2024年1月6日，我市接到省安委办《关于迅速组织核实非煤矿山涉嫌事故瞒报的函》（湘安办函〔2024〕9号）后，立即组织新化县人民政府开展核查。经核实：2023年3月17日17时许，新化县石冲口镇昇旺石墨矿（以下简称昇旺石墨矿）发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失238万元，并涉嫌瞒报。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖南省生产安全事故调查处理办法》（湘政发〔2022〕9号）等法律法规和省安委办《关于昇旺石墨矿涉嫌事故瞒报核查情况的复函》（湘安办函〔2024〕53号）要求，2024年2月5日，经娄底市人民政府批准，成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、新化县人民政府参加的事故调查组，同时邀请市纪委监委派员参加，国家矿监局湖南局指导监督，并聘请技术专家组参与，对该起事故进行提级调查。
事故调查组坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、询问谈话、调查取证和技术分析论证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，明确了事故责任，提出了对相关责任者和责任单位的处理建议和事故防范措施建议。
经调查认定，新化县石冲口镇昇旺石墨矿“3·17”一般车辆伤害事故是一起因矿方组织回风盲斜井扩刷作业过程中，因作业人员违章操作、安全防护设施失效，而造成矿车溜行脱轨侧翻的一般生产安全责任事故，且该矿在事故发生后隐瞒不报。
一、昇旺石墨矿概况
（一）昇旺石墨矿（原稗冲煤矿）基本情况
该矿成立于2006年7月26日，位于湖南省娄底市新化县石冲口镇尧岭寨村，曾用名新化县石冲口镇稗冲煤矿（2020年10月18日变更为昇旺石墨矿），现任法定代表人曾鹏飞（2024年2月2日变更），前任法定代表人曾国政（2022年10月18日至2024年2月2日），统一社会信用代码91430000796880348J，由新化县石冲口镇人民政府持有100%股权的集体所有制企业，经营范围：石墨的开采、销售；石墨制品、碳素制品的制造（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（二）昇旺石墨矿相关证照情况
该矿于2021年12月31日取得娄底市自然资源和规划局颁发的《采矿许可证》（证号C4300002010031120062500，有效期至2026年12月31日），开采矿种：石墨，可采储量33.5万吨，设计生产能力3万吨/年。
该矿在2023年3月17日事发时正处于矿井改建工程期间，且至今尚未完成改建工程，也未取得安全生产许可证。
（三）昇旺石墨矿承包经营情况
2004年1月11日，新化县石冲口镇人民政府将原稗冲煤矿经营权承包给谭东太，承包期8年。2010年4月，该镇与谭东太续签《稗冲煤矿合作开采合同书》，自2012年1月起至2042年1月止，合作期限30年。双方合作协议中明确该矿的日常经营管理由承包人员谭东太全权负责，石冲口镇人民政府不参与该矿日常经营管理。
2021年，原稗冲煤矿名称变更为昇旺石墨矿、开采矿种由煤炭变更为石墨，新化县石冲口镇人民政府经咨询法律顾问，认为原协议符合法律规定且继续有效，无需重新签订合作协议。
2023年8月，因该矿承包股东不愿再投资进行技术改造，经新化县石冲口镇人民政府协调，于2023年11月22日，将该矿承包经营权以1.3亿元转让给曾鹏飞等人，原以谭东太为首的16名承包经营者全部退出。
（四）昇旺石墨矿管理人员基本情况
根据新化县石冲口镇昇旺石墨矿于2023年1月31日颁布的《关于安全生产管理人员任命的通知》（昇矿办〔2023〕1号）精神，任命谭东太为公司董事长，曾长民为副董事长，法定代表人为曾国政。
该矿设置矿领导6人，矿长罗福华，负责全矿井下安全生产全面工作；安全副矿长刘四清，负责安全管理工作；生产副矿长刘正平，负责矿山调度、生产布置、生产组织工作；机电副矿长谭建华，负责矿山供电、机电、运输、安全监测监控管理工作；总工程师彭丁盛，负责矿山技术工作；安全副总蔡其光，负责矿山现场安全监管工作。
二、昇旺石墨矿改建工程概况
（一）改建工程由来及有关审批情况
2021年11月，该矿委托湖南省第一工业设计研究院有限公司和山东乾舜矿冶科技股份有限公司对该矿改建工程编制了《初步设计及安全设施设计》并提请审查批复通过，但因该矿于2021年12月31日取得的《采矿许可证》中有关开采矿种和生产规模已发生变化，该矿于2022年7月再次委托原设计单位在保持矿山整体开发规划前提下对原初步设计说明书和安全设施设计进行修改。
2022年11月11日，新化县应急管理局将该矿《改建工程初步设计》（修改）和《改建工程安全设施设计》（修改）以新应急〔2022〕50号文件向娄底市应急管理局提请审查。
2022年11月17日，娄底市应急管理局向新化县应急管理局回函《关于新化县石冲口镇昇旺石墨矿改建工程初步设计（修改）和安全设施设计（修改）的批复》（娄应急函〔2022〕89号）。获准设计批复后，该矿组织矿方技术人员编制了《改建工程施工组织方案》。
2023年2月14日，新化县应急管理局《关于同意新化县石冲口镇昇旺石墨矿恢复施工的通知》（新应急发〔2023〕25号）批准该矿正式施工。获准同意施工许可后，该矿组织矿方人员开展施工作业。
（二）改建工程设计有关情况
1. 矿井原有情况。
该矿采用平硐—盲斜井开拓，现有一个主平硐和一个回风平硐，井下布置有三段提升盲斜井，两段回风盲斜井，生产系统和通风系统完整。其中提升盲斜井主要担负矿石、废石、设备、材料的运输及排水任务，并作为该矿的进风井和安全出口；回风盲斜井主要担负行人及回风任务，并作为该矿的回风井和安全出口。盲斜井相关参数如下：
|
斜井名称 |
标高（m） |
坡度（°） |
长度（m） |
断面 |
||||
|
上部 |
落底 |
形状 |
高（m） |
宽（m） |
面积（m2） |
|||
|
一级盲斜井 |
+482.994 |
+303.558 |
28 |
382.2 |
三心拱 |
2.36 |
2.3 |
5.06 |
|
二级盲斜井 |
+303.276 |
+210.66 |
28 |
197.3 |
三心拱 |
2.36 |
2.3 |
5.06 |
|
三级盲斜井 |
+211.0 |
+119.55 |
28 |
194.8 |
半圆拱 |
2.4 |
2.4 |
5.14 |
|
一级回风盲斜井 （事故发生区域） |
+482.98 |
+210.72 |
26 |
621 |
半圆拱 |
2.4 |
2.4 |
5.14 |
|
二级回风盲斜井 |
+210.924 |
+120.06 |
26 |
207.3 |
半圆拱 |
2.2 |
2.2 |
4.31 |
2. 设计改建部分内容。
该矿设计投产布置在＋120m中段，对原有的主平硐、回风平硐进行改造，利用现有提升盲斜井以及回风盲斜井及设备，对井巷按设计要求扩刷。+120m以下后期开拓新掘新盲斜井，三级提升盲斜井直接延深至＋20m、-70m中段，利用原有提升盲斜井作为＋483∽+300m∽+210m回风盲斜井，二级回风盲斜井不变，新布置三、四级回风盲斜井。
设计投产中段为＋120m中段，设计在＋120m中段北翼布置2个首采工作面（4152和4132互为备采），布置两个掘进工作面。
设计通风方法为抽出式，通风方式为并列式。掘进采用局部通风机压入式送风。矿山井下新鲜风流经主平硐、盲斜井进入井下，新鲜风流清洗采场及各工作面后经回风盲斜井、回风平硐排出地表。
设计在＋120m中段设有永久避难硐室，可容纳30人同时避险。后期在＋20m、-70m中段设永久避难硐室。
（三）改建工程相关合同签订情况
2022年12月30日，该矿（甲方）与湖南楚湘矿山工程有限公司（乙方）签订《工程项目管理服务协议书》，乙方就甲方技改工程提供“项目备案、验收的技术顾问服务（仅限于上述服务）”，服务内容：该项目技改工程仅限于娄应急函〔2022〕89号批复的巷道扩刷等主体井巷工程，其他提升、运输等六大系统维持原来状态不变，在本协议履行期间，乙方提供公司营业执照、资质证书、安全生产许可证等相关资料配合甲方进行项目备案、验收。在项目技改工程实施过程中提供技术顾问、技术支持服务（仅限于上述服务）。服务期限自2022年12月30日至2023年4月15日止，服务期限为4个月。
2023年1月10日，该矿（委托人）与湖南第一工业设计研究院有限公司（监理人）签订《建设工程委托监理合同》，委托监理人监理该矿改建工程，监理范围和监理工作内容：+483m～+120m的巷道扩刷工程的施工现场监理资料的完善和审核，参与项目验收工作，约定工期3个月。
（四）事发地点施工组织和进度情况
因该矿一级回风盲斜井原断面不能满足通风、行人需要，2022年10月，该矿决定对一级回风盲斜井原断面进行扩刷，2022年10月20日，该矿编制了《新化县石冲口镇昇旺石墨矿一级回风盲斜井（人车斜井）扩刷作业规程》；2023年2月底，该矿组织作业人员开始对一级回风盲斜井扩刷施工。2023年3月10日，矿山补充编制了《一级回风盲斜井扩刷补充安全技术措施》。
扩刷施工采用爆破掘进方式，P-30型耙碴机出碴，串车提升方式运输。施工作业采用三班八小时工作制，由一班打眼放炮、一班出碴运输、一班挂网喷浆循环作业，至2023年3月17日事故发生前，一级回风盲斜井已扩刷至变坡点以下320m处。
（五）事发地点基本情况
事故发生在该矿一级回风盲斜井，为架空乘人装置车道，原为2.4×2.4m规格的裸体巷道，在事故发生时，正在将原巷道扩刷成3×2.8m规格的挂网喷浆巷道。该斜井铺设15kg/m型钢轨，轨道轨距为600mm，采用0.75m3翻斗式矿车串车提升，在上车场绞车房安装1台JTPB-1.2×1.2P型单滚筒隔爆提升机，减速箱减速比i=31.5，配套YBVT315S-6，75kW，660V型电动机；提升钢丝绳直径Φ24.5mm，每钩提2辆矸石车。
一级回风盲斜井在井筒中每隔40m有一个躲避洞，井筒中设置有防跑车防护装置（距上变坡点20m处和上车场变坡点处各设置了一道挡车栏，两道挡车栏互为连锁），上车场距变坡点0.8m处设置有一道阻车器，扩刷施工作业面上方（上山方向）未按《金属与非金属矿山安全规程》要求设置临时挡栏。
挡车栏横梁使用11号工字钢，车栏为长方形门栏，门栏边框用50槽钢制作，中间用直径为15.5mm的钢丝绳织成网组成，门栏宽1.2m，长2.4m，两道挡车栏互为连锁，在变坡点处挡车栏上安装一个矿车轮作为配重，作业人员在上车场变坡点处手动操作挡车栏，当变坡点处挡车栏打开时，井筒中的挡车栏关闭。
事发时，一级回风盲斜井扩刷施工作业工作面位于斜井变坡点往下320m处，往下308m处安装一台P-30型耙碴机，在耙碴机上方3m处的巷道右侧（下山方向）设置有躲避硐，硐室内安装有提升信号和电话机，耙碴机尾部右侧（下山方向）机架上安装有操作装置和电话机。（如图1 一级回风盲斜井扩刷作业平面示意图）
（六）事发当班作业现场管理及作业人员安排情况
2023年3月17日中班1，跟班下井矿领导为刘四清，当班共安排20人在四个作业地点施工作业，分别为：主平硐通往483绞车房运输巷掘进、一级回风盲斜井巷道扩刷（事故发生地点）、盲主井210车场至168绞车房上车场巷道扩刷、盲主井210车场通往回风巷联络巷巷道扩刷。其中一级回风盲斜井巷道扩刷作业安排5人，分别是：绞车司机曾国平，矿车摘挂钩工谢四清、曾庆斌，出渣耙碴机司机谢四清，出渣工谢哲平。
1. 该矿采用“三·八”作业制，即晚班（0时至8时）、早班（8时至16时）、中班（16时至24时）。
三、有关部门安全监管情况
根据娄底市应急管理局《关于调整石墨矿安全监管体制的通知》精神，新化县委办发电《中共新化县委办公室新化县人民政府办公室关于印发〈石冲口镇昇旺石墨矿“四个包保”责任人员名单〉的通知》（新办发电〔2022〕105号），明确该矿“四包保”责任人员共10人，同时要求各包保责任人员要严格按照《娄底市煤矿安全监管七项制度》和《中共新化县委办公室新化县人民政府办公室关于进一步强化煤矿安全生产工作责任落实的通知》（新办发电〔2021〕70号）要求迅速履职到位，确保该矿平安稳定。
涉及该矿，石冲口镇人民政府对该矿履行属地安全生产监管职责，由镇应急站负责落实具体工作；新化县应急管理局履行行业安全生产监管职责，参照煤矿管理由河西安监站负责落实具体工作。
因石冲口镇人民政府缺少对煤矿井下安全生产执法检查的专业人员，根据双方协定的工作内容，石冲口镇人民政府经新化县应急管理局授权委托可以进行简易执法，选派干部驻矿以地面以上相关监管工作为主；新化应急管理局驻矿安监员以地面以下相关监管工作为主。
根据职责，与该矿日常安全生产工作有关的“四包保”责任人分别是新化县政协主席李笃成（县级领导）、县应急局党委委员刘道辉和煤矿基础股股长张洪（县应急局）、石冲口镇副镇长陈翔（乡镇领导）、石冲口镇应急站副站长欧阳峰（乡镇驻矿安监员）、县应急局煤矿基础股工作人员周乘超（县应急局驻矿技术员）、石冲口镇团委书记谢铁勇（乡镇选派干部）。其中，乡镇选派干部谢铁勇常驻该矿盯守，县应急局驻矿技术员周乘超、乡镇驻矿安监员欧阳峰按照每周一次的频率到该矿检查安全生产工作，乡镇领导陈翔和县应急局领导刘道辉不定期到该矿进行综合监督检查，张洪主要负责该矿标准化创建及防治水等专项检查。事发前，上述驻矿监管人员对该矿监督检查的频次均符合新化县人民政府制定的相关要求。
四、事发经过、应急处置和信息报告情况
（一）事发经过（因事发后瞒报，事发地无监控，事故现场已灭失，仅能根据事发当时在场人员回忆描述还原事发经过内容）
2023年3月17日16时左右，该矿5名作业人员开始下井到一级回风盲斜井进行出渣运输作业，分别为摘挂钩工谢四清、曾庆斌，绞车司机曾国平，出渣耙碴机司机谢四清，出碴工谢哲平。
摘挂钩工谢四清2、曾庆斌到达一级盲斜井上车场后，两人将矿车下放到井筒斜坡中的扩刷作业面，谢四清（耙碴机司机）和出碴工谢哲平将扩刷落下的渣土装入矿车；
2. 因事发同班组有两人同名同姓，都叫“谢四清”，以下分别用“谢四清（摘挂钩工）”和“谢四清（耙碴机司机）”进行区分。
16时30分左右，谢四清（耙碴机司机）发信号将第一趟的两个矿车提升至上车场后又下放了两辆空矿车。
17时左右，第二趟两辆矿车装满后，谢四清（耙碴机司机）和出碴工谢哲平进入躲避硐，谢哲平在躲避硐向上车场发信号提升，绞车司机曾国平操作绞车将矿车往上提升（井筒中的拦车栏打开，变坡点处挡车栏关闭），上车场摘挂钩工曾庆斌看到第一辆矿车过了井筒中的挡车栏后，在变坡点处手动将挡车栏抬升，关闭了井筒中的挡车栏；谢四清（摘挂钩工）看到矿车上坡后（末端矿车未提升过变坡点），提升钢丝绳松驰就将钢丝绳钩头插销拔出，矿车插销被拔出来后矿车向后溜行，谢四清（摘挂钩工）急忙用肩膀去扛但没有顶住，矿车滑向井筒。
谢四清（耙碴机司机）和出碴工谢哲平看到矿车开始提升时就从躲避洞出来，准备进行第3趟矿车的填装。（如图2：一级回风盲斜井扩刷作业事发前平面示意图）
谢四清（耙碴机司机）从躲避洞出来后，到耙渣机旁边操作台上准备操作耙渣机，谢哲平站在躲避硐外面巷道右侧（下山方向）。
17时05分，谢四清（耙碴机司机）和谢哲平看到上面的矿车跑车了，矿车与轨道摩擦，发出明显的火星和撞击的声音，谢哲平从右侧跑过巷道，通过耙渣机左侧通道往下山方向奔跑，跑车的矿车在井筒中侧翻后，矿车内的石头往下山滚落，滚落的石块撞到耙渣机上后，撞碎后的碎片飞弹打中奔跑中的谢哲平，谢哲平受石块碎片击中头部受伤倒地。（如图3：一级回风盲斜井扩刷作业事发后平面示意图）
至此，事故已发生。
（二）应急处置及救援情况
刘四清对井下其他作业地点巡查完后来到一级回风盲斜井检查，刚到绞车房，就看到事故发生，刘四清在变坡点处察看了情况后就下到井筒去救援；在井筒中耙碴机旁边的谢四清（耙碴机司机）看到发生事故后，立即用电话向地面报告，矿长罗福华接到事故报告后，立即安排施工负责人康毕初组织救援。
康毕初赶到一级回风盲斜井上车场后，立即组织在上车场的曾庆斌等人进入井筒救援。
救援人员进入盲斜井井筒后，发现安装在变坡点往下20米处的手动拦车档已被撞坏，两辆矿车在拦车档下方170米处位置侧翻，矿车上的碴石翻落在人行踏步上，变坡点下方320米处位置，谢四清（耙碴机司机）站立在耙碴机旁边，据谢四清（耙碴机司机）介绍，矿车内的碴石滚落碰到耙碴机后反弹，反弹的碴石砸中谢哲平头部，谢哲平倒卧在耙岩机下方12米处轨道左侧，头朝上，身体和脸向右侧躺，左边太阳穴流血，矿帽掉落在脚下方3米处位置。
刘四清和谢四清（摘挂钩工）触摸了谢哲平手部和颈部脉搏，发现没有了搏动，对谢哲平进行呼喊也没有回应，两人判断谢哲平已经死亡。
刘四清查看谢哲平状况后，立即给调度室打电话汇报情况并要求增派人员下井救援，20分钟后，增援人员到达后，将侧翻的两辆车矿进行了固定，然后将谢哲平用风筒布包裹运送出井。
出井后，矿方安排车辆将谢哲平运往冷水江市锡矿山街道办事处境内一民间“殡仪馆”搭设灵堂处理后事。
至此，应急救援及处置结束。
（三）事故信息报告及瞒报核实情况
事发后，井下带班刘四清通过井下电话向调度室报告事故情况；
调度室值班人员立即向矿长罗福华报告事故情况；
罗福华分别向该矿董事长谭东太、副董事长曾长民、法定代表人曾国政等主要负责人（或实际控制人）报告事故情况。
经调查认定，该矿董事长谭东太、副董事长曾长民、法定代表人曾国政等实际控制人均未向当地人民政府、安全生产监管部门和矿山安全监察机构报告事故情况，瞒报该起事故。
（四）人员伤亡和直接经济损失情况
本起事故共造成1人死亡，死者谢哲平，男，殁年53岁，新化县温塘镇人。经调查了解，康毕初经矿方授权代表矿方出面与谢哲平家属商谈赔偿事宜，并于事发次日达成赔偿协议，矿方一次性赔偿并支付现金238万元。双方均未向调查组提供赔偿协议书面资料。
五、事故原因
（一）直接原因
1. 一级回风盲斜井扩刷施工矿车提升过程中，摘挂钩工谢四清对未过变坡点和到达摘钩位置的串车提前进行摘钩，末端矿车在重力作用下往后溜行，导致跑车。
2. 一级回风盲斜井上车场变坡点处阻车器失效及该井筒中由矿方自制的防跑车装置拦车档强度不够，未能阻止失控重载矿车继续向下滑行。
3. 作业人员谢哲平违反作业规定，在矿车提升作业尚未完成时，离开躲避洞返回井筒中停留，被滑行至耙渣机附近并侧翻的矿车中飞溅出的碴石打击致死。
（二）间接原因
1. 矿方现场安全管理不到位。一级回风盲斜井扩刷作业过程中，无专人对现场作业班组进行作业安全管理，仅有一名带班矿长对该区域作业进行巡查管理。
2. 矿方机电管理不到位。未及时发现一级回风盲斜井上车场变坡点处阻车器已失效，并使用不符合《国家矿山安全监察局关于印发执行安全标志管理的矿用产品目录的通知》（矿安〔2022〕123号）要求3的自制防跑车装置。
3 《国家矿山安全监察局关于印发执行安全标志管理的矿用产品目录的通知》（矿安〔2022〕123号，2022年12月10日实施）:《执行安全标志管理的矿用产品目录》第二项（二、执行安全标志管理的非煤地下矿山矿用产品目录）序号6“安全保护装置（防坠装置、防跑车装置、防过卷过放缓冲装置）”。
3. 矿方安全培训教育不到位。安排未经安全教育培训考核上岗以及对操作程序不熟练的人员从事井下施工作业；现场作业人员安全防范意识淡薄，习惯性违章作业。
六、事故暴露出有关单位（部门）存在的主要问题
（一）昇旺石墨矿
经调查，该矿一级回风盲斜井上车场变坡点处阻车器已失效，井筒中防跑车装置拦车档为自制设施，均在施工前已安装并投入使用，其中防跑车装置不符合《国家矿山安全监察局关于印发执行安全标志管理的矿用产品目录的通知》规定要求，经技术专家组测算，事发时跑车矿车撞击能量值为14838.35kg/m，而自制防跑车装置撞击承载能量值为648kg/m，承载能量远远小于跑车矿车撞击能量，无法起到安全保护作用。
2023年3月17日事发中班，从事一级回风盲斜井扩刷施工的5名作业人员未参加16时班前会即下井作业，且未安排专职安全管理人员对该班组进行管理，仅依靠带班下井安全矿长刘四清进行巡查和管理。
该班组摘挂钩工谢四清系2023年3月14日首次到该矿工作，该矿未对其进行专门的安全教育培训和考核合格，即安排其下井作业，该名作业人员3月14日至16日期间在井筒内扩刷工作面作事，3月17日事发当班私自换班进行摘挂钩作业。
谢哲平自2023年2月14日进入该矿工作且从事井下作业，该矿《班前会记录薄》、《矿灯发放记录》、《领导带班下井记录本》中均未发现该作业人员手工签名以及领取矿灯记录。
事故发生后，该矿董事长谭东太、副董事长曾长民、法定代表人曾国政等实际控制人均未向当地人民政府、安全生产监管部门和矿山安全监察机构报告事故情况。
经调查认定，该矿未发现一级回风盲斜井上车场变坡点处阻车器已失效，同时使用不符合有关规定的防跑车装置；安排未经培训考试合格人员直接从事井下作业，且未落实专职安全管理人员对作业现场进行管理；未如实记录各类相关记录台账。该矿实际控制人未按规定报告事故信息。
（二）石冲口镇人民政府
经调查，该镇驻矿工作人员主要负责督促该矿地面以上安全生产管理（参与该矿安全会议，监督检查培训会、班前会、掌握下井人员“五对口”情况等）工作，督促煤矿各人员履职和问题整改落实，并及时上报主管部门。
昇旺石墨矿自2023年2月14日复工后，《班前会记录簿》、《矿灯发放记录》均未如实、规范填写下井人员信息，安排未经矿方培训考试合格人员直接从事井下作业。直至3月17日事发当天，该镇驻矿工作人员谢铁勇在驻矿盯守期间均未发现此问题。事发当天，正在驻矿的选派干部谢铁勇也未发现该矿发生事故等异常情况。
经调查认定，该镇以及该镇安排驻矿人员对该矿的安全生产监管以及驻矿盯守工作流于形式，未正确履行对该矿的安全生产监管职责，驻矿人员驻矿期间履行“五对口”等监督职责不力，未及时发现并报告异常情况。
（三）新化县应急管理局
经调查，该局对该矿履行行业安全生产监督管理职责，主要负责该矿地面以下安全管理和生产技术等监管工作。
2023年2月8日，新化县人民政府组织该局对该矿进行复工复产验收检查时，该局肖鹤群、周乘超等监管人员对该矿一级回风盲斜井进行了现场检查，未发现该矿一级回风盲斜井中使用不符合规定的防跑车装置。2月14日复工至3月17日事发期间，该局驻矿工作人员多次下井检查，但也未发现此问题。
经调查认定，该局驻矿及监管人员对该矿的安全生产监管工作以及驻矿盯守工作不细致、不认真，履行井下作业监督检查职责不力。
七、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）免于追究责任的人员
1. 谢哲平，群众，昇旺石墨矿作业人员，事发时从事该矿一级回风盲斜井扩刷施工出渣作业。因其违反作业规定，在矿车提升时，未按规定进入躲避洞且在井筒中停留，被溜行至耙渣机附近并侧翻的矿车中抛出的碴石打击致死，对事故发生负有主要责任，违反《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）第五十七条4之规定。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
4《中华人民共和国安全生产法》第五十七条 从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位
（二）建议给予处理的企业和相关人员
2. 昇旺石墨矿，因该矿未发现一级回风盲斜井上车场变坡点处阻车器已失效，同时使用不符合有关规定的防跑车装置；安排未经培训考试合格人员直接从事井下作业，且未落实专职安全管理人员对作业现场进行管理，导致发生一般生产安全事故且隐瞒不报，违反《安全生产法》第二十八条第一款5、第三十六条第一、二款6、第四十四条第一款7、第八十三条第二款8和《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条9之规定，依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项10和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项11之规定，建议由娄底市应急管理局依法给予行政处罚。
安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
5《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
6《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第一、二款 安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废，应当符合国家标准或者行业标准。
生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。
7《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
8《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款 单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。
9《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条 事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
10《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。
3. 谭东太，群众，昇旺石墨矿原承包人，承包股东董事会董事长，该矿主要负责人。因其未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，未及时、如实报告生产安全事故，对事故发生和瞒报事故负有直接责任，违反《安全生产法》第二十一条第五、七项12、第八十三条第二款和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一款之规定，依据《安全生产法》第九十五条第一项13、第一百一十条第二款14之规定，建议由娄底市应急管理局依法给予行政处罚；依据《安全生产严重失信主体名单管理办法》第六条第四项15之规定，建议由娄底市应急管理局将其纳入安全生产严重失信主体名单实施联合惩戒。
11《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项 事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处100万元以上500万元以下的罚款；对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入60%至100%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）谎报或者瞒报事故的；
12《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五、七项 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（七）及时、如实报告生产安全事故。
13《中华人民共和国安全生产法》 第九十五条第一项 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。
14《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款 生产经营单位的主要负责人在本单位发生生产安全事故时，不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的，给予降级、撤职的处分，并由应急管理部门处上一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款；对逃匿的处十五日以下拘留；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，依照前款规定处罚。
15《安全生产严重失信主体名单管理办法》第六条第四项 下列发生生产安全事故的生产经营单位及其有关人员应当列入严重失信主体名单：（四）瞒报、谎报生产安全事故的生产经营单位及其有关责任人员；
4. 曾长民，群众，昇旺石墨矿原承包人，承包股东董事会副董事长，该矿主要负责人。因其未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，未及时、如实报告生产安全事故，对事故发生和瞒报事故负有直接责任，违反《安全生产法》第二十一条第五、七项、第八十三条第二款和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一款之规定，依据《安全生产法》第九十五条第一项、第一百一十条第二款之规定，建议由娄底市应急管理局依法给予行政处罚；依据《安全生产严重失信主体名单管理办法》第六条第四项之规定，建议由娄底市应急管理局将其纳入安全生产严重失信主体名单实施联合惩戒。
5. 曾国政，中共党员，昇旺石墨矿原承包人、法定代表人，该矿主要负责人。因其未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，未及时、如实报告生产安全事故，对事故发生和瞒报事故负有直接责任，违反《安全生产法》第二十一条第五、七项、第八十三条第二款和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一款之规定，依据《安全生产法》第九十五条第一项、第一百一十条第二款之规定，建议由娄底市应急管理局依法给予行政处罚；依据《安全生产严重失信主体名单管理办法》第六条第四项之规定，建议由娄底市应急管理局将其纳入安全生产严重失信主体名单实施联合惩戒；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，建议给予其党内严重警告处分。
6. 罗福华，中共党员，昇旺石墨矿原聘用矿长（事发后已离职），负责管理该矿事务性工作（无决策权）。因其未组织本单位安全生产教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况；未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；未制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；未督促落实本单位安全生产整改措施，对事故发生负有主要管理责任，违反《安全生产法》第二十五条第一款第二、五、六、七项16之规定，依据《安全生产法》第九十四条第三款17、第九十六条18之规定，建议由娄底市应急管理局依法吊销其与安全生产有关的资格，并依法给予行政处罚。自本报告批复之日起五年内不得在娄底市辖区内担任矿山企业主要负责人。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，建议给予其党内严重警告处分。
16《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二、五、六、七项 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。
17 《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第三款 生产经营单位的主要负责人依照前款规定受刑事处罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者受处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；对重大、特别重大生产安全事故负有责任的，终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。
18《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
7. 刘四清，中共党员，昇旺石墨矿原聘用安全副矿长（事发后已离职），负责该矿安全管理工作（无决策权）。因其未落实本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；未制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；未督促落实本单位安全生产整改措施，对事故发生负有重要管理责任，违反《安全生产法》第二十五条第二、五、六、七项之规定，依据《安全生产法》第九十四条第三款、第九十六条之规定，建议由娄底市应急管理局依法吊销其与安全生产有关的资格，并依法给予行政处罚。自本报告批复之日起五年内不得在娄底市辖区内担任矿山企业主要负责人。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，建议给予其党内严重警告处分。
8. 谭建华，中共党员，昇旺石墨矿原聘用机电副矿长（事发后已离职），负责该矿机电等设施设备管理工作（无决策权）。因其未及时排查该矿设施设备故障，未发现并使用不符合国家规定的设施设备，对事故发生负有重要管理责任，违反《安全生产法》第二十五条第五项之规定，依据《安全生产法》第九十四条第三款、第九十六条之规定，建议由娄底市应急管理局依法吊销其与安全生产有关的资格，并依法给予行政处罚。自本报告批复之日起五年内不得在娄底市辖区内担任矿山企业主要负责人。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，建议给予其党内严重警告处分。
（三）建议按企业内部规章制度处理的人员
9. 谢四清，群众，昇旺石墨矿原聘用井下作业人员，事发时从事该矿一级回风盲斜井扩刷作业。因其违反管理规定，擅自改变作业行为，对事故发生负有责任，建议昇旺石墨矿依据企业内部规章制度依法解除其劳动合同。限制其五年内不得在娄底市范围内从事矿山井下作业工作。
（四）建议给予组织处理的公职人员
10. 谢铁勇，中共党员，新化县石冲口镇团委书记兼驻矿选派干部，负责对该矿地面安全生产工作进行监督管理。因其在驻矿工作过程中，未正确履行驻矿工作职责，未及时发现该矿发生事故等异常情况，对事故发生负有直接监管责任，根据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第十五条之规定，建议给予其书面诫勉。
11. 周乘超，中共党员，新化县应急管理局煤矿安全基础管理股股员，该局派驻昇旺石墨矿兼任驻矿安全技术员，负责对该矿地下安全生产工作进行监督管理。因其在驻矿工作过程中，未正确履行驻矿工作职责，未及时发现该矿设备设施不符合国家相关标准，对事故发生负有直接监管责任，根据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第十五条之规定，建议给予其书面诫勉。
12. 欧阳峰，中共党员，新化县石冲口镇应急站副站长兼驻矿安监员，负责对该矿安全生产工作进行监督管理。因其在驻矿工作过程中，未正确履行驻矿工作职责，未及时发现该矿发生事故等异常情况，对事故发生负有直接监管责任，根据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第十五条之规定，建议给予其书面诫勉。
13. 肖鹤群，中共党员，新化县应急管理局河西安监站站长，负责河西辖区内的煤矿类监管工作。因其对事发单位安全监管不到位负有重要监管责任，根据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第十五条之规定，建议给予其责令检查处理。
14. 陈翔，中共党员，新化县石冲口镇人民政府副镇长兼乡镇驻矿领导，协管乡镇安全生产工作及负责对该矿安全生产工作进行监督管理。因其对事发单位履行属地安全管理职责不到位负有主要领导责任，依据《中国共产党问责条例》第七条第（九）项和第八条第二款第（一）项之规定，建议责令其作出书面检查。
15. 刘道辉，中共党员，新化县应急管理局党委委员、总工程师，分管煤矿安全监管工作。因其对事发单位安全监管和履行监督职责不力负有主要领导责任，依据《中国共产党问责条例》第七条第（九）项和第八条第二款第（一）项之规定，建议责令其作出书面检查。
16. 陈代中，中共党员，新化县石冲口镇党委副书记、镇长，主持镇政府全面工作。因该镇辖区内企业发生一般生产安全瞒报责任事故，负有主要领导责任，依据《中国共产党问责条例》第七条第（九）项和第八条第二款第（一）项之规定，建议对其进行批评教育。
（五）其他处理建议
17. 石冲口镇人民政府。因其履行属地监管职责不到位，其辖区内企业发生一般生产安全瞒报责任事故，建议责令其向新化县委、县政府作出书面检查，并将该起瞒报责任事故纳入2024年度娄底市对其安全生产工作考核内容。
18. 新化县应急管理局。因其履行行业监管职责不到位，监管企业发生一般生产安全责任瞒报事故，建议责令其向新化县委、县政府作出书面检查，并将该起瞒报事故纳入2024年度新化县对其安全生产工作考核内容。
八、防范措施和整改建议
（一）全面开展提升运输专项整治。昇旺石墨矿要迅速组织开展一次提升运输系统各环节隐患排查治理自查自改工作，聚焦关键岗位、部门职责和关键安全设备设施落实情况，安全管理薄弱环节整治以及重大风险管控、重大灾害治理，严格落实安全风险管控和隐患排查治理双重预防工作机制。
（二）从源头上加强技术管理。昇旺石墨矿一是要制订切实可行的提升运输管理制度，淘汰不安全、不可靠安全防护设置，斜井防跑车装置必使用具有矿用产品标志的标准产品。二是严格作业规范和安全技术措施审批。严格执行轨道运输管理有关规定，举一反三全面清理不符合规定的措施和要求。三是严格执行技术文件会审制度，确保安全技术措施和作业规程的编制质量。
（三）进一步加强现场管理。昇旺石墨矿一是要严格落实矿井各项规章制度，按要求配备作业人员，严格按照相关操作规程和安全技术措施，坚决杜绝违章作业行为发生。二是加大内部监督考核工作力度。加大抓“三违”反“三违”的宣贯力度，发现违章指挥、违章作业要及时制止到位、处理处罚到位；严格井下带班和巡察工作制度，不能及时发现并制止现场“三违”行为的，要严格兑现奖惩措施。
（四）进一步强化安全教育培训。昇旺石墨矿要开展多种形式安全教育培训，加强培训考核，确保不走过场。持续提升从业人员业务素质，提高安全生产技能；掌握岗位所需的安全生产知识，切实加强职工的安全防范和遵章作业意识，增强安全风险辨识能力和自保互保能力。
（五）进一步加强安全监管工作。新化县应急管理局和石冲口镇人民政府要进一步落实好驻矿监管工作，科学合理制定驻矿监管人员职责，突出驻矿监管主要任务，明确工作要求，加强驻矿监管责任落实考核，切实发挥驻矿监管作用。
（六）严格事故报告的有关规定，及时上报事故信息。事故现场有关人员发现事故后，应立即向本单位负责人报告，负责人接到报告后，应在1小时内将情况报告给负有安全生产监管职责的部门。事故报告要及时、准确、完整，对事故不得迟报、谎报、漏报或瞒报。
娄底市人民政府事故调查组
2024年5月13日
