黄陵县南川二号煤炭实业有限责任公司“5·4”一般运输事故防范和整改措施落实情况评估报告

　　黄陵县南川二号煤炭实业有限责任公司

　　“5·4”一般运输事故防范和整改措施

　　落实情况评估报告

　　2023年5月4日22时40分，黄陵县南川二号煤炭实业有限责任公司(以下简称“南川二号煤矿”)副斜井井底甩车场交岔口发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失187.5万元。事故发生后，国家矿山安全监察局陕西局组织延安市应急管理局、市发改委、市公安局、市总工会及黄陵县人民政府成立事故调查组，对该起事故进行了调查。2023年10月11日，国家矿山安全监察局陕西局对该起事故予以批复结案。

　　按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规、规范性文件规定，2024年9月12日至13日，国家矿山安全监察局陕西局组织延安市应急管理局、公安局、总工会等成立南川二号煤矿“5·4”一般运输事故防范和整改措施落实情况评估工作组(以下简称“评估工作组”)，对南川二号煤矿“5·4”一般运输事故防范和整改措施落实情况开展了评估。同时，邀请延安市纪委监委派员参加，同步对事故有关责任单位及责任人员责任追究建议落实情况进行评估，现将有关情况报告如下：

　　一、评估工作过程

　　评估工作组在分别听取了南川二号煤矿、黄陵县人民政府关于南川二号煤矿“5·4”一般运输事故防范和整改措施落实情况汇报后，按照评估工作方案，采取资料审查、座谈问询、查阅文件和走访调查等方式，对事故防范和整改措施落实情况进行了评估，形成了评估意见，指出了存在的问题及工作建议。

　　二、重点评估内容

　　(一)事故责任追究意见落实情况

　　1.行政处罚落实情况：2023年10月20日，国家矿山安全监察局陕西局监察执法三处向南川二号煤矿及7名有关责任人下达了行政处罚决定书(陕煤安监三罚〔2023〕25001号至25008号)，合计罚款113.22万元。2023年10月20日，上述行政罚款全部缴纳到位(非税收入一般缴款书票据号码：0008210239)。

　　2.移送司法人员落实情况：2023年10月15日，南川二号煤矿与邢保安签订《解除劳动合同协议书》，解除聘用关系。2024年1月1日，国家矿山安全监察局陕西局向黄陵县公安局移交南川二号邢保安涉嫌重大责任事故线索。2024年1月29日，黄陵县公安局对该案立案侦查。经与黄陵县公安局办案民警了解，该案件目前处于调查阶段，尚未对犯罪嫌疑人邢保安采取措施。依据《中华人民共和国刑法》第134条之规定，除直接责任人邢保安外，其直属领导及分管负责人也涉嫌重大责任事故罪。事故发生后，南川二号煤矿与原机电科长李跃兵解除劳动合同，经办案人员多次联系未果，未开展问询，领导责任尚未明确，未对涉案人员采取强制措施，案件正在进一步侦查中。

　　3.企业相关责任人处分落实情况：南川二号煤矿与综掘队班长朱万斌、机电科科长李跃兵解除劳动合同，给予综掘队队长帅士兵暂停其队长职务3个月处分，给予调度室主任李晓辉暂停其调度主任职务1个月处分，给予安检科科长谢永锋暂停其安检科科长职务1个月处分，给予安全矿长高玉祥、机电矿长王强免职处分。中共店头镇纪委以店纪〔2023〕39号给予黄陵县政协委员，南川二号煤矿法定代表人、矿长何军宏党内警告处分。

　　4.相关公职人员责任人处分落实情况：2023年9月15日，延安市监察委员会以“延监〔2023〕36号、延监〔2023〕33号、延监〔2023〕32号”给予安检站驻矿安全监督员刘文晨、安检站驻矿安全监督员(组长)王军峰、安检站安检二股股长张国峰、黄陵县煤炭局安全检查股股长苏克功、黄陵县工业和煤炭局党委委员、安检站站长郭喜锋政务警告处分。2023年8月3日，延安市监察委员会对黄陵县工业和煤炭局副局长康世强、党委书记、局长李春延进行批评教育谈话。

　　(二)事故防范和整改措施建议落实情况

　　1.“提高政治站位”方面

　　政府层面：一是高度重视。县委、县政府高度重视煤矿安全生产工作，始终把煤矿安全摆在突出位置，自“5·4”运输事故后，先后10次县委常委会、8次政府常务会、8次政府党组会议和5次安委会集中开展学习习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神和中央及省市关于安全生产决策部署，推动各级关于煤矿安全生产工作要求落实落细。二是精心组织。县委、县政府把开展黄陵县南川二号煤矿“5·4”运输事故警示教育活动作为有力促进煤矿安全生产各项工作、提升煤矿本质安全水平的重要举措。2023年9月27日，制定印发《黄陵县南川二号煤炭实业有限责任公司“5·4”运输事故以案促改工作实施方案》，明确由分管副县长担任以案促改工作领导小组组长，设立工作专班，扎实开展以案促改工作。并结合主题教育，将南川二号煤矿“5·4”运输事故作为反面典型进行剖析研讨。三是周密部署。2023年10月7日，黄陵县组织召开“以案促改”启动会，宣布对“5·4”事故相关责任人的处理决定，全面安排部署以案促改工作，要求煤矿主要负责同志对“以案促改”活动亲自部署、亲自推动，广泛宣传发动，集中利用1个月时间，对照事故暴露问题开展“大反思”，认真梳理，深入剖析，落实各项措施，确保“以案促改”活动落地落实。

　　监管部门层面：一是强化警示教育。2023年10月13日，黄陵县组织煤炭系统全体监管干部召开警示教育会，学习习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神，观看教育片，通报《延安黄陵县南川二号煤炭实业有限责任公司“5·4”一般运输事故调查报告》，传达学习了市纪委纪检监察建议函。二是组织专题学习。10月16日组织煤炭系统领导干部召开“以案促改”专题学习会，深入学习习近平总书记关于安全生产重要讲话和《河南安阳市凯信达商贸有限公司“11·21”特别重大火灾事故调查报告》《内蒙古阿拉善新井煤业有限公司露天煤矿“2·22”特别重大坍塌事故调查报告》，并对“以案促改”工作再安排再部署。三是召开民主生活会。11月17日，黄陵县工业和煤炭局组织召开“5·4”事故专题民主生活会，并邀请黄陵县纪委监委领导参加，深刻剖析事故原因，认真开展批评和自我批评，确保“以案促改”工作扎实见效。

　　煤矿企业层面：一是南川二号煤矿在“5·4”一般运输事故后，严格落实安全责任制考核制度，每月由分管部门领导对分管人员进行安全责任制考核并建立台账，2023年警示教育期间，开展全矿职工安全培训工作参加人数268人，入井人员盲戴自救器考核186人。二是组织招聘了安全矿长、机电科长、培训科长各1人，增设了斜井人车信号工5名改善了矿井斜井人车运输管理混乱的现象。三是加快厂房建设和地面办公楼改造工作，安装检身房虹膜系统安装并投入使用，完成副斜井架空乘人装置建设、瓦斯抽放系统建设、四采区巷道扩修、精确人员定位系统、水文在线监测系统建设等重点工作。

　　2.“认真吸取事故教训”落实情况

　　一是投资人、实际控制人按规定落实主体责任，加大对煤矿安全生产的管理力度，配齐配强安全管理人员，彻底解决安全管理混乱、安全管理人员不足的问题。二是南川二号煤矿深刻吸取本次事故教训，持续开展“以案促改”，把制度完善落实在生产安全管理全过程和监督检查细节中，克服麻痹大意思想，彻底解决想不到、看不到、管不到的问题。三是立即组织开展全面的隐患大排查和机电运输专项检查以及员工不安全行为的专项整治，认真排查各类安全隐患、完善物的不安全状态、纠治人的不安全行为，对排查出的隐患、不安全行为和设备上的不安全状态要制定台账，按照隐患整改“五落实、五到位”的要求，逐项进行整改。

　　3.“严格作业现场安全管理”落实情况

　　一是事故发生后，矿井立即淘汰了副斜井卡轨人车的使用，在副斜井建设了架空乘人装置运送人员，建立健全符合矿井实际的安全管理制度、安全生产责任制、操作规程以及架空行人器等机电设备管理制度、日常维护保养制度和检修制度;加大现场管理及问题整改力度。二是加大设备检修维护力度，杜绝带病运行。在补齐专业机修人员的前提下，明确分工，对号入座，将每一类每一台设备日常维护保养落实到人，发现故障及时处理，保证设备始终处在良好的状态下运行。三是增强带班领导、区队长、班组长、安检员的安全管理责任，充分发挥关键岗位、关键人员的监督管理作用，细化现场管理，及时消除事故隐患，确保作业现场安全。加大隐患整改力度，消除麻痹大意思想，坚决克服看惯了、习惯了，就这样了的消极思想。四是对发现的问题必须立行立改，坚决将事故隐患消除在萌芽状态，每月开展1次重大事故隐患排查治理，开展4次隐患排查;对排查出的隐患、不安全行为和设备上的不安全状态制定台账，严格按照隐患整改“五落实、五到位”的要求，逐项进行整改。

　　4.“加强矿井技术管理工作”落实情况

　　一是南川二号煤矿及时调整优化安全生产管理机构，充分发挥关键岗位、关键人员的监督管理作用，细化现场管理，及时消除事故隐患，确保工作现场职工安全作业。建立提升系统安全管理制度，并严格落实日常制度执行及安全管理工作。二是按照双重预防机制要求，南川二号煤矿每月开展一次安全隐患排查和潜在安全风险研判，制定科学合理的安全风险管控措施，确保风险可控在控。三是深入开展煤矿安全治本攻坚三年行动，细化量化行动方案，落实工作措施。目前，南川二号煤矿完成掘进工作面临时支护改造和水害预警监测、用电量监测联网上传，激光甲烷传感器更换，精准定位和井口唯一性识别系统建设，提升了煤矿现场管理水平。

　　5.“加强对职工的安全教育培训”落实情况

　　一是由矿长组织班组长以上管理人员认真组织学习《煤矿安全培训规定》，严格按照编制的年度教育培训计划扎实开展煤矿安全教育培训，三项岗位人员全部经培训考核合格取得安全生产知识及管理能力考核合格证，一般从业人员全部委托铜川煤矿安全教育培训中心培训，黄陵县工业和煤炭局培训后进行考核合格，未经培训考核合格的人员不得安排上岗作业;常态化开展增强职工自保、互保、联保安全意识和业务素质、操作技能、危险辨识以及应急处置能力，全面提升职工队伍素质能力;认真组织作业人员学习操作规程、作业规程和安全技术措施，形成按章操作的良好习惯，做到“知法、守法”，杜绝“三违”，有效防范煤矿安全事故发生。二是聘请有资质的培训机构分批次分层级开展全员培训，班组长以上的管理层重点学习法律法规、规定、标准;生产作业人员、特种作业人员、工程技术人员等重点培训学习一规程四细则、事故案例、警示教育片等，通过集中培训，分层级学习，增强广大职工的安全意识和操作知识，转变观念，树牢安全发展理念。三是组织全矿员工开展5.4事故反思，对所有设备检测、管理制度、操作规程等进行修订并落实在生产安全管理过程和监督检查细节中，解决想不到、看不到、管不到的问题。四是将5月4日列为南川二号煤矿警示教育日，对全体职工进行安全教育培训。

　　6.“加强煤矿安全监管”落实情况

　　一是明确部门安全生产职责。及时制定印发了《黄陵县工业和煤炭系统煤矿安全生产监管责任清单》和《黄陵县工业和煤炭局煤矿安全生产重点任务责任分解表》，进一步明确了各单位、各领导的职责和任务，完善党委领导班子及其成员安全生产职责清单，并强化监督考核。及时调整优化县级领导联系包矿责任体系，制定印发了《黄陵县县级监管煤矿驻矿安全监督员管理实施细则》，细化驻矿安监员工作职责和任务，强化奖励激励，严格管理考核，倒逼责任落实。二是细化检查方案。查漏补缺、细化检查方案，将煤矿主体责任落实、驻矿盯守、第三方检测公司检验资质等纳入煤矿安全生产综合整治和重大事故隐患专项执法检查方案中，坚决杜绝漏检漏查，依法严厉打击煤矿企业主体责任不落实、工人违章作业等行为。督促落实全员安全生产责任制和各项规章制度，狠抓企业主要负责人、实际控制人等“关键少数”履职尽责，实行矿长安全考核记分管理和事前问责，不断夯实企业主体责任。今年来，约谈煤矿企业3家，实施矿长记分5人次。三是从严执法检查。每季度开展风险分析研判，研究重大风险，明确防范措施，同时，每月组织观看警示教育片，学习传达“两办意见”“八条硬措施”和《煤矿安全生产条例》等重要文件及领导讲话精神。压实压细检查责任，逐项逐条明确检查人员和内容，坚持“谁检查，谁负责”“谁验收，谁签字”制度，进一步堵塞安全漏洞和监管盲区。今年以来，县工业和煤炭局开展安全监管检查127矿次，查处各类隐患1129条，已整改625条，行政处罚205.5万元。

　　三、总体评估意见

　　黄陵县人民政府、黄陵县工业和煤炭局能够按照事故结案通知和事故调查报告的要求，对事故防范和整改措施建议进行了落实，辖区煤矿安全生产形势总体稳定;南川二号煤矿对事故防范和整改措施建议进行了落实，但仍存在不细致的问题，需要进一步加强和整改。

　　南川二号煤矿及有关责任人员按期缴纳了罚款;南川二号煤矿、黄陵县工业和煤炭局有关责任人员责任追究建议已落实到位。

　　移送黄陵县公安局调查处理的南川二号煤矿跟车工邢保安，尚未处置到位。

　　四、存在的问题和工作建议

　　(一)存在的问题

　　1.公安机关办案时间过长。2024年1月1日，我局向黄陵县公安局移交南川二号邢保安涉嫌重大责任事故线索。2024年1月29日，黄陵县公安局对该案立案侦查。但截至2024年9月12日，案件仍处于调查阶段。

　　2.整改力度还有所欠缺。虽然制定了相关的工作制度，但是还不够全面和完善，并且在制度的执行层面上还是有所欠缺。在平时工作中，存在对业务工作安排部署得较多，跟踪落实方面做得还不够。

　　3.警示教育还不够深入。组织开展学习讨论还不够深入，部分干部职工忙于具体的业务工作，疏于学习;个别职工学习事故案例不积极，培训学习完后，对一些具体情况还不清楚。

　　(二)工作建议

　　黄陵县人民政府、黄陵县工业和煤炭局要督促辖区煤矿继续深刻汲取事故教训，树牢“两个至上”安全理念，抓实抓细各项工作，坚决守牢安全底线。

　　1.要加快被移送人员追究刑责的落实。黄陵县人民政府须督促黄陵县公安局按照应急管理部、公安部、最高人民法院、最高人民检察院《关于印发〈安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法〉的通知》(应急〔2019〕54号)要求，加快移送人员的侦查处置，于2024年10月30日前将侦查结果上报我局。确保移送的案件能够尽快立案、起诉、审判，达到严厉打击安全生产违法犯罪目的。

　　2.要持续开展“以案促改”。要深入贯彻落实国家矿山安全监察局陕西局 陕西省应急管厅《“学铁规、明责任、硬落实、保安全”专项活动实施方案》中的28项工作任务，推动“八条硬措施”硬落实，并严格按照《国家矿山安全监察局关于加强矿山生产安全事故警示教育工作的通知》和《延安市应急管理局关于进一步加强全市煤矿生产安全事故警示教育常态化开展“以案促改”工作的十七条措施》，常态化制度化规范化开展“以案促改”工作。

　　3.要坚持扩大巩固成果。黄陵县南川二号煤炭实业有限责任公司要坚持整改目标不变、力度不减、措施不软，持续巩固整改成果，对需要长期坚持的整改任务，紧盯不放，坚决杜绝类似问题反弹。同时，认真开展职工安全教育培训，不断增强职工自保、互保、联保安全意识，提高职工业务水平和素质，形成按章作业的良好习惯，杜绝“三违”。

　　4.要落实企业安全主体责任。黄陵县南川二号煤炭实业有限责任公司要对照《煤矿安全生产条例》《陕西省加强井工煤矿安全管理若干规定(试行)》对照查摆问题和整改情况，围绕管理制度健全、主体责任落实等方面查漏补缺，绷紧思想之弦，找准风险点、狠抓薄弱处，不断完善管理的规章制度和具体措施，全面落实企业安全主体责任。

　　评估工作组

　　2024年9月19日