履职不到位，未督促煤矿依法依规组织生产，对煤矿事故及瞒报行为失察。

　　六、事故责任追究情况

　　事故调查组依法依规对13名责任人提出了处理意见，对时任丈八崖联办煤矿矿长建议移送公安机关依法处理并列入安全生产严重失信主体名单;对时任该矿承包区域安全生产负责人建议移送公安机关依法处理;对当班班长、时任生产矿长、安全矿长分别给予暂停证件和罚款的行政处罚;对煤矿给予罚款的行政处罚并列入严重失信主体名单;对府谷县能源局驻矿安检员4人分别给予政务警告、记过处分。

　　七、事故防范措施

　　(一)树牢安全红线意识。认真领会并全面落实习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神和“两办意见”“八条硬措施”，树牢“两个至上”安全理念，切实提高做好煤矿安全生产工作的政治责任感，扎扎实实开展“三年治本攻坚”行动，把安全“红线”意识和底线思维落实到各项决策部署中，不断提高依法管矿意识，坚决杜绝瞒报事故发生。

　　(二)认真吸取事故教训。一是要以两次瞒报事故为典型，深入开展警示教育;二是进一步健全煤矿事故举报监督机制，充分发挥社会、群众和媒体的监督作用，坚决打击煤矿事故瞒报行为;三是煤矿实际控制人和管理人员要认真学习《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》以及刑法修正案等法律法规，提高遵法、守法意识，坚决杜绝瞒报事故行为。

　　(三)严格现场安全管理。一是加强现场管理，进一步增强安全管理管理能力，充分发挥关键岗位、关键人员的监督管理作用;二是严格按照实际情况编制作业规程及安全技术措施，并抓好规程措施落实情况的监督检查，及时制止、纠正并查处违规违章行为，确保作业现场职工依规作业、安全作业。

　　(四)加强安全教育培训。一是持续开展职工安全培训教育，不断增强职工安全意识，努力提高职工风险隐患辨识和应急处置能力;二是煤矿各级管理人员要认真学习安全生产法律法规，树立法治思维，提高“关键少数人”依法管矿水平和安全管理能力;三是组织职工认真学习操作规程、作业规程和安全技术措施，形成按章操作、依规作业的良好习惯。

　　(五)加强煤矿安全监管。一是府谷县能源局要切实履行安全监管职责，加强驻矿安全监督员日常考核管理，刚性执行“十必须”“十到场”“十到位”要求，进一步堵塞监管盲区和安全漏洞;二是严厉打击辖区煤矿违法承包、转包、分包和瞒报事故行为。督促煤矿企业切实落实安全生产主体责任，坚决防范和遏制煤矿事故发生，坚决杜绝煤矿瞒报事故发生。